Первая помощь при геморрагического шока

У больных с кровопотерей более 40-50% ОЦК крововосполнение необходимо проводить одновременно с ингаляцией 100% кислорода через маску наркозного аппарата. Необходимо быть готовым к проведен по интубации трахеи и ИВЛ.

Кровопотерю восполняют в две или три вены, струйно, растворами кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массой или плазмой общим объем, в 2-2,5 раза превышающем объем кровопотери. Соотношение кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы должно быть 1:1:2.

Одновременно с восполнением кровопотери внутривенно инфузируют растворы адреномиметиков (допамин, добутамин, норадренашн) в дозе, определяемой ответной реакцией сердечно-сосудистой системы. При отсутствии допамина или в случае резистентности к проводимой терапии используют капельное введение адреналина.

На фоне восполнения ОЦК и введения адреномиметиков при стабилизации систолического» артериального давления на уровне 90 мм рт. ст. целесообразно введение вазодилятаторов (нгпроглицерин, дроперидол) с тем, чтобы снять избыточный артериолоспазм.

Для профилактики синдрома ДВС назначают антиагрегантную (трентал по 100 мг, растворенный в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводимый в течение 1,5-2 часов 2-3 раза в сутки), антикоагулянтную (гепарин по 2500 — 5000 Ед. через 4-6 часов) и антипротеиназную терапию (контрикал 10000-150000 Ед/сут.).

При восстановлении ОЦК и стабилизации гемодинамических показателей до среднефизиологического уровня при сохраняющейся анурии или олигурии рекомендуется назначение салуретиков (лазикс в дозе 100-200 мг).
При необходимости проводится коррекция уровня электролитов и КОС крови, антигипоксантная и антиоксидантная терапия.

Некоторые авторы выделяют 5-й тип кровопотери — кровопотеря более 60% ОЦК, при которой клиника геморрагического шока не успевает развиться. Такая кровопотеря протекает по типу первичного геморрагического коллапса с быстрым наступлением терминального состояния и остановкой сердца. Для этого состояния характерно быстрое снижение АД и МОК с потерей сознания, снижение коронарного кровотока с ишемией миокарда и развитие фибрилляции или асистолии желудочков сердца. Фибрилляция или асистолия желудочков сердца наступает на фоне кровотечения или в ближайшие несколько минут после его остановки. Летальный исход можно предупредить путем немедленной попытки добиться максимально возможной централизации кровообращения. Для этого могут быть использованы следующие приемы.
1. Пережатие кулаком аорты (через брюшную стенку) в абдоминальном ее отделе.
2. Внутривенное (внутрисердечнои) введение адреналина (возможно одновременно с норадреналином или мезатоном) в дозе 0,1 мг/сек и более, с последующим постепенным снижением дозы адреналина на фоне крововосполнештя.
3. Внутриартериальное (через бедренную артерию) нагнетание крови в центральном направлении.

Такая централизация кровообращения позволяет на какое-то время сохранить кровоснабжение головного мозга и сердца на критическом уровне, произвести остановку кровотечения и восполнить кровопотерю.

Больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями гемодинамики направляются в операционную где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Наличие клиники постгеморрагической анемии без явных признаков продолжающегося кровотечения служит основанием для госпитализации пациента в ОРИТ, где осуществляются диагностические мероприятия по установлению источника кровотечения, оценке гемостаза и другие лечебно-диагностические процедуры.

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо выполнение фиброгастродуоденоскопии, во время которой определяют наличие крови в просвете ЖКТ, источник кровотечения, его локализацию, размеры повреждения ЖКТ, состояние гемостаза. К признакам продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и неустойчивого гемостаза относят артериальное (пульсирующее) кровотечение, подтекание венозной крови, свежий сгусток, тромб красного цвета, тромб в состоянии ретракции, гематома вокруг источника кровотечения.

