Основные группы лекарственных препаратов применяемых при стенокардии

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Мы в соц. сетях:

Препараты, применяемые при стенокардии

Лекарственная терапия является одним из основных этапов лечения стенокардии. Какие же препараты, применяемые при стенокардии, обладают наибольшей эффективностью?

Если в данный момент нет возможности обратиться к лечащему врачу, то купировать приступ стенокардии поможет нитроглицерин. Однако его регулярный прием поможет избавиться от симптомов болезни, но не устранит ее причину.

Основная задача купирования приступа — как можно быстрее устранить факторы, вызвавшие его, а также боль и неприятные ощущения.

Нитроглицерин принимают в таблетках по 0,0005 г или в каплях по 2-3 капли 1% спиртового раствора под язык.

Валидол, валокордин, корвалол в этих случаях мало эффективны, и создают только благоприятный седативный фон.

Помните также о том, что эффект нитроглицерина зависит от времени его применения. Чем раньше принято лекарство, тем быстрее оно приносит облегчение.

Лучше всего принимать нитроглицерин в самом начале болевых ощущений, но не на их высоте. В этом случае лекарство может не принести желаемого эффекта.

Как правило, после приема боль прекращается через несколько минут. Если загрудинная боль исчезает через 15-20 минут, то препарат следует заменить. Другое лекарство должен выписать ваш лечащий врач.

Нитроглицерин имеет и свои побочные эффекты, в числе которых головная боль, головокружение, шум и чувство распирания в голове, кратковременное сердцебиение. В ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко — коллапса.

Именно поэтому следует как можно скорее обратиться к лечащему врачу.

Как правило, систематическое комплексное лечение стенокардии включает в себя медикаментозную терапию с помощью антитромбоцитарных препаратов, гиполипидемических средств и блокаторов кальциевых каналов.

Антитромбоцитарные препараты или антиагреганты являются основной профилактикой тромбоза. Длительный прием таких средств значительно снижает риск возникновения инфаркта миокарда.

А гиполипидемические препараты снижают содержание липидов в крови. Главенство в этой группе принадлежит статинам. Статины снижают уровень холестерина крови, препятствуя развитию атеросклероза.

Применение ингибиторов АПФ оправдано у больных стенокардией, которая сочетается с сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией.

Если стенокардия протекает без осложнений, от данных препаратов рекомендуется отказаться в виду множества побочных действий.

Лечение стенокардии уже долгое время успешно проводится и в больнице №57.

При подборе медикаментозного лечения применяются только препараты, успешно прошедшие клинические испытания и доказавшие свою высокую эффективность.

Источник

Основные группы лекарственных препаратов применяемых при стенокардии

Задачами медикаментозной терапии являются
• быстрое и полное купирование ангинозного приступа и его предупреждение,
• усиление переносимости ишемии клетками миокарда (цитопротективные ЛС — триметазидин)
• устранение ишемии миокарда путем повышения доставки крови к нему (уменьшение коронарного сопротивления и улучшение коллатерального кровообращения, в том числе путем реваскуляризации миокарда), снижение П02 миокардом (уменьшение ЧСС, которое не должно быть более 100 уд/мин, и напряжения стенки ЛЖ) и коррекция факторов, усугубляющих ишемию миокарда,
• предотвращение или уменьшение атеросклероза и тромбоза коронарных артерий (максимально возможное уменьшение имеющихся ФР)

При лечении необходимо учитывать течение стенокардии (чем короче время ишемии, тем меньше последствия), которое детерминировано степенью сужения коронарной артерии и степенью дисфункции ЛЖ

Основные группы лекарственных препаратов следующие
1. Антиангинальные лекарственные средства (гемодинамические коронарные) Антиангинальная терапия эффективна, если удается полностью устранить симптомы Ст или перевести больного на один ФК ниже при сохранении адекватного качества жизни Есть три класса ЛС (снижающих частоту приступов и потребность в нитроглицерине, повышающих ТФН и качество жизни), которые применяют как в виде монотерапии, так и в комбинациях
• бета-АБ — неселективные (пропранол) и селективные (атенолол, метопролол),
• БМКК (верапамил, дилтиазем),
• органические нитраты быстрого <нитроглицерин) и длительного (изосорбида динитрат, кардикет, изокет) действия

2. Антитромботические лекарственные средства (улучшающие выживаемость) — аспирин в малых дозах, тиклопидин, клопидогрель (при непереносимости аспирина)
3. Липиднормализующая терапия и профилактика атеросклероза — коррекция липидного обмена, снижение ХСЛПНП, диетотерапия, нормализация веса, уровня АД и глюкозы, прекращение курения, устранение гормональных нарушений

