Глава 11. Организация лечебно-профилактической помощи населению рф
В данной главе рассматриваются вопросы организации медицинской помощи населению РФ в зависимости от условий ее оказания: это — амбулаторно-поликлиническая, стационарная (больничная), скорая медицинская помощь, а также специализированные ее виды — стоматологическая и реабилитационная медицинская помощь, в том числе санаторно-курортное лечение. Описаны также особенности организации медицинской помощи отдельным группам населения: сельскому населению, женщинам, детям, а также работникам крупных предприятий.
11.1. Медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических условиях
Самый массовый вид медицинской помощи — ПМСП — (см. также главу 9.3) оказывается преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях; при этом в специализированных диспансерах может оказываться специализированная медицинская помощь.
В амбулаторно-поликлинических условиях медицинская помощь предоставляется в случаях, когда не требуются круглосуточное наблюдение за пациентами, их изоляция или применение методов интенсивного лечения.
К амбулаторно-поликлиническим учреждениям относятся:
общие врачебные практики и др.
В 2008 г. в РФ насчитывалось 15,6 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), а число визитов в них к врачам ежегодно составляло более 1,0 млрд. На 1 жителя по ПГГ бесплатной медицинской помощи в 2009 г. в среднем приходилось 9,3 посещения врачей поликлиник в год.
Организация деятельности АПУ базируется на четырех основополагающих принципах:
► Участковость, т.е. закрепление за поликлиникой отдельной территории (участка).
► Преемственность и этапность в лечении; поликлиника является первым этапом в технологическом процессе лечения пациента (поликлиника — стационар — восстановительное лечение). В стационар пациенты обычно обращаются только по направлению врача, а из стационара информация о проведенном лечении передается на участок.
► Профилактическая направленность, которая реализуется с помощью комплекса мер, направленных на предупреждение заболеваний; среди них: диспансеризация (раннее выявление заболеваний и динамическое наблюдение), проведение школ здоровья, осуществление профилактических прививок и др.
► Доступность; в идеале амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть в любой момент беспрепятственно доступна населению РФ. Однако на практике из-за недофинансирования медицинской помощи и нехватки врачей этот принцип реализуется не всегда.
Поликлиника — это специализированное ЛПУ, в котором оказывается медицинская помощь приходящим на прием больным, а также больным на дому; осуществляется комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и предупреждению заболеваний и их осложнений. Городскому населению в основном оказывает помощь городская поликлиника. Если поликлиника предназначена исключительно или в основном для оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта, то ее считают медико-санитарной частью — МСЧ (или основным подразделением МСЧ).
Амбулатория отличается от поликлиники уровнем специализации и объемом деятельности. В амбулатории ведут прием по одной специальности или небольшому их числу: терапии, хирургии, акушерству, гинекологии и педиатрии.
Поликлиники различают по организации работы:
объединенные со стационаром
не объединенные — самостоятельные;
по территориальному признаку :
общие для обслуживания взрослого и детского населения
поликлиники, обслуживающие только взрослое или только детское население;
специализированные — стоматологические, физиотерапевтические, курортные и др.
Деятельность поликлиник регламентируется приказом министра здравоохранения СССР № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» (1981) с внесенными в него последующими изменениями и приказом Минздравсоцразвития РФ № 633 от 13.10.2005 г. «Об организации медицинской помощи».
Мощность учреждения и численность персонала определяются на основании численности обслуживаемого населения и ожидаемого числа посещений. О мощности поликлиники судят по числу врачебных посещений в смену — от 250 до 1200 и более.
Городская поликлиника, организуемая в городах, рабочих поселках и поселках городского типа, строит свою работу по участково-территориальному принципу. Прикрепленные работники промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта обслуживаются по цеховому (производственному) принципу. К каждому участку прикрепляются врачи и медицинские сестры, которые оказывают помощь населению участка. По участковому принципу строят работу терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры и по возможности другие специалисты.
Самым массовым видом ПМСП является терапевтическая помощь, организованная по участковому принципу. Врачебный терапевтический участок — важнейшее звено в системе оказания медицинской помощи, а участковый терапевт — ведущая фигура на участке и в системе охраны здоровья населения. Численность взрослого населения терапевтического участка в настоящее время составляет в среднем 1700 человек в возрасте 18 лет и старше.
Участковый врач — это не только клиницист, но и организатор здравоохранения на этапе ПМСП. Ему необходимо знать основы общественного здоровья и здравоохранения, клинической медицины, социологии и психологии семьи; он должен ориентироваться в состоянии здоровья своих подопечных на участке и факторах, на него влияющих, совершенствовать свою деятельность, внедрять новые методы диагностики и лечения, элементы научной организации труда.
Хороший участковый врач — это по существу врач общей практики (ВОП).
