Особенности травматического шока у детей оказание первой помощи

Тема 7. Травматический шок

Определение

Травматический шок – это патологическое состояние, угрожающее жизни пострадавшего, возникающее при тяжелых травмах, таких как переломы костей таза, огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови.

Проявляется шок в момент получения травмирующего действия при переломах таза, огнестрельных, черепно-мозговых травмах, сильных повреждениях внутренних органов, во всех случаях, связанных с большой потерей крови. Травматический шок считается спутником всех тяжёлых травм независимо от их причин. Иногда он может возникнуть спустя некоторое время при получении дополнительной травмы. В любом случае травматической шок – явление очень опасное, представляющее угрозу жизни человека, требующее немедленного восстановления в реанимации.

У пострадавшего травматический шок

Классификация

В зависимости от причины возникновения травмы виды травматического шока классифицируются как:

• хирургический;
• эндотоксиновый;
• шок, полученный в результате ожога;
• шок, ставший следствием раздробления;
• шок от воздействия ударной волны;
• шок, полученный при наложении жгута.

По классификации В.К. Кулагина есть такие виды травматического шока как:

• операционный;
• раневой (появляется в результате механического воздействия, бывает висцеральным, церебральным, пульмональным, возникает при множественных травмах, резком сдавливании мягких тканей);
• смешанный травматический;
• геморрагический (развивается вследствие кровотечений любого характера).

Шок может быть первичный (ранний), который возникает непосредственно после травмы и является непосредственной реакцией на травму. Вторичный (поздний) шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

Независимо от причин возникновения шок проходит две фазы – эректильную (возбуждение) и торпидную (торможение).

Эректильная

Эта фаза возникает в момент травматического воздействия на человека при одномоментно резком возбуждении нервной системы, проявляющемся в возбуждении, беспокойстве, страхе. Пострадавший сохраняет сознание, но недооценивает сложности своего положения. Он может адекватно отвечать на вопросы, но имеет нарушенную ориентацию в пространстве и во времени.

Характеризуется фаза бледным покровом кожи человека, учащённым дыханием, выраженной тахикардией. Мобилизационный стресс в этой фазе имеет разную длительность, шок может продолжаться от нескольких минут до часов. Причем при тяжёлой травме он иногда не проявляется никаким образом. А слишком короткая эректильная фаза часто предшествует более тяжёлому течению шока в дальнейшем.

Торпидная

Сопровождается некой заторможенностью за счёт угнетения деятельности основных органов (нервная система, сердце, почки, лёгкие, печень). Возрастает недостаточность кровообращения. Пострадавший приобретает бледный вид. Его кожа имеет серый оттенок, иногда мраморный рисунок, свидетельствующий о плохом кровенаполнении, застое в сосудах, он покрывается холодным потом. Конечности в торпидной фазе становятся холодными, а дыхание учащённым, поверхностным.

Торпидная фаза характеризуется 4-мя степенями, которые обозначают тяжесть состояния.

Считается лёгкой. При этом состоянии пострадавший имеет ясное сознание, бледную кожу, одышку, небольшую заторможенность, биение пульса доходит до 100 уд./мин., давление в артериях составляет 90-100 мм рт. ст.

Это шок средней тяжести. Для него характерны снижение давления до 80 мм рт. ст., пульс доходит до 140 уд./мин. Человек имеет сильно выраженную заторможенность, вялость, поверхностное дыхание.

Крайне тяжёлое состояние человека в шоке, который находится в спутанном сознании или совсем утратил его. Кожа становится землисто-серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы — синюшными. Пульс становится нитевидным и учащается до 160 уд./мин. Человек покрыт липким потом.

Пострадавший пребывает в агонии. Шок этой степени характеризуется полным отсутствием пульса и сознания. Пульс едва прощупывается или совсем неощутим. Кожные покровы имеют серый цвет, а губы приобретают синюшный оттенок, не реагирует на боль. Прогноз чаще всего неблагоприятный. Давление становится меньше 50 мм рт. ст.

