Первая помощь при асците первая

Асцит: лечение асцита легкой, умеренной, высокой степени (I, II, III) – часть 2

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/lechenie-ascita-legkoj-umerennoj-vysokoj-stepeni-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/lechenie-ascita-legkoj-umerennoj-vysokoj-stepeni.jpg» title=»Асцит: лечение асцита легкой, умеренной, высокой степени (I, II, III) — часть 2″>

Александр Иванов, хирург-гинеколог

• Запись опубликована: 04.09.2020
• Время чтения: 1 mins read

Основные методы лечения неосложненного асцита — умеренное ограничение соли в пище и диуретики (Таблица 4). Соль не следует строго ограничивать, но следует избегать ее избытка. Ограничение соли важно, потому что 1 г избытка соли в пище удерживает около 200 мл жидкости. Чрезмерное ограничение соли также опасно, так как оно ухудшает пищевой статус и может привести к побочным эффектам, вызванным диуретиками — почечной недостаточности, гипонатриемии, мышечным спазмам.

Ограничение содержания соли

Ограничение содержания соли

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ogranichenie-soderzhanija-soli-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ogranichenie-soderzhanija-soli.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ogranichenie-soderzhanija-soli-900×600.jpg» alt=»Ограничение содержания соли» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ogranichenie-soderzhanija-soli.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ogranichenie-soderzhanija-soli-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Асцит: лечение асцита легкой, умеренной, высокой степени (I, II, III) — часть 2″> Ограничение содержания соли

Ограничение соли в рационе помогает в 10% случаев скорректировать накопление асцита, особенно во время первого эпизода асцита. Профилактическое ограничение соли пациентам без асцита не рекомендуется.

Препарат первой линии для лечения асцита I-II степени — спиронолактон (50-100 мг/день). Его назначают с фуросемидом или без него.

• Монотерапия спиронолактоном рекомендуется при первом эпизоде ​​асцита. Эффект спиронолактона наступает через 72 часа, поэтому дозу нельзя увеличивать до этого времени.
• Комбинация с фуросемидом показана при повторяющемся скоплении жидкости в брюшной полости, развитии гиперкалиемии с недостаточной потерей веса. В этом случае требуется частый контроль биохимических показателей (электролитов, функции почек) в течение первых недель терапии диуретиками.

Диуретики рекомендуется назначать в самых низких эффективных дозах. Диуретики не рекомендуются или должны применяться с осторожностью у пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией.

Прием диуретиков в самых низких эффективных дозах

Прием диуретиков в самых низких эффективных дозах

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/priem-diuretikov-v-samyh-nizkih-jeffektivnyh-dozah-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/priem-diuretikov-v-samyh-nizkih-jeffektivnyh-dozah.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/priem-diuretikov-v-samyh-nizkih-jeffektivnyh-dozah-900×600.jpg» alt=»Прием диуретиков в самых низких эффективных дозах» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/priem-diuretikov-v-samyh-nizkih-jeffektivnyh-dozah.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/priem-diuretikov-v-samyh-nizkih-jeffektivnyh-dozah-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Асцит: лечение асцита легкой, умеренной, высокой степени (I, II, III) — часть 2″> Прием диуретиков в самых низких эффективных дозах

При тяжелой гипонатриемии (Na +

Диуретики противопоказаны при развитии ИА (повышение сывороточного креатинина на 50% в течение 7 дней или абсолютное повышение креатинина >26,5 мкмоль/л за 48 часов), прогрессировании печеночной энцефалопатии и мышечных спазмах, ограничивающих движения.

При назначении диуретиков сильно ухудшают качество жизни мышечные судороги. Исследования показали, что симптомы облегчают инфузии альбумина и баклофена (10 мг/день с шагом от 10 мг/день до 30 мг/день).

Таблица 4. Основные меры лечения неосложненного асцита в соответствии с рекомендациями EASL

Общие меры	Медикаментозное лечение
Среднее ограничение содержания соли в пище до 4,6-6,9 г / сут. (80–12 ммоль / сутки).

Адекватная белковая диета и витаминная терапия: общая суточная калорийность – 2000 ккал; белок – 40-50 г, достаточное количество витаминов.

Электролитный баланс (правильная гипокалиемия, гипомагниемия).

Достаточное потребление жидкости: неограниченно при отсутствии электролитного дисбаланса.

