Особенности введения лекарственных средств ребенку

29. Особенности применения лекарственных средств в педиатрии и в гериатрии. Способы расчета доз для детей.

Гериатрия — частный раздел геронтологии, изучает проблемы оказания медицинской помощи пожилым людям.

Основные принципы лекарственной терапии больных пожилого возраста

Основными принципами лекарственной терапии больных пожилого возраста являются:

-назначение минимального количества препаратов (не более 2-3 на- именований). Дополнительный препарат назначать, если он облегчает

те нарушения, которые ухудшают качество жизни.

— уменьшение доз большинства препаратов в 1,5-3 раза по сравнению со средними дозами

— оптимальная кратность приёма лекарств — 1-2 раза в сутки

— предпочтительно назначать таблетированные формы (жидкие формы плохо дозируются из-за плохой памяти и зрения больных)

— коррекцию длительной лекарственной терапии проводить не реже 2-3 раз в год

— целесообразно назначать препараты многонаправленного действия

Применять лекарства для пожилых людей и диету, нормализующие реактивность, обмен и функции стареющего организма, уменьшающие риск развития побочных реакций: комплексы водо- и жирорастворимых витаминов, жизненно важные микро- и макроэлементы, аминокислоты, адаптогены.

Следует помнить, что эффект от препаратов, введенных энтерально, может наступить позже и быть недостаточно выраженным из-за возрастного ухудшения всасывания их в желудочно-кишечном тракте.

Особенности введения ЛС новорожденным.

Лекарственные средства новорожденному чаще вводят в/в, относительно реже в/м и п/к. Однако исходя из особенностей состояния ребенка, ЛС может вводиться peros, ингаляционно или ректально.

· Особенности в/в введения ЛС.

Выбирая вену для введения, следует учитывать тот факт, что ЛС, введенные через кожные вены головы ребенка, очень быстро попадают в сосуды малого круга кровообращения, особенно в тех случаях, когда открыты артериальный проток и овальное отверстие. Необходимо подчеркнуть, что инфузия ЛС в вены кожи головы ребенка, особенно недоношенного, сопровождается изменением реоэнцефалограммы, что косвенно свидетельствует о возможном нарушении мозгового кровотока. Поэтому для введения ЛС желательно использовать вены, расположенные в складках кожи у локтя и предплечья, реже подмышечной области.

· Особенности в/м и п/к введения ЛС.

В/м введение новорожденным используют редко, обычно в тех случаях, когда в/в введение ЛС по каким-либо причинам невозможно. При проведении в/м инъекции следует учитывать тот факт, что ввиду нестабильности системы гемодинамики у новорожденных, особенно при патологии сердечно-сосудистой системы, нарушении дыхания, гиповолемии, токсикоза, ЛС могут накапливаться на месте инъекции, создавая в мышце депо препарата. В случае восстановления скорости кровотока препарат может начать быстро высвобождаться из депо, в результате чего его концентрация в плазме крови резко возрастает и может достичь токсических величин. П/к введение ЛС новорожденным применяют еще реже, так как вероятность создания лекарственного депо еще выше. Кроме того подкожные инъекции могут вызывать у ребенка сильную боль, что естественно отрицательно скажется на состоянии новорожденного [4].

· Особенности ингаляционного введения ЛС.

Ингаляционный способ введения ЛС наиболее часто применяют для лечения заболеваний легких, например, для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома у недоношенных. Однако при применении ингаляционного способа введения ЛС следует учитывать, что слизистая оболочка дыхательных путей новорожденных легко ранима, и распыленные во вдыхаемом воздухе препараты могут вызывать ее раздражение, гиперемию, повреждение и т. д.

· Особенности интраназального введения ЛС.

В последнее время проявились сообщения о высокой эффективности интраназального введения липофильных ЛС детям. Например, для премедикации перед наркозом эффективно используется интраназальное введение снотворного ЛС мидозолама. В этом случае дозы препарата меньше, а эффект развивается быстрее, чем при в/м или ректальном способе введения.

· Особенности трансдермального введения ЛС.

В отличие от взрослых, у детей, и особенно у новорожденных, ЛС достаточно легко всасываются через кожу, т.е. при трансдермальном способе их введения. Это связано с тем, что кожа новорожденных, с одной стороны, очень хорошо кровоснабжается, а с другой имеет очень тонкий роговой слой. При этом подкожная жировая клетчатка у новорожденных практически отсутствует. Все это приводит к тому, что ЛС, нанесенные на кожу новорожденного, легко и быстро всасываются в кровь и могут достигнуть опасной для жизни ребенка концентрации. Так, например, применение спиртовой настойки йода для обработки кожи новорожденных, особенно недоношенных детей, может сопровождаться быстрой его абсорбцией и резким повышением концентрации йодов в плазме крови, что, в свою очередь, может повлечь за собой угнетение секреторной функции щитовидной железы. Не менее опасно применение у новорожденных присыпок, содержащих борную кислоту. Нанесение присыпки на месте опрелости у детей в неонатальном периоде сопровождается быстрым всасыванием борной кислоты и резким увеличением ее концентрации в тканях и органах, особенно в почках, что может привести даже к летальному исходу [4].

· Особенности перорального введения ЛС.

