Лечебная физкультура при плеврите

Плеврит — это воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки, диафрагму и органы средостения. Является чаще всего вторичным заболеванием, связанным с туберкулезным процессом в перибронхиальных и медиастинальных железах или с ревматизмом, пневмониями, скорбутом, раком.

Экссудативный серозно-фибринозный плеврит является общим заболеванием организма. При экссудативном серозно-фибринозном плеврите в патологический процесс, кроме дыхательного аппарата, вовлекается ряд других систем и органов:

Изменения со стороны этих органов носят функциональный характер.

Первостепенную роль в возникновении плеврита играют неврогенные механизмы, но они еще недостаточно изучены. В возникновении плеврита огромное значение имеет нарушение трофической иннервации легких. Тяжесть общих проявлений болезни зависит не столько от величины и свойств выпота, сколько от степени воспалительного раздражения и нервнорефлекторных реакций, отражающихся на состоянии всего организма больного в целом.

Скопление экссудата при серозно-фибринозном плеврите происходит чаще всего в нижнебоковых участках грудной клетки, но экссудат может располагаться и в междолевой щели (междолевой плеврит) или быть фиксирован спайками (осумкованный плеврит). В зависимости от локализации процесса, различают приставочные, междолевые, медиастанальные и диафрагмальные осумкованные плевриты. В результате скопления экссудата в полости плевры и изменения соотношения эластических сил внутри грудной клетки последняя принимает инспираторное положение с выбуханием грудной стенки на больной стороне. Инспираторное положение грудной клетки, ограничение ее экскурсии, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу.

Наличие болезненности при дыхании и сдавливание экссудатом легкого — все это приводит у больного экссудативным плевритом к затруднению дыхания, к поверхностному дыханию, уменьшению жизненной емкости легких и присасывающей силы грудной полости. Это ведет к возникновению у больного одышки, особенно при движении.

Зона перифокального воспаления в плевре ликвидируется по мере утихания воспалительных явлений в очаге. Нарастание экссудата прекращается (II фаза течения болезни). Больной к этому времени значительно слабеет, становится вялым, апатичным, с трудом передвигается и боится движений из-за возникновения при них болей. Энергичные движения сопровождаются у него:

Обратное развитие экссудата (III период болезни) происходит у больного в период выздоровления. Этот процесс сопровождается рассасыванием экссудата и образованием у больного плевральных сращений. Сращения могут иметь вид или широких наложений (шварт), или форму тяжей (спайки). Лентообразные спайки возникают чаще всего в нижнебоковых частях грудной клетки. Обычно спайками фиксируется висцеральная, париетальная и диафрагмальная плевра в различных сочетаниях. Процесс организации экссудата в отдельных случаях может закончиться даже полной облитерацией плевральной полости.

Оставшиеся после болезни небольшие плевральные сращения не вызывают у больных существенных расстройств дыхания. Распространенные же плевральные сращения могут вызывать у них нарушение функций дыхательного аппарата и кровообращения, что отражается на функциональном состоянии всего организма и сопровождается снижением трудоспособности больных.

При распространенном спаечном процессе жалобы больных бывают различными. В одних случаях одышка и боли в грудной клетке у больных возникают только при очень интенсивных или длительных физических напряжениях, в других — боли и одышка появляются уже при умеренных физических нагрузках. Спайки в условиях форсированного дыхания (при физической работе) могут являться причиной надрыва плевры и возникновения спонтанного пневмоторакса. Последствием распространенного спаечного процесса в отдельных случаях может быть развитие у больных сколиоза, перетягивание средостения в больную сторону, западение соответствующей половины грудной клетки и сужение межреберий.

Приведенные ранее патологические изменения требуют своевременного вмешательства врача, соответствующего лечения и заставляют настойчиво добиваться, возможно, полного излечения больного экссудативным плевритам и восстановления у него полноценных функций дыхательного аппарата с целью сохранения трудоспособности. Лечебная физическая культура является одной из обязательных составных частей комплексного лечения больного, страдающего экссудативным плевритом (за исключением заболеваний карциноматозной этиологии).

Главные задачи лечебной физической культуры

— ослабление нервнорефлекторных явлений и восстановление у больного функций нервнорегуляторных механизмов, управляющих дыхательным аппаратом: борьба с инспираторным положением грудной клетки, поверхностным дыханием, скованностью движений, парезом дыхательных мышц на больной стороне и т. п.;

— улучшение у больного нарушенного крово- и лимфообращения в легких и плевре, борьба с развивающимся спаечным процессом в щелях сохранения у него функций дыхательного аппарата;

— общее укрепление и повышение сопротивляемости организма больного.

