Тактика лечения больных при перекруте яичка
С.Н. Калинина 1 , В.Н. Фесенко 1 , О.О. Бурлака 2 , М.В. Моширев 2 , М.С. Александров 2 , С.А. Маджидов 2 , П.С. Выдрин 2
1 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2 СПбГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербург
Введение
Острые заболевания органов мошонки занимают первое место среди заболеваний наружных половых органов у мужчин и являются причиной 4–10% экстренных госпитализаций среди урологических больных [1, 2]. Одним из таких состояний является перекрут яичка (лат. torsio testis), обусловленный патологической подвижностью органов мошонки. Наряду с термином «перекрут яичка» часто используют термин «перекрут семенного канатика», поскольку именно семенной канатик подвергается ротации.
Поворот и скручивание семенного канатика вместе с находящимися в нем сосудами вокруг вертикальной или горизонтальной оси сопровождаются ишемией и могут приводить к некрозу яичка. Яичко и его придаток — энзимосекреторные, гормонально зависимые органы, находящиеся под влиянием гипоталамо-гипофизарной системы — половых и гонадотропных гормонов.
Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется тремя артериями: яичковой (a. testicularis), внутренней семенной (a. spermatica interna) и артерией семявыносящего протока (a. deferencialis) и тремя группами вен: от головки придатка, от тела придатка и от хвоста придатка яичка [3, 4]. Наиболее часто патология развивается у детей и подростков в возрасте 10–16 лет, однако может также встречаться у новорожденных и взрослых мужчин. Неполный перекрут яичка чаще возникает в возрасте 12–15 лет [5].
К факторам риска развития перекрута яичка относят его чрезмерную подвижность (отсутствие нормального прикрепления органа к дну мошонки), недоношенность ребенка, приводящую к морфофункциональной незрелости репродуктивных органов и их диспропорциональному росту, врожденное удлинение семенного канатика, спиралевидный вид и укорочение m. сremaster, пахово-мошоночную грыжу, травмы мошонки, физические нагрузки, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, ношение тесного белья и одежды, а также половой акт, сопровождающийся выраженным кремастерным рефлексом — сокращением мышцы, поднимающей яичко [6].
Выделяют две формы перекрута яичка. Первая форма, вневлагалищная, характеризуется тем, что скручивание происходит вместе с оболочками и вызывается гипертонусом мышцы, которая поднимает яичко. Она характерна для детей грудного возраста. Вторая форма, внутривлагалищная, развивается внутри собственной влагалищной оболочки и встречается у детей старше 3 лет, а также у взрослых мужчин. Чаще встречается односторонний перекрут яичка.
При рефлекторном сокращении m. сremaster яичко подтягивается вверх и начинает вращательное движение. Чем длиннее брыжейка яичка, тем выше его подвижность, а чем сильнее сила мышечного сокращения и больше масса семенника, тем выраженнее степень перекрута яичка. Уже при повороте яичка более чем на 180° (неполный перекрут) наступает резкое нарушение кровообращения, возникают тромбозы вен семенного канатика, в полости собственной оболочки яичка скапливается серозно-геморрагический транссудат и развивается вторичное гидроцеле [6, 7].
Дифференциальную диагностику при перекруте яичка необходимо проводить с острым неспецифическим эпидидимитом, острым гонорейный эпидидимитом, острым туберкулезным орхоэпидидимитом, острым орхитом, острым бруцеллезным орхитом [8]. Cущественное значение в дифференциальной диагностике перекрута яичка и острого эпидидимита имеет ультразвуковая доплерография органов мошонки, при которой можно определить отсутствие кровотока при перекруте или его усиление в 2–4 раза при остром эпидидимите [9].
Для диагностики гонорейного, туберкулезного, бруцеллезного эпидидимита или орхоэпидидимита важен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, а лечение должно проводиться в специализированном учреждении. Поскольку перекрут яичка чаще наблюдают у детей, то и лечением данной патологии чаще занимаются детские хирурги и урологи. Зачастую используют термин «острая мошонка», указывающий на необходимость выполнения экстренных медицинских мероприятий. Для того чтобы не пропустить перекрута яичка, при остром эпидидимите у детей отдают предпочтение активной хирургической тактике, которая утвердилась окончательно уже более 25 лет назад [10].
Вполне оправдано мнение, что «…при подозрении на острую хирургическую патологию мошонки и яичек необходимо исключить перекрут яичка, поэтому лучше произвести несколько «ненужных» операций, чем не выполнить одну, для которой были показания» [11]. По возможности необходимо сохранить яичко, однако при его нежизнеспособности выполняют орхэктомию. Сочетание степени заворота 360° и срока заболевания 24 часа практически не оставляет шанса на сохранение яичка [12].