В соответствии с положением «О враче-терапевте участковой поликлиники (амбулатории)» и приказом Минздравсоцразвития № 282 от 19.04.2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового» участковый терапевт обязан обеспечить:
своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике (амбулатории) и на дому;
экстренную медицинскую помощь больным независимо от их места жительства в случае непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений;
своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации;
консультацию больных, в необходимых случаях совместно с заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей поликлиники (амбулатории) и других учреждений здравоохранения;
использование современных методов профилактики, диагностики и лечения больных, в том числе комплексной терапии и восстановительного лечения (медикаментозные средства, диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия и др.);
экспертизу временной нетрудоспособности больных в соответствии с действующим положением об экспертизе временной нетрудоспособности;
организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка (выявление, взятие на учет, динамическое наблюдение, лечебно-оздоровительные мероприятия), анализ эффективности и качества диспансеризации;
организацию и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения участка;
раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленное сообщение заведующему терапевтическим отделением и врачу кабинета инфекционных заболеваний обо всех случаях инфекционных заболеваний или подозрительных на инфекцию больных, о пищевых и профессиональных отравлениях, обо всех случаях невыполнения противоэпидемических требований инфекционными больными, направление в соответствующий отдел СЭС экстренного извещения об инфекционном заболевании;
систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковой медицинской сестры;
активное и систематическое проведение медико-просветительной работы среди населения участка, борьбу с вредными привычками.
Участковый терапевт работает по утвержденному заведующим отделением графику, в котором предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема больных, помощь на дому, профилактическая и другая работа. Распределение времени приема и помощи на дому зависит от численности и состава населения участка, от сложившейся посещаемости и др.
Работа участкового терапевта поликлинического отделения больницы строится по системе чередования (работа в поликлинике, на участке).
Для повышения квалификации участковых врачей направляют в институты (на факультеты) последипломного образования, на курсы усовершенствования и специализации при высших медицинских учебных заведениях, научно-исследовательских учреждениях не реже 1 раза в 5 лет.
Основные структурные подразделения городской поликлиники:
руководство поликлиники (главный врач, его заместители);
регистратура со столом справок;
физиотерапевтическое отделения (кабинеты),
отделение реабилитации и лечебной физкультуры (ЛФК);
кардиологический, ревматологический, эндокринологический кабинеты, кабинет инфекционных заболеваний, женская консультация;
врачебные и фельдшерские здравпункты,
диспансерное отделение, отделение скорой и неотложной помощи и др.;
рентгеновское отделение (кабинет),
отделение (кабинет) функциональной диагностики,
кабинет учета и медицинской статистики,
административно-хозяйственная часть и др.
По решению руководства в поликлинике могут быть организованы другие подразделения:
стационарзаменяющие краткосрочные отделения (палаты) — так называемые дневные стационары, а также
отделение нетрадиционных методов лечения на основе платных медицинских услуг и хозрасчетной деятельности и др.
Регистратура — структурное подразделение поликлиники, в котором записывают на прием к врачам. Работниками регистратуры могут быть лица, имеющие среднее образование и подготовленные учреждением к выполнению своих обязанностей. На должность заведующих регистратурой назначаются преимущественно лица, имеющие среднее медицинское образование.
Регистратура может быть централизованной (единая для учреждения) и децентрализованной (в отдельных регистратурах записывают на прием к педиатрам, стоматологам, акушерам-гинекологам и др.). В ряде поликлиник практикуется самозапись больных на прием к врачам. Для этого на специальных столах лежат талоны на прием к разным врачам в разные дни недели и в разное время. Пациент выбирает удобное для себя время посещения. С 2011 года планируется внедрение электронных (или Интернет) систем для записи пациентов на прием к врачу.
Медицинская карта амбулаторного больного — единый документ, в ней регистрируются заболевания, по поводу которых больной обращается в поликлинику. Для более быстрого ознакомления врача с перенесенными больным заболеваниями диагнозы записывают на первой странице амбулаторной карты — в листе уточненных диагнозов.
Рядом с регистратурой на видном месте оборудуют информационные стенды, где указывают названия улиц, входящих в состав участков района обслуживания поликлиники, названия кабинетов и отделений с указанием этажа, номера комнаты, графика работы каждого врача и т.д.
Медицинская помощь на дому
Медицинская помощь на дому — один из основных видов деятельности поликлиники. Врачебная помощь на дому оказывается круглосуточно: с 9 до 19 ч — участковым врачом, в остальное время в неотложных случаях — врачом скорой и неотложной помощи.
При оформлении вызова врача на дом выясняют состояние больного, и в экстренных случаях дежурный врач (если отсутствует или занят участковый) выезжает к больному немедленно. В экстренных случаях, требующих госпитализации, вызывается скорая медицинская помощь. Данные о вызове заносят в журнал. Последующие посещения врачом больного на дому называются активными, если они сделаны по инициативе врача, без вызова больным.
Заведующий отделением поликлиники
В деятельности поликлиник большую роль играет заведующий отделением. Он назначается при не менее чем 9 врачебных должностях в терапевтическом и 8 — в хирургическом отделении. При меньшем числе должностей один из специалистов выполняет функции заведующего отделением.