PerosЛС новорожденным вводятся обычно в виде водных растворов и суспензий. Используя этот способ применения ЛС, необходимо учитывать особенности всасывания препаратов в ЖКТ у новорожденных, т. к. у них существенно понижена секреция соляной кислоты, замедлена эвакуаторная способность желудка. Длительно пребывание ЛС в желудке может способствовать их более полному всасыванию и, следовательно, повышению концентрации препаратов в плазме крови. Время пребывания ЛС в кишечнике новорожденных трудно предсказать, так как перистальтика у них нестабильна и далеко не всегда связана с приемом пищи. Однако необходимо отметить, что у новорожденных в период перед и после кормления скорость всасывания ЛС замедляется. При лечении новорожденных следует учитывать, что гиперосмолярные растворы многих ЛС, даже сахарозы, могут вызвать у них развитие некротического энтероколита.

· Особенности ректального введения ЛС.

Ректальный способ введения ЛС достаточно прост и удобен. Однако у новорожденных ЛС, введенное ректально, не одинаковое время удерживается в просвете кишки, что, естественно, сказывается на объеме его всасывания и, следовательно, на концентрации препарата в крови. Необходимо также отметить, что слизистая прямой кишки новорожденных очень нежная и, ЛС могут вызвать ее раздражение и воспаление

Особенности дозирования лекарственных веществ детям.

Выбор лекарств с позиций доказательной медицины особенно важен в педиатрии. Именно в этой области медицины регистрируется высокая частота применения «неразрешенных» лекарственных средств (ЛС), которые официально не рекомендованы к применению у детей из-за отсутствия данных по фармакокинетике, безопасности или недостатком клинических исследований.

Лекарственное средство детям принято назначать из расчета на 1 кг массы тела, на 1 м 2 поверхности тела или на год жизни ребенка. Существуют различные подходы к расчету доз для детей на основе дозы лекарственного препарата для взрослого:

— исходя из массы тела (правило Кларка);

— исходя из возраста (правило Янга);

— исходя из площади поверхности тела;

— на основе дозис фактора.

Расчет дозы детям исходя из массы тела осуществляется по следующей формуле (правило Кларка):

Наиболее оптимальной для расчета дозы является схема Ленарта, которая учитывает массу и возраст ребенка : К= 2 • возраст ( в годах) + масса тела ,

где К – процент от дозы взрослого. Например, надо рассчитать дозу препарата трехлетнего ребенка весом 14 килограмм. При этом К= 2•3+14 = 20%, т.е. для данного ребенка доза препаратов общего списка составит 20% от дозы взрослого. Исключением являются вещества ядовитые, наркотические анальгетики и другие препараты, к которым дети наиболее чувствительны.

Источник

Особенности введения лекарственных средств ребенку

Существуют значительные различия в абсорбции, распределении и выведении лекарственных препаратов у детей и взрослых.

Абсорбция лекарств у детей

У новорождённых и младенцев препараты для приёма внутрь используют в жидкой форме. Тем не менее приём не может быть гарантирован и абсорбция непредсказуема, поскольку на нее влияют эвакуация из желудка, кислотность, хорошая моторика и эффекты молока в желудке. У новорождённых и младенцев с острыми заболеваниями лекарства вводят внутривенно для гарантированного достижения надёжной и адекватной концентрации в крови и тканях.

Необходимо избегать внутримышечных инъекций, насколько это возможно, поскольку у младенцев недостаточно мышечной массы для инъекции, всасывание вариабельно, уколы болезненны. Для некоторых препараты вводят ректально. При этом лекарство лучше всасывается, однако эта форма введения препарата не популярна в Великобритании. Значительная системная абсорбция может происходить через кожу, особенно у недоношенных младенцев. Иногда это можно использовать в терапевтических целях, однако является потенциальной причиной токсичности, например всасывание алкоголя и йода из очищающих растворов, наносимых на кожу во время процедур.

Маленьким детям трудно принимать таблетки, необходимы жидкие формы препаратов. Большинство из них не содержат глюкозы. Часто возникает проблема заставить ребёнка принять лекарство, особенно если оно имеет неприятный вкус. Приверженность (комплайанс) достигается при приёме препаратов один или два раза в день, и если соблюдаются простые режимы.

Распределение лекарств у детей

Вода составляет более значительную часть в теле новорождённых (80%), чем у детей более старшего возраста и взрослых (55%). Препараты, которые распределяются во внеклеточной жидкости, требуют более высоких дозировок относительно массы тела у младенцев по сравнению с взрослыми. Внеклеточная жидкость коррелирует с площадью поверхности тела, это используют, когда требуются точные дозировки препаратов, например цитотоксические агенты.

Для препаратов с высоким пределом безопасности дозировки рассчитывают на килограмм массы тела или на основании возраста с допущением, что ребёнок имеет средние параметры. Дозировки на основе веса не следует экстраполировать на детей более старшего возраста, поскольку доза будет чрезмерно высокой.

Выведение препаратов лекарств у детей

У новорождённых биотрансформация лекарственных препаратов снижена, поскольку микро-сомальные ферменты в печени еще незрелые. Это приводит к удлинению периода полужизни лекарственных средств, метаболизирующихся в печени, например теофиллина. Почечная экскреция снижена из-за низкого уровня гломерулярной фильтрации, который увеличивает время полужизни некоторых препаратов, например ванкомицина. В таких случаях необходимо проводить измерение концентрации препаратов в плазме.