До сих пор остается открытым вопрос о выполнении закрытой мануальной деторсии при перекруте яичка. Исследования показали, что эффективность мануальной деторсии прямо пропорциональна возрасту пациента и обратно пропорциональна длительности ишемии до выполнения манипуляции, но высокая частота остаточной торсии не позволяет считать этот метод самостоятельным в лечении заворота яичка [13]. В нашей оперативной практике мы ни разу не выполняли закрытую мануальную деторсию у мужчин при перекруте яичка.
В настоящее время урологи, репродуктологи, эндокринологи активно обсуждают вопрос о репродуктивной, гормональной, сперматологической, сексуальной функциях у мужчин после фиксации или удаления яичка, так как оба метода могут привести к оксидативному стрессу сперматозоидов. Показано, что изменения эякулята зависят от возраста пациента, длительности и степени ишемии яичка, причем наихудшие показатели зарегистрированы при ишемии, перенесенной в пубертатном возрасте на фоне зрелых половых желез [14]. Целью настоящего исследования было изучить жизнеспособность яичка в зависимости от времени его перекрута, клинических и доплерографических данных.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 36 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет (в среднем — 26,5 года), которым выполняли оперативные вмешательства по поводу перекрута яичка с 2012 по 2017 г. Все больные поступили в экстренном порядке в урологическую клинику Александровской больницы, являющейся базой кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Из них 16 пациентов были женаты, но в браке не имели детей, остальные были неженаты. Все пациенты вели регулярную половую жизнь. При поступлении в стационар больные жаловались на сильные, внезапно возникшие боли в правой или левой половине мошонки, подтянутость яичка к наружному отверстию пахового канала и увеличение яичка и придатка (рис. 1). В настоящее исследование не были включены больные с острым эпидидимитом. У всех наблюдаемых больных были исключены инфекции, передающиеся половым путем. Всем пациентам до операции выполняли ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) органов мошонки.
Рис. 1. Пациент С., 30 лет.
Заметна подтянутость яичка к наружному отверстию пахового канала. Снимок до операции
Результаты исследования
Большинство наблюдавшихся пациентов указывали на связь возникновения болей с тяжелой физической нагрузкой — поднятием тяжестей, занятием спортом. У 30 больных в клинических анализах крови и общем анализе мочи патологических изменений не наблюдалось, температура тела была нормальная. Пятеро пациентов отмечали субфебрильную лихорадку до 37,5°, озноб, у них были выявлены выраженный лейкоцитоз и умеренная лейкоцитурия.
Один пациент недавно проходил лечение от паратонзиллярного абсцесса, и у него в клиническом анализе крови был выявлен умеренный лейкоцитоз, лейкоцитурии не было. Перекрут яичка у этого пациента возник после длительных танцев в ночном клубе. Среди наблюдаемых больных время, прошедшее с момента перекрута яичка, составляло у 8 (22,2%) пациентов менее 6 часов, у 10 (27,8%) — от 6 до 12 часов, у 11 (30,6%) — от 12 до 24 часов и у 7 (19,4%) — более 24 часов. При УЗДГ органов мошонки у 28 пациентов отсутствовал кровоток в тестикулярной артерии и наблюдалось резкое увеличение яичка и придатка. У остальных 8 больных отмечено снижение кровотока в a. testicularis и увеличение придатка и яичка (рис. 2, 3).
Рис. 2. УЗДГ органов мошонки пациента С., 30 лет, до операции:
а — нормальный кровоток в правой a. testicularis; b — отсутствие кровотока в левой a. testicularis и увеличение левого яичка, его перекрут
Рис. 3. УЗДГ органов мошонки пациента В., 27 лет, до операции:
а — резкое снижение кровотока в сосудах яичка, полнокровие оболочек, в паренхиме очаги деструкции; b —отсутствие пульсации ниже места перекрута (положительный симптом Доплера)
Если после перекрута яичка прошло менее 6 часов, то по УЗДГ органов мошонки определяли снижение кровотока в a. testicularis, а во время ревизии органов мошонки — неполный перекрут яичка на 180°, в этом случае существовала возможность сохранить яичко и фиксировать его к оболочкам перегородки и мясистой оболочке. Если же прошло более 12 часов, то определялся перекрут яичка на 360° с отсутствием кровотока в тестикулярной артерии, деструктивными изменениями в тканях яичка и придатка и признаками гидроцеле.
