Оценка оказания лекарственной помощи
Материалы и методы. Материалами исследования явились данные социологического опроса населения региона КМВ об удовлетворенности качеством оказываемой лекарственной помощи. В работе использованы методы социологического опроса (анкетирование, интервьюирование, наблюдение), проведенного среди 32 фармацевтических работников, 45 медицинских специалистов в 6 медицинских организациях и 46 аптеках агломерации КМВ (гг. Пятигорск, Ессентуки, Кисловодск, Железноводск, Георгиевск) и потребителей лекарственных препаратов (ЛП) (260 анкет). В ходе анкетирования респондентам предлагалось оценить значимость факторов (табл. 1), снижающих качество лекарственного обеспечения населения региона КМВ по 10-балльной шкале. Математико-статистическая обработка данных опроса проведена с помощью программы Statistica 6.0 (Stat.Soft) [2,3].
Результаты и обсуждение. Результат зависит от многочисленных факторов, между которыми существуют отношения типа причина-следствие. Причинно-следственная диаграмма – инструмент, позволяющий выявить наиболее существенные факторы (причины), влияющие на конечный результат (следствие). Нами были обобщены основные факторы, снижающие качество лекарственной помощи, и на основе их анализа построена причинно-следственная диаграмма Ишикавы (рисунок 1).
Рис. 1. Причинно-следственная диаграмма факторов, снижающих качество фармацевтической помощи на региональном уровне
С учетом Принципа Парето было отобрано 7 доминантных факторов, порождающих наибольшую долю негативных последствий в соотношении 30:70, что позволило выявить предпосылки для выдвижения гипотез относительно направлений повышения качества фармацевтических услуг и лекарственного обеспечения населения агломерации КМВ (таблица).
Результаты экспертной оценки значимости факторов, снижающих качество фармацевтических услуг и лекарственного обеспечения населения агломерации КМВ
Факторы, снижающие качество фармацевтических услуг и лекарственного обеспечения населения
Доверительный интервал средней оценки с вероятностью 95 %
1. Недостаточность финансирования программ госгарантий лекарственного обеспечения
2. Использование устаревших схем лечения
3. Несовершенство механизма входного контроля ЛП в аптеках и МО
4. Несовершенство контроля качества ЛП в аптеках
5. Нарушение условий хранения ЛП в аптеках и МО
6. Несовершенство закупки ЛП по госзаказам и на коммерческой основе
7. Несовершенство системы надзора за соблюдением лицензионных требований при осуществлении медицинской и фармацевтической помощи
8. Использование «серых» схем закупки
9. Недостаточные знания у фармацевтических работников в области фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики и клинической фармакологии
10. Недостаточность информационного обеспечения населения о рациональном применении и хранении ЛП
11. Несовершенство методов прогнозирования потребности в ЛП
12. Несовершенство механизмов информационного взаимодействия врача и провизора
13. Несовершенство формулярных списков или их отсутствие
14. Отсутствие системы внутреннего аудита
15. Недобросовестность поставщиков в отношении контроля качества ввозимых ЛП
16. Нарушение сроков поставки ЛП в МО
17. Нарушение правил отпуска ЛП из аптеки
18. Несовершенство механизма своевременного изъятия из обращения забракованных и фальсифицированных ЛП
Далее выделили 5 дополняющих доминантные факторы признаков, негативно влияющих на качество лекарственной помощи в регионе. Вышеназванные признаки мы рассматривали с позиции развития системы качества фармацевтических товаров и услуг на трех уровнях: государственном уровне; уровне субъекта федерации; уровне отдельно взятого субъекта фармацевтического рынка [4].
Разработку концептуальной модели управления качеством фармацевтической помощи на региональном уровне проводили с использованием теории управления стратегического менеджмента. Модель может быть использована как стратегическая основа для принятия управленческих решений по оптимизации управления качеством фармацевтической помощи. Согласно модели, основная цель управления качеством фармацевтической помощи на региональном уровне состоит в удовлетворении потребности населения региона в эффективных, безопасных и качественных ЛП и в надлежащем уровне оказываемых услуг. Структура модели включает совокупность различных факторов: факторов внешней среды федерального, регионального уровней и учрежденческого уровня [4].
Укрепляющими факторами внедрения системы управления качеством фармацевтической помощи являются: совершенствование законодательных и нормативно-правовых основ деятельности служб государственного регулирования управлением качества фармацевтической помощи (рисунок 2).