Ежедневное взвешивание (или контроль потребления жидкости и диуреза). Максимальная потеря веса:

• до 0,5 кг / сут. при отсутствии отеков;
• до 1 кг / сут. при наличии отеков.

Асцит от легкой до умеренной (степени (I-II)

Антагонисты альдостерона: спиронолактон 50–100 мг/день. (максимальная доза до 400 мг) ± петлевые диуретики: фуросемид 20-40 мг (максимальная доза 160 мг).

Тораземид (10-40 мг) при отсутствии ответа на фуросемид.

Дистальные диуретики: амилорид 5-20 мг/сут.; триамтерен 100 мг 2 р./сут. (только при непереносимости антагонистов альдостерона).

Диуретики комбинируют по следующему принципу: спиронолактон 50-100-200-3-3-4 мг/сут. (с шагом 100 мг) + фуросемид 20-40-80-120-160 мг/сут. (увеличение на 40 мг) (или адекватные дозы других диуретиков).

Тяжелый асцит (степень III)

• Лечебный парацентез.
• Внутривенное вливание альбумина (8 г на литр асцита).
• Диуретики в самых низких эффективных дозах.

Лечение асцита высокой степени (III)

Лечение первой линии при асците высокой (3 степени) – терапевтический абдоминальный парацентез. Процедура проводится в стерильных условиях под контролем УЗИ при отсутствии выраженных нарушений коагуляции.

Парацентез — безопасная процедура, риск постоперационных осложнений невелик. Даже при плохих параметрах коагуляции (МНО >1,5; количество тромбоцитов ≤50 x 109/л) незначительное кровотечение из места пункции происходит только в 2 из 142 случаев.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracentez.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracentez.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracentez.jpg» alt=»Парацентез» width=»900″ height=»450″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracentez.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracentez-768×384.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Асцит: лечение асцита легкой, умеренной, высокой степени (I, II, III) — часть 2″> Парацентез

Чтобы предотвратить постпарацентезный синдром дисфункции кровообращения (ГИСО, гипонатриемия, печеночная энцефалопатия), который приводит к снижению выживаемости, следует использовать внутривенное введение альбумина (8 г на 1 л асцита) в течение первых 6 часов после парацентеза.

При асците менее 5 л риск постпарацентеза низкий, но инфузия альбумина рекомендуется во всех случаях. Альбумин увеличивает объем плазмы и защищает от осложнений (гиповолемический шок, гипотензия, олигурия, уремия, печеночная энцефалопатия). При необходимости парацентез повторяют каждые 2–3 недели.

После парацентеза пациентам следует назначать минимально возможную дозу диуретиков, чтобы предотвратить рецидив асцита.

Противопоказания к парацентезу:

• Пациент, не сотрудничающий с врачом;
• Инфекция кожи брюшной полости в предполагаемом месте пункции;
• Беременность;
• Тяжелая коагулопатия (ускоренный фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
• Сильный отек кишечника.

Препараты противопоказанные при асците

Пациентам с асцитом не следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они увеличивают риски задержки натрия, гипонатриемии и др.осложнений.

Также следует избегать применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина II и α1-блокаторов, поскольку эти препараты снижают артериальное кровяное давление и повышают риск почечной недостаточности.

Больным противопоказаны аминогликозиды, потому что они нефротоксичны. Они используются в качестве дополнительных антибиотиков, если развивается тяжелая бактериальная инфекция, которую нельзя лечить другими антибиотиками.

Введение контрастного вещества в рентгенологических исследованиях у пациентов с асцитом и почечной недостаточностью не связано с повышенным риском поражения почек, но при введении контрастного вещества после исследования рекомендуется инфузионная терапия.

Лечение рефрактерного асцита

Рефрактерный асцит встречается в 4–15% случаев. Годовая летальность от развития рефрактерного асцита составляет более 40%, поэтому рефрактерный асцит является показанием для включения пациента в список реципиентов трансплантата печени.

Наиболее частые причины рефрактерности:

• слишком много натрия в пище;
• прием некоторых лекарств (антибиотиков, антацидов, нестероидных противовоспалительных средств) или нарушение выведения натрия;
• нарушение функции печени;
• почечная недостаточность;
• кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Лечение первой линии рефрактерного асцита — это парацентез большого объема. Он может быть полным (удаление ≥6 л асцита за один раз) или частичным (удаление 4-6 л асцита). Внутривенная заместительная альбуминовая терапия назначается после >5 л асцита.