Всем больным в экстренном порядке была выполнена ревизия органов мошонки. Во время операции у 28 (77,7%) больных, у которых во время УЗДГ были выявлены выраженные изменения яичка с отсутствием кровотока, были обнаружены признаки некроза, им была выполнена орхоэпидидимэктомия (рис. 4).
Рис. 4. УЗДГ органов мошонки пациента М., 30 лет, отсутствие пульсации ниже места перекрута (a);
состояние яичка этого же больного во время операции (некроз яичка), длительность перекрута более 24 часов, степень перекрута 360°, выполнена орхоэпидидимэктомия (b, с)
У 8 (22,2%) больных во время операции яичко было признано жизнеспособным — им выполнили репозицию и орхипексию (рис. 5). Во время ревизии органов мошонки мы оценивали цвет оболочек, вскрывали влагалищную оболочку и эвакуировали транссудат. Затем раскручивали яичко (выполняли открытую деторсию), оценивали его жизнеспособность, наличие признаков некроза.
Рис. 5. Пациент, 27 лет, состояние яичка во время операции после неполного перекрута яичка на 180° через 6 часов после начала заболевания, яичко жизнеспособно, выполнена орхипексия
Рис. 6. Макропрепарат (некротизированное яичко) пациента, 31 год, перекрут на 360°, до поступления в стационар длительное время (более 2 суток) лечился в частном центре по поводу эпидидимита (a); при морфологическом исследовании яичка выявлен его геморрагический инфаркт (b)
Если яичко было вишневого цвета, жизнеспособно, наблюдались признаки неполного перекрута яичка на 180° и время перекрута не превышало 6 часов, тогда поворачивали яичко в направлении, противоположном срединному шву мошонки (изнутри кнаружи), то есть при перекруте правого яичка вращали его по часовой стрелке, а при перекруте левого — против часовой стрелки. После устранения перекрута оценивали цвет яичка и на 10–15 мин обкладывали его салфетками, обильно смоченными теплым физиологическим раствором.
Избыточную ткань влагалищной оболочки иссекали и коагулировали. Во избежание развития водянки яичка края влагалищной оболочки выворачивали и сшивали 2–3 швами синтетической рассасывающейся нитью 3–0. Далее яичко фиксировали к срединной перегородке мошонки за белочную или мясистую оболочку. При орхоэпидидимэктомии (полном перекруте яичка на >360–540°) и некрозе яичка его удаляли. В рану вводили дренажную трубку. Для профилактики воспалительного процесса и деструктивных изменений назначали курс антибиотиков. При гистологическом исследовании макропрепарата определялся геморрагический инфаркт яичка (рис. 6).
Выводы
Тактика при подозрении на перекрут яичка должна быть только активно-хирургической. Лишь у 2–3% больных перекрут яичка удается устранить консервативным путем, в остальных случаях неизбежно оперативное вмешательство. Если со времени перекрута яичка прошло менее 6 часов, вероятность жизнеспособности органа составляет 90–100%, а через 12–24 часа — снижается до 20–50%.
Источник
Перекрут яичка
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/05/perekrut-jaichka-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/05/perekrut-jaichka.jpg» title=»Перекрут яичка»>
Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова
- Запись опубликована: 08.05.2021
- Время чтения: 1 mins read
Под перекрутом яичка понимают острую патологию, которая относится к перекруту структур семенного канатика и сопровождается потерей кровоснабжения органа. Для сохранения как самого яичка, так и фертильности, жизненно необходимы своевременная оперативная диагностика и медицинская помощь. Жизнеспособность яичек значительно снижается через 6 часов после начала патологии.
В первую очередь это заболевание характерно для молодых мужчин, новорожденных и подростков. Перекрут яичка – самая частая причина потери органа в этих группах.
Основные сведения
Перекрутом яичка называют перекручивание семенного канатика и его содержимого, что становится поводом для неотложного хирургического вмешательства, ежегодно затрагивающим 3,8 случая на 100 000 мужчин моложе 18 лет. На долю патологии приходится от 10% до 15% острых заболеваний мошонки у детей.
Ранее перекрут яичка обычно приводил к некрозу яичка. Например, до 1960-х годов частота орхиэктомии составляла 90%. К 1980-м годам потеря яичка из-за перекрута упала до 33% выявленных случаев. В последние годы у мальчиков, перенесших операцию из-за пер екрута яичка, частота орхиэктомий составляет 42%, у молодых мужчин частота орхиэктомий после перекрута яичка остается на уровне 30-33%.
Для спасения яичек необходимы быстрое распознавание и лечение, перекрут должен быть исключен у всех пациентов с острым состоянием мошонки.