Причины и механизмы развития

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Сильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной) и усугубляют тяжесть шока.

Факторами, приводящими к развитию травматического шока или усугубляющими его, являются также травмы с повреждением особо чувствительных зон (промежность, шея) и жизненно важных органов (например, ранение в грудную клетку, переломы рёбер с нарушением функции внешнего дыхания, черепно-мозговая травма). В подобных случаях тяжесть шока определяется величиной кровопотери, интенсивностью болевого синдрома, характером травмы и степенью сохранности функции жизненно важных органов.

Быстрая и массивная крово- или плазмопотеря приводят к резкому уменьшению объёма циркулирующей крови в организме пострадавшего. В результате у пострадавшего быстро и сильно падает артериальное давление, ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, развивается тканевая гипоксия. Из-за недополучения тканями кислорода в них накапливаются токсичные недоокисленные продукты обмена веществ, развивается метаболический ацидоз, нарастает интоксикация. Недополучение тканями глюкозы и других питательных веществ приводит к их переходу на «самообеспечение» — усиливается липолиз (распад жиров) и белковый катаболизм.

Организм, пытаясь справиться с кровопотерей и стабилизировать артериальное давление, реагирует выбросом в кровь различных сосудосуживающих веществ (в частности, адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол) и спазмом периферических сосудов. Это может временно стабилизировать артериальное давление на относительно «приемлемом» уровне, но одновременно ещё больше ухудшает ситуацию со снабжением периферических тканей кислородом и питательными веществами. Соответственно еще больше усиливаются метаболический ацидоз, интоксикация недоокисленными продуктами обмена веществ, катаболические процессы в тканях. Происходит централизация кровообращения – в первую очередь кровоснабжаются головной мозг, сердце, легкие, в то время как кожа, мышцы, органы брюшной полости недополучают крови. Недополучение крови почками приводит к снижению клубочковой фильтрации мочи и ухудшению выделительной функции почек, вплоть до полной анурии (отсутствия мочи).

Спазм периферических сосудов и повышение свёртываемости крови как реакция на кровотечение способствуют закупорке мелких спазмированных сосудов (прежде всего капилляров) крошечными тромбами – сгустками крови. Развивается так называемый «ДВС-синдром» – синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Закупорка мелких сосудов ещё больше усиливает проблемы с кровоснабжением периферических тканей и, в частности, почек. Это приводит к дальнейшему нарастанию метаболического ацидоза и интоксикации. Может развиться так называемая «коагулопатия потребления» – нарушение свёртываемости крови вследствие массивного потребления свёртывающих агентов в процессе распространённого внутрисосудистого свёртывания. При этом может развиться патологическая кровоточивость или возобновиться кровотечение из места травмы, и произойти дальнейшее усугубление шока.

Снижение кровоснабжения надпочечников и их функции на фоне повышения потребности «шоковых» тканей в глюкокортикоидах приводит к парадоксальной ситуации. Несмотря на высокий уровень кортизола в крови (выброс!), наблюдается относительная надпочечниковая недостаточность. Объясняется это тем, что «выброшено» меньше, чем нужно тканям, а плохо кровоснабжаемые надпочечники физически не способны выдать больше кортизола.

Попытки организма справиться с болью путём увеличения секреции эндорфинов (эндогенных аналогов опиатов) приводят к дальнейшему падению артериального давления, развитию заторможенности, вялости, анергии. Реакцией на снижение артериального давления и на высокий уровень катехоламинов в крови является тахикардия (учащённое сердцебиение). При этом из-за недостаточности объёма циркулирующей крови одновременно уменьшен сердечный выброс (ударный объём сердца) и имеется слабое наполнение пульса (вплоть до нитевидного или неопределяемого пульса на периферических артериях).