Рекомендации по приёму лекарственных препаратов для детей:
• Препараты для приёма внутрь младенцам и маленьким детям нужно вводить в жидкой форме.
• Обычно назначают дозировки на килограмм массы тела, однако с учётом максимальной дозы.
• Внутримышечные препараты следует исключить, если возможно.

• Всегда проверяйте дозировку препарата по педиатрическому формуляру.
• Для улучшения комплайанса следует использовать лекарственные формы, требующие минимального числа приёмов в день.
• Дозировки препаратов, вводимых внутривенно, могут быть подсчитаны неверно, поскольку они значительно варьируют у детей из-за разного роста и необходимости разведения препаратов, все дозировки и разведения должны проверять независимо друг от друга два специально обученных сотрудника.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Пути введения лекарственных форм и их применение в педиатрии

Основные этапы развития организма. Функциональные особенности детей разных возрастных категорий. Энтеральные и парентеральные пути введения лекарственных веществ в организм. Особенности приготовления лекарств для новорожденных и детей первого года жизни.

Рубрика	Медицина
Вид	курсовая работа
Язык	русский
Дата добавления	26.10.2010
Размер файла	45,3 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

1. Особенности детского организма

1.1 Периоды развития организма

1.2 Функциональные особенности ребенка в разных возрастных группах

2. Пути введения и лекарственные формы в педиатрии

2.1 Пероральный способ введения

2.2 Лекарственные формы для перорального применения

2.3 Ректальный способ введения

2.4 Парентеральный путь введения

2.5 Особенности приготовления лекарственных форм для новорожденных и детей первого года жизни

3. Практические примеры детских лекарственных форм

Список использованной литературы

Долгое время наука о лекарствах в первую очередь развивалась по пути создания обычных лекарств для взрослых больных. Порой врач испытывает большие затруднения при назначении лекарственной терапии детям. Долгие годы ему в помощь были представлены только варианты изменения доз лекарственных препаратов в зависимости от возраста ребенка. Но сейчас выделяют особую группу лекарственных средств, специально предназначенных для использования в детской практике. К препаратам, применяемым у детей, предъявляются особые требования. Прежде всего, это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, которые в значительной степени отличаются от организма взрослого. Основные требования, выдвигаемые к лекарственным препаратам для детей, — это их эффективность и безопасность. Этим вопросам посвящают специальные доклинические исследования, на основе которых принимаются решения относительно возможности использования определенного лекарственного средства у детей различных возрастных периодов. При отсутствии таких исследований в инструкции к лекарственным препаратам обычно указано, что они противопоказаны к применению в детском возрасте. Известно, что реакции детского организма на прием лекарств значительно отличаются от реакций взрослого человека, что обусловлено особенностями детского организма. В связи с этим проблема создания лекарств для детей является одной из самых актуальных и сложных, ее фармацевтические аспекты ограничиваются не только количественными характеристиками (дозирование), но и качественными показателями (лекарственная форма, технология и др.), учитывающими все анатомо-физиологические особенности организма ребенка.

Основными признаками качества лекарств для детей являются: высокая терапевтическая эффективность; минимальное количество побочных эффектов, микробиологическая чистота и удобство применения, сочетающиеся с необходимой точностью дозирования.

Огромное значение для детских пероральных лекарственных средств имеет вкус и запах. Любая из этих органолептических составляющих может привести к снижению комплайентности (приверженности к лечению), а нередко и к категорическому отказу ребенка от приема препарата. В чем же особенности детского организма, какие лекарственные формы изготавливаются в аптеках для детей, и какие требования предъявляют к изготовлению этих форм. Об этом и пойдет речь в данной курсовой работе.

1. Особенности детского организма

1.1 Периоды развития организма

В процессе онтогенеза отдельные органы и системы созревают постепенно и завершают свое развитие в разные сроки жизни. Эта гетерохрония созревания обусловливает особенности функционирования организма детей разного возраста. Возникает необходимость выделения определенных этапов или периодов развития. Основными этапами развития являются внутриутробный и постнатальный, начинающийся с момента рождения. Во время внутриутробного периода закладываются ткани и органы, происходит их дифференцировка. Постнатальный этап охватывает все детство, он характеризуется продолжающимся созреванием органов и систем, изменениями физического развития, значительными качественными перестройками функционирования организма. Гетерохрония созревания органов и систем в постнатальном онтогенезе определяет специфику функциональных возможностей организма детей разного возраста, особенности его взаимодействия с внешней средой.

В современной науке нет общепринятой классификации периодов роста и развития и их возрастных границ. Симпозиум по проблеме возрастной периодизации в Москве (1965), созванный Институтом физиологии детей и подростков АПН СССР, рекомендовал схему возрастной периодизации, которая имеет значительное распространение. По этой схеме в жизненном цикле человека до достижения зрелого возраста выделяют следующие периоды:

Новорожденный-1 — 10 дней;

Грудной возраст-10 дней-1 год;

Дети старшего ясельного возраста 1-3 года

Дети дошкольного возраста 3-7 лет

Дети младшего школьного возраста 7-11 лет

Дети старшего школьного возраста 11-17 лет

1.2 Функциональные особенности ребенка в разных возрастных группах

Каждый возрастной период характеризуется своими специфическими особенностями. Переход от одного возрастного периода к последующему обозначают как переломный этап индивидуального развития, или критический период. Продолжительность отдельных возрастных периодов в значительной степени подвержена изменениям.

