1.6. Неотложная помощь
Тактика врача на амбулаторно-поликлиническом этапе при осложнениях язвенной болезни:
Язвенная болезнь осложняется кровотечением у каждого десятого больного. Язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще.
1. Кровавая рвота желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи (за счет соляно-кислого гематина) Характерен симптом Бергмана (внезапное исчезновение болевого синдрома)
2. Дегтеобразный стул (мелена): черный, неоформленный, блестящий, липкий.
3. Общие симптомы острой кровопотери:
При кровопотере 400-500 мл (10 % ОЦК) может наблюдаться легкая тошнота, сухость во рту, общая слабость, тенденция к снижению артериального давления.
Кровопотеря 700-1300 мл (15-25% ОЦК) вызывает развитие компенсированного геморрагического шока: бледность кожных покровов, сознание не нарушено, тахикардия 90-100 ударов в минуту, снижение артериального давления, олигурия.
При кровопотере 1300-1800 мл (25-45% ОЦК) развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок: бледность и цианоз кожи, одышка, тахикардия 120-140 ударов в минуту, АД ниже 100 мм рт.ст., олигурия, сознание сохранено.
Кровопотеря 2000-2500 мл (50 % ОЦК) вызывает развитие декомпенсированного необратимого геморрагического шока: отсутствие сознания, одышка, кожа бледная, покрыта липким потом, тахикардия более 140 ударов в минуту, систолическое АД может не определяться, олигоанурия.
Дополнительные методы обследования:
1.Общий анализ крови: снижение гемоглобина и эритроцитов.
2.ФГДС: является основным методом диагностики.
3. ЭКГ: синусовая тахикардия, экстрасистолия, возможно снижение интервала ST книзу от изолинии, у пожилых — ишемические изменения в миокарде.
4. Рентгенография органов грудной клетки: признаки отека легких при тяжелой степени геморрагического шока.
-обеспечение проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение назогастрального зонда).
–пузырь со льдом на область живота, внутрь — небольшие кусочки льда;
-восстановление ОЦК (переливание физиологического раствора);
-эндоскопическая электро-, диатермо- и лазерная коагуляция кровоточащего сосуда;
-при невозможности проведения ФГДС выполняют промывание желудка ледяной водой, внутривенное введение антисекреторных препаратов (40 мг омепразола, 20 мг фамотидина 2-4 раза в сутки), внутривенно капельно вводят 100,0-200,0 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутривенно струйно 5,0-10,0 мл 10% раствора хлористого кальция.
2. Лечение основного заболевания, вызвавшего кровотечение.
3. Профилактика рецидива кровотечения: применение антисекреторных препаратов (ИПП, антациды, Н2-блокаторы), цитопротекторов (вентер по 0,5-1,0г. 4 раза в сутки, де-нол по 120 мг 4 раза в сутки).
Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость).
1.Период болевого шока:
-внезапно появляется сильная, жестокая, «кинжальная» боль в животе;
-вынужденное положение (на спине или на боку с приведенному к животу ногами);
-лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу, руки и ноги холодные;
-дыхание поверхностное учащенное, брадикардия;
-«доскообразное» напряжение передней брюшной стенки;
-положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
-симптом Жобера (тимпанит над областью печени);
2. Период мнимого благополучия (развивается через несколько часов после перфорации):
-боли в животе уменьшаются или исчезают;
-язык и губы сухие;
-тахикардия, снижение АД;
-напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, уменьшение печеночной тупости, парез кишечника;
3. Развитие перитонита.
Прикрытая перфорация язвы. Выделяют 3 фазы:
1 фаза — прободение язвы: кинжальная боль в эпигастрии, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
2 фаза — затихание клинической симптоматики: уменьшение боли и напряжения мышц передней брюшной стенки; характерно отсутствие газа в свободной брюшной полости.
3 фаза — осложнения: ограниченные абсцессы брюшной полости, иногда — разлитой перитонит.
Дополнительные методы обследования:
1.Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
2.Биохимический анализ крови: повышение билирубина, АЛТ;
3.Обзорная рентгенография брюшной полости: наличие газа в виде серпа под диафрагмой справа;
4.УЗИ органов брюшной полости: воспалительный инфильтрат в брюшной полости при прикрытой перфорации или в забрюшинной области при перфорации в эту зону;
5.ЭКГ: диффузные изменения в миокарде.
