Ошибки при назначении лекарственных препаратов

Медицинские интернет-конференции

Языки

Ошибки фармакотерапии с позиций клинической фармакологии

Белова И.М., Белова О.Л., Лучинина Е.В., Леванов А.Н., Теплова Е.Н.

Резюме

Ключевые слова

Статья

Проблема врачебных ошибок при лекарственной терапии до настоящего времени в России остается не только мало изученной, но и трудноразрешимой. Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений стараются избегать обсуждения данной темы; на страницах медицинской печати она также не находит должного внимания, несмотря на очевидную актуальность и социальную значимость проблемы. К врачебным ошибкам при назначении лекарственных средств относят: 1) неточную диагностику заболевания; 2) неправильное назначение лекарственных веществ в виде дублирования лекарственных назначений врачами нескольких специальностей, без учета возможных взаимодействий лекарственных веществ, без учета возрастных особенностей в фармакокинетике и фармакодинамике назначаемых лекарств, необоснованное назначение таких препаратов как антибиотики, сердечные гликозиды, антикоагулянты и диуретики; 3) пренебрежение побочными эффектами фармакотерапии без учета возможного риска развития и симптомов побочных эффектов, без лекарственного мониторинга, без учета во внимание возможных лекарственных взаимодействий, непринятие во внимание возможных нежелательных взаимодействий лекарств и пищи; 4) неполноценное общение врача и пациента в виде недостаточного разъяснения и убеждения пациентов в необходимости, эффективности, длительности терапии и ее побочных эффектов, а также приверженность и следование врачей определенным алгоритмам лечения без учета особенностей организма и личности пациентов.

Проблема медицинских ошибок в Мире не нова, однако в прошлом на нее не обращали должного внимания. Первые работы, посвященные описанию и изучению проблемы медицинских ошибок, стали появляться в 90-е годы. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США Агенством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины. По завершению данного исследования в ноябре 1999г. был составлен отчет, озаглавленный «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении». В отчете отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44000 до 98000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43458), рака молочной железы (42298) или СПИДа (16516).

Кроме того, с медицинскими ошибками связаны огромные финансовые издержки. Так в отчете Института медицины США отмечается, что медицинские ошибки стране обходятся примерно в 37,7 млрд. долл. в год, причем из них 17 млрд. долл.связаны с расходами, которые можно было предотвратить. Приблизительно половина этих средств расходуется на лечение последствий медицинских ошибок, которые можно было не допустить. Реакция со стороны руководства страны на самом высоком уровне на полученные Институтом медицины данные последовала уже в декабре 1999 года. Президент США Билл Клинтон Исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее в течение 60 дней представить ему рекомендации, направленные на повышение степени безопасности в лечении больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом 22 февраля 2000г.

Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швейцарию и другие, начали специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов.

Врачебные ошибки оказываются причиной гибели 22000 человек ежегодно в Англии, в Германии – 11000 человек, в России — 55000 человек. По данным Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) в России из 8млн. ежегодно проводимых экспертиз качества медицинской помощи каждая десятая экспертиза выявляет случаи неправильного лечения лекарственных средств.

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок, их последствия и социальную значимость Исполнительный комитет ВОЗ в январе 2002 г. разработал специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил «Стратегию по повышению безопасности больных», в которых наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению. В этой резолюции отмечается, что, «несмотря на возрастающий интерес к проблеме безопасности больных, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных лекарственных реакций». ВОЗ призвал все страны к более активному международному сотрудничеству в этой области.

Цель нашего исследования: изучить распространенность основных ошибок фармакотерапии (ФТ) врачами общего профиля.

Материалы и методы: анализ историй болезни и проведение экспертной оценки ФТ пациентов нескольких дневных стационаров городских поликлиник.

Результаты: было проанализировано 200 историй болезни пациентов с сердечно — сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, хроническая ишемия головного мозга), средний возраст которых составлял 63 года (41-86 лет).

Обнаружены следующие врачебные ошибки в лечении пациентов (табл. 1):

1. Неправильное назначение лекарственных средств (ЛС) было отмечено в 84 случаях, что составило 42% от всех ошибок фармакотерапии. Из них необоснованно были назначены ЛС в 12 случаях (6%), ЛС с неустановленной эффективностью или доказанной неэффективностью — в 20 случаях (10%), назначения ЛС без учета фармакокинетики, индивидуальных особенностей пациента выявлены в 22 случаях (11%), базовое ЛС не было выделено в 26 случаях (13%), не выполнение всех требований стандартов лечения — в 4 случаях (2%).

