Оценка безопасности лекарственной терапии

Безопасность и риск фармакотерапии

«Безопасность и риск фармакотерапии» – это рецензируемый научно-практический журнал, который ориентирован на специалистов в сфере безопасности лекарственных средств для медицинского применения – клинических фармакологов, специалистов экспертных учреждений, уполномоченных по фармаконадзору фармацевтических организаций, а также сотрудников центров доклинических и клинических исследований лекарственных препаратов, работников регуляторных и контрольно-надзорных органов в сфере обращения лекарственных средств, сотрудников научно-исследовательских институтов, преподавателей и студентов медицинских и фармацевтических ВУЗов, врачей и провизоров в России и за рубежом.

Первый выпуск журнала «Безопасность лекарств» был осуществлен сотрудниками кафедры общей и клинической фармакологии УДН в 1994 году, в 2006-2012 годах журнал носил название «Безопасность лекарств и фармаконадзор». Отличительной особенностью издания на протяжении нескольких десятилетий является то, что этот журнал – единственное в России и в государствах-членах ЕАЭС периодическое издание, посвященное одному из бурно развивающихся разделов клинической фармакологии – фармаконадзору (выявление, оценка и предотвращение нежелательных последствий применения лекарственных средств).

Перечень нежелательных последствий применения лекарственных препаратов для медицинского применения включает в себя побочные действия – нежелательные явления, нежелательные реакции и поствакцинальные осложнения; неблагоприятные взаимодействия; нарушения применения, неэффективность и неблагоприятное воздействие на окружающую среду.

Текущий выпуск

ОБЗОРЫ

Лекарственные растительные препараты (ЛРП) широко используют в медицинской практике вследствие их доступности, удобства применения и относительно безопасного фармакологического воздействия. Однако лекарственные растения способны аккумулировать тяжелые металлы и мышьяк, которые при применении ЛРП могут попадать в организм человека и оказывать токсическое действие. Цель работы: систематизация и анализ требований отечественной и зарубежных фармакопей по нормированию содержания тяжелых металлов и мышьяка в ЛРП. Содержание в ЛРП наиболее токсичных для организма элементов (свинец, кадмий, ртуть, хром и мышьяк) нормируется требованиями государственных и региональных фармакопей. Выявлено, что в фармакопеях Индии и Японии представлены только полуколичественные методы определения тяжелых металлов и мышьяка, а по требованиям фармакопей Российской Федерации и Китая допустимо использовать как количественные, так и полуколичественные методы. Показано, что нормы содержания тяжелых металлов и мышьяка одинаковы для лекарственного растительного сырья и ЛРП. Разработка единых подходов к анализу содержания тяжелых металлов и мышьяка, планомерный переход к использованию количественных методов анализа, а также разработка отдельных норм содержания токсичных элементов для ЛРП в различных лекарственных формах позволят реализовать принцип сквозной стандартизации, обеспечить достоверную оценку содержания тяжелых металлов и мышьяка и минимизировать риск их попадания в организм при применении препаратов на основе лекарственного растительного сырья.

По данным клинических исследований, применение антибактериальных препаратов группы фторхинолонов ассоциировано с развитием таких редких, но серьезных нежелательных реакций, как поражения аорты. Цель работы: анализ данных научной литературы о риске поражения аорты при терапии фторхинолонами. В результате проведенного аналитического обзора установлено, что факторами риска поражения аорты при терапии фторхинолонами являются мужской пол, возраст старше 45 лет, фоновое заболевание аорты, а также курение и ассоциированный с ним атеросклероз. Спектр клинико-морфологических форм фторхинолон-ассоциированного поражения аорты включает дилатацию (развитие аневризмы), диссекцию (расслоение) и разрыв. Анализ данных о связи поражения аорты с применением наиболее часто назначаемых фторхинолонов (ципрофлоксацина, левофлоксацина и моксифлоксацина) показал, что случаи аневризмы и диссекции развивались преимущественно на фоне использования левофлоксацина, а реже всего — ципрофлоксацина. Механизм повреждения аорты связан с активацией фторхинолонами матриксных металлопротеиназ, разрушающих эластические элементы стенки сосуда, а также со снижением экспрессии лизилоксидазы и нарушением образования коллагена. Способность фторхинолонов к комплексообразованию с ионами магния снижает доступность этого элемента для ферментных систем клетки, что приводит к задержке синтеза структурных белков внеклеточного матрикса, активации матриксных металлопротеиназ и кальцификации стенки сосуда. Для профилактики, раннего выявления и своевременной коррекции указанных нарушений необходимо повышение информированности врачей различных специальностей о возможности развития поражений аорты при применении антибиотиков группы фторхинолонов.