4. Корректоры энергетического обмена миокарда — предуктал, милдронат
5. Хирургическое лечение (показаниями могут быть, например, сужение главной коронарной артерии, «трехкоронарная» ИБС с нарушением систолической функции ЛЖ) — реваскуляризация миокарда (АКШ, баллонная дилатация, стентирование или шунтирование коронарных артерий)

Начиная лечить больного со стенокардией, необходимо ответить на четыре вопроса
• является ли эта стенокардия впервые возникшей (с симптоматикой менее 1 месяца)?
• имеется ли сопутствующие патология, усиливающая проявления стенокардии (триггеры — гиперфункция щитовидной железы, плохо контролируемая АГ, приступы ФП, анемия, усиление проявлений ХСН)?
• имеются ли сопутствующие болезни, которые могут существенно повлиять на выбор лечения (АГ, СД, ХОБЛ, БА или патология периферических артерий).
• какие имеются ФР ИБС, которые можно изменить для достижение позитивного терапевтического эффекта. Так, без существенного снижения влияния ФР на течение атеросклероза коронарных артерий любая терапия не эффективна Поэтому в начальной фазе лечения важную роль играет обучение больного и ТКОЖ.

Источник

Стабильная стенокардия: оптимальная медикаментозная терапия

Опубликовано в журнале:
«Справочник поликлинического врача», 2014, №11, с. 60-65 Ю.А.Карпов
ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва

Российский национальный конгресс кардиологов, прошедший 24-26 сентября в Казани, стал крупным событием, собравшим ведущих специалистов России и авторитетных международных экспертов. Его мероприятия посетили около 4 тыс. зарегистрированных участников. Насыщенная программа включала симпозиумы, пленарные и секционные заседания, клинические разборы, научно-практические семинары, мастер-классы, продемонстрировавшие современные достижения в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердца и сосудов. В рамках конгресса прошел симпозиум «Проблема оптимизации лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца», на котором с докладом выступил первый заместитель генерального директора ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» профессор Ю.А.Карпов.

В интервью, которое дала «Российской газете» министр здравоохранения Российской Федерации В.И.Скворцова в начале сентября 2014 г., были затронуты очень важные вопросы здравоохранения, в том числе приведены самые последние данные в сегменте сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Из приведенных цифр четко прослеживаются две тенденции: в 2013 г. рост числа больных, у которых впервые установлен диагноз сердечно-сосудистого заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца — ИБС и др., что, по-видимому, связано с проводимой диспансеризацией), и снижение смертности от этих болезней. Анализ данных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями показывает, что основной прирост происходит за счет пациентов с ИБС. Почти вдвое выросли годовые показатели впервые выявляемых случаев ИБС (с 470 тыс. в 2000 г. до 738 тыс. в 2011 г.), что свидетельствует об улучшении диагностики, а с другой стороны — о наличии огромной проблемы, связанной с постоянно увеличивающимся числом пациентов с этим заболеванием. В настоящее время под наблюдением находятся 7 млн 411 тыс. больных с установленным диагнозом ИБС. Встает вопрос: каким образом решать проблему? Как при других нозологиях, для правильного ведения пациентов с ИБС существуют клинические рекомендации. В 2013 г. вышли европейские рекомендации, годом раньше — американские. В нашей стране несколько документов определяют стратегию ведения больного с ИБС:

1. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н).
2. В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвержден стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при хронической ИБС.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российское кардиологическое общество (Всероссийское научное общество кардиологов), 2008 г.
4. Клинические рекомендации (протокол ведения больных) по диагностике и лечению хронической ИБС. Подготовлены по распоряжению Министерства здравоохранения Российской Федерации специалистами ФГБУ РКНПК Минздрава России, 2014 г. (проект на сайте www.cardioweb).

Существующая в настоящее время схема лечения больного с ИБС включает 2 блока: профилактика осложнений, предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности и профилактики развития стенокардии (ишемии миокарда) или антиангинальная терапия (рис. 1). По сравнению с предыдущей схемой часть, относящаяся к антиангинальной терапии, увеличилась, появилось больше препаратов для лечения стенокардии.

Рис. 1. Медикаментозная терапия больных стабильной ИБС.

a Данные для пациентов с СД.
b Если непереносимость, обсудить клопидогрел.
Примечание. КАГ — коронарная ангиография.
ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

К препаратам, улучшающим прогноз при хронической ИБС, относятся:

• антитромбоцитарные средства;
• статины;
• блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина — БРА).

В кратком варианте схема лечения пациента с ИБС, так называемая оптимальная медикаментозная терапия, выглядит следующим образом: прием по крайней мере одного препарата для лечения стенокардии/ишемии + препараты для предотвращения неблагоприятных исходов при ИБС. Эта схема была внедрена в клиническую практику после проведенного исследования, показавшего ее конкурентоспособность по сравнению с инвазивными методами (коронарная ангиопластика) терапии больных с ИБС в плане прогноза. Рекомендуется обучение пациентов: сведения о хронической ИБС, факторах риска и стратегии лечения. Важными моментами являются не только назначение лечения, но и контроль его эффективности.