КОЖА И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

Новорожденные дети: кожа нежная, бархатистая, эластичная, розовая; богата сосудами и капиллярами. Потовые железы слабо развиты, сальные железы активные, что приводит к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка. У новорожденных легкоранимая кожа. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита и более плотная, чем станет в дальнейшем.

Грудные дети: кожа все еще очень нежна, легкоранима. Теплорегуляция несовершенна (перегревание или переохлаждение организма).

Дети старшего ясельного возраста: кожа тонкая, нежная, ее всасывающая способность очень высока. Надо быть очень осторожным с лекарствами в виде мазей.

Дети дошкольного возраста: происходит постепенное утолщение кожи, но все еще можно легко переохладиться или перегреться.

Дети младшего школьного возраста: окончательно формируются потовые железы, ребенок менее подвержен переохлаждениям и перегреваниям. Появляются большие скопления жировых клеток в области груди и живота, что при неправильном питании усугубляется общим ожирением.

Дети старшего школьного возраста: кожа как у взрослого человека.

Новорожденные: повышенный тонус — руки согнуты в локтях, ноги прижаты к животу. У шеи мышцы некрепкие — не держат голову.

Грудные: если поза новорожденного ребенка в покое сохраняется 2,5 месяца, необходима консультация невропатолога.

1-3 года: масса мышечной системы нарастает, но все еще трудно удаются тонкие движения (пальцев рук).

3-11 лет: сила мышц увеличивается, улучшается работоспособность. Пальцы умеют делать более тонкую работу (письмо, лепка).

11-17 лет: мышечная система становится как у взрослого.

Новорожденные: непрочная. Кости легко искривляются при неправильном уходе за ребенком. В черепе есть неокостеневшие участки — роднички. Голова на 1-2 см больше окружности груди, руки гораздо длиннее ног. Грудная клетка бочкообразная, ребра расположены горизонтально и состоят в основном из хряща, так же как и позвоночник, который пока не имеет физиологических изгибов.

Грудные: к 1-2 месяцам закрывается малый родничок, а к году — большой. К 6-8 месяцам начинается прорезывание зубов. Их появление сопровождается небольшим появлением температуры, беспокойством, бессонницей и недомоганием.

1-3 года: к 2,5 годам полностью прорезываются молочные зубы. Изменяется форма грудной клетки, ребра располагаются более косо, формируются изгибы позвоночника. Продолжается рост костей таза.

3-7 лет: позвоночник уже соответствует по форме взрослому, но пока скелет ребенка неокрепший. Нужен строгий контроль за осанкой ребенка. Сколиоз — искривление позвоночника — начинается именно в этом возрасте. Завершается формирование грудной клетки.

7-11 лет: увеличивается объем грудной клетки. К 11 годам появляются различия в форме таза — у девочек он более широкий.

12-17 лет: форма грудной клетки и таза приближается к их строению у взрослых. Кости более прочны и менее эластичны. Исправить что-то труднее.

Новорожденные: легкие недостаточно развиты, дыхание поверхностное и осуществляется в основном за счет диафрагмы. Поэтому дыхание легко нарушается при скоплении газов, запорах и тугом пеленании. Дыхание частое: 40-60 вдохов-выдохов в минуту. Слизистые оболочки дыхательных путей нежные, содержат большое количество кровеносных сосудов. Носовые ходы узкие, трахея и бронхи тоже. Слуховая труба шире и короче, поэтому у новорожденных часто развивается отит. Отсутствуют лобные и гайморовы пазухи, поэтому у новорожденных не бывает фронтита и гайморита.

Грудные: легкие более развиты. До 3 месяцев частота дыханий составляет 40-45 вдохов-выдохов в минуту, в 4-6 месяцев — 35-40, в 7-12 месяцев — 30-35. Органы дыхания маленького ребенка очень отличаются от органов дыхания взрослого человека. Слизистая оболочка носоглотки и ротовой полости богата кровеносными и лимфатическими сосудами, что создает благоприятные условия для развития набухания и разного рода воспалений.

Ребенок первого года жизни не умеет дышать ртом, поэтому при насморке он задыхается во время сосания.

Читайте также:  Признаки отравления беленой первая помощь

1-3 года: трахея и бронхи еще узки, сохраняется опасность резкого сужения их просвета и расстройств дыхания при бронхитах, трахеитах, ОРЗ, гриппе. Частота дыханий к 3 годам — 25-30 вдохов-выдохов в минуту.

3-7 лет: дыхание более глубокое и редкое. К 7 годам достигает 23-25 вдохов-выдохов в минуту.

7-11 лет: окончательно формируется структура легочной ткани. Диаметр трахеи и бронхов увеличивается и при заболеваниях дыхательной системы набухание слизистой уже не создает серьезной опасности. Частота дыханий — до 20 вдохов-выдохов в минуту.