Правила надлежащей практики фармаконадзора (Good pharmacovigilance practices, GVP) Евразийского экономического союза (ЕАЭС) были подготовлены на основе действующих с 2012 г. на территории Европейского союза (ЕС) Правил GVP Европейского агентства по лекарственным средствам и применяются в Российской Федерации и других государствах — членах ЕАЭС с 2016 г. Для гармонизации требований, предъявляемых к работе систем фармаконадзора в ЕС и ЕАЭС, необходимо выявить возможные различия действующих нормативных документов. Цель работы: сравнительный анализ требований правил надлежащей практики фармаконадзора Европейского союза и Евразийского экономического союза. Проведенный анализ позволил выявить различия в структуре и содержании разделов Правил GVP ЕС и Правил GVP ЕАЭС, в определениях терминов (в Правилах GVP ЕС определения представлены в более развернутом виде, дополнены примерами, подразделами и ссылками на другие документы), а в дополнениях и приложениях к Правилам GVP ЕС — наличие рисунков, шаблонов, примеров, алгоритмов и таблиц, отсутствующих в Правилах GVP ЕАЭС. Экспертный анализ этих различий применительно к оценке эффективности систем фармаконадзора и практической деятельности держателей регистрационных удостоверений, разработчиков лекарственных средств и регуляторных органов показал, что оба документа гармонизированы и различаются незначительно. Отмечено увеличение количества различий между документами по мере внесения изменений в Правила GVP ЕС. Максимально полная гармонизация Правил GVP ЕАЭС с актуальной редакцией Правил GVP ЕС позволит разрабатывать и использовать единые документы систем фармаконадзора на территории ЕС и ЕАЭС, а также будет способствовать выведению лекарственных препаратов, произведенных в государствах — членах ЕАЭС, на мировой фармацевтический рынок.

Половая принадлежность пациента является одним из значимых факторов, влияющих на риск развития нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов. По данным научной литературы, риск развития лекарственно-индуцированных симптомов, синдромов и заболеваний у женщин в 1,5–1,7 раза выше, чем у мужчин. Цель работы: анализ и систематизация данных о причинах, обуславливающих повышенный риск развития лекарственно-индуцированных заболеваний у лиц женского пола. Показано, что более высокий риск развития осложнений фармакотерапии при применении некоторых групп лекарственных препаратов у женщин обусловлен совокупностью факторов, оказывающих влияние на фармакокинетику и фармакодинамику, таких как анатомофизиологические особенности организма, особенности активности/экспрессии ферментов и транспортных белков. Более высокое процентное содержание жировой ткани и более низкое содержание воды в женском организме по сравнению с мужским влияет на объем распределения липофильных препаратов, например опиоидов и бензодиазепинов, вызывая их накопление в организме. У женщин более низкая, чем у мужчин, скорость экскреции и элиминации лекарственных средств почками, что может способствовать развитию нежелательных реакций при применении препаратов, которые выводятся из организма преимущественно с мочой. Изменения гормонального фона при приеме женщинами препаратов половых стероидов с целью заместительной терапии или контрацепции, а также колебания уровня эндогенных половых стероидных гормонов во время менструального цикла, беременности и в перименопаузе за счет связанных с ними изменений объема распределения препарата, активности ферментов цитохрома Р450 и скорости клубочковой фильтрации также могут оказывать влияние на фармакокинетику и фармакодинамику других лекарственных препаратов, что, в свою очередь, отражается на безопасности фармакотерапии. Для повышения безопасности фармакотерапии у лиц женского пола при выборе схемы лечения, в том числе режима дозирования и пути введения лекарственного препарата, необходимо учитывать выявленные особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у данной категории пациентов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