С целью профилактики осложнений назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах: 75-100 мг/сут. При непереносимости АСК применяют клопидогрел. Прием статинов рекомендован всем больным с хронической ИБС, если они не противопоказаны, с достижением целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л. Прием ИАПФ (или БРА) наиболее эффективен при сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет — СД).

Как уже отмечалось, перечень антиангинальных препаратов значительно расширился и включает 2 группы. К 1-й относятся препараты, оказывающие влияние на развитие ишемии через показатели гемодинамики: b-адреноблокаторы (b-АБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы If-каналов (ивабрадин), нитраты и нитратоподобные. Три- метазидин, активаторы калиевых каналов, ранолазин относятся к антиангинальным препаратам 2-й группы, не оказывающим влияния на гемодинамические показатели.

Приоритетными в лечении стенокардии становятся препараты, контролирующие частоту сердечных сокращений (ЧСС), что является новацией в рекомендациях 2013 г. (рис. 2). Препараты 2-й линии назначаются тогда, когда неэффективны препараты 1-й линии, либо в случае, когда 1-я линия неприменима. У больных с вазоспастической стенокардией иной алгоритм лечения — приоритет отдается АК или нитратам, а b-АБ следует избегать.

Рис. 2. Медикаментозное лечение больных хронической ИБС (2).

ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

Препараты для лечения стенокардии

b-АБ. Класс препаратов, сохраняющий свое значение препаратов 1-й линии для лечения пациентов с ИБС.

Основное действие — снижение потребности в кислороде. Ахиллесовой пятой этой группы препаратов является отсутствие данных о влиянии на прогноз у больных без ИМ и хронической сердечной недостаточности. В американских рекомендациях указано: в случае отсутствия у пациента, перенесшего ИМ, в течение 3 лет сердечной недостаточности и низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка b-АБ как средство профилактики осложнений заболевания можно отменить, однако продолжать лечение без ограничения по времени при низкой ФВ.

АК, особенно ритмурежающие (верапамил, дилтиазем), переживают своеобразный «ренессанс» — подъем интереса к препаратам этой группы. В настоящее время много примеров прекрасного эффекта их применения, поскольку спазм коронарных артерий (КА) в той или иной степени присутствует у большой части больных с ИБС. Что касается влияния на прогноз, то в исследованиях DAVID-1, DAVID-2 был продемонстрирован благоприятный эффект. Если пациент перенес ИМ и у него нет сердечной недостаточности, то верапамил может быть альтернативой b-АБ.

Ингибиторы If-клеток синусового узла (ивабрадин). Механизм действия — селективное ингибирование If-каналов клеток синусового узла, может применяться совместно с b-АБ, в том числе у пациентов с низкой ФВ левого желудочка.

Нитраты также находятся в арсенале антиангинальных препаратов. Проблемой при их назначении являются непереносимость и развитие толерантности, также нет данных об эффективности этой группы при длительном применении.

Ранолазин. Не влияет на гемодинамику, применяется в комбинации с другими препаратами. Селективный ингибитор позднего натриевого тока, ослабляющий нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, ассоциированные с ишемией. Есть данные, что он обладает лучшим антиангинальным эффектом при СД.

Метаболические (триметазидин). Не подтвердились данные, что длительное применение препарата может вызывать двигательные нарушения у пожилых больных, и Европейское регистрационное агентство продлило возможность его применения. Изучается эффективность препарата у пациентов после коронарной ангиопластики.

Никорандил. Обладает двояким действием: имеет свойства органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат зависимые (АТФ-зависимые) калиевые каналы клеточных и митохондриальных мембран. Единственный препарат, кроме нитратов, используемый для купирования приступа стенокардии. Не оказывает влияния на артериальное давление (АД), ЧСС и проводимость миокарда и обладает хорошей переносимостью при длительном применении. Основное действие при ишемии: расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования.

Прекондиционирование — метаболическая адаптация миокарда на фоне коротких повторных приступов ишемии, с повышением устойчивости сердца к более длительным эпизодам ишемии. Никорандил обладает кардиопротективным действием, так как, открывая АТФ-зависимые калиевые каналы внутренней мембраны митохондрии, полностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, подготавливает сердце к ишемии — содействует энергосбережению сердечной мышцы, предотвращает происходящие в ней необратимые клеточные изменения.