Экстренная госпитализация в хирургический стационар, хирургическое лечение.
1. Боли в эпигастрии становятся интенсивными и постоянными, теряют суточный ритм и связь с приемом пищи. При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует в правую, реже — в левую поясничную область, в спину, или приобретает опоясывающий характер. При пенетрации язвы желудка в малый сальник боль иррадиирует вверх и вправо. При пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку толстой кишки боль иррадиирует вниз к пупку;
2. Выраженная локальная болезненность и воспалительный инфильтрат в проекции пенетрации;
3. Симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва;
4. Субфебрильная температура тела.
Дополнительные методы обследования:
1. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;
2. ФГДС: круглые или полигональные края язвы, возвышающиеся в виде вала, глубокий кратер язвы;
3. Рентгеноскопия желудка: увеличение глубины язвы, ограничение подвижности зоны расположения язвы;
4. Лапароскопия: припаянность к желудку или к 12-перстной кишке органа, в который пенетрировала язва;
5. УЗИ органов брюшной полости: изменение акустической картины печени или поджелудочной железы.
Экстренная госпитализация в хирургический стационар, хирургическое лечение.
Стеноз привратника и ДПК
1. Компенсированный стеноз:
-чувство переполнения в эпигастральной области после еды;
-изжога, отрыжка кислым и рвота пищей, приносящая облегчение;
-при рентгенологическом исследовании определяется высоко начинающаяся усиленная сегментирующая перистальтика желудка, существенного замедления опорожнения желудка нет.
2. Субкомпенсированный стеноз:
-обильная рвота пищей, съеденной накануне, приносящая облегчение;
-боли и чувство распирания в эпигастрии после приема небольшого количества пищи;
-перистальтические волны в прекции желудка; — опущение нижней границы желудка, шум плеска натощак;
-при рентгенографии: умеренное расширение желудка, задержка контрастного вещества более 6 часов
3. Декомпенсированный стеноз:
-частая рвота, не приносящая облегчения;
-постоянная отрыжка тухлым;
-чувство переполнения желудка;
-признаки дегидратации и электролитных нарушений;
-постоянно определяющийся шум плеска;
-очень низко расположенная нижняя граница желудка.
Дополнительные методы обследования:
1. Общий анализ крови: анемия, при прогрессировании- повышение количества эритроцитов (за счет сгущения крови), ускорение СОЭ;
2. Биохимический анализ крови: снижение общего белка и альбумина, электролитные нарушения;
3. ЭКГ: выраженные диффузные изменения в миокарде, признаки гипокальциемии, гипонатриемии;
5. Рентгеноскопия желудка.
-постоянная боль в эпигастрии, усиливающаяся в ночное время, иррадиирующая в спину; исчезает симптом локальности боли при пальпации;
-прогрессирующее падение массы тела больного,
Дополнительные методы обследования:
1. Общий анализ крови: прогрессирующая анемия, стойкое увеличение СОЭ;
2. Анализ кала на скрытую кровь: постоянно положительная реакция Грегерсена;
3. ФГДС с гистологическим исследованием биоптатов: язва неправильной формы, с неровными, нечеткими краями; дно язвы бугристое, плоское, неглубокое, покрыто сероватым налетом; диффузная инфильтрация и деформация стенки желудка в зоне язвы; ригидность и повышенная кровоточивость при проведении биопсии;
4. Рентгеноскопия желудка: широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой вокруг «ниши», исчезновение складок и перистальтики в зоне поражения, вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера, появление дефектов наполнения.
Показания к консультации гатроэнтеролога
— охранение клинически выраженных симптомов заболевания
— длительно нерубцующиеся язвы
— неэффктивность проведенной эрадикации
Показания к консультации хирурга
– длительно нерубцующиеся язвы
– осложнённые язвы (кровотечения, пенетрация, перфорация, малигнизация)
Источник
Пенетрация язвы желудка МЦПК Русаков В.И. 1997
Клиническая картина пенетрация в основном зависит от величины язвы, выраженности воспалительной реакции, особенностей вовлекаемого в процесс органа и степени его повреждения. Пенетрацию язвы как осложнение выделяют не все авторы, но объяснения этому дать невозможно.
Пенетрация — это тяжелое самостоятельное осложнение, которое имеет свои особенности.Кроме приведенных форм пенетрации, наблюдаются пенетрации в малый сальник, в брыжейку поперечной ободочной кишки, в диафрагму, селезенку и забрюшинное пространство.