В функции заведующего отделением входят
составление совместно с врачами отделения графика и плана лечебно-профилактической работы,
руководство и контроль за организацией лечебно-диагностического процесса, его качества и эффективности,
экспертиза временной нетрудоспособности и др.
Эту работу заведующий отделением выполняет, периодически участвуя в приеме, который осуществляют врачи поликлиники; посещая в необходимых случаях больных на дому. Заведующий отделением знакомится с ведением медицинской документации; проводит совместно с врачами экспертизу временной нетрудоспособности больных, оценивает качество оказанной больным медицинской помощи. Важными функциями заведующего отделением являются
повышение квалификации медицинского персонала,
проведение конференций, занятий по освоению современных методов диагностики и овладения техникой различных лечебных процедур,
систематическая экспертиза качества и эффективности лечебно-диагностической работы врачей.
Статистическая отчетность в поликлинике
В поликлиниках имеется следующая оперативно-учетная документация:
медицинская карта амбулаторного больного;
статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза;
экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку;
талон на прием к врачу;
книга записи вызовов врача на дом;
дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации;
контрольная карта диспансерного наблюдения;
список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру;
сводная ведомость заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению;
талон направления на госпитализацию;
направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты;
врачебное свидетельство о смерти;
журнал учета инфекционных заболеваний;
журнал для записи заключений ВКК;
книга регистрации листков нетрудоспособности;
рецепт (взрослый, детский);
рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества;
рецепт на получение лекарства бесплатно, с оплатой 50, 20% стоимости и др.
С введением медицинского страхования в некоторых поликлиниках используется единый талон амбулаторного пациента, в котором регистрируются сразу посещение, обращение и медицинские услуги.
На правах структурного подразделения в поликлинике организуются кабинеты медицинской статистики, подчиняющиеся непосредственно главному врачу или его заместителю по лечебной работе, для:
организации статистического учета;
контроля за ведением документации и достоверностью содержащейся в ней информации;
составления сводных учетных документов;
составления периодического и годового статистического отчета;
разработки учетных и отчетных статистических документов;
участия в анализе деятельности учреждения на основании этих разработок;
рациональной организации хранения учетных документов текущего года.
Кабинет медицинской статистики работает в тесном контакте со всеми структурными подразделениями поликлиники и врачами.
Важнейший документ — годовой статистический отчет, который в установленные сроки предоставляется вышестоящему органу управления здравоохранением.
Нормирование труда персонала в поликлинике
Отраслевые нормативные акты по труду сегодня являются рекомендательными, а штатные нормативы используются как пособие при определении численности должностей медицинского персонала. Сегодня руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право разрабатывать индивидуальные нормы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) в зависимости от конкретных условий (демографического состава населения, инвалидности, компактности участков, обеспеченности автотранспортом, эпидемиологических ситуаций и т.д.). Руководителям учреждений здравоохранения также разрешается, исходя из производственной необходимости, усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности, не предусмотренные для них штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленных для учреждения численности должностей и фонда заработной платы. Приводим примеры расчетов числа должностей в поликлинике. Планирование числа должностей врачей в амбулаторных учреждениях рекомендуется осуществлять с использованием следующей методики:
где В — число врачебных должностей;
П — утвержденный норматив посещений на одного жителя в год;
Н — численность населения;
Ф — функция врачебной должности (плановое число посещений на одну врачебную должность в год).
В 2009 г. утвержденный норматив посещений на одного жителя в год составил 9,18. Если мы будем рассчитывать число врачебных должностей врачей-терапевтов участковых, то норматив посещений для него составит около 2,13 на 1 жителя. Число этих посещений (П) складывается из первичных и повторных посещений по поводу заболеваний (в том числе посещений на дому), а также посещений с профилактической целью и по поводу диспансерного наблюдения.
Функция врачебной должности (Ф) рассчитывается по формуле:
А — число рабочих дней в году;
В — число рабочих часов в день;
С — норма нагрузки в единицу времени (час) на врача определенной специальности.
Например, число рабочих дней в году (А) у терапевта в поликлинике при 6 дневной рабочей неделе с учетом выходных дней и отпуска в среднем составляет около 273 дней. Число рабочих часов в день (В) при 6 дневной рабочей неделе составляет около 6 часов в день (за вычетом времени, не затрачиваемого на лечебно-профилактическую работу). Норма нагрузки (С) составляет в среднем 3-4 пациентов в час (т.е. по 17 мин на пациента). Исходя из представленных данных, плановая функция врачебной должности (Ф) врача терапевта в поликлинике составит около 5 700 посещений в год [273 х 6 х 3,5 » 5 733].
Таким образом, для обслуживания участка в 10 тыс. человек потребуется около 4 должностей [2,13 х 10 000 : 5 700 » 3,7] врачей-терапевтов участковых, а с учетом того, что врачей необходимо заменять во время отпуска, в ряде случаев, этот норматив руководители учреждения повышают до 