Исходом тяжёлого шока без лечения обычно бывает агония и смерть. В случае сравнительно нетяжёлого или средней тяжести шока в принципе возможно самовосстановление (на какой-то стадии дальнейшая раскрутка шока может приостановиться, а в дальнейшем состояние стабилизируется, организм адаптируется и начнётся восстановление). Но на это нельзя полагаться, так как развитие шокового состояния любой степени само по себе свидетельствует о срыве адаптации, о том, что тяжесть травмы превысила компенсаторные возможности данного конкретного организма.

Первая помощь

Мероприятия по оказанию помощи:

1. Срочно остановить кровотечение с помощью жгута, повязки или проведением тампонады раны. Главным мероприятием при травматическом шоке считается остановка кровотечения, а также устранение причин, спровоцировавших шоковое состояние.
2. Обеспечить усиленный доступ воздуха в лёгкие пострадавшего, для чего освободить его от тесной одежды, уложить его так, чтобы исключить попадание инородных тел и жидкостей в дыхательные пути. Если на теле травмированного есть повреждения, способные осложнить течение шока, то следует провести мероприятия по закрытию ран с помощью повязки или воспользоваться средствами по транспортной иммобилизации при переломах.
3. Завернуть пострадавшего в тёплые вещи, чтобы избежать переохлаждения, которое усиливает шоковое состояние. Особенно это касается детей и холодного времени года. Больному можно дать немного водки или коньяка, обильно поить водой с растворённой в ней солью и питьевой содой. Даже если человек не чувствует сильной боли, а это бывает при шоке, следует применить обезболивающие препараты, например, анальгин, максиган, баралгин.
4. Экстренно вызвать скорую помощь или самим доставить больного в ближайшее медицинское учреждение, лучше, если оно будет многопрофильным стационаром с реанимационным отделением.
5. Транспортировать на носилках в максимальном покое. При продолжающейся потере крови уложить человека с приподнятыми ногами и опущенным концом носилок в районе головы. Если пострадавший в бессознательном состоянии или его мучает рвота, то следует уложить его набок. В преодолении шокового состояния важно не оставлять пострадавшего без внимания, внушать ему уверенность в положительном исходе.

Важно соблюсти при оказании неотложной помощи 5 основных правил:

• снижение болевых ощущений;
• наличие обильного питья для пострадавшего;
• согревание больного;
• обеспечение пострадавшему тишины и покоя;
• срочная доставка в лечебное учреждение.

При травматическом шоке запрещено:

1. Оставлять пострадавшего без присмотра;
2. Переносить пострадавшего без большой необходимости. Если без переноса не обойтись, то делать это необходимо осторожно, чтобы избежать нанесения дополнительных травм;
3. В случае повреждения конечностей нельзя их вправлять самим, иначе можно спровоцировать повышение болевых ощущений и степени травматического шока;
4. Не производить наложение шин на повреждённые конечности, не добившись уменьшения кровопотерь. Это может углубить шоковое состояние больного и даже стать причиной его смерти.

Используемая литература:

• Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Энциклопедический словарь медицинских терминов. –М.: Советская энциклопедия. 1982–1984.
• Шок. Теория, клиника, организация противошоковой помощи. Под общей редакцией Мазуркевича Г.С., Багненко С.Ф. –СПб.: Политехника, 2004.
• Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей. Под редакцией Гуманенко Е.К., Самохвалова И.М. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

Источник

Основы медицинских знаний (5 стр.)

Отмечено, что в конце апреля – июне количество травм у детей возрастает, что связано с наступлением тепла и более длительным пребыванием ребят на улице. В июле – августе этот показатель снижается, так как многие дети уезжают на лето в оздоровительные лагеря, деревни, на дачи. В конце августа – сентябре количество детских травм вновь увеличивается: дети возвращаются домой, в город. В теплое время года (особенно летом) наблюдается учащение таких несчастных случаев, как утопление.