12-17 лет: дыхательная система почти как у взрослого человека.

Новорожденные: с появлением на свет у ребенка происходят изменения в системе кровообращения. Пупочные сосуды и вена прекращают свою деятельность, закрываются внутриутробные каналы кровотока. С первым вдохом начинает работать малый круг кровообращения. Частота пульса — 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче увеличивается до 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого месяца — 66/36, а к концу месяца — 80/45.

Грудные: до 1 года нарастает масса сердца. Частота пульса постепенно уменьшается до 125 ударов в минуту. Артериальное давление увеличивается до 90/63.

1-3 года: 1 год — пульс 120, в 3 года — 105 ударов в минуту. Артериальное давление к 3 годам — 95/60.

3-7 лет: пульс к 7 годам — 85-90, артериальное давление — 104/67.

7-11 лет: пульс уменьшается до 80 ударов в минуту. Артериальное давление 11-летнего ребенка — в среднем 110/70.

11-17 лет: частота пульса — 60-80 ударов в минуту, т.е. как у взрослого человека. Артериальное давление к 17 годам — 120/70. Опять же как у взрослого.

Рассматривая даже эти, ограниченные сведения, становится очевидным, что даже один факт различия в гидратации тканей детского и взрослого организмов дает основание предполагать неодинаковость распределения в них лекарственных веществ, особенно растворимых или легко солюбилизируемых в присутствии естественных сорастворителей.

Новорожденные: функционально незрелая. Повышен обмен веществ, поэтому незначительные погрешности в диете кормящей грудью матери и режиме питания ребенка могут вызвать расстройство пищеварения (диспепсию). Пищеварительные железы еще не развились. Мышцы кишечника еще мало тренированы и продвижение пищи по нему замедлено. Впервые 10-20 часов жизни кишечник ребенка почти стерилен, затем начинается заселение его бактериальной флорой, необходимой для переваривания пищи. Печень относительно велика.

Грудные: до 6 месяцев ребенок питается в основном грудным молоком, воду дают кипяченую. Потом постепенно начинают давать соки, каши. Новые продукты следует вводить в рацион очень осторожно.

1-3 года: усваивается более сложная пища, частота дефекаций — 1-2 раза в сутки.

3-11 лет: пищеварительная система приближается к такой как у взрослых, а к 11 годам ничем не отличается от нее.

Новорожденные и грудные: часть иммунных веществ ребенок получает от матери и с грудным молоком. Но в целом иммунная система несовершенна, т.е. ребенок плохо защищен от инфекций.

1-3 года: увеличивается образование иммунных клеток, что резко повышает сопротивляемость организма.

3-7 лет: организм ребенка вырабатывает иммунные клетки в достаточном количестве, поэтому многие болезни протекают более легко.

7-11 лет: защитные силы организма развиты хорошо. Лабораторные показатели практически соответствуют взрослым.

Новорожденные: к моменту рождения почки, мочеточники и мочевой пузырь сформированы достаточно хорошо. Однако сильный стресс, испытанный ребенком во время родов, кратковременно нарушает обмен веществ. Ребенок мочится всего 5-6 раз в сутки. Со второй недели обмен веществ постепенно стабилизируется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз в сутки.

Грудные: объем мочевого пузыря увеличивается, стенки становятся эластичнее. К концу первого года число мочеиспусканий уменьшается до 15-16 раз в сутки.

1-3 года: совершенствуется строение почек, и число мочеиспусканий уменьшается до 10 раз в сутки. Здоровый ребенок регулирует акт мочеиспускания самостоятельно. Большинство лекарственных веществ и/или их метаболитов выводятся почками. Функция почек у новорожденных снижена, поэтому выведение с мочой многих веществ происходит менее интенсивно, чем у взрослых.

Почечный кровоток с возрастом нарастает в результате увеличения минутного объема сердца и уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления. Почечный кровоток у новорожденных составляет 5-6% от минутного объема сердца, тогда как у взрослых он достигает 15-25%. При рождении почечный кровоток равен 12 мл/мин (0,72 л/ч), а к 1-му году возрастает до 140 мл/мин (8,4 л/ч).

При рождении уровень клубочковой фильтрации прямо пропорционален гестационному возрасту. Скорость клубочковой фильтрации у всех доношенных новорожденных к моменту рождения составляет 2-4 мл/мин, у недоношенных-1 мл/мин. В первые 2-3 дня после рождения она повышается соответственно до 8-20 мл/мин и 2-3 мл/мин. Уровня взрослых клубочковая фильтрация достигает к 2,5-5 мес. Повышение скорости клубочковой фильтрации после рождения обусловлено рядом причин: повышением минутного объема сердца и АД, уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления, увеличением площади поверхности, способной к фильтрации, размеров пор мембран.

Функция канальцев почек у новорожденных также снижена (малые размеры канальцев и количество функционирующих клеток, низкий кровоток в наружной части коркового вещества, незрелость энергообеспечивающих процессов). Канальцевый аппарат созревает позднее клубочкового. Выведение парааминогиппурана, который секретируется проксимальными канальцами в течение первого года жизни, увеличивается в 10 раз, достигая уровня у взрослых к 8 мес. К лекарственным средствам, которые выводятся из организма путем канальцевой секреции, относятся аминогликозиды, цефалоспорины, пенициллин, дигоксин, фуросемид. Применять их следует особенно осторожно при наличии нарушения функции почек.

