Первая помощь если придавил ноготь

Первая помощь если придавил ноготь

Кончик пальца является конечным сегментом верхней конечности. Прикосновения кончиков пальцев помогают человеку общаться с окружающим миром, в том числе читать шрифт Брайля и распознавать текстуру объектов размером не более песчинки. Потеря тактильной чувствительности после травмы может в той или иной мере нарушить привычную для человека трудовую деятельность. Как концевой орган, кончик пальца особенно уязвим, получая повреждения от захлопывающейся двери, молотка, пилы и множества других острых предметов.

Ногти служат для защиты кончиков пальцев и помогают, в известной мере, выполнять определенную мелкую работу. Потерю ногтевых пластинок тоже трудно компенсировать, поэтому их повреждения не должны восприниматься как малозначимые.

При первичном обследовании пациента с травмой кончика пальца обращают внимание на общее состояние пострадавшего, род занятий, определяют доминирующую кисть и уточняют, какой палец поврежден. После чего переходят к оценке повреждения, а в случае травматической ампутации определяют уровень и плоскость отрыва. Ампутация в косой плоскости может быть тыльной, ладонной или боковой. Ампутации в поперечной плоскости различают, главным образом, по уровню их локализации относительно ногтевой пластинки.

Лечение тыльных ампутаций, с дефектом кожи менее 1 см2 и без попадания в зону повреждения кости или сухожилия лучше проводить консервативным способом, с санацией раневой поверхности и частой заменой перевязочного материала. Заживление раны, включая полное закрытие эпидермисом, может продолжаться до девятой недели и даже дольше, если заживлением считать окончательное восстановление чувствительности, разрешение гиперпатии и холодовой непереносимости.

Более тяжелые повреждения с вовлечением в процесс кости или сухожилия можно лечить путем простой резекции костными кусачками обнаженной с тыльной стороны кости или с использованием более сложных способов, таких как свободная кожная пластика полнослойным лоскутом, пластика местными тканями или отдаленными кожными лоскутами. По имеющимся данным, дискриминационная чувствительность после пересадки полнослойного кожного лоскута составляла 10 мм и менее в 86% случаев, из них в 50% случаев она соответствовала или была меньше 6 мм, что можно отнести к хорошим результатам. К тому же, при использовании данного способа не было выявлено серьезных осложнений со стороны донорской раны и отсутствовали сообщения о холодовой непереносимости или некроза пересаженного лоскута.

В современной пластической хирургии для восстановления утраченных в области кончика пальца тканей продолжают использовать V-Y пластику с перемещением лоскутов, выкроенных с лучевой и локтевой стороны дистальной фаланги. В 1947 г. этот способ впервые применил Kutler на фаланге пальца.40 Суть методики состоит в том, что в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки отсепаровыва-ют заранее намеченные V-образные лоскуты с вершиной к дистальной межфаланговой бороздке. Кровоснабжение отделенных участков сохраняют. Мобилизацию лоскутов проводят путем отделения соединительнотканных тяжей от подлежащей кости. Лоскуты сшивают между собой над верхушкой пальца.

Техника V-Y перемещаемого лоскута в дальнейшем была модифицирована Atasoy с соавторами, которые в 1970 г. использовали ее для пластики ладонной поверхности. Выкраивание лоскута при этой методике более простое, а рубец располагается не над верхушкой пальца, а на границе кожи с ногтевой пластинкой, что уменьшает частоту развития гиперчувствительности. При оценке чувствительность этих лоскутов составила лишь около 73% от чувствительности одноименного пальца другой руки.

Если оба вышеназванных способа не соответствуют необходимым требованиям, то обычно используют перекрестную пластику с пальца на палец. Лоскут поднимают с трех сторон с тыльной поверхности средней фаланги смежного пальца и подшивают к травмированной верхушке. Лоскут в этом случае называют «отсроченным». Место забора лоскута в дальнейшем закрывают полнослойным трансплантатом, взятым в области гипотенара или запястной бороздки. Шовное соединение пальцев сохраняют 10-14 дней с последующим отсечением и погружением питающей ножки лоскута. При таком способе можно ожидать восстановления чувствительности с результатами, сопоставимыми с полнослойной кожной пластикой. Улучшение осязания может быть достигнуто путем перемещения лоскута, имеющего в своем составе нерв, и создания микроанастомоза с нервом поврежденного участка.

Другие типы лоскутов, предложенные для восстановления кончика пальца, включают островковый иннервируемый лоскут, выкроенный с одноименного пальца или других пальцев кисти, островковые тыльные метакарпальные лоскуты, а также свободные лоскуты, выделенные со смежных пальцев кисти или пальцев стопы. Не следует забывать о возможности успешной реплантации частично ампутированной подушечки пальца или части кончика пальца, относящейся к I зоне.