Основными осложнениями травм как у взрослых людей, так и у детей являются травматический шок, острая кровопотеря с развитием анемии, местное нагноение, развитие общей гнойной инфекции (сепсиса) и столбняка, различные искривления, укорочение конечностей, тугоподвижность суставов и др.

3.2. Травматический шок. Общее понятие, симптомы, неотложные мероприятия. Предостережение от возможных ошибок ПМП

Травматический шок – одно из тяжелых осложнений травмы. Это ответная реакция организма на воздействие сверхсильных болевых раздражителей, которая проявляется в нарушении функций жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной и др.). Факторами, способствующими развитию травматического шока, являются кровопотеря, переохлаждение, голодание, физическое утомление, лучевые воздействия, запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь и др.

В клиническом течении различают две фазы травматического шока: возбуждения и торможения. Первая фаза (возбуждение) наступает непосредственно после травмы, бывает кратковременной (длится от нескольких секунд до нескольких минут) и характеризуется общим возбуждением, многоречивостью, часто – слезливостью, повышенной болевой чувствительностью; голос пострадавшего глухой, взгляд беспокойный, кожа лица бледная, артериальное давление нормальное или слегка повышено. Фаза торможения (вторая) начинается после фазы возбуждения, а иногда и без нее, и характеризуется угнетением общего состояния пострадавшего, безразличием к окружающему, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления, учащением пульса и слабым его наполнением (нитевидный пульс).

В зависимости от тяжести состояния пострадавшего различают четыре степени травматического шока:

1) легкий шок: сознание полностью сохранено, общее состояние удовлетворительное, максимальное артериальное давление 100-90 мм, пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения;

2) шок средней тяжести: некоторая заторможенность сознания, общее состояние средней тяжести, максимальное артериальное давление 90-75 мм, пульс 100-130 ударов в минуту, слабого наполнения;

3) тяжелый шок: резко выраженная заторможенность, сознание может быть сохранено или полностью отсутствует, общее состояние тяжелое, максимальное артериальное давление 75-50 мм, пульс чаще 130 ударов в минуту, очень слабого наполнения, иногда с трудом прощупывается;

4) крайне тяжелый шок: сознание полностью отсутствует, артериальное давление ниже 50 мм или не определяется, пульс на лучевых артериях почти не прощупывается, определяется слабая пульсация сонной артерии.

Особенности травматического шока у детей: развивается быстрее, протекает тяжелее и возникает при менее тяжелых травмах, чем у взрослых.

Первая медицинская помощь при травматическом шоке – срочно вызвать скорую помощь и параллельно начать оказывать первую помощь.

Своевременно оказанная первая медицинская помощь при тяжелой травме, ранении предупреждает развитие шока. Чем раньше оказана первая помощь при шоке, тем она эффективнее. ПМП при шоке должна быть направлена прежде всего на устранение его причин:

• остановка кровотечения любым способом: придание поврежденной части тела приподнятого положения; пальцевое прижатие сосуда на протяжении, которое позже заменяется наложением давящей повязки или (при необходимости) жгута; максимальное сгибание конечности и т.д.;

• ослабление боли: дача внутрь любого обезболивающего ненаркотического средства; возможно введение препарата подкожно или внутримышечно, но это имеет смысл только в первые 10-15 мин после травмы (позже препарат не подействует из-за ослабления периферического кровообращения, а внутривенная инъекция – процедура врачебная) или при легком шоке; инъекцию можно сделать с помощью обычного одноразового шприца или шприца-тюбика; в качестве обезболивающего может быть дано 0,5 стакана крепкого алкогольного напитка (алкоголь противопоказан детям и при черепно-мозговой травме с повреждением вещества головного мозга); боль уменьшится также и после наложения транспортной шины и применения холода (местно);