При кровотечении из расширенных вен пищевода, обусловленного портальной гипертензией, в желудок вводят и устанавливают зонд Блекмора-Сентаккена. Внутривенно вводят 20 Ед питуитрина, с последующими инъекциями препарата по 5 Ед через 4-6 часов (суточная доза 30 Ед). Целесообразно применение в течение 5 дней октреатида в дозе 25 мкг/ч (профилактика стрессорных эрозий слизистой ЖКТ).
В зависимости от результатов диагностической эндоскопии используют различные методы остановки кровотечения.
Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий диктует необходимость оперативного вмешательства.

При выборе инфузионных средств необходимо помнить, что кристаллоидные растворы не столь значительно увеличивают ОЦК по сравнению с коллоидами. Инфузия 1000 мл раствора Рингера увеличивает ОЦК на 300 мл, тогда как вливание 100 мл 25% раствора альбумина увеличивает ОЦК на 450 мл.

Использование растворов глюкозы при острой массивной кровопотере несколько ограничено, так как метаболизм глюкозы приводит к образованию свободной воды, которая быстро покидает внутрисосудистое пространство, и только 10 мл из каждых 100 мл раствора глюкозы остаются в сосудистом русле.

Растворы гидрооксиэтилкрахмала (HAES-steril 6% и 10%) по своему действию подобны альбумину. HAES-steril вводится в дозе не более 20 мл/кг в сутки. Волемический эффект препарата сохраняется в течение 24 часов. Использование HAES-steril сопровождается удлинением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свертывания (особенно VIII фактора), удлинением АЧТВ.

Гипертонический (7,5%) раствор хлорида натрия, используемый в дозе 3-4 мл/кг, увеличивает ОЦК вследствие быстрого перехода жидкости из интерстициального пространства в кровеносное русло. 250 мл 7,5% раствора хлорида натрия увеличивают внутрисосудистый объем прибизительно на 1000 мл.
Критериями адекватности проводимой инфузионной терапии являются нормализация уровеня ЦВД и диуреза 30 мл/ч и более.

Источник

Алгоритм неотложной помощи при геморрагическом шоке

Срочная остановка кровотечения (при кровопотере 1,5% от массы тела и продолжающемся кровотечении – экстирпация матки, при необходимости перевязка внутренней повздошной артерии на фоне восполнения ОЦК).

Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, при необходимости искусственная вентиляция легких.

Восполнение кровопотери и дефицита ОЦК. Инфузия проводится со скоростью 200 мл/минуту в 2-3 периферических или 1-2 центральных вены (скорость инфузии зависит от диаметра катетера, а не от диаметра сосуда) до АД 80-90 мм. рт.ст. с уменьшением скорости инфузии до 150-100-50 мм/минуту.

Объем ИТТ при кровопотере до 1% от массы тела – 20 мл на кг/массы тела, при кровопотере 1-1,5% от массы тела – 150-180% от объема кровопотери, при кровопотере 1,5-2% от массы тела – 180-220% от объема кровопотери, при кровопотере свыше 2% от массы тела – 200-250% от объема кровопотери.

Заслуживает внимания применение 7-7,5% раствора хлорида натрия в дозе 3-4 мл/кг массы тела.

При критическом ухудшении гемодинамики

преднизолон 8 мг/кг массы тела

дексазон 1 мг/кг массы тела

гидрокортизон 1,5-2 г/сутки;

4.2. вазоактивные препараты

дофамин 200 мг в 250-500 мл 5% растворе глюкозы (800-400 мкг/мл) со скоростью инфузии начиная с 2-5 мкг/кг в минуту, постепенно увеличивая до желаемого гемодинамического эффекта, но не более 50 мкг/кг в минуту.

Коррекция метаболического ацидоза:

4% раствор натрия гидрокарбоната 2 мл/кг массы тела или до рН мочи 7,5.