Травмы ногтевого ложа включают подногтевые гематомы, резаные раны, размозжение и отрывные повреждения. Лечение лучше начинать сразу, так как отсроченное оказание помощи вызывает больше проблем и осложнений, чем вовремя проведенные реконструктивные вмешательства.

Подногтевые гематомы составляют около 50% от всех травм ногтевого ложа. При выраженной клинической симптоматике и отсутствии перелома концевой фаланги оказание помощи сводится к эвакуации излившейся крови. Абсолютных показаний к дренированию не существует. При гематомах, занимающих более 50% площади ногтя или сочетающихся с переломом со смещением отломков дистальной фаланги, рекомендуется удалить ногтевую пластинку и восстановить целостность ложа.

При легких ранениях лечение может осуществляться с предварительным обезболиванием путем блокады пальцевых нервов и применением кровоостанавливающего жгута. Ногтевая пластинка удаляется с помощью распатора Freer, кровоостанавливающих зажимов или небольших, хорошо заточенных ножниц. После чего, под оптическим увеличением восстанавливается целостность матрикса хромированным или обычным кетгутом 6/0-го или 7/0-го номера. Для предупреждения спаечного процесса под ногтевой валик вводится ногтевая пластинка или кусочек рентгеновской пленки. При правильном размещении такая вставка не нуждается в дополнительном подшивании.

Сильное размозжение часто приводит к отделению ногтевой пластинки с частью матрикса. Для эффективного лечения может потребоваться микрореплантация или замещение участков матрикса. Если есть ногтевая пластинка с отделившимся матриксом, то последний осторожно отслаивается и в качестве трансплантата подшивается к поверхности дефекта. В случаях потери матрикса, но при наличии возможности сохранить длину фаланги, в качестве трансплантата используют ногтевой матрикс большого пальца стопы, а при повреждении нескольких пальцев пересаживают матрикс того пальца, который не представляется возможным сохранить. Время, затраченное на восстановление ногтя, окупается результатами лечения. Поэтому такая тактика является оправданной и представляет ценный опыт, как для врача, так и для пациента.
Отсроченное выявление утраты или травмы ногтя нередко связано с необходимостью полной реконструкции или удаления ногтя, чтобы получить безболезненное и косметически приемлемое состояние.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Первая помощь если придавил ноготь

а) Пример из истории болезни. К врачу обратилась 22-летняя женщина, уронившая утгог на большой палец стопы за день до визита в клинику. Палец болел в состоянии покоя, а при ходьбе боль усиливалась. При осмотре выявлена подног-тевая гематома) которую предстояло дренировать для облегчения состояния пациентки, несмотря на отсутствие аппарата для электрокаутеризации. С этой целью была использована выпрямленная канцелярская скрепка, удерживаемая зажимом и раскаленная в пламени спиртовки.
Прокол в ногтевой пластинке, выполненный с небольшим усилием, позволил крови дренироваться, в результате чего давление на ноготь понизилось и наступило немедленное облегчение боли. Остатки свернувшейся крови были удалены незначительным надавливанием на проксимальный ногтевой валик. Хотя уверенности в отсутствии перелома не было, рентгенографию решили отложить, поскольку пациентка не имела страховки. Тем не менее, лечение оказалось эффективным, осложнений не возникло, и дополнительных исследований не потребова лось (клинический пример представлен Richard P. Usatine, MD).

Острая подногтевая гематома большого пальца ноги через день после травмы, нанесенной утюгом. В состоянии покоя отмечалась боль, усиливающаяся при ходьбе Прокол ногтевой пластинки раскаленной канцелярской скрепкой для дренирования подногтевой гематомы Аккуратное отверстие в ногтевой пластинке, выполненное раскаленной канцелярской скрепкой, позволившее крови дренироваться самостоятельно Дренаж оставшейся крови путем незначительного надавливания на проксимальный ногтевой валик

б) Распространенность (эпидемиология). Подногтевая гематома является распространенной травмой у детей и взрослых.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• Подногтевая гематома может возникать без повреждения края ногтя или ногтевого ложа (простая гематома) или в результате травмы ногтевого ложа, возможно с переломом подлежащей кости.

• Подногтевая гематома обычно возникает вследствие удара, нанесенного по дистальной фаланге (например, при спотыкании или размозжении тканей).

• Пациент может не придавать значения предшествующей травме в силу ее незначительности и/или хронического течения (например, трение в тесной обуви).

• Кровотечение из ногтевой матрицы и ногтевого ложа, вызванное травмой, приводит к формированию подногтевой гематомы.

• В большинстве случаев гематома смещается по мере роста ногтевой пластинки, и ее проксимальная граница соответствует форме лунулы. Иногда гематома не мигрирует, поскольку вызвавшая ее травма повторяется ежедневно. Обширную немигрирующую гематому следует считать подозрительной. При трепанобиопсии ногтевой пластинки часто выясняется, что темная полоса представляет собой подногтевую гематому, поскольку пигментация удаляется вместе с фрагментом ногтевой пластинки.