Перекрут яичка – это клинический диагноз, и пациенты обычно жалуются на сильную острую боль в мошонке с одной стороны, сопровождающуюся тошнотой, рвотой. Физикальное обследование выявляет яичко, расположенное выше нормы, отсутствие кремастерного рефлекса. Идеальный метод визуализации для оценки содержимого мошонки – УЗИ половых органов.
Если анамнез и физикальное обследование предполагают перекрут, показано немедленное хирургическое обследование, которое не следует откладывать. Обычно до необратимого ишемического повреждения остается от четырех до восьми часов. Задержка в лечении связана со снижением фертильности и может потребовать орхиэктомии.
Перекрут яичка чаще всего встречается у молодых людей, но редко встречается и у пожилых людей.
При оценке пациента с заболеванием мошонки важно знание анатомии и развития яичек и мошонки. Яички развиваются из уплотнения ткани в мочеполовом гребне примерно на шестой неделе беременности. При продольном росте эмбриона и с помощью эндокринных и паракринных сигналов семенники в конечном итоге опускаются в мошонку к третьему триместру беременности. Когда яички покидают брюшную полость, их покрывает слизистая оболочка брюшины. Семенные артерии и лозовидное венозное сплетение входят в паховый канал проксимальнее семенников и вместе с семявыносящим протоком образуют семенной канатик. Яичко прикреплено к мошонке дистально за губернакулум.
Формы перекрута яичка
Причины перекрута яичка
Большинство случаев возникают у молодых пациентов (
Перекрут яичка вызывается перекручиванием кровеносных сосудов и семенного канатика. Влагалищная оболочка обычно плотно прилегает к заднебоковой части яичка, и внутри нее семенной канатик неподвижен. Если прикрепление влагалищной оболочки высокое, то это позволяет семенному канатику скручиваться внутрь, что приводит к внутривлагалищному перекруту. Этот дефект имеет вид колоколообразной деформации и бывает двусторонним как минимум в 2/5 случаев.
С другой стороны, у новорожденных обычно развивается экстравагинальный перекрут. Эта патология может возникнуть за несколько недель или месяцев до родов и лечится по-другому. Однако важно знать, что у новорожденных также может быть внутривлагалищный перекрут.
Известно, что перекрут яичка возникает у взрослых при злокачественных новообразованиях яичка.
Распространенность
Большинство случаев происходит в подростковом возрасте (в периоды роста), но могут возникать в любом возрасте, в том числе в пре- или перинатальном. Ежегодная заболеваемость приближается к одному на 4000. Перекрут яичка – наиболее серьезная причина потери яичка.
Механизм развития перекрута яичка
Когда яичко обвивается вокруг семенного канатика, венозный кровоток прерывается, что приводит к венозному застою и ишемии яичка. Яичко станет болезненным, опухшим и, возможно, покрасневшим. По мере дальнейшего скручивания прекращается артериальное кровоснабжение, что приводит к дальнейшей ишемии яичка и в конечном итоге к некрозу.
У большинства людей при повороте яичка на 90–180 градусов нарушается кровоток. Полный перекрут встречается редко, но он быстро снижает жизнеспособность яичек. Спасение возможно, если кручение длится менее 8 часов, но редко, если прошло более 24 часов.
Распределение по возрасту
Распределение перекрута яичка по возрасту бимодально: один пик приходится на неонатальный период, а второй – на время полового созревания.
У новорожденных преобладает экстравагинальный перекрут. Он может происходить в антенатальном, также раннем постнатальном периоде. Обычно развивается безболезненный отек мошонки, может присутствовать острое воспаление. У новорожденных жизнеспособность яичек при перекруте повсеместно низкая.
Обзор литературы по 18 сериям случаев с 284 пациентами показал, что вероятность спасения органа составляет около 9%. Пациентам рекомендована контралатеральная орхипексия, потому что причина такого экстравагинального перекрута не выяснена. Конкретных факторов риска данной патологии не выявлено, считается, что она связана с более слабой фиксацией тканей друг с другом у новорожденных. Доношенные младенцы с тяжелыми, продолжительными родами подвержены повышенному риску перекрута яичка.
Во взрослом, подростковом возрасте перекрут обычно интравагинальный (перекручивание канатика во внешней влагалищной оболочке). Деформация в виде колокола (когда фиксация влагалищной оболочки к самому яичку неправильная) приводит к повышенной подвижности яичка. Как интравагинальный, так и экстравагинальный перекрут семенного канатика первоначально увеличивают венозное давление и застой, затем развивается снижение артериального кровотока и ишемия. Хотя симптомы обычно односторонние, анатомические условия, предрасполагающие к перекруту, должны рассматриваться как двусторонние.
Источник