* 2,4% раствор эуфиллина 3 мг/кг массы тела

* при низком ЦВД манит или сорбит 0,5-1 г/кг

* после восполнения ОЦК лазикс (фуросемид) 1 мг/кг массы тела

Во время ИТТ диурез необходимо поддерживать на уровне 50-60 мл/час

* трентал 100 мг/250 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Сердечные гликозиды (при восполненном ОЦК):

коргликон 0,06% -1 мл или

строфантип 0,05%-0,5 мл на 20 мл 40% раствора глюкозы

Алгоритм оказания неотложной помощи при ТЭЛА

Мероприятия первой очереди

На догоспитальном этапе:

Срочная госпитализация в стационар III степени риска

Транспортировка в горизонтальном положении

Катетеризация периферической вены

Измерение АД, ЧСС в динамике

Гепарин 5000-10000 тыс. ЕД внутривенно струйно

Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические аналгетики.

На госпитальном этапе:

Катетеризация периферической или центральной вены.

Кислородотерапия, подготовить все для перевода на ИВЛ

Подготовить все для проведения сердечно-лёгочно-церебральной реаниации

Гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 10-15 Ед/кг/мин. Необходимо добиваться увеличения АПТВ в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии гепарином: 5-7 суток. Необходимо учитывать противопоказания к применению прямых антикоагулянтов

Дезагреганты – аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, никотиновая кислота, компламин, тиклид.

Непрямые антикоагулянты: прием начинают с 1 суток на фоне гепаринотерапии – 10 мг/сутки и проводят в таком сочетании 5-7 дней.

Тромболизис: стрептокиназа в\в 250000 МЕ, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток. Во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде этот метод противопоказан ввиду опасности развития маточного кровотечения.

Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические анальгетики

Вазопрессоры- допмин; и b1 –адреномиметики – добутрекс

Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг сутки.

Источник

Кровотечение желудочно-кишечное — симптомы и лечение

Что такое кровотечение желудочно-кишечное? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нижегородцева А. С., хирурга со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Желудочно-кишечное кровотечение — это жизнеугрожающее состояние, при котором кровь истекает в просвет пищевода, желудка или кишечника. Его основная опасность заключается в том, что на ранних стадиях или при небольших объёмах кровопотери пациент может вовсе не испытывать никаких симптомов. Это связано с отсутствием болевых рецепторов на слизистой оболочке органов пищеварительного тракта. Так как основное предназначение этих органов — перерабатывать поступающую еду, кровь проходит через пищеварительный тракт так же, как и жидкая пища.

При повторных или продолжающихся кровотечениях, а также при нарастании объёма кровопотери у человека появляются видимые характерные симптомы : рвота кровью или кровянистые выделения из заднего прохода. Так как при этом кровь покидает кровеносное русло, в организме быстро или постепенно нарушаются обменные процессы, больной слабеет, его кожа становится бледной, вырабатывается липкий холодный пот, нарушается сознание. В итоге пациент попадает в больницу (чаще в карете скорой помощи), но шансы на излечение в таком шоковом для организма состоянии на фоне массивной кровопотери порой стремительно «тают» даже в условиях специализированного стационара, не говоря уже о случаях, когда своевременно оказать квалифицированную медпомощь просто невозможно.

Источник желудочно-кишечного кровотечения — эрозированные кровеносные сосуды, прилегающие к стенкам пищевода, желудка или кишечника. Эрозия сосудов связана с появлением дефектов на поверхности слизистой оболочки этих органов. Чаще всего они бывают бессимптомными и возникают под действием болезнетворных агентов. Постепенно эти дефекты достигают глубоких слоёв, «разъедая» стенки пролегающих к ним кровеносных сосудов. Примерно по такому же принципу в стенки сосудов прорастают раковые опухоли на поздних стадиях развития. Достигая определённых размеров, они начинают разрушаться сами, нарушая при этом целостность сосудистой стенки.