• стимуляция дыхания и сердечной деятельности: обеспечить вдыхание свежего воздуха, ослабив стесняющие свободные движения грудной клетки предметы или элементы одежды (галстук, воротник, ремень, бюстгальтер, пояс и т.д.); дать вдохнуть (осторожно!) пары нашатырного спирта; внутрь – 30-40 капель кордиамина и содержимое одной ампулы кофеина; горячий сладкий чай, кофе;

• насыщение организма жидкостью достигается обильным питьем щелочной минеральной воды (для компенсации потери жидкости тканями организма; они отдают ее при кровотечении в кровеносное русло, за счет чего увеличивается объем циркулирующей крови); поить пострадавшего следует глотками, причем жидкости надо дать больше, чем сам пострадавший просит или хочет выпить;

• общее согревание любыми возможными способами (грелки или другие емкости с горячей водой, одеяла, дополнительная теп лая одежда), при этом не перегрев пострадавшего, его лицо при утеплении должно оставаться открытым;

• создание тишины вокруг пострадавшего, обеспечение ему по возможности психоэмоционального и физического покоя. Если сознание сохранено, уложить пострадавшего на спину, приподняв ноги сантиметров на тридцать; в случае потери сознания или появления признаков возможной рвоты переложить пострадавшего в восстановительную позу (см. стр. 153, рис. 16.1);

• при наличии раны произвести ее первичную обработку и наложить асептическую повязку;

• произвести транспортную иммобилизацию с помощью стандартных шин или подручных средств и доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

При травматическом шоке нельзя:

• тормошить пострадавшего больше, чем этого требует ситуация;

• укладывать пострадавшего в восстановительную позу при подозрении на повреждение позвоночника или затруднение дыхания;

• давать пострадавшему без нужды шевелиться;

• перекладывать пострадавшего с места на место без необходимости;

• оставлять пострадавшего в состоянии шока без наблюдения.

Шок легче предупредить, чем лечить, поэтому при оказании первой медицинской помощи пострадавшему необходимо следовать основным описанным правилам его профилактики.

Поскольку у детей травматический шок развивается быстрее и протекает тяжелее, чем у взрослых, оказание первой помощи детям имеет некоторые особенности: следует стремиться оказывать ее как можно раньше; детям до двух лет обезболивающие наркотические препараты (морфин, промедол, пантопон и им подобные) не вводить, так как они им противопоказаны; детям до трех лет при остановке кровотечения жгут не накладывают, его заменяют давящей повязкой; необходимо строго соблюдать возрастную дозировку лекарств.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое травматизм?

2. Какие бывают виды травматизма?

3. Что такое травматический шок? В чем состоит оказание ПМП при травматическом шоке?

4. В чем заключаются особенности травматического шока у детей?

5. Каковы особенности оказания ПМП при травматическом шоке у ребенка?

6. В чем заключается профилактика травматизма?

1. Установите правильную последовательность неотложных мероприятий при травматическом шоке:

а) транспортная иммобилизация;

б) дача кислорода;

в) вливание жидкости;

2. К особенностям травматического шока у детей относится то, что он:

а) возникает при менее тяжелых травмах, чем у взрослых людей;

б) может иметь одну или две фазы;

в) протекает тяжелее;

г) развивается быстрее.

3. Основными видами детского травматизма являются:

4. Для предупреждения детского травматизма учитель должен:

а) следить за своевременным прохождением учениками медицинских осмотров;

б) контролировать поведение школьников на переменах;

в) проводить беседы о профилактике травматизма с детьми и их родителями;

г) строго контролировать выполнение детьми режима дня;

д) обеспечивать соблюдение мер безопасного проведения уроков;

е) организовывать регулярные беседы работников государственной автоинспекции с детьми.

Тема 4. Закрытые повреждения

Закрытые повреждения – это повреждения тканей и органов без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Различают следующие основные виды закрытых повреждений: ушибы мягких тканей и внутренних органов, растяжения и разрывы связок, вывихи и переломы, синдром длительного сдавливания тканей – травматический токсикоз.

Источник