7-11 лет: строение почек как у взрослых. Постепенно нарастает суточное количество мочи.

Новорожденные и грудные: незрелая нервная система.

1-3 года: маленький человечек начинает осознавать самого себя и окружающий мир.

3-7 лет: закладываются основы интеллекта.

7-11 лет: расширяются аналитические возможности.

12-17 лет: развиваются аналитическое и абстрактное мышление.

Биотрансформация лекарственных средств происходит преимущественно в печени, а также надпочечниках, почках, кишечнике, коже. В результате биотрансформации образуются более полярные молекулы, которые быстро выводятся из организма с мочой или желчью. Однако в процессе метаболизма некоторые препараты превращаются в фармакологически активные вещества.

В организме ребенка с лекарственными веществами происходят те же биохимические изменения, что и у взрослых, однако интенсивность метаболических процессов может существенно отличаться. В частности, у новорожденных скорость окислительных реакций с участием цитохрома Р450 и НАДФ-цитохром-C-редуктазы снижена вдвое, поэтому биотрансформация лекарственных веществ, в основе которой лежат эти реакции, замедляется. Из-за относительно невысокой скорости и биотрансформации лекарственных веществ увеличивается их выведение в неизмененном виде.

Состояние других ферментных систем метаболизма (помимо окислительных) у детей менее изучена. Реакции конъюгации с сульфатами и глицином протекают так же, как у взрослых. В то же время активность глюкуронилтрансферазы, алкогольдегидрогеназы, эстеразы у новорожденных снижена. Выведение препаратов, в биотрансформации которых участвуют перечисленные ферменты, у новорожденного замедляется, а период их полувыведения увеличивается. Подобные препараты могут подвергаться действию других ферментов, активность которых более высокая. Так, у 2-3-дневных доношенных детей снижена конъюгация парацетамола с глюкуроновой кислотой, однако препарат активно конъюгируется с сульфатами.

У детей в первые годы жизни нарушена также глюкуронидизация салициламида, хлорамфеникола. Фенобарбитал может индуцировать активность глюкуронилтрансферазы у новорожденных.

Биотрансформация некоторых лекарственных веществ у новорожденных отличается от таковой у взрослых. Так, реакция метилирования у плода и новорожденного имеет важное функциональное значение, поэтому теофиллин не деметилируется как у взрослых, а метилируется в кофеин.

Если анатомо-физиологическим особенностям ребенка всегда уделяется внимание при изучении патогенеза заболеваний и их клинических проявлений в различные периоды детства при обосновании дифференциально-диагностических критериев, то функциональные особенности детского организма с учетом фармакокинетики лекарств зачастую остаются вне зоны внимания, либо игнорируются. Педиатр упускает из вида направленность и характер обменных процессов в организме больного ребенка и не учитывает особенности биотрансформации назначаемого средства. Ситуация усугубляется и тем, что при назначении ребенку одновременно нескольких лекарственных средств не всегда принимается во внимание их совместимость, потенцирование, либо наоборот — нивелирование фармакологического эффекта. Но, к сожалению, полипрогмазия в реальной жизни является правилом, а не исключением.

Сама по себе полипрагмазия обусловливает немалые трудности, поскольку лекарственные взаимодействия у детей мало изучены, хотя врач-педиатр ориентирован на возможные проявления, как антагонизма, так и синергизма препаратов. Некоторые препараты влияют на усвоение и метаболизм витаминов, особенно жирорастворимых, что не всегда своевременно корригируется у больных детей. Например, слабительные, холестирамин и ему подобные липидоснижающие препараты нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е. Противосудорожные средства, антибиотики, используемые для лечения инфекции H. pylori, существенным образом изменяют метаболизм витамина К, одновременно нарушаются усвоение и метаболизм водорастворимых витаминов.

Превращение препаратов в детском организме иное, чем у взрослых. Многие ферментные системы детоксикации созревают постепенно в процессе развития ребенка. К ним, в частности, относится система микросомального окисления цитохром Р-450-оксидазы в печени, а также ферментные системы глутатион-редуктазы, глутатион-трансфераз, УДФ (уридиндифосфатглюкозы)-глюкуронилтрансферазы и другие. С возрастом изменяется чувствительность тканевых рецепторов к гормонам, гормоноподобным и другим препаратам с выраженным биологически активным действием.

Какие же факторы влияют на кинетику и метаболизм лекарственных средств? С возрастом у детей изменяется относительный объем распределения жидкостей, преобладает внеклеточная жидкость, что обусловливает особенности распределения в организме ребенка как водорастворимых, так и жирорастворимых лекарственных средств. Замедляются темпы созревания ферментных систем печени, преобразующих лекарства в неактивные и водорастворимые формы. В детском возрасте низкая почечная гломерулярная фильтрация, ограничивающая процессы выведения лекарств и их метаболитов с мочой, снижена способность белков печени (лигандины) и плазмы крови связывать лекарственные препараты и ксенобиотики, повышена проницаемость мембранных структур капилляров, гематоэнцефалического барьера. При назначении лечения необходимо также учитывать состояние желез внутренней секреции у детей, как известно, играющих немаловажную роль в метаболизме лекарственных средств. При снижении функциональной способности щитовидной железы, тем более врожденном гипотиреозе, в той или иной мере изменяется и метаболизм лекарств.