Клинические показания к назначению лечебной гимнастики

Исходя из клинических наблюдений, лечебную гимнастику целесообразно вводить в общий комплекс лечения больного (режим, диета, медикаментозная терапия) не тогда, когда у больного уже образовались крепкие спайки, а тогда, когда они только начинают развиваться. При начале применения лечебной гимнастики в этот период результаты лечения получаются лучшие, и у больных удается добиться сохранения функции дыхательного аппарата.

Наступление III периода болезни, когда у больного затихает острый воспалительный процесс и начинается период выздоровления, следует считать показаниями для начала занятий лечебной гимнастикой.

Клиническими признаками затихания воспалительного процесса и начала организации экссудата является:

— снижение температуры до пределов нормальной или стойко субфебрильной;

— появление шума трения плевры.

Повышенная РОЭ у больного не является противопоказанием к началу занятий лечебной физической культурой. В случае обострения процесса (повышение температуры, увеличение экссудата) у больного — лечебную гимнастику следует временно прекратить до затихания воспалительной вспышки. По нашим наблюдениям, наличие уменьшающегося экссудата в полости плевры не является противопоказанием к началу лечебной гимнастики.

Всасывание в плевральной полости коллоидных веществ происходит исключительно лимфатическими капиллярами пристеночной плевры, в которой имеется наиболее развитая сеть щелей и «люков». При вдохе «люки» растягиваются, создаются микро-вакуумы, в которые и устремляется плевральная жидкость. Дыхательные движения наиболее выражены в нижних отделах грудной клетки. В этих же отделах сконцентрирована наиболее мощная сеть всасывающего аппарата. Поэтому для усиления всасывания экссудата необходимо всегда использовать упражнения, способствующие максимальному расширению грудной клетки в ее нижней апертуре. Это обстоятельство учитывалось нами при разработке методики лечебной гимнастики для больных экссудативным плевритом.

Более быстрое рассасывание и исчезновение экссудата наблюдалось у больных под влиянием своевременного применения в комплексном лечении лечебной гимнастики. При лечении больных плевритом с замедленным рассасыванием экссудата, а также с осумкованным плевритом обычно рекомендуется производить откачивание экссудата. Наши клинические данные показывают, что введение в общий комплекс лечения таких больных лечебной гимнастики приводило к быстрому уменьшению и исчезновению у них экссудата, в результате чего необходимость в его откачивании отпадала.

При раздражении чувствительных окончаний нервов (межреберных, диафрагмального и симпатического), пристеночной плевры у больного возникает резкая боль, раздражение же висцеральной плевры, напротив, не причиняет болевых ощущений.

Не является противопоказанием к началу занятий лечебной гимнастикой наличие у больного болей при вдохе и движении в пораженной стороне грудной клетки. Однако ощущение больными боли при занятиях лечебной гимнастикой не должно идти дальше чувства натяжения и легкой болезненности. После первых процедур лечебной гимнастики у больных наблюдается некоторое усиление болей, но в дальнейшем они быстро уменьшаются и исчезают, что следует объяснить рассасыванием и растяжением спаек.

— общеукрепляющее воздействие на организм больного;

— усиление резорбции экссудата;

— предотвращение плевральных сращений;

— профилактика деформаций клетки и позвоночника;

— восстановление функции аппарата внешнего дыхания.

ЛФК при экссудативном плеврите назначают в стадии выздоровления после стихания воспаления плевры, доказательством чего служат:

— улучшение общего состояния больного, уменьшение одышки, тахикардии и т.

— нормальная или субфебрильная температура в течение 2 – 3 дней;

— появление шума трения плевры и связанное с этим появление боли на высоте вдоха;

— нормализация картины крови;

Если процесс обострился (повышение температуры тела, увеличение экссудата, ухудшение общего состояния больного), то ЛГ следует временно прекратить до стихания воспалительной реакции.

Упражнения, направленные на увеличение подвижности диафрагмы, грудной клетки и легких, способствуют активному участию плевры в рассасывании экссудата и обратному развитию еще непрочно сформированных плевральных спаек, ликвидации участков гиповентиляции и их профилактике.

Методика лечебной физкультуры

В условиях стационара ее условно можно разделить на 2 периода:

— вводный (1 – 5 дней);

— тренировочный (основной), продолжительность которого зависит от тяжести заболевания.

Упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног (2 – 3 мин.).

Цель: подготовка организма к выполнению упражнений основной части.

Упражнения для туловища в сочетании с глубоким дыханием. Продолжительность 12 – 20 мин.

Цель: восстановление нормальных функций нервно-регуляторных механизмов и ликвидация патологических рефлексов.

Цель: борьба с развивающимся спаечным процессом, тренировка дыхательного аппарата, укрепление организма больного.

Упражнения для мелких мышечных групп рук и ног (2 – 3 мин.).

Цель: постепенное снижение нагрузки.

Продолжительность процедуры – 16 – 26 мин.