В крупном исследовании с ретроспективным анализом развития рисков смертности от ИБС в первые 7 дней после острого ИМ (ОИМ) обследовались около 10 тыс. пациентов без предшествующих ишемических симптомов; с предшествующими ишемическими симптомами — за 90 дней до ОИМ и диагнозом ИБС. Оказалось, что смертность в первые 7 дней после ИМ была ниже в группе, у которой ОИМ предшествовало несколько эпизодов ишемии миокарда, фактически это некое естественное кондиционирование, и последующий удар — ИМ — оказался более мягким. Прогноз в этой группе пациентов был лучше. Ишемическое прекондиционирование амортизирует последующую ишемию, что в свою очередь сказывается на снижении смертности.

Исследование IONA (The Impact Of Nicorandil in Angina) — единственное исследование, где было показано, что антиангинальный препарат никорандил улучшает прогноз у пациентов с ИБС: снижение на 17% риска смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпитализации в связи с сердечной болью у пациентов со стабильной стенокардией.

Применение никорандила показано при лечении пациентов с микрососудистой стенокардией — впервые эта форма стенокардии упоминается в новых рекомендациях 2013 г. (рис. 3)

Рис. 3. Лечение пациентов с микрососудистой стенокардией.

ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

Клиническое наблюдение

Пациентка 58 лет, жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках, с частотой до 3,5 раза в неделю. Продолжительность заболевания около 6 лет, менопауза — около 7 лет. По результатам проведенного обследования выявлены интактные КА, ишемия миокарда верифицирована по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в сочетании с велоэргометрической пробой.

Поставлен диагноз: ИБС при неизмененных КА; стенокардия напряжения II функционального класса — ФК (микрососудистая стенокардия).

Больной был назначен никорандил (Кординик) 30 мг/сут в течение 3 мес. По данным опросников, значительно улучшились самочувствие, толерантность к физической нагрузке: спустя 3 мес на фоне проводимого лечения пациентка смогла выполнить большой объем физических нагрузок (рис. 4), что позволило квалифицировать стенокардию I ФК только при экстраординарных обстоятельствах. Таким образом, был продемонстрирован эффект применения препарата в довольно сложной ситуации.

Рис. 4. Динамика толерантности к физическим нагрузкам на фоне терапии Кордиником 30 мг/сут в течение 3 мес.

Каким образом следует поступать в случае неэффективности антиангинальной терапии и сохраняющейся ишемии миокарда? На недавно прошедшем конгрессе кардиологов были представлены новые рекомендации по миокардиальной реваскуляризации, где отражена позиция по переводу больных на инвазивное лечение (рис. 5). Выбор метода (аортокоронарное шунтирование — АКШ, чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ) зависит от целого ряда обстоятельств, представленных на рис. 6.

Рис. 5. Показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией или немой ишемией.

ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014.

Рис. 6. Выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих методов и предполагаемой низкой хирургической смертностью.

ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014.

Заключение

ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеваниям; является основной причиной высокой сердечно-сосудистой смертности в России.

Схема лечения, получившая название «оптимальная медикаментозная терапия» (антиагреганты, статины, блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы + антиангинальные препараты), должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.

В настоящее время имеются хорошие возможности не только применения доказанной терапии, направленной на снижение риска осложнений, в том числе развития смертельного исхода, но и более эффективного медикаментозного лечения стенокардии (ишемии), улучшающей качество жизни.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ КОРДИНИК Внутрь. Запивая водой, принимать независимо от приема пищи. Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести и продолжительности заболевания. Купирование приступа стенокардии Препарат следует принять сразу при первых же признаках приступа стенокардии: препарат в дозе 20 мг кладут под язык и держат до полного растворения, не проглатывая. Профилактика приступов стабильной стенокардии (длительная терапия стабильной стенокардии) Препарат обычно назначается в дозе от 10 до 20 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 80 мг. При появлении головной боли начальная доза может быть уменьшена. Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию. Источник Оцените статью Вам также может понравиться Скованность в шее. Симптомы, причины, народные средства и полезные советы От скованности в шее можно легко избавиться. Целебные свойства язвенника обыкновенного и народные средства от волдырей Язвенник обыкновенный Язвенник обыкновенный – это двулетнее Зубная боль. Лечение, последствия, народные средства 1. Лечение зубов Нет людей, которые не боятся стоматолога. Ящики для хранения лекарственных препаратов Контейнеры для лекарств Сбросить все фильтры ул. Ящик для аптечки первой медицинской помощи Аптечки первой помощи Правила поведения Современные Ячмень чем лечить народная медицина Бабушкины рецепты при лечении ячменя Избавиться от Ячмень отек народные средства Ячмень — симптомы и лечение Что такое ячмень? Ячмень народные средства яйцо Ячмень на глазу: причины, симптомы и лечение Веки выполняют Правообладателям Политика конфиденциальности