2. Полипрагмазия выявлена в 48 случаях, что составило 24% от всех ошибок фармакотерапии. Из них более 10 препаратов одновременно получали 4 пациента (2%), 7 и более препаратов – 30 пациентов (15%), 5 и более препаратов — 14 пациентов (7%).

3. Не учитывалось взаимодействие ЛС в 46 случаях ( 23% от всех ошибок фармакотерапии). В этих случаях высокий риск ульцерогенности в результате взаимодействия лекарственных препаратов (например, никотиновая и ацетилсалициловая кислота) обнаружен в 10 случаях (5%), гепатотоксичности (например, статины и никотиновая кислота) — в 16 случаях (8%), риск развития других нежелательных лекарственных реакций (например, увеличение риска гиперкалиемии при сочетании ингибиторов АПФ и препаратов калия) — в 20 случаях (10%).

4. Не указывалась доза ЛС или указывалась без учета возраста пациентов в 14 случаях (7% от всех ошибок фармакотерапии, соответственно 5% и 2%).

5. Способ назначения ЛС не указан или указан неверно в 8 случаях (4% от всех ошибок фармакотерапии).

Заключение: Приведенные данные и их анализ свидетельствует, что наибольшая частота нарушений в лечении больных связана с неправильным назначением ЛС, полипрагмазией и игнорированием взаимодействий ЛС, что в сумме составляет 89% из всех ошибок фармакотерапии пациентов, страдающих сердечно — сосудистыми заболеваниями.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств. М. 2005.
2. Лепахин В.К., Астахова А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Кач. клин. практика. 2002, 1.
3. Солодовников В.В., Елисеева Е.В., Гайнуллина Ю.И., Преображенская О.В. Анализ рекомендаций врачей клинических фармакологов по результатам экспертизы фармакотерапии. //Жур. Фундаментальные исследования. №12, 2007.
4. Institute of Medicine. Microbial threats to health: emergence, detection and response. //Washington DC, National Academics Press, 1998.
5. Strategic Council on Resistance in Europe. Resistance: a sensitive issue, the European roadmap to combat antimicrobial resistance. //Utrecht, the Netherlands, SCORE, 2004.
6. Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Adverse drug reactions in hospital patients: a systematic review of the prospective and retrospective studies. //Bandolier Extra, 2002.
7. Reducing and preventing adverse drug events to decrease hospital costs. //Agency for Healthcare Research and Quality, 2000.

Таблицы

Таблица 1. Перечень и частота ошибок фармакотерапии больных с сердечнососудистой патологией.

10 и более ЛС (2%)

7 и более ЛС (15%)

5 и более ЛС ( 7%)

Неправильное назначение ЛС 42%

Необоснованное назначение ЛС ( 6%)

Назначение ЛС с неустановленной эффективностью (10%)

Без учета особенностей ФК (11%)

Без выделения базового ЛС (13%)

Не назначалось ЛС, входящее в стандарт (2%)

Нерациональное взаимодействие ЛС 23%

Риск ульцерогенности (5%)

Риск гепатотоксичности (8% )

Другие нежелательные побочные реакции (10%)

Источник

Ошибки при назначении лекарственных средств

, PharmD, University of California San Francisco School of Pharmacy

Ошибки при назначении лекарственных средств способствуют увеличению заболеваемости и смертности. По приблизительным оценкам эти ошибки обходятся системе здравоохранения США примерно в 177 миллиардов долларов (в зависимости от определения) в год. Ошибки при назначении лекарственных средств могут включать:

Неправильный выбор лекарственного средства, назначение его в неадекватной дозе, неверный режим дозирования и/или длительность курса терапии

Ошибочное прочтение рецепта сотрудником аптеки, в результате чего отпускается неправильный препарат либо его дозировка

Ошибочное прочтение упаковки сотрудником аптеки, в результате чего отпускается неправильный препарат либо его дозировка

Неверные указания пациенту

Неправильное введение препарата медицинским работником или пациентом

Неправильное хранение препарата сотрудником аптеки или пациентом, что приводит к снижению его активности

Использование лекарственного средства с истекшим сроком годности, что приводит к снижению его активности

Неправильный прием лекарственного средства пациентом

Неточная передача информации, указанной в рецепте, между различными поставщиками

Особые субпопуляции

Ошибки в назначении лекарственных средств весьма часты, особенно у определенных категорий пациентов. Этому риску особенно подвержены лица пожилого возраста, женщины детородного возраста и дети. Лекарственные взаимодействия особенно часто встречаются у пациентов, принимающих несколько препаратов. Для снижения риска необходимо знать все принимаемые пациентом препараты (включая назначенные другими врачами и отпускаемые без рецепта) и поддерживать их список актуальным. Пациентов следует поощрять составлять и обновлять список принимаемых ими на данный момент препаратов и дозировок и брать список с собой на каждый врачебный прием или при обращении в отделение неотложной помощи. Если есть какие-либо сомнения относительно препаратов, принимаемых пациентами, им нужно разъяснить необходимость принести все свои препараты на врачебный прием для пересмотра.