Эрозии и кровотечения являются осложнениями многих заболеваний пищевода, желудка и кишечника. К ним относятся: наследственные телеангиэктазии ( сосудистые звёздочки ), ангиодисплазии (венозные мальформации), язва желудка , язвенный колит , варикоз вен пищевода при циррозе печени , геморрой ( острый и хронический ), рак желудка и др. Всё, что приводит к появлению или усугублению течения этих заболеваний, увеличению размеров эрозий и язв, может увеличить вероятность возникновения желудочно-кишечного кровотечения. К таким факторам относят:

приём ацетилсалициловой кислоты , нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов;
несоблюдение правил питания и сна;
вредные привычки;
алкогольную интоксикацию;
контакт с химикатами;
стресс;
физическое напряжение (при геморрое или варикозном расширении вен пищевода).

Желудочно-кишечное кровотечение занимает пятое место по распространённости в гастроэнтерологической практике после аппендицита , панкреатита, холецистита ( острого и хронического ) и ущемления грыжи. Его обнаруживают у 9 % больных при экстренном обращении в хирургический стационар [2] . Проявиться оно может в любом возрасте. Пик заболеваемости соответствует возрасту причинной болезни: 35-60 лет [1] [5] [8] [10] .

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Являясь осложнением других болезней, желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть на фоне жалоб, свойственных этим заболеваниям. Например, при кровотечении на фоне язвенного колита или язвы желудка пациента будут беспокоить боли в животе. Но в случае неинтенсивного кровотечения или непродолжительных подкравливаний какие-либо проявления могут отсутствовать. Такое возможно при бессимптомном течении язвы или рака желудка и двенадцатиперстной кишки. Порой кровотечение становится первым признаком уже развившейся болезни.

Заподозрить это грозное состояние на начальных стадиях может только опытный внимательный доктор, но для этого к нему нужно своевременно обратиться. Поэтому при болях в животе и ухудшении общего самочувствия рекомендуется не заниматься самолечением, а показаться врачу.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения группируют в зависимости от того, из какого отдела они происходят — верхнего или нижнего.

При кровотечениях из верхнего отдела (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) на первое место выходят следующие симптомы:

Рвота свежей кровью. Как правило, она возникает при переполнении желудка кровью в случае массивного кровотечения из пищевода (например, на фоне варикозного расширения вен пищевода) или из стенок самого желудка (например, если язва «разъела» крупный сосуд в стенке желудка).
Рвота «кофейной гущей». Данный симптом возникает в случае умеренного кровотечения в желудке. Так как кровь относительно долго контактирует с соляной кислотой желудочного сока, она «окисляется» (становится тёмно-коричневой из-за превращения гемоглобина в солянокислый гематин) и не успевает пройти дальше по пищеварительному тракту. Поэтому, переполняя желудок, кровь вызывает рефлекторную рвоту фонтаном. Такое развитие событий возможно при множественных эрозиях, трещинах и точечных подкравливаниях.
Чёрный стул. Данный признак также указывает на неинтенсивное кровотечение, источником которого чаще всего являются язвы или эрозий выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. В этом случае соединения железа в излившейся крови, проходя все этапы пищеварения, трансформируются и придают сформированным каловым массам чёрный дёгтеобразный цвет.
Мелена — чёрный жидкий дёгтеобразный стул со зловонным запахом. Может быть следствием более интенсивного кровотечения из выходного отдела желудка, двенадцатиперстной, тонкой кишки, глубоких или «правых» отделов толстого кишечника. Также этот симптом может быть связан с усиленной перистальтикой кишечника (его более активного сокращения).

Поражению нижних отделов желудочно-кишечного тракта, помимо того же чёрного стула и мелены, в большей степени свойственны следующие симптомы:

Кровь алого цвета в кале в первые 8 часов от начала кровотечения. Её появление связано с очень массивным кровотечением и активной перистальтикой кишечника.
Стул по типу «малинового желе» — крайне тяжёлое состояние. Указывает на массивное кровотечение из «левых» отделов толстого кишечника.
Истечение «свежей» алой крови из заднего прохода. Возникает тогда, когда источником проблемы находится в прямой кишке (например, при геморрое, анальной трещине или раке прямой кишки).