Пенетрация язвы желудка в селезенку встречается редко; Falcone (1969) собрал из литературы 17 наблюдений. Еще реже бывают пенетрации язвы дна желудка в диафрагму (нами оперирована одна больная с таким осложнением). Бывают, правда, редко, случаи пенетрации множественных язв. Мне пришлось оперировать больного, у которого три язвы передней стенки желудка пенетрировали в брюшную стенку, язва малой кривизны — в печень, а язва большой кривизны — в поперечную ободочную кишку с образованием желудочно-кишечного свища.
Основным клиническим признаком пенетрации является значительное усиление болей. Боли носят приступообразный характер и так интенсивны, что доводят больного до отчаяния. В отличие от неосложненной язвы, они не прекращаются полностью после рвоты или окончания приступа. Боли становятся постоянными. Неизменным спутником пенетрации является присоединение иррадиации болей, которая зависит от места пенетрации.
яз в печень и желчный пузырь вызывает иррадиацию в плечо, лопатку и надплечье, иногда симулируя приступ острого холецистита; пенетрация в поджелудочную железу дает сильные опоясывающие боли с преимущественным распространением вправо (при вовлечении в процесс головки железы) или влево (при вовлечении в процесс хвоста поджелудочной железы); пенетрация в брюшную стенку вызывает резкое напряжение мышц и разлитую болезненность по верхней половине живота; пенетрация в тонкую кишку сопровождается распространенными нелокализованными болями в животе и явлениями энтерита, а пенетрация в толстую кишку — болезненностью по ходу кишки и расстройствами стула.
Образование соустья между желудком и полым органом, вовлекаемым в процесс, ухудшает состояние больного и течение заболевания. Тяжелой психической травмой является образование соустья между желудком и поперечной ободочной кишкой — в рвотных массах больной обнаруживает кал. Требуется немало усилий врача, чтобы объяснить больному причину этого явления и убедить в реальной возможности устранения его. У таких больных быстро развивается истощение и наступают большие сдвиги в обменных процессах.
Образование соустья между желудком и тонкой кишкой, желчным пузырем или холедохом может остаться незамеченным. О наличии таких соустий может говорить появляющаяся примесь желчи или кишечного содержимого к рвотным массам. Рентгеноконтрастное исследование показывает затекание контрастного вещества в желчный пузырь, в холедох или тонкую кишку. Образование таких соустий при отсутствии большой воспалительной реакции вокруг может улучшить состояние больного.
Сообщение с желчными ходами может сопровождаться тяжелыми холянгитами и холециститами. Желудочно-кишечные свищи сопровождаются зловонной отрыжкой, поносами и нарастающим исхуданием больных. А. П. Лебедев (1973) по аналогии с исследованием свищей другой локализации рекомендует применение красящих веществ. Быстрое попадание краски в кал после введения ее в желудок или попадание краски в желудок после клизмы свидетельствует о сообщении желудка с толстой кишкой. Более точные сведения дает рентгеновское исследование (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия). Затруднения при распознавании возникают при клапанных и тонких извитых свищах.
Диагноз пенетрации у большинства больных не вызывает сомнений. Здесь довольно выразительны симптомы заболевания. Больные тяжело страдают, часто лежат в вынужденном положении с грелкой, вдавленной в брюшную стенку. Они пониженного питания, боятся есть из-за усиления болей. Язык часто обложен сероватым налетом. Объективное исследование показывает напряжение мышц, болезненность в месте развивающегося процесса, следы от длительного применения грелки. При пенетрации в печень или желчный пузырь — положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, френикус-симптом.
Лабораторное исследование должно быть направлено на выявление имеющихся сдвигов общих показателей и распознавание функционального состояния органа, вовлеченного в процесс, что необходимо для составления плана предоперационной подготовки. Особое значение имеет исследование печени и поджелудочной железы. Рентгеновское исследование, а при надобности и гастроскопия, завершают исследования.
Источник
Пенетрация язвы
Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.
МКБ-10
Общие сведения
Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.
Причины
Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:
- Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
- Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.
Патогенез
Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.
Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.
Симптомы пенетрации язвы
Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.
Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.
Осложнения
Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.
В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.
Диагностика
Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:
- Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
- Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
- Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
- Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.
В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.
Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.
Лечение пенетрации язвы
Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:
- При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
- При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.
В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.
Источник
