Основной лечебный эффект нитроглицерина у больных с левожелудочковой недостаточностью кровообращения

Избранные тесты по кардиологии для квалификационного экзамена по общей врачебной практике (семейной медицине)

Примеры контрольных тестов по кардиологии составлены в соответствии с требованиями квалификационной характеристики врача общей практики (семейного врача) и являются составной частью программы тестов для квалификационного экзамена по специальности «общая в

Примеры контрольных тестов по кардиологии составлены в соответствии с требованиями квалификационной характеристики врача общей практики (семейного врача) и являются составной частью программы тестов для квалификационного экзамена по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина)

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

1. Укажите препарат выбора для купирования желудочковых нарушений ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда:

А Амиодарон
Б Лидокаин
В Хинидин
Г Верапамил
Д Дилтиазем

2. Назначение какого антиаритмического препарата нежелательно при аденоме предстательной железы?

А Хинидин
Б Ритмилен
В Кордарон
Г Верапамил
Д Этацизин

3. При каких типах гиперлипидемии показано назначение статинов (ловастатина, флувастатина, правастатина)?

А III
Б ПА и Б
В IV
Г V
Д Гипо-α-холестеринемия

4. Выберите диуретик, которому вы отдадите предпочтение при острой левожелудочковой недостаточности:

А Диакарб
Б Маннитол
В Фуросемид
Г Верошпирон
Д Гигротон

5. Назначение какого β-адреноблокатора возможно при хроническом обструктивном бронхите?

А Атенолол
Б Надолол
В Пиндолол
Г Пропранолол
Д Окспренолол

6. Диастолический шум при митральном стенозе имеет следующую характеристику:

А Иррадиирует в левую подмышечную область
Б Лучше выслушивается в положении на правом боку
В Сопровождается III тоном
Г Лучше выслушивается в положении на левом боку на высоте фазы выдоха
Д Лучше выслушивается в положении стоя

7. Каковы причины возникновения протодиастолического шума при митральном стенозе?

А Активная систола предсердий
Б Появление мерцательной аритмии
В Увеличение градиента давления «левое предсердие — левый желудочек»
Г Митральная регургитация
Д Растяжение левого предсердия

8. При недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента какой из диуретических препаратов предпочтительнее добавить больному с артериальной гипертензией?

А Фуросемид
Б Триамтерен
В Верошпирон
Г Урегит
Д Гипотиазид

9. Укажите один из наиболее ранних симптомов, свидетельствующих о передозировке сердечных гликозидов:

А Рвота
Б Гинекомастия
В Анорексия
Г Характерные изменения на ЭКГ
Д Нарушение атриовентрикулярной проводимости

10. Что означает понятие «интервальная терапия» для предотвращения толерантности к нитратам?

А Перерыв в приеме нитратов на 4-6 часов
Б Перерыв в приеме нитратов на 8-12 часов
В Перерыв в приеме нитратов на 24 часа
Г Перерыв в приеме нитратов на трое суток
Д Все перечисленное верно

11. Какой из перечисленных препаратов не относится к периферическим вазодилататорам?

А Пропранолол
Б Каптоприл
В Нифедипин
Г Молсидомин
Д Празозин

12. Укажите лекарственный препарат, с которым нецелесообразно сочетать β-адреноблокаторы:

А Гипотиазид
Б Верапамил
В Каптоприл
Г Аспирин
Д Мевакор

13. При лечении какого заболевания β-адреноблокаторы являются препаратами выбора?

А Миокардит
Б Гипертрофическая кардиомиопатия
В Феохромоцитома
Г Вазоренальная артериальная гипертензия
Д Хроническое легочное сердце

14. Укажите оптимальную дозу аспирина в сутки в качестве антиагреганта у больных ИБС, стабильной стенокардией:

А 70-180 мг
Б 250мг
В 300 мг
Г 500мг
Д Верно А, Б и В

15. Положительный венный пульс бывает при следующих явлениях:

А Стеноз устья аорты
Б Недостаточность митрального клапана
В Легочная гипертензия любого происхождения
Г Недостаточность трикуспидального клапана
Д Недостаточность клапана аорты

16. Укажите наиболее эффективные нитраты пролонгированного действия у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда (выявленной при холтеровском мониторировании ЭКГ, на тредмиле, во время велоэргометрического теста):