Кроме указанных симптомов при кровотечении наблюдаются общие признаки, связанные с кровопотерей. Кровь в кровеносном русле становится более густой, хуже переносит питательные вещества и кислород, что вызывает:

нарастающую слабость из-за нарушения обменных процессов в мышцах;
головокружение, шум в ушах, появление мелькающих «мушек» перед глазами, дезориентацию и обморочные состояния вследствие кислородного и энергетического «голодания» головного мозга;
олигурию — уменьшение объёма выделяемой мочи (почки перестают полноценно фильтровать кровь, что приводит к повышению общего уровня токсинов в организме);
жажду — возникает из-за попыток организма восполнить теряющуюся жидкую часть крови за счёт жидкости из межтканевого пространства (несмотря на это кровь всё равно сгущается, что вызывает рефлекторную жажду) [2][4] .

Патогенез желудочно-кишечного кровотечения

В первую очередь на возникшее кровотечение реагируют надпочечники . Они начинают «выбрасывать» в кровеносное русло специальные вещества — катехоламины. Такая реакция возникает в первые сутки после кровотечения. Она приводит к спазму периферических сосудов и компенсации гемодинамики — нормализации давления и скорости кровотока в системе кровообращения. Благодаря этому сохраняется достаточное кровоснабжение жизненно важных органов — сердца, мозга и печени.

На 2-3 сутки после кровотечения в сосудистое русло «выходит» тканевая жидкость . Она делает кровь менее вязкой, способствует выведению эритроцитов из «депо», в частности из селезёнки, и попаданию их в кровяное русло. Таким образом организм при небольшом кратковременном кровотечении создаёт условия для быстрого восстановления изначального объёма и качества циркулирующей крови. Но при этом на тканевом уровне постепенно развиваются обменные нарушения, так как тканевая жидкость — это жидкая питательная среда, благодаря которой происходит обмен веществ между клетками и тканями с одной стороны и кровью — с другой.

На 4-5 день после кровотечения костный мозг начинает активно восполнять недостающее количество потерянных элементов крови, в частности эритроциты и тромбоциты. Если кровотечение больше не возникало, уровень эритроцитов нормализуется через 2-3 недели.

На самочувствие пациента и клиническую картину желудочно-кишечного кровотечения влияют объём и скорость кровопотери. От них зависит, насколько полноценно и быстро механизмы компенсации и приспособления организма восстановят объём циркулирующей крови.

В случае самостоятельной остановки кровотечения и потери не больше 10 % от исходного объёма крови состояние организма, как правило, легко стабилизируется за счёт вышеописанных процессов.

В первые часы после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов также остаются в пределах нормы. Их снижение начинается только к концу первых суток, что при определённых минимальных пороговых показателях требует переливания донорской крови. Помимо этого, в крови увеличивается концентрация продуктов обмена — мочевины и креатинина, из-за чего ко всему прочему добавляется интоксикация. В совокупности эти состояния приводят к нарастающей полиорганной недостаточности. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи человек в таком состоянии, как правило, погибает .

Отдельно нужно отметить незначительные часто повторяющиеся кровотечения, которые отличаются крайне незначительными кровопотерями (20-50 мл). Такое возможно при хроническом геморрое, тех же язвах (если они повреждают мелкий сосуд) и иных патологиях, в том числе онкологических. Опасность кроется в том, что на фоне небольших повторяющихся кровопотерь наш организм не успевает восполнять прогрессирующую нехватку железа и/или витамина B12, необходимых для продукции гемоглобина. Таким образом, при частых малых кровопотерях у человека постепенно формируется лёгкая степень анемии, которая со временем может перерасти в более тяжёлую форму. Риск развития такого сценария высок у людей, которые не уделяют своему здоровью должного внимания, боятся медицинского обследования или, зная о своих болезнях, по разным причинам отказываются их лечить [2] [4] [7] .

Классификация и стадии развития желудочно-кишечного кровотечения

Классифицируется желудочно-кишечное кровотечение по различным признакам.