По данным международных эпидемиологических исследований около 80% женщин сталкиваются с необходимостью применения лекарственных препаратов в период беременности, в основном — в течение первых недель органогенеза при незапланированной беременности, а также для лечения хронических заболеваний матери либо острых состояний, развивающихся на фоне протекающей беременности. Особенности фармакокинетических и фармакодинамических процессов в организме беременной способствуют развитию при этом нежелательных реакций (НР), многие из которых являются серьезными и представляют угрозу жизни пациентки. Цель работы: изучение частоты и особенностей развития НР, зарегистрированных в региональной базе данных ARCADe (Adverse Reactions in Crimea, Autonomic Database), у беременных, проживающих на территории Республики Крым. Материалы и методы: проанализированы спонтанные сообщения о НР при применении лекарственных препаратов, внесенные в региональную базу данных ARCADe в период с 01.01.2009 по 31.12.2018, которые развивались у пациенток, соответствующих критерию «Беременные женщины/роды». Результаты: за указанный период в базу данных была внесена информация о 268 случаях развития НР у беременных. Наиболее частой причиной развития НР у данной категории пациентов являлось применение противомикробных препаратов для системного применения (130 случаев, 48,5%), средств, влияющих на кроветворение и кровь (54 случая, 20,15%), и средств, влияющих на функции желудочно-кишечного тракта (29 случаев, 10,82%). Изучение клинических проявлений НР позволило выявить высокую частоту развития местных аллергических реакций (140 случаев, 52,2%), случаев угнетения кроветворения (60 случаев, 22,4%), диспепсических расстройств (36 случаев, 13,4%). На основании результатов проведенного анализа серьезности зарегистрированных НР установлено, что в 15 случаях (5,6%) назначение лекарственного препарата представляло угрозу жизни и требовало неотложной фармакотерапии и отмены подозреваемого препарата, в 8 случаях (3%) — сопровождалось необходимостью госпитализации или продлением сроков госпитализации пациентки, в 3 случаях (1,12%) — наступлением временной нетрудоспособности. Выводы: результаты исследования свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших ретроспективных и проспективных исследований, направленных на изучение безопасности применения лекарственных препаратов у беременных и оценку рисков токсического влияния препаратов на плод.

Источник

38. Оценка безопасности лекарств. Терапевтический индекс и стандартные границы безопасности.

Оценка безопасности осуществляется на двух уровнях:

а) доклиническом (получения сведений о токсичности ЛС, влияния на репродуктивные функции, эмбриотоксичность и тератогенность, отдаленные эффекты)

б) клиническом (дальнейшая оценка эффективности и безопасности ЛС)

Если после того, как достигается плато эффекта, доза ЛС будет продолжать расти, то через определенный промежуток времени начнет проявляться его токсическое действие. Зависимость токсического действия от дозы (концентрации) ЛС носит такой же характер, как и его полезный эффект и может быть описана градуальной или квантовой кривыми. На этих кривых также может быть определена величина TD₅₀ или ТС₅₀ – токсическая доза (концентрация) ЛС, которая вызывает токсический эффект, равный 50% от максимального (для квантовой кривой – токсический эффект у 50% лиц в популяции). Иногда, вместо TD₅₀ пользуются показателем LD₅₀ – летальная доза, которая вызывает гибель 50% объектов в популяции.

Оценка безопасности ЛС характеризуется на основе градульных или квантовых кривых «доза-эффект» и следующих показателей:

а) терапевтический индекс – это соотношение между токсической и эффективной дозами лекарства, которые вызывают появление полумаксимального эффекта: ТИ=TD₅₀/ED₅₀. Чем больше величина терапевтического индекса, тем более безопасным является лекарство.

б) терапевтическая широта (терапевтическое окно) – это диапазон доз между минимальной терапевтической и минимальной токсической дозами ЛС. Является более корректным показателем безопасности ЛС, поскольку позволяет учитывать степень нарастания нежелательных эффектов на кривой «доза-эффект».

в) фактор надежной безопасности – это отношение минимальной токсической дозы к максимальной эффективной (ФНБ=TD₁/ED₉₉), показывает, во сколько раз может быть превышена терапевтическая доза лекарства без риска развития интоксикации (нежелательных эффектов).

г) терапевтический коридор – это диапазон эффективных концентраций лекарственного вещества в крови, которые необходимо создать и поддерживать в организме, чтобы обеспечить достижение желаемого терапевтического действия.

39.Фармакокинетическое взаимодействие лс

Взаимодействие ЛС – это изменение выраженности и характера эффектов при одновременном или предварительном применении нескольких лекарств.

1) На этапе всасывания.

При введении per os взаимодействие детерминируют:

1. кислотность среды

2. прямое взаимодействие в ЖКТ

Тетрациклины взаимодействуют с кальцием, аллюминием, железом, магнием с образованием хелатных комплексов. Холестирамин нарушает всасывание производных кислот, препаратов кальция, варварина, дигоксина, дигитоксина, жирорастворимых витаминов, триметоприма, клиндамицина, цефалексин, тетрациклина. Препараты железа лучше всасываются с витамином С. Препараты железа с карбонатами, тетрациклинами плохо всасываются.

Замедляют перистальтику: некоторые антидепрессанты, противогистаминные ЛС, фенотиазиновые антипсихотические, наркотические ЛС, повышают абсорбцию дигоксина, кортикостероидов, антикоагулянтов, снижают всасывание леводопы. Усиливают перистальтику и увеличивают эвакуацию из ЖКТ: метоклопрамид, слабительные. Снижают всасывание ЛС: фенобарбитал – гризеофульвина, аспирин – индометацина и диклофенака, ПАСК – рифампицина.

Способы контроля всасывания при парентеральном введении: местные анестетики + адреналин + фенилэфрин – снижается всасывание местных анестетиков

Источник