А Микрокапсулированные формы депо-нитроглицерина (сустак-форте, нитронг-форте, нитрогранулонг-форте)
Б Препараты изосорбида динитрата
В Препараты изосорбида-5-мононитрата
Г Тетранитрат
Д Все перечисленное верно

17. Основной лечебный эффект нитроглицерина у больных с левожелудочковой недостаточностью кровообращения связан со следующими явлениями:

А Расширение коронарных артерий
Б Расширение периферических артерий
В Увеличение коронарного кровотока вследствие увеличения частоты сердечных сокращений
Г Расширение периферической венозной системы
Д Замедление ЧСС и снижение потребности миокарда в кислороде

Правильные ответы:

1(Б); 2(Б); 3(Б); 4(В); 5(В); 6(Г); 7(В); 8(Д); 9(В); 10(Б); 11(А); 12(Б); 13(Б); 14(Д); 15(Г); 16(В); 17(Г)

Источник

Внутривенный нитроглицерин в лечении острых коронарных синдромов

Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний является одним из важнейших факторов, влияющих на формирование неблагоприятной демографической ситуации в России. По прогнозам экспертов, смертность от болезне

Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний является одним из важнейших факторов, влияющих на формирование неблагоприятной демографической ситуации в России. По прогнозам экспертов, смертность от болезней системы кровообращения будет возрастать.

В структуре причин общей смертности населения в России на долю болезней системы кровообращения приходится 55,6%. По данным Госкомстата России, от патологии системы кровообращения в 2001 г. умерли 1 253 102 человека, тогда как в 2002 г. — уже 1 302 202. Ежегодно в результате сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1,2 млн человек.

Наиболее уязвимую категорию населения, подверженную сердечно-сосудистым нарушениям (ССЗ), представляет собой возрастная группа от 20 до 29 лет. Именно в этой группе наблюдается значительный рост смертности (из доклада министра здравоохранения РФ «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повышению качества медицинской помощи населению»).

Таким образом, одной из основных задач здравоохранения и кардиологии в частности является снижение общей смертности в масштабах населения России, и особенно смертности среди молодых трудоспособных людей.

Один из способов решения этой задачи — своевременное и обоснованное использование лекарственных средств, в том числе нитросодержащих препаратов. Наиболее эффективным терапевтическим препаратом является ампулированная форма нитроглицерина.

Выраженный и быстро проявляющийся противоишемический эффект, не менее выраженное и быстрое воздействие на гемодинамику, «управляемость» и безопасность — все эти характеристики нитроглицерина (НТГ) уже давно позволили ему занять место среди основных средств, применяемых для лечения обострений ишемической болезни сердца (ИБС; см. таблицу 1). Настоящее сообщение содержит современные рекомендации по использованию внутривенной формы НТГ в лечении больных с острыми коронарными синдромами (ОКС).

Таблица 1. Лекарственные формы НТГ, рекомендуемые для лечения ОКС.

Механизм действия: антиангинальные, гемодинамические и прочие эффекты НТГ

Механизм действия НТГ и других нитратов тесно связан с одной из основных вазоактивных субстанций организма — оксидом азота. По сути, все нитраты следует рассматривать в качестве его экзогенных источников. Оксид азота, активируя фермент гуанилатциклазу, способствует повышению в клетках содержания циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ) — универсального внутриклеточного посредника, вызывающего релаксацию гладкомышечных структур.

В основе антиангинального действия НТГ лежат множественные физиологические реакции, обусловленные как его непосредственным влиянием на коронарный кровоток, так и изменением ряда гемодинамических характеристик. Вызывая дилатацию нормальных и пораженных атеросклерозом артерий, увеличивая кровоток в коллатералях, НТГ улучшает коронарное кровообращение, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированной зоны. НТГ вызывает преимущественно венозную, а также артериальную дилатацию. Расширяя периферические вены, НТГ снижает уровень преднагрузки, что, в свою очередь, уменьшает напряжение левого желудочка и его потребность в кислороде. Расширяя периферические артерии, НТГ снижает постнагрузку.

Помимо перечисленных сосудистых эффектов НТГ (особенно выраженных при внутривенном введении), следует упомянуть о благоприятном воздействии на показатели свертывающей системы, агрегацию кровяных пластинок, реологические свойства крови.