Упражнения ЛГ выполняют в и. п. — лежа на больном боку, на здоровом, а если количество экссудата незначительное, то также и в и. п. сидя.

Процесс ЛГ должен состоять в основном из дыхательных упражнений, способствующих растяжению плевры, особенно на стороне поражения. При хорошем состоянии больного и удовлетворительной реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем дополнительную физическую нагрузку можно назначать уже во вводный период.

В период занятий ЛГ у больных не должно возникать чувство боли. Это могут быть не резко выраженная болезненность, чувство натяжения, тяжести в пораженной половине грудной клетки.

В вводный период применяют главным образом простейшие процедуры — гимнастические упражнения для рук и ног, с постоянным увеличением амплитуды и темпа движения, в сочетании с дыхательными и специальными упражнениями для туловища. Поднимая руку на стороне поражения, больной должен делать глубокий вдох, что будет способствовать натяжению плевры, раскрытию «люков» и наиболее быстрому рассасыванию экссудата и расправлению легкого. По мере уменьшения экссудата руку на больной стороне поднимать можно с помощью гимнастической палки, и рекомендовать больному осуществлять на глубоком вдохе небольшой наклон туловища в здоровую сторону (до появления легкой болезненности). Упражнения следует выполнять (по 3 – 4 раза) через каждый час до полного исчезновения экссудата. Такое натяжение плевры способствует улучшению в ней крово- и лимфообращения, что обусловит ликвидацию остаточных явлений воспаления, профилактику спаечного процесса и образования шварт. Первые 3 – 5 дней с начала курса лечения, продолжительность процедур ЛГ при средней степени тяжести заболевания составляет 8 – 10 мин., затем ее увеличивают до 12 – 18 мин. В тренировочный период процедуры можно проводить в зимнее время в кабинете ЛФК, а летом на специально оборудованных площадках.

Гимнастические, дыхательные и специальные упражнения, выполняемые без снарядов, со снарядами (палки, медицинболы массой 1 – 3 кг) и на снарядах (на гимнастической скамейке, стенке) в и. п. сидя и стоя, все они входят в комплексы ЛГ.

Во время этого периода необходимо использовать дыхательные упражнения с положением рук на голове или с подниманием их вверх в фазе вдоха. Наклон туловища в здоровую сторону с задержкой дыхания способствует лучшему расправлению легкого и предупреждению патологических и физиологических ателектазов. Усиление дыхания наиболее выражено в нижних отделах легких на стороне поднятой или зафиксированной руки при наклоне туловища вправо или влево.

Дыхательные упражнения следует выполнять ритмично, с постепенным форсированием как вдоха, так и выдоха. Примерный комплекс упражнений ЛГ для больных экссудативным плевритом (вводный период) Вводная часть

И. п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Полное и спокойное дыхание. 4 – 5 раз. Ритмичное дыхание, вдох через нос.

И. п. — то же. Поднимание руки на пораженной стороне с помощью другой руки. 3 – 4 раза. Дыхание не задерживать.

И. п. — то же. Поочередное подтягивание ног к животу и груди. 2 – 3 раза. Подтягивание ноги на выдохе. Основная часть

И. п. — лежа на больном боку. Поднимание руки вверх — вдох, на выдохе рукой надавливать на боковую поверхность грудной клетки. 3 – 4 раза. Активизировать дыхание на здоровой стороне.

И. п. — то же. Поочередное подтягивание ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах, к грудной клетке. 2 – 3 раза. Темп медленный, обращать внимание на ритмичность и правильность дыхания.

И. п. — лежа на спине. «Ходьба» лежа в течение 20 – 30 с. Темп средний.

И. п. — полусидя в постели. Поднимание на глубоком вдохе руки на пораженной стороне с помощью гимнастической палки, на выдохе — наклон туловища в здоровую сторону. 2 – 3 раза. По возможности делать максимально глубокий вдох. Сильной болезненности не допускать.

Пауза отдыха — 30 – 40 с.

И. п. — лежа на спине. Наклоны туловища в стороны — 2 – 4 раза. Темп медленный. Дыхание ритмичное.

И. п. — лежа на спине, руки — на боковой поверхности грудной клетки. Дыхательное упражнение. 3 – 4 раза. На выдохе надавливать на боковую поверхность грудной клетки. Заключительная часть

И. п. — лежа на спине, руки согнуты в локтях. Круговые движения в лучезапястных суставах. 4 – 6 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

И. п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Полное и спокойное дыхание. 4 раза. Вдох и выдох через нос.

Позднее больные выполняют простые гимнастические упражнения для мышц рук, ног и туловища в сочетании с ритмичным и глубоким дыханием; при хорошей переносимости нагрузки — упражнения с гимнастической палкой, метание мячей различным способом, упражнения с булавами, а также облегченные смешанные висы и упоры. Кроме того, используют ходьбу с изменением темпа движения и в сочетании с дыхательными упражнениями.