Неразборчиво написанные рецепты

Назначения должны быть написаны максимально четко. Названия некоторых препаратов похожи, что может вызвать путаницу, если они будут написаны неразборчиво. Изменение некоторых традиционных сокращений, которые легко перепутать, также может способствовать уменьшению количества ошибок. Например, «qd» (1 раз в день) можно перепутать с «qid» (4 раза в день). Написание «1 раз/день» или «один раз в день» является предпочтительным. Рецепты, переданные в электронном виде или распечатанные на принтере, могут исключить проблемы с неразборчивым почерком или несоответствующими сокращениями. Тем не менее, электронные системы назначения лекарств, в которых используются поля для галочки или прокручиваемые списки, могут увеличить риск непреднамеренно ошибочного выбора лекарства или дозы.

Ненадлежащее использование препаратов

Ошибки при назначении лекарственных средств возможны и в лечебных учреждениях. В частности, препарат может быть выдан не тому больному, не в то время, либо ошибочно назначен не тот способ его введения. Некоторые препараты должны вводиться внутривенно медленно; некоторые – нельзя вводить параллельно. При выявлении подобных ошибок необходимо немедленно информировать врача и получить консультацию у провизора. Электронные системы отпуска препаратов снижают вероятность таких ошибок.

Неправильное хранение препаратов

Фармацевт должен хранить лекарственные препараты таким образом, что обеспечить их активность. Аптеки, продающие лекарства по почте, должны следовать регламенту, чтобы обеспечить надлежащую перевозку. Зачастую пациенты хранят препараты неправильно. Шкафчик в ванной комнате не является идеальным местом для хранения лекарственных препаратов из-за повышенной температуры и влажности. Если препараты хранятся неправильно, скорее всего их активность снизится задолго до указанной даты истечения срока годности. На упаковке должно быть четко указано, следует ли хранить препарат в холодильнике или в прохладном месте, оберегая от воздействия высоких температур или солнечных лучей, либо соблюдая специальные условия хранения. С другой стороны, ненужные меры предосторожности снижают вероятность соблюдения предписанного режима терапии и приводят к ненужному расходу времени пациента. Например, инсулин в запечатанной упаковке должен храниться в холодильнике; однако открытый флакон можно хранить длительное время вне холодильника, в месте, исключающем воздействие чрезмерно высоких температур или прямых солнечных лучей.

Превышение срока годности препарата

Использование лекарственных средств с истекшим сроком годности довольно распространено. Просроченные препараты могут быть неэффективными, а некоторые из них (например, ацетилсалициловая кислота или тетрациклин) могут представлять опасность по истечении срока годности.

Ошибка пациента

Ошибки при назначении лекарственных средств часто возникают из-за отсутствия у пациентов информации о том, как правильно принимать препарат. В результате они могут ошибочно принять не тот препарат, либо неправильную дозу препарата. Инструкции по дозировке каждого препарата, в том числе причины, по которым препарат был назначен, должны быть полностью объяснены пациентам и, по возможности, представлены в письменном виде. Им следует посоветовать обратится к фармацевтическому работнику за дополнительной консультацией по поводу приема прописанного лекарства. Упаковка должна быть удобной, но безопасной. Если у детей не будет доступа к препарату, и у пациентов могут возникнуть проблемы с открыванием контейнера, лекарства не следует предоставлять в контейнерах с защитой от детей.

Несогласованность между поставщиками медицинских услуг

Другой распространенной причиной ошибок является неточная передача информации, указанной в рецепте, при переводе пациента из одного учреждения в другое или передаче от одного врача другому (например, из больницы в реабилитационный центр, из дома престарелых в больницу или от врача-специалиста – медработнику, оказывающему первичную медицинскую помощь). Связь между разными поставщиками медицинских услуг, загруженными работой, как правило, требует активного усилия, и при переводе пациента изменения в схеме назначений являются распространенным явлением. Повышенное внимание к средствам связи может помочь уменьшить риск таких ошибок. Риск был сокращен с помощью различных программ формального согласования лекарств, таких как подготовка полного списка текущих лекарств каждый раз при переводе пациента из одного учреждения в другое.

Источник