• К потенциальным осложнениям подногтевой гематомы относятся онихолизис, деформация ногтя (особенно расщепление) и инфицирование. Осложнения наиболее вероятны при позднем обращении к врачу, а также при переломе подлежащей кости.

г) Диагностика:
• Пациенты часто жалуются на пульсирующую боль и сине-черную пигментацию под ногтевой пластинкой, вызванные прогрессирующей гематомой. У большинства пациентов боль немедленно купируется после простой трефинации (удаления фрагмента) ногтя.
• Если механизм травмы и клиническая картина предполагают возможный перелом дистальной фаланги или внутрисуставной перелом дистального межфалангового сустава, выполняется рентгенография.

После пункционной биопсии ногтевой пластинки установлено, что стойкая пигментация обусловлена подногтевой гематомой Расщелина, деформирующая ноготь, у шестилетней девочки через год после травмы пальца, прижатого дверцей автомобиля, и наложения швов в травмпункте. Срастание матрицы было неудовлетворительным, что послужило причиной расщепления ногтя (онихошизиса)

д) Дифференциальная диагностика гематомы ногтя:

• Невус ногтевого ложа представляет собой стабильное или медленно растущее безболезненное темное пятно на ногтевом ложе или матрице.

• Продольная меланонихия представлена безболезненными пигментированными полосами, начинающимися в матрице и распространяющимися вдоль длинной оси ногтя.

• Подногтевая мелапома может развиваться в матрице в виде безболезненной темной пигментированной полосы, распространяющейся вдоль длинной оси ногтя. Она нередко сочетается с отложением пигмента в проксимальной части ногтевого валика (признак Гетчинсона).

• Подногтевые геморрагии проявляются красноватыми полосками в ногтевом ложе и при псориазе наблюдаются чаще, чем при эндокардите.

• В случаях хронической или часто рецидивирующей подногтевой гематомы у детей следует подумать о возможном насилии над ребенком.

е) Лечение подногтевой гематомы:

• Подногтевая гематома обычно лечится трефинацией ногтя (удалением фрагмента), позволяющей устранить внесосудистую кровь и давление, и в результате облегчить боль.

• Трефинация ногтя является безболезненной процедурой, поскольку в перфорируемой ногтевой пластинке нервные окончания отсутствуют. Ноготь перфорируется с помощью раскаленной металлической проволоки или канцелярской скрепки, методом электрокаутеризации или путем ввинчивания полой иглы С заостренным концом в ногтевую пластинку подобно ввинчиванию металлического бора. Это позволяет скопившейся крови дренироваться наружу. Отверстие должно быть достаточно широким для дренирования, которое может продолжаться 24-36 часов. В это время место пункции следует укрывать стерильной марлевой повязкой, подлежащей ежедневной замене.

• Если гематома охватывает более 25-50% поверхности ногтя, некоторыми авторами вместо трефинации рекомендуется его удаление с осмотром ложа, поскольку в таких случаях повышена вероятность значительной травмы ногтевого ложа и перелома дистальной фа ланги.

• При более глубоких травмах ногтевая пластинка удаляется после проводниковой анестезии пальца, а на ногтевом ложе проводятся восстановительные мероприятия.

ж) Рекомендации пациентам при подногтевой гематоме:
• Потенциальные осложнения подногтевой гематомы и трефинация (удаление фрагмента) ногтя должны обсуждаться с пациентом и/или его родителями/опекунами.
• Пациенту необходимо разъяснить, что остаточные нарушения пигментации исчезают постепенно, по мере роста ногтя.

з) Наблюдение пациента врачом. Необходимо наблюдение пациента еще в течение недели для исключения повторного скопления крови или развития инфекции.

и) Список использованной литературы:
1. Roser, SE, Gcllman, Н. Comparison of nail bed repair versus nail trephination for subungual hematomas in children. I Hand Surg [Ат]. 1999;24:1166.
2. Meek, S,White,M. Subungual haematomas: Is simple trephining enough? J Accid Emerg Med. 1998; 15:269.
3. Gavin, LA, Lanz, MJ, Leung, DY, Roesler,TA. Chronic subungual hematomas: A presumed immunologic puzzle resolved with a diagnosis of child abuse. Arch Pediatr AdolescMed. 1997; 151:103.
4. Zook, EG, Guy, RJ, Russell, RC. A study of nail bed injuries: Causes, treatment, and prognosis. J Hand Surg I Anil. 1984;9:247.
5. Zacher, JB. Management of injuries of the distal phalanx. Surg Clin North Am. 1984;64:747.
6. Hart, RG, Kleinert, HE. Fingertip and nail bed injuries. Emerg Med Clin North Am. 1993; 11:755.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 8.4.2021

Источник