Примерный комплекс упражнений для больных экссудативным плевритом (основной период)

И. п. — сидя на постели, кисти рук на плечах. После глубокого вдоха на выдохе поочередно осуществлять круговые движения локтями в одну и другую сторону. 3 – 5 раз. Следить за правильным ритмом дыхания. Темп средний.

И. п. — сидя на постели, руки на поясе. Поочередное подтягивание ноги к груди и животу. 3 – 4 раза. Не допускать значительной болезненности. Темп средний, дыхание произвольное.

И. п. — стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Ходьба с постепенным ускорением и замедлением. 60 с. Дыхание глубокое, ритмичное.

И. п. — то же. Дыхательное упражнение. 2 – 3 раза. Вдох и выдох через нос.

И. п. — стоя, ноги на ширине плеч, руки согнуты, кисти на затылке. Повороты туловища в стороны. 4 – 5 раз. Темп средний, дыхание произвольное.

И. п. — стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Сгибание рук с касанием плеч, выпрямление рук в стороны, сгибание рук с касанием пальцами плеч, возвратиться в и. п. 3 – 4 раза. Дыхание произвольное, вдох и выдох через нос, темп средний.

И. п. — то же. Наклоны туловища в стороны. 4 – 6 раз. Темп средний.

И. п. — то же. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе опустить с последующим надавливанием на грудную клетку в области диафрагмы. 5 – 6 раз. Темп средний, выдох через нос, продолжительный.

И. п. — стоя, ноги вместе, руки на поясе. Отведение выпрямленной ноги назад с одновременным отведением локтей назад, вернуться в и. п. 3 – 4 раза. Дыхание произвольное.

И. п. — стоя, ноги на ширине плеч, гимнастическая палка за спиной. Наклон туловища вперед с отведением палки кверху — выдох. Вернуться в и. п. — вдох. 4 – 6 раз. Выдох энергичный.

И. п. — стоя, ноги вместе, руки опущены. Попеременное отведение ног назад на носок с одновременным подниманием противоположной руки вперед. 3 – 4 раза. Темп средний,

И. п. — стоя, медицинбол перед грудью. Броски медицинбола от груди, сбоку, из-за головы. 2 – 4 раза каждый вид броска. Дыхание не задерживать. Заключительная часть

И. п. — стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Ходьба в течение 1 мин. Темп медленный.

И. п. — сидя на стуле. Надувание резиновых игрушек. Не допускать болезненности при натуживании, тахикардии, одышки.

Выполнять комплекс упражнений следует не менее 3 – 4 раз в сутки, отдельные упражнения, способствующие рассасыванию экссудата, натяжению плевры, расправлению пораженного легкого и усилению его вентиляции, увеличению подвижности диафрагмы, особенно на больной стороне — до 10 раз в сутки.

При сухом плеврите ЛГ применяют в период снижения температуры тела до нормальной или субфебрильной и при ослаблении болевого синдрома с целью профилактики плевральных спаек, развития правильного механизма дыхания и общего укрепления и оздоровления организма больного, повышения тренированности к физическим нагрузкам. С учетом локализации процесса в плевре вначале применяют упражнения с движением верхних конечностей, особенно на стороне поражения, упражнения для туловища, сидя на гимнастической скамейке.

Длительность процедуры — 20 – 25 мин. Общая нагрузка на организм больного несколько больше, чем при экссудативном плеврите.

УГГ, терренкур, греблю, спортивные игры, в зимнее время года при безветренной погоде — лыжи и коньки назначают после ликвидации основных явлений сухого плеврита.

Больным, перенесшим как экссудативный, так и сухой плеврит, после выписки из стационара следует рекомендовать регулярные занятия физкультурой на дому, особенно теми видами, которые способствуют укреплению дыхательного аппарата. В зимнее время года — это катание на коньках и ходьба на лыжах, в летнее — спортивные игры, гребля, плавание, туризм. Объем физической нагрузки определяют в зависимости от возраста, физического развития и общего состояния больного, а также условий труда и быта.

Часто плеврит обусловливается охлаждением организма, поэтому с целью профилактики проводят курс закаливания.

Первый этап (1 мес.) — частичное обтирание, второй (1 мес.) — обтирание половины тела. Затем переходят на обтирание всего тела.

Для профилактики очень полезны воздушные ванны в движении продолжительностью от 5 до 30 мин.

В лечении плевритов обязательными условиями достижения положительных результатов являются строгая постепенность в увеличении нагрузок, а также регулярность в применении ЛГ, элементов физической культуры и закаливающих воздействий.

Библиографический список

1. Лепорский А. А. «Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания». Москва: Медгиз,1955

2. Березовский Б. А. «Лечебная физкультура при заболеваниях дыхательных путей и легких». Киев: Здоровье, 1988

Источник