По локализации выделяют:

кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) — около 90 % случаев;
кровотечение из тонкой кишки — менее 1 % случаев;
кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта (толстой и прямой кишки) — около 10 % случаев.

По клиническому течению различают:

активное (продолжающееся) кровотечение;
остановившееся кровотечение.

По объёму оно может быть:

массивным (профузным);
малым (минимальным).

По характеру выделяют:

острое кровотечение;
хроническое кровотечение (скрытое, оккультное).

По этиологии (причине возникновения) оно может быть язвенным и неязвенным, по частоте — первичным и рецидивным (повторным).

По тяжести , т. е. по объёму кровопотери, выделяют три степени тяжести:

лёгкую (не превышает 400 мл);
среднюю;
тяжёлую.

При кровопотере лёгкой степени тяжести больной может не обратить внимания на возможную лёгкую тошноту, сухость во рту, слабость и познабливание, пока у него не появится рвота кровью. Также при лёгком кровотечении может возникнуть чёрный дегтеобразный стул.

При кровопотерях средней или тяжёлой степени тяжести , а также повторных кровотечениях у пациента достаточно быстро появляются симптомы острой анемии: выраженная внезапная слабость, тошнота, бледность кожи, потливость, шум в ушах, мелькающие «мушки» перед глазами, учащение пульса, снижение артериального давления, головокружение, обморочное состояние. Больной становится вялым, апатичным, у него уменьшается количество мочи. Все эти признаки могут возникнуть даже раньше кровавой рвоты или мелены [2] [5] .

Осложнения желудочно-кишечного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение может привести к следующим последствиям:

постгеморрагической анемии;
геморрагическому шоку;
острой почечной недостаточности.

Постгеморрагическая анемия — это состояние организма после кровотечения, при котором снижается уровень гемоглобина в крови.

Гемоглобин — это железосодержащий белок. Он является основным элементом эритроцитов — клеток крови, ответственных за перенос кислорода к тканям и транспортировку от них углекислого газа. В норме уровень общего гемоглобина (Hb) и объём эритроцитов крови у мужчин не опускается ниже 130 г/л, у женщин — ниже 120 г/л. Если их количество уменьшается, то начинает страдать газообмен, и чем ниже падает уровень гемоглобина, тем выраженнее становятся признаки анемии . У пациента возникает резкая слабость, бледнеет кожа и слизистые, появляется одышка, мелькающие «мушки» перед глазами, головокружение, шум в ушах, сухость во рту, холодный липкий пот, снижается температура тела и артериальное давление, учащается и ослабевает пульс.

Медленно развивающаяся анемия формируется на фоне хронического или рецидивирующего небольшого кровотечения. Её проявления менее выражены, так как организм частично успевает компенсировать состояние.

В случае массивной и быстрой кровопотери возникновение анемии сопровождается развитием геморрагического шока с высокой вероятностью летального исхода.

Геморрагический шок — это смертельно опасное состояние, вызванное быстрым снижением объёма циркулирующей крови больше чем на 15-20 %. При такой кровопотере резко нарушается снабжение тканей кислородом и энергетическими продуктами, сбивается адекватный тканевой обмен и нарастает интоксикация.

Несмотря на мощные компенсаторные возможности организма и современные медицинские технологии, смертность от геморрагического шока остаётся актуальной проблемой. Даже среди тех пациентов, которым удаётся пережить состояние геморрагического шока, уровень смертности достаточно высокий.

Геморрагический шок переносится по-разному: кто-то жалуется только на усталость, а кто-то поступает в медучреждение на машине скорой помощи без сознания. Всё зависит от состояния организма и возраста пациента. Очень молодые и очень пожилые люди более склонны к ранней декомпенсации после большой потери крови.

Общие признаки геморрагического шока:

кожа бледного, пепельного цвета;
потливость;
заторможенность или взволнованность;
учащённый, но ослабленный пульс;
систолическое («верхнее») артериальное давление в пределах нормы (на начальной стадии шока).