На рынке лекарств в России присутствует ряд импортных препаратов внутривенного нитроглицерина (перлинганит, изокет, нитромак, нитроджект и др.), недавно появился и отечественный препарат — «Раствор нитроглицерина 0,1% для инъекций №10». Отечественный внутривенный нитроглицерин не уступает импортным аналогам и практически не вызывает побочных эффектов, что обусловлено отсутствием в его составе спирта (препарат является водным, а не спиртовым раствором) и пониженным содержанием глюкозы — 0,1%.

НТГ в лечении ОКС с позиций доказательной медицины

Проведенный S. Yusuf соавт. [10] метаанализ 10 небольших рандомизированных исследований, выполненных в период, предшествовавший широкому применению тромболитической терапии в лечении острого инфаркта миокарда (ИМ), и включавших суммарно около 2000 больных, показал довольно выраженное (на 35%) снижение смертности больных, которым проводили раннее внутривенное введение НТГ. Наиболее серьезные и масштабные контролируемые исследования нитратов при остром ИМ были выполнены в начале 90-х гг. прошлого века — GISSI-3 [2] и ISIS-4 [3]. Они уже предусматривали применение тромболитических средств. По сути, в ходе обоих исследований, охватывавших около 80 тыс. больных, проводилось сравнение эффективности двух стратегий — рутинного («всем при отсутствии противопоказаний») и избирательного («по показаниям») применения нитратов в лечении острого ИМ.

В связи с этим трактовать их результаты «традиционно», т. е. как доказательства того, что нитраты не оказывают влияния на выживаемость больных ИМ, не вполне корректно. Вероятно, более приемлемым следует считать заключение об отсутствии преимуществ рутинного использования нитратов перед избирательным, поскольку значительная часть больных, рандомизированных в «контрольную группу», естественно получала нитраты при необходимости. Сколь-либо значительных исследований эффективности нитратов при нестабильной стенокардии и ИМ без подъема ST (ОКС без подъема ST) не проводилось. Таким образом, применение НТГ и других нитратов у больных ОКС, как единодушно отмечают современные авторы, основывается главным образом на «патофизиологических предпосылках и клиническом опыте» [4].

Показания к началу внутривенного введения НТГ у больных ОКС

Внутривенная инфузия НТГ при ОКС с подъемом сегмента ST

Показания к началу внутривенной инфузии НТГ у больных ИМ представлены в таблице 2 и соответствуют основным положениям имеющихся практических руководств [5]. К числу состояний, при которых инфузия НТГ в течение первых 24—48 ч эффективна, относятся случаи переднего обширного ИМ; ИМ, осложненного сердечной недостаточностью и рецидивирующей ишемией; ИМ, протекающего на фоне повышенного артериального давления (АД). Инфузия НТГ может продолжаться более 48 ч при сохраняющемся застое в малом круге кровообращения и ранней постинфарктной стенокардии. Ограничений для рутинного применения НТГ во всех случаях ИМ (при отсутствии противопоказаний), а также (более 48 ч) при обширных передних ИМ, осложненных сердечной недостаточностью, не существует.

Внутривенная инфузия НТГ при ОКС без подъема сегмента ST

Необходимость внутривенного введения НТГ в случаях ОКС без подъема ST (см. таблицу 3) в большей степени определяется наличием четких показаний. Как правило, его назначение целесообразно у больных высокого коронарного риска — с рецидивирующими, несмотря на адекватное лечение, приступами стенокардии, а также в случаях застойной сердечной недостаточности.

Противопоказания к началу внутривенной инфузии НТГ

К состояниям, при которых применение внутривенного НТГ может быть сопряжено с потенциальным риском (см. таблицы 2, 3), относятся артериальная гипотензия с уровнем систолического АД ниже 90 мм рт. ст., брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) или, напротив, выраженная тахикардия. К числу противопоказаний следует также отнести ИМ правого желудочка, протекающего со значимыми нарушениями гемодинамики. Нитраты небезопасны для больных, употреблявших силденафил (виагра) в течение ближайших 24 ч. Последнее предостережение обусловлено механизмом действия силденафила, блокирующего фосфодиэстеразу и тем самым способствующего избыточному накоплению в клетках цГМФ. Это может привести к развитию неуправляемой артериальной гипотензии со всеми вытекающими последствиями.