Читайте также:  Кора пихты народная медицина

К числу малоизученных аспектов педиатрии относится фармакогенетика, хотя именно генетическими факторами, детерминирующими процессы метаболизма, рецепции, иммунного ответа и т.п., во многом определяются переносимость лекарственных средств, их безопасность и эффективность.

Эффективный препарат, стоимость которого может быть достаточно высокой, нередко для ребенка оказывается отнюдь не безопасным. Например, применяющиеся у взрослых схемы лечения гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с пресловутой H. pylori, не всегда могут быть экстраполированы на детей, поскольку в них могут использоваться антибиотики тетрациклинового ряда. Побочные действия этих препаратов на организм ребенка общеизвестны. В детской гастроэнтерологии аспекту безопасности фармакотерапии уделяется достаточно внимания. В то же время эти аспекты, к сожалению, не всегда известны врачам-педиатрам. На примере циметидина препарата первого поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина хотелось бы напомнить, что помимо эффективного снижения концентрации соляной (или хлористоводородной) кислоты у подавляющего большинства детей препарат вызывал многочисленные нежелательные эффекты. Кроме нарушений функции печени и почек, гематологических и иммунологических отклонений, у детей отмечались выраженные нейровегетативные и психоэ-моциональные изменения. Препарат негативно действовал на железы внутренней секреции. Именно опасность риска возникновения негативного воздействия на становление гонадотропной функции у детей в пре- и пубертатном периодах удерживала детских гастроэнтерологов от широкого применения циметидина при лечении больных с гастродуоденальными заболеваниями. Причина разнообразных нежелательных реакций данного препарата заключалась в том, что родственные к нему рецепторы широко распространены в клетках печени, эндокринных органах, нервной ткани и даже лимфоцитах. Новые поколения этой же группы лекарственных средств, такие как ранитидин, фамотидин, обладают исключительной селективностью в отношении Н2-рецепторов и, за исключением индивидуальной непереносимости, безопасны и эффективны в детском возрасте. В связи с вышеизложенным хотелось бы еще раз обратить внимание, что вопрос о назначении лекарственных препаратов должен решать специалист.

2. Пути введения и лекарственные формы в педиатрии

Среди условий, влияющих на силу и характер действия лекарственных веществ на детей, важное место занимают пути их введения, от которых, в свою очередь, зависит скорость поступления лекарственного вещества в организм и, следовательно, скорость возрастания концентрации его в крови и тканях.

Пути введения лекарственных веществ в организм делят на две основные группы: энтеральные (ЖКТ) и парентеральные. К энтеральным относят пероральное (через рот) и ректальное (через прямую кишку) пути введения. К парентеральным путям введения относят различные виды инъекций, транхео-бронхо-легочное (ингаляция), сублингвальное введение, нанесение лекарств на кожу и слизистые оболочки.

2.1 Пероральный способ введения

Пероральный способ введения лекарств в детской практике для большой группы препаратов является основным, и при достаточно обоснованном выборе лекарственной формы он дает вполне удовлетворительные результаты. Основные преимущества этого способа: естественность введения препарата в организм, удобство и достаточная точность дозирования. Но есть и ряд недостатков: трудность (а подчас и невозможность) применения этого способа в педиатрии; влияние цвета, вкуса, запаха лекарств; влияние пищеварительных ферментов и составных частей пищи на лекарственные вещества; неэффективность назначения большого количества препаратов (многие ферменты, гормоны, антибиотики); зависимость скорости всасывания от наполнения пищеварительного тракта и т.д. К тому же ВОЗ рекомендует не назначать детям до 7-летнего возраста твердые дозированные формы — таблетки, капсулы (трудность приема). На всасывание лекарственных веществ оказывают влияние многие факторы, в том числе физико-химические свойства препаратов и особенности организма больного ребенка (рН желудочного сока, длительность пребывания пищи в желудке, содержание желчных кислот, бактериальная флора желудочно-кишечного тракта, сопутствующие заболевания).

Растворимость и степень ионизации лекарственного вещества определяются рН желудка и двенадцатиперстной кишки. При снижении рН лучше всасываются слабые кислоты, так как в кислой среде они находятся в менее ионизированной, т.е. более жирорастворимой форме. Напротив, повышение рН (как, например, при ахлоргидрии) облегчает всасывание слабых оснований и задерживает всасывание слабых кислот. В первые часы после рождения рН желудочного сока обычно колеблется от 6 до 8, т.е. близка к нейтральному, но через несколько часов падает до 1,5-3,0. Снижение рН желудочного сока очень вариабельно и зависит как от гестационного возраста, так и массы тела ребенка при рождении. После 6 недель рН желудочного сока обычно не превышает 4,0. Гипохлоргидрия (рН больше 4,0) отмечается у 19% новорожденных недельного возраста, 16% — 2-недельного возраста и 8% — 3-недельного возраста.Лекарственные вещества всасываются в основном в тонкой кишке, поэтому скорость опорожнения желудка в определенной мере влияет на этот процесс. Скорость опорожнения желудка у новорожденных ниже, чем у взрослых, однако в течение 1-8 мес. она повышается. Моторика желудка снижается у недоношенных детей, при наличии респираторного дистресс-синдрома, врожденных заболеваниях сердца. Эвакуация пищи из желудка зависит и от ее состава. Материнское молоко увеличивает скорость опорожнения желудка, в то время как при повышении калорийности пищи и содержания жирных кислот с длинными цепями она снижается. В целом у детей в первые 6 мес. жизни всасывание лекарственных веществ происходит медленнее, чем у взрослых.