При развитии рефрактерного асцита прием диуретиков следует прекратить. Возобновление рассматривается, если экскреция натрия превышает 30 ммоль/сут и препарат хорошо переносится.

Методы лечения рефрактерного асцита согласно рекомендациям EASL

• Частичный парацентез и парацентез большого объема + внутривенная заместительная терапия альбумином. Прекращение приема диуретиков.
• Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.
• Лекарства (мало доказательств):
  • агонисты α1-адренорецепторов – мидодрин 7,5 мг 3 м.т./день;
  • аналог вазопрессина терлипрессин 1-2 мг в/в;
  • агонисты α2-адренорецепторов – система клонидина Alfapump® (насос для асцитной жидкости).
• Трансплантация печени.

Трансплантация печени

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/transplantacija-pecheni.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/transplantacija-pecheni.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/transplantacija-pecheni.jpg» alt=»Трансплантация печени» width=»900″ height=»504″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/transplantacija-pecheni.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/transplantacija-pecheni-768×430.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Асцит: лечение асцита легкой, умеренной, высокой степени (I, II, III) — часть 2″> Трансплантация печени

Данные об использовании неселективных бета-адреноблокаторов (NBAB) противоречивы. Следует избегать высоких доз NBAB (> 80 мг пропранолола). Карведилол не рекомендуется.

Перспективные препараты помимо диуретиков: клонидин и мидодрин, но они пока не могут быть рекомендованы из-за отсутствия исследований.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

Это лечение второй линии при рефрактерном асците. TIPS рекомендуется, когда функция печени все еще сохраняется (общий билирубин >50 мкмоль/л, Na +> 130 ммоль/л, ДЕТЯМ > 12 баллов, MELD> 18 баллов), пациентам в возрасте до 70 лет, без печеночной энцефалопатии, гепатоцеллюлярной карциномы или сердечно-легочных заболеваний.

Внутрипеченочный портосистемный шунт

TIPS разгружает портальную систему, соединяя внутрипеченочную портальную ветвь с печеночной веной. Эффект наступает через 4-6 недель. TIPS помогает контролировать накопление асцита более эффективно, чем парацентез, снижает количество рецидивов, улучшает состояние питания и выживаемость, но способствует развитию печеночной энцефалопатии в 30-50% случаев. Хороший эффект достигается примерно у 70% пациентов.

Для предотвращения дисфункции TIPS (в основном из-за тромбоза) и снижения риска печеночной энцефалопатии рекомендуется использование стентов с покрытием из политетрафторэтилена (ПТФЭ) небольшого диаметра (8 мм). После TIPS можно продолжать диуретики и ограничение соли. TIPS выполняется только очень тщательно отобранным пациентам.

Критерии исключения для TIPS:

• Возраст старше 70 лет, печеночная энцефалопатия II-III степени.
• Гипербилирубинемия >51,3-85,5 микромоль/литр (3-5 мг/дл).
• Тяжелое внепеченочное заболевание.
• Гепатоцеллюлярная карцинома.
• Тромбоцитопения.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен в течение последних 15 дней.
• Легочная гипертензия.
• Бактериальная инфекция.
• Тяжелая алкогольная инфекция гепатит.
• Тромбоз воротной или печеночной вены.
• ADR (креатинин> 150,8 мкмоль / л).
• Обструкция желчных путей.
• Асцит, сохраняющийся после парацентеза в большом объеме, необходимость в парацентезе> 1 мт / нед.
• Тяжелая печеночная недостаточность.
• Сердечная недостаточность (тяжелая систолическая или диастолическая дисфункция).
• Тяжелые сопутствующие заболевания, неизлечимая онкология, выживаемость менее 1 года.

Насос для асцитной жидкости

Это хирургически имплантированное подкожное устройство для постоянного удаления асцита, который накапливается из-за цирроза печени. Устройство передает жидкость, скопившуюся в брюшной полости, в мочевой пузырь, и асцит устраняется с помощью мочеиспускания. Это альтернативный, новый и эффективный метод лечения рефрактерного асцита, на долю которого приходится 85% случаев.

Такое лечение снижает потребность в парацентезе и количестве повторных госпитализаций, улучшает качество жизни и статус питания, но не влияет на выживаемость пациентов. Возможные нежелательные явления возникают в 30-50% случаев. Наиболее частыми инфекционными осложнениями являются имплантация системы (требуется антибиотикопрофилактика), окклюзия катетера, отслойка, ФАД, гипонатриемия. Процедура проводится только в специализированных центрах.