Осложнением геморрагического шока является полиорганная недостаточность, которая может стать причиной смерти. Она развивается в 30-70 % случаев.

Острая почечная недостаточность, возникшая на фоне острого нарушения кровоснабжения, приводит к глубоким нарушениям выделительной функции почек. Её развитие проходит четыре фазы:

Начальная фаза развивается в течение первых суток. Она сопровождается слабостью, сонливостью, тошнотой и отсутствием аппетита. Эти симптомы неспецифические, поэтому они скрываются за проявлениями основного заболевания.
Вторая фаза развивается в течение трёх дней и длится около двух недель. Объём отделяемой мочи уменьшается (меньше 500 мл в сутки), в крови повышается уровень токсинов и продуктов обмена. У больного наблюдается понос, тошнота, рвота. Вероятен отёк лёгких, который приводит к одышке и влажным хрипам. Также возможно нарушение сознания вплоть до комы. Из-за сниженного иммунитета, на фоне которого в организм может проникнуть инфекция, увеличивается риск развития сепсиса.
Третья фаза длится примерно две недели. Суточный объём мочи постепенно увеличивается до 2-5 л, восстанавливаются показатели крови.
Четвёртая фаза — фаза выздоровления — может длиться 6-12 месяцев. За это время функция почек у выживших пациентов постепенно восстанавливается: у 35-40 % больных — полностью, у 10-15 % — частично. 1-3 % пациентам в дельнейшем требуется постоянный гемодиализ [5][7] .

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения

Обследование пациента с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение проводится хирургом. Он тщательно выясняет историю заболевания, оценивает характер рвотных масс и испражнений, очень осторожно ощупывает живот, чтобы не усилить кровотечение. Для определения следов крови и возможной причины кровопотери выполняет пальцевое исследование прямой кишки.

Чтобы приблизительно оценить объём кровопотери при первом обращении больного к врачу, доктор измеряет частоту сердечных сокращений и артериальное давление, оценивает окрас кожного покрова:

наличие гематом может указывать на геморрагический диатез — нарушение свёртывающей системы крови;
желтушность кожи может свидетельствовать о возможной проблеме в работе печени и варикозном расширении вен пищевода.

Для оценки тяжести процесса кровь анализируется на предмет количества эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов, определяется её свёртывающая способность, уровень креатинина, мочевины и печёночных ферментов. Также важно провести исследование кала на скрытую кровь. Положительный результат будет сохраняться в течение двух недель после одного кровотечения, а чёрный дёгтеобразный стул — в течение пяти суток.

Наиболее ценным и точным методом диагностики при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является эндоскопия. С её помощью врач может не только обнаружить источник кровопотери, но и остановить кровотечение, тем самым избавив больного от сложных и опасных хирургических операций и в значительной мере улучшив прогноз на выздоровление.

Иногда для уточнения диагноза может потребоваться рентгенологическое исследование, например ирригоскопия . В этом случае через анальное отверстие клизмой вводится контрастное вещество, затем выполняется серия рентгеновских снимков, на которых определяется то или иное заболевание толстого кишечника (например язвенный колит). При необходимости таким же образом можно обследовать пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Для этого пациент выпивает небольшое количество рентгеноконтрастного вещества, после чего выполняется серия рентгенограмм, на которой врач определяет патологию [3] [4] [10] .

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Пациента с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отделение. Там ему окажут квалифицированную помощь:

оценят тяжесть кровотечения, состояние кровообращения, дыхательной и других систем, вероятность рецидива и риск развития геморрагического шока;
проведут диагностический поиск, установят место кровотечения и, по показаниям и при технических возможностях, нейтрализуют его;
назначат медикаментозное лечение, направленное на остановку кровотечения, обезвреживание токсических веществ, борьбу с осложнениями и восполнение качественного состава и объёма крови путём внутривенного введения лекарственных средств и компонентов крови.

Особенно активным должно быть лечение в случае острого кровотечения, сопровождающегося кровавой рвотой и меленой. Его следует проводить до полной стабилизации клинических, эндоскопических и гематологических показателей.