Скорость синтеза и общий объем солей желчных кислот у новорожденных снижены; в результате уменьшаются скорость и степень всасывания жирорастворимых лекарственных веществ, витаминов D и E. Содержание бактериальной флоры в желудочно-кишечном тракте зависит от гестационного возраста, типа родов, характера питания. Изменение бактериальной флоры в течение неонатального периода имеет значение для гидролиза конъюгатов лекарственных веществ, которые выводятся с желчью. Клиническое значение этих физиологических изменений остается неопределенным. Всасывание лекарственных веществ может существенно изменяться при наличии у детей различных сопутствующих заболеваний, которые влияют на секрецию соляной кислоты в желудке (проксимальная резекция кишечника), опорожнение желудка (пилоростеноз, застойная сердечная недостаточность), моторику кишечника (заболевания щитовидной железы), секрецию солей желчных кислот (холестаз), площадь всасывающей поверхности (синдром укорочения кишечника).

2.2 Лекарственные формы для перорального применения

Порошки. В зависимости от количества ингредиентов это однокомпонентные порошки (ксероформная присыпка); двухкомпонентные, один из которых представлен сахаром молочным или глюкозой (большинство порошков), двухкомпонентные, не содержащие ни сахара, ни глюкозы; а также порошки, состоящие из 3 компонентов и более. Наибольший удельный вес среди остальных порошков имеют двухкомпонентные порошки с глюкозой или сахаром. Это объясняется тем, что дозировка лекарственных веществ, как правило, составляет сотые и тысячные доли граммов (витамины, фенобарбитал, димедрол и др.), поэтому для изготовления таких порошков требуется наполнитель, роль которого в данном случае выполняет сахар или же глюкоза.

Согласно данным литературы, твердые лекарственные формы наиболее устойчивы в отношении микробной контаминации, но часто они не удовлетворяют требованиям в этом отношении. Кроме того, таблетки, используемые для изготовления детских порошков, сами могут служить источниками микроорганизмов (обсеменение таблеток в процессе производства, особенно на стадии грануляции). Следует учитывать, сто сохранению микробной контаминации способствует присутствие углеводов (наполнители для порошков), являющихся хорошим субстратом для развития микроорганизмов.

Растворы для внутреннего применения. К сожалению, в настоящее время, для большинства микстур не разработаны условия стерилизации, что объясняется сложностью состава или наличием термолабильных веществ. Микробной порче наиболее подвержены водные извлечения из лекарственного растительного сырья (настои пустырника, валерианы) и микстуры сложного состава. Очень часто в состав жидких детских лекарственных формах для внутреннего применения входят сиропы и/или эликсиры, которые также дают значительную обсемененность.

2.3 Ректальный способ введения

Интересные возможности представляет в педиатрической практике использование ректального способа введения лекарственных веществ. Указанный способ обеспечивает поступление активных ингредиентов большой частью в большой круг кровообращения, минуя печень, и в значительной степени позволяющего снизить побочное действие за счет исключения длительного и непосредственного контакта лекарственного вещества со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. К недостаткам этого пути относят выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания препаратов, психологические затруднения и неудобства применения (на работе, в путешествии и т.п.).

Ректально лекарственные средства вводят, если ребенок не может принимать их через рот, внутривенное введение невыполнимо. Нижние и средние ректальные вены непосредственно впадают в нижнюю полую вену, поэтому кровь попадает в системный кровоток, минуя печень. Это особенно важно для некоторых препаратов, например, лидокаина и пропранолола, которые при пероральном применении подвергаются пресистемному метаболизму. На ректальное всасывание влияют те же факторы, которые обсуждались выше в отношении всасывания препаратов при приеме их внутрь. Липофильные лекарственные средства (барбитураты, бензодиазепин) являются идеальными средствами для ректального применения, так как они находятся в основном в неионизированной форме и легко проникают через клеточную мембрану. Ректальное введение тиопентала или бензодиазепама может быть использовано для быстрой анестезии при невозможности внутривенных инфузий или при наличии судорожного приступа. После ректального введения диазепама (0,25-0,5 мг/кг) детям в возрасте от 2 нед. до 11 лет его концентрация в сыворотке крови сравнима с концентрацией при внутривенном введении. Пик сывороточной концентрации отмечается через 6 мин после введения. Потенциально эффективная противосудорожная концентрация в сыворотке крови может поддерживаться от 1 до 3 ч у большинства больных. Ректально вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм. Этот путь введения используют как для получения местного (например, при язвенном колите), так и системного эффекта.

Суппозитории и ректальные желатиновые капсулы для детей должны иметь уменьшенную форму и массу не более 1-1.5г

2.4 Парентеральный путь введения

Источник