Источник

Удаляем жидкость из брюшной полости (асцит)

Асцит – заболевание, характеризующееся скоплением жидкости в брюшной полости по разным причинам. Народное название – брюшная водянка.

Причины

Возникать асцит может разными путями и быть связан с различными заболеваниями, отдельно выделяют асцит при онкологиях. Наиболее часто при раковых заболеваниях возникает холезный асцит (при поражении печени). Жидкость скапливается в следствие поражения паренхимы печени, которая, увеличиваясь в размере, сдавливает венозные сосуды и ведет к пропотеванию жидкости в брюшную полость. Также асцит может развиться и при циррозе. Механизм возникновения основан на пропотевании жидкости в связи изменением разности давлений. Известны случаи, когда у пациента отмечается отек члена и мошонки, а также появление паховой или пупочной грыжи.

Симптомы

Главный и наиболее рано возникающий симптом – увеличение живота быстрыми темпами или постепенное вздутие. В брюшной полости скапливается жидкость, которая в процессе никуда не выводится. Обычно пациенты обращают внимание на то, что с ними что-то не так, когда мала становится довольно новая одежда. Когда человек стоит, его живот провисает и принимает неестественную форму, в лежачем положении – растекается по бокам. Пупок может сгладиться или вывернуться наружу. Каждый день все больше нарушается работа сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Появляются такие симптомы, как тошнота, потеря аппетита, изжога, периодические боли в боку. Иногда на передней брюшной стенке видны вены. Насколько быстро будет идти процесс развития асцита зависит от причины его возникновения, при циррозе, например, он разовьется за пару месяцев, а при тромбозе вены – за несколько недель.

Диагностика

Брюшная полость становится доступна визуальному обследованию при объеме жидкости в ней не менее 1000 мл, а при пальпации выявляется так называемый «шум плеска». Из инструментальных методов диагностики весьма успешно используется УЗИ и компьютерная томография, которая позволяет выявить наличие жидкости в брюшной полости и кистозных образований. Обязательным этапом диагностики является пункция передней брюшной стенки. Эта процедура проводится иглой номер 22 по белой линии живота на 2 см ниже пупка (либо можно заранее сместить кожу в один из нижних квадрантов живота).

Полученная при биопсии жидкость:

• исследуется на содержание белка, альбумина и глюкозы,
• подсчитывается количество клеточных элементов,
• подвергается цитологическому обследованию,
• производится посев на культуру,
• исследуется на амилазу, триглицериды и ЛДГ,
• исследуется на микробактерию туберкулеза.

Лечение

В первую очередь выполняется диагностическая проба. Перед проведением операции необходимо опорожнить мочевой пузырь или установить катетер Фоллея. Далее обрабатывается передняя брюшная стенка антисептиком и проводится анестезия. Для этого игла с анестетиком вводится в точке, расположенной на белой линии живота посередине между пупком и лонным сочленением.

Обезболивание производится послойно вглубь до брюшины. Скальпелем делается разрез на коже и апоневрозе прямой мышцы живота размером около 1-1,5 см. Далее троакаром делается прокол брюшины, и он проникает в брюшную полость. Стилет троакара удаляется, а через тубус вводится резиновая или полихлорвиниловая трубка. Это так называемый «шарящий катетер». Через него вводится около 10 мл стерильной жидкости, которая сразу же аспирируется.

Если же в брюшной полости имеются кровь или желчь, они будут находится и в полученной жидкости, а это строгое показание к экстренной операции. Если же полученная жидкость не содержит примесей, катетер оставляется на пару суток в качестве контрольного дренажа.

Лечебная пункция. Техника выполнения лечебные пункции такая же, как и при выполнении диагностической пробы. Терки троакара извлекается после того, как через него была введена полихлорвиниловая трубка. Через оставленный дренаж может свободно поступать асцитическая жидкость. Нельзя допускать резкого падения давления, это может привести к коллапсу, поэтому периодически дренажную трубку необходимо пережимать на пару минут. После полного извлечения жидкости из брюшной полости дренаж можно удалить, а разрез ушить шелковой лигатурой. Либо дренаж можно оставить на пару дней для контроля и извлечения вновь скопившейся жидкости.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Источник