Существует два направления в терапии желудочно-кишечных кровотечений: консервативное и хирургическое. Выбор направления и метода лечения зависит от локализации кровотечения, его интенсивности и причины возникновения.

Консервативная тактика возможна в двух случаях:

при геморрагиях — множественных точечных источниках кровотечений, развившихся в результате нарушения свёртывающей системы крови;
при наличии таких тяжёлых болезней, как сердечная недостаточность, пороки сердца, неоперабельный рак и тяжёлый лейкоз.

Кровотечение, которое возникло на фоне варикозно расширенных вен пищевода, можно остановить эндоскопически, т. е. не прибегая к открытой операции. Для этого выполняется лигирование (перевязка) или склерозирование (склеивание) изменённых сосудов. Метод склерозирования сегодня используется редко. В некоторых случаях кровотечения из желудка или кишечника можно остановить с помощью электрокоагуляции (прижигания током) или обкалывания кровоточащих сосудов.

Большинство кровотечений, связанных с язвенной болезнью, внезапно и самостоятельно прекращаются. При этом в 20 % случаев оно со временем возобновляется, в связи с чем больному может потребоваться оперативное лечение.

Хирургическая тактика требуется тогда, когда консервативные методы лечения оказались малоэффективными или вовсе не улучшили состояние больного. Заключается она в остановке кровотечения путём выполнения различных операций:

в случае язвенной болезни проводится прошивание кровоточащей язвы или резекция — удаление части желудка или двенадцатиперстной кишки;
при кровотечении на фоне неспецифического язвенного колита выполняется резекция всей толстой кишки ил её части;
если органы желудочно-кишечного тракта поражены опухолью, то проводятся радикальные операции, направленные на тщательное удаление опухоли, или паллиативные вмешательства для улучшения состояния больного;
если причиной кровотечения являются обострения геморроя или анальная трещина, то выполняется геморроидэктомия — иссечение геморроидальных узлов.

Как правило, все эти вмешательства (за исключением геморроидэктомии) приходится выполнять в условиях геморрагического шока, что увеличивает послеоперационные риски для жизни больных [2] [7] [9] [10] .

Прогноз. Профилактика

Желудочно-кишечное кровотечение — крайне опасное состояние. Его прогноз зависит от объёма и причины кровопотери, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. В случае несвоевременного обращения к врачу риск неблагоприятного исхода крайне высокий. Например, при кровотечениях на фоне варикозно расширенных вен пищевода погибает от 10 до 20 % пациентов, а при кровотечении из язвы желудка — 5 % [11] .

Основой профилактики такого грозного осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение, является своевременное лечение причинных заболеваний. Для этого Всемирная организация здравоохранения разработала определённые рекомендации:

1. Чтобы своевременно диагностировать заболевания в верхних отделах пищеварительного тракта, рекомендуется, начиная с 40-50 лет, каждый год обращаться к терапевту или гастроэнтерологу для профилактического осмотра. Также один раз в два года нужно делать гастроскопию (ЭГДС) с определением кислотности желудочного сока, выполнением биопсии для анализа на H. Pylori и гистологическим исследованием подозрительных участков. Эти мероприятия позволят вовремя выявить гастрит, дуоденит и инфекцию H. Pylori, избежать развития язвенной болезни и онкологии.

2. Для своевременной диагностики заболеваний в нижних отделах пищеварительного тракта рекомендуется, помимо вышеуказанных процедур, 1 раз в пять лет выполнять колоноскопию с уточняющей биопсией подозрительных участков, начиная с 45 лет. Это позволит вовремя пролечить заболевания кишечника и избежать развития желудочно-кишечного кровотечения.

Но в первую очередь снижение риска развития причинных заболеваний зависит от качества жизни человека. Поэтому важно вести здоровый образ жизни, правильно питаться и бережно относиться к своему здоровью [1] [5] [11] .

Источник