Рис. 2. Концептуальная модель управления качеством фармацевтической помощи на региональном уровне
Государству отводится методическое и информационное обеспечение системы управления качеством фармацевтической помощи и координация взаимодействия с региональными структурами, органами управления и различными организациями по обеспечению повышения уровня качества оказываемых услуг и реализуемых ЛП [7,8]. Разрабатываемая региональными органами власти система предполагает создание координационного центра на базе региональных структур Росздравнадзора с привлечением существующих региональных центров, отводится функция мониторинга, качества и безопасности ЛП и МИ, и соблюдение лицензионных требований и условий для укрепления механизмов, препятствующих появлению на региональном рынке некачественных ЛП.
В задачи отдельно взятого субъекта фармацевтического рынка (аптека или МО) входит разработка типовых требований к проведению определенных процедур: закупки ЛП и МИ, организации их хранения в соответствии с требованиями нормативной документации (НД), реализации и распределения качественной продукции, утилизации и уничтожения брака [5,6].
Выводы. Таким образом, результаты проведенных исследований состояния управления качеством фармацевтической помощи в агломерации КМВ показали, что механизмы его проведения не современны и связаны с серьезными проблемами, которые должны решаться на региональном уровне комплексно. Одним из путей оптимизации данной проблемы является создание единого органа, координирующего все составляющие управления качеством фармацевтической помощи: организационные, кадровые, контрольные, информационные, а также оказывающие методическую помощь аптечным и медицинским организациям по созданию системы управления качеством в каждой организации.
Рецензенты:
Гацан В.В., д.фарм.н., профессор, заведующий кафедрой организации и экономики фармации Пятигорского медико-фармацевтического института – филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, 357500, Ставропольский край, г. Пятигорск;
Хаджиева З.Д., д.ф.н., профессор, профессор кафедры технологии лекарств Пятигорского медико-фармацевтического института – филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск.
Источник
Оценка оказания лекарственной помощи
Оказание услуг бесплатной скорой и неотложной медицинской помощи является наиболее острой проблемой экстренной медицины, которая остается нерешенной до настоящего времени. Как было выявлено в ранее проведенных исследованиях [1; 4], объективными причинами предоставления некачественных услуг скорой помощи являются недостаточное финансирование по всем видам медицинской помощи, отсутствие необходимого оборудования и др. При этом особое внимание обращает на себя несоответствие медикаментозной помощи, оказанной врачами и фельдшерами на этапе первичного обращения пациента во врачебную амбулаторию, фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) или бригадой скорой медицинской помощи (СМП) на месте и в пути, необходимому объему медицинской помощи и консервативному лечению в условиях стационара (ЦРБ), соответствующему тяжести состояния пациента и опасности возникающих осложнений [6; 7].
Целью исследования явилось изучение структуры потребления лекарственных препаратов на различных этапах оказания скорой медицинской помощи при угрожающих состояниях на примере медицинских организаций Республики Адыгея.
Объектом исследования служила ГБУЗ «Центральная районная больница Гиагинского района», в структуру которой входят 2 врачебные амбулатории, 9 ФАП, подразделение (отделение) скорой медицинской помощи (санавиация), состоящее из двух бригад СМП (фельдшерской и врачебной) и стационарных отделений центральной районной больницы, имеющих специализацию по реанимации, педиатрии, терапии, хирургии, инфекционному делу и неврологии.
Как показали результаты наших исследований [5], при формировании необходимого ассортимента лекарственных препаратов (ЛП), персонал врачебных амбулаторий и ФАП руководствуется сложившимися на практике правилами о наличии укладок ЛП для оказания помощи при экстренных и неотложных состояниях. Наряду с этим перечень ЛП, используемый в стационарном отделении, регламентируется, в первую очередь, Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам РФ, специализацией отделения, проводимыми медицинскими манипуляциями, а также особенностями сочетанной терапии сопутствующих заболеваний. Поэтому особый интерес представляет преемственность лекарственной терапии на всех трех этапах оказания медицинской помощи [3; 5].
Исследование выполнено по 145 наименованиям МНН ЛП, в различных лекарственных формах, применение которых было установлено по 1973 картам пациентов, получавших в течение 2013 года медицинскую помощь на этапе ФАП и/или СМП, а затем в стационарных отделениях ЦРБ.
При ранжировании показателей по частоте применения ЛП на этапах СМП — ФАП — стационар ЦРБ получились следующие результаты:
— во-первых, на этапе СМП по частоте применения используемых фармакологических групп преобладают сиптоматические ЛП, в большей степени подавляющие симптомы заболеваний и не влияющие на патогенез и его дальнейшее развитие: миотропные спазмолитики — 26,4%, НПВП — 16,3%, антигистаминные средства — 13,9%, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс — 9,2%, антигипертензивные средства — 7,2%, седативные средства — 4%, бронхолитики — 3,7%, гормональные средства — 3,3%, диуретики — 3,3%, средства для коррекции метаболических процессов — 2,6%, средства, влияющие на свертывание крови — 2,1%, антиаритмические препараты — 2%, нейролептики — 1,7%, сердечные гликозиды — 1,1%. Остальные ЛП (адреномиметики, нитраты, антихолинэстеразные, местные анестетики, антигипоксанты и ноотропы, противорвортные и прочие средства) применялись в единичных случаях [2];
— во-вторых, результаты анализа частоты использования ЛП при стационарном лечении пациентов, которым ранее была оказана помощь специалистами СМП и впоследствии госпитализированных в стационар, показали, что приоритетными в назначениях врачей были ЛП, относящиеся в препаратам патогенетической терапии: кровезаменители и противошоковые — 23,9%, гормональные противовоспалительные — 12,1%, антигипертензивные — 12%, витаминные — 9,7%, антигистаминные — 9,2%, улучшающие мозговое кровообращение — 8,9%, противоаритмические — 6,5%, наркотические анальгетики — 5,7%, бронхолитики — 5,3%, транквилизаторы — 3,1%.
В дальнейшем была проведена детализация расхода 74 ЛП, наиболее часто используемых на всех этапах оказания помощи по международному непатентованному наименованию (МНН), лекарственной форме и количеству применений (таблица 1).
Таблица 1 — Частота применения лекарственных препаратов на различных этапах оказания медицинской помощи населению, ед.
Торговое наименование ЛП
калия магния аспарагинат
ментола раствор в изовалерате
Как следует из таблицы 1, только 12 наименований ЛП (атропина сульфат, метамизол, гепарин, глицин, дроперидол, клонидин, кофеин-бензоат натрия, фенилэфрин, прокаинамид, водорода перекись, уголь активированный, аминофиллин), что составило 16,2%, применяются в стационаре в тех же объемах, частоте и показаниях, что и на этапе СМП. Обращает на себя внимание факт, неоднократно ранее отмеченный авторами данной работы [1; 2; 4], а также другими исследователями [3; 6], указывающий на приоритетное использование более дешевых лекарственных препаратов гепарина отечественного производства по сравнению с импортными аналогами более эффективного фракционированного низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан).
Выявлено, что 14 наименований ЛП (23%) гораздо чаще применялись на этапе СМП, чем в стационаре, в том числе: в 1,5-2 раза — 6 наименований (коргликон, платифиллин, семакс, хлоропирамин, активированный уголь, бриллиантовый зеленый), в 2,5-4 раза — 4 наименования (эпинефрин, аммиак, дибазол, ацетилсалициловая кислота), более чем в 5 раз — 7 ЛП (тиамин, метамизол+питофенон, парацетамол в форме сиропа для детей, нитроглицерин в аэрозоли, метопролол, ментола раствор, димеркаптопропансульфонат).
В свою очередь, 42 лекарственных препарата (56,8%) у тех же пациентов в стационаре применялись чаще, чем бригадами СМП: в 1,5-2 раза — 21 ЛП (аскорбиновая кислота, верапамила гидрохлорид, дексаметазон, дигоксин, диклофенак натрия, дифенгидрамин, допамин, дротаверин, йод, каптоприл, кеторолак натрия, этилброизовалерианат, магния сульфат, натрия хлорид, нифедипин, папаверина гидрохлорид, диазепам, этанол, сульфокамфокаин, метоклопрамид, этамзилат). Данный перечень, включающий основные ЛП, применяемые как симптоматические, коррелирует с результатами предыдущих исследований, проведенных авторами в 2012 году [2]. Еще чаще — в 2,5-4 раза в стационаре применялись 8 ЛП (аминокапроновая кислота, ацетилсалициловая кислота в высоких дозах, морфина гидрохлорид, декстроза, лидокаин, этилметилгидроксипиридина сукцинат, трамадол, сальбутамол, фуросемид), и более чем в 5 раз — 12 ЛП (хлорпромазин, калия-магния аспарагинат, декстран, амиодарон, прокаин, пантенол, парацетамол, тримепиридин, фентанил, эналаприл), с преобладающим действием на патогенетические звенья заболеваний, что подтверждает недостаточный уровень преемственности на этапе СМП — стационар.
Среди ЛП, не применявшихся на этапе СМП, следует отметить викасол, неиспользование которого персонал поясняет отсутствием мобильной возможности контролировать показатели свертываемости крови.
Дальнейшее детальное сопоставление объемов лекарственной терапии на этапе ФАП — СМП — стационар выявило еще большее несоответствие в назначениях ЛП. Установлено, что существенная часть ЛП, применяемых на этапе СМП и в стационаре, зачастую либо отсутствовали в ФАП, либо имелись, но не применялись при имеющихся показаниях: аминокапроновая кислота, ипратропия бромид, метопролол, клонидин, амиодарон, морфина гидрохлорид, пантенол, парацетамол для инъекций, платифиллина гидротартрат, тимепиридина гидрохлорид, сальбутамол, нипагин, диазепам, трамадол, димеркаптопропансульфонат, фентанил, эналаприл для инъекций — всего 17 ЛП (22,9%).
Данный недостаток может быть обусловлен как объективными причинами — применение наркотических анальгетиков (морфин, трамадол, фентанил), бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам) и клонидина для инъекций в ФАП законодательно не предусмотрено ввиду отсутствия лицензии на оборот НС и ПВ, так и субъективными: замена инъекционных препаратов (парацетамол, метопролол, эналаприл) на пероральные, имеющиеся на руках у больных; применение сотрудниками бригад СМП [6] специфических препаратов, таких как димеркаптопропансульфонат (унитиол) в неспецифической антидотной терапии острых алкогольных отравлений. В свою очередь, применение таких высокоэффективных ЛП, как эналаприл (энап) для инъекций требует постоянного мониторирования и наблюдения за больным. В условиях ФАП это объясняет опасения среднего персонала при выборе антигипертензивных средств и решения в пользу менее «опасных» своими побочными действиями папаверина гидрохлорида, дибазола и аминофиллина.
Также следует обратить внимание на группу ЛП, частота применения которых в ФАП пациентам, впоследствии госпитализированным в стационар, в 5 и более раз ниже, чем в СМП и стационаре: пропранолол в таблетках, викасол, декстран, декстроза, глицин, дигоксин, допамин, каптоприл, коргликон, этилметилгидроксипиридина сукцинат, нитроглицерин в аэрозоли, нифедипин, прокаинамид, тиамина хлорид, метоклопрамид, этамзилат (всего 16 наименований — 21,6% от общего числа ЛП). Все они относятся к препаратам патогенетической терапии, действующим не на симптомы, а непосредственно на патологические процессы, что еще более доказывает отсутствие эффективной преемственности лекарственной терапии.
В разрезе лекарственных форм наибольшую преемственность имеют пероральные лекарственные формы — 90% наименований, ЛП для инъекций — 66,7%.
По результатам анализа использования ЛП на различных этапах медицинской помощи сделаны следующие выводы.
1. Только 16% ЛП, применяемых бригадами СМП, совпадает по интенсивности и объемам применения с уровнем оказания лекарственной помощи в условиях стационара.
2. Более половины (56%) ЛП, применяемых в условиях стационара, используются в недостаточном объеме на догоспитальном этапе оказания СМП пациентам, имеющим показания к применению, что снижает эффективность лечения.
3. Около 23% ЛП не применяется в необходимых объемах на этапах первичной медицинской помощи в ФАПах, что существенно изменяет результаты лечения в сторону купирования симптомов заболеваний в ущерб патогенетической терапии.
4. Формирование ассортимента ЛП на этапах ФАП — СМП — стационар необходимо проводить с учетом максимальной преемственности оказания догоспитальной экстренной помощи стационарному лечению больного.
Погорелый В.Е., д.б.н., профессор, профессор кафедры фармакологии Пятигорского медико-фармацевтического института — филиала ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Пятигорск.
Черников М.В., д.м.н., заведующий кафедрой биологии и физиологии Пятигорского медико-фармацевтического института — филиала ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Пятигорск.
Источник