Дозирование внутривенного НТГ, развитие толерантности

При необходимости введение НТГ можно начинать с внутривенного болюса 12,5—25 мкг. Начальная скорость инфузии составляет, как правило, 10 мкг/мин. С интервалом в 3—5 мин, контролируя состояние пациента, скорость инфузии увеличивают на 10 мкг/мин до достижения индивидуальных критериев оптимального дозирования. К их числу относят: устранение симптомов ишемии, снижение систолического АД на 10% (10—15 мм рт. ст.) у пациентов с нормальным АД и на 25—30% — при повышенном АД. Критерием оптимального дозирования НТГ при застойной сердечной недостаточности, как правило, является уровень АД. Сведения о максимально допустимых дозах НТГ отсутствуют, хотя на практике дозы, превышающие 200 мкг/мин, обычно не применяют. Если при увеличении скорости введения НТГ симптомы ишемии не устраняются, то критерием прекращения дальнейшего наращивания дозы является уровень АД.

Развитие толерантности к НТГ становится клинически значимым спустя сутки от начала непрерывной инфузии. При ОКС толерантность, как правило, не представляет больших проблем и преодолевается путем эскалации дозы вводимого препарата. Если необходимо более длительное применение нитратов, следует создать условия для их приема прерывистыми курсами, используя альтернативные возможности лечения.

Побочные эффекты внутривенного НТГ и прекращение его инфузии

Наиболее распространенными побочными эффектами внутривенной инфузии НТГ являются артериальная гипотензия и головная боль. Метгемоглобинемия, как правило, имеет лишь теоретическое значение: показано, что даже длительное (две—четыре недели) введение НТГ по 300—400 мкг/ч не приводит к увеличению содержания метгемоглобина в крови [6]. Наиболее серьезным побочным эффектом НТГ считается артериальная гипотензия. Выраженное снижение АД при введении даже минимальных доз НТГ может быть одним из клинических проявлений ИМ правого желудочка.

При необходимости делают попытку постепенного снижения скорости инфузии (особенно у больных, получавших большие дозы препарата) с последующим прекращением введения НТГ. Быстрая отмена НТГ в ряде случаев может спровоцировать повторные ишемические приступы.

НТГ и инфаркт миокарда правого желудочка

Типичные нарушения, развивающиеся при значимых поражениях миокарда правого желудочка, характеризуются дилатацией его полости, снижением правожелудочкового выброса, уменьшением левожелудочковой преднагрузки, давления заполнения левого желудочка, сердечного выброса, объема циркулирующей крови и системного АД. В силу вышеуказанных причин, дальнейшее снижение преднагрузки при введении НТГ и диуретиков может привести к усугублению гемодинамических нарушений, артериальной гипотензии и даже к развитию шока. Основой лечения шока, осложнившего течение ИМ правого желудочка, является объем-восполняющая терапия, применение добутамина. При сочетанной дисфункции левого и правого желудочков к лечению на фоне добутамина может добавляться инфузия НТГ; при этом манипуляции вводимыми препаратами оптимально проводить под контролем параметров центральной гемодинамики с использованием «плавающего» катетера Swan-Ganz. Максимальные показатели насосной функции сердца, как правило, отмечаются при повышении давления «заклинивания» до 20 мм рт. ст.

НТГ в лечении больных кардиогенным шоком

Дофамин и/или добутамин — препараты, стимулирующие сократительную функцию сердца и обладающие прессорным эффектом, составляют основу фармакотерапии кардиогенного шока. Тщательно контролируемая инфузия НТГ может потребоваться при необходимости дальнейшего снижения давления заполнения левого желудочка, повышения сердечного выброса, а также при застое в легких на фоне применения прессорных средств.

Суммируя все вышеизложенное, можно сделать вывод, что при отсутствии четких противопоказаний и соблюдении всех необходимых предосторожностей внутривенный НТГ может активно использоваться в терапии различных форм ОКС, в том числе ИМ.

Важным преимуществом НТГ для внутривенного введения, отличающим его от других нитратов, является его большая безопасность, определяемая особенностями фармакокинетики этого средства (быстрое начало действия, кратковременный период полувыведения), что позволяет очень оперативно прекратить действие НТГ при развитии нежелательных явлений. Кроме того, это обеспечивает возможность регулирования степени терапевтического воздействия НТГ. В силу хорошей «управляемости» внутривенному НТГ на ранних стадиях острых коронарных нарушений следует отдавать предпочтение перед другими его лекарственными формами (сублингвальные, таблетки, аэрозоль).

Толерантность, развивающаяся при длительной инфузии НТГ, обычно легко преодолевается путем повышения дозировки или скорости введения.

С. В. Шалаев, доктор медицинских наук, профессор
Медицинская академия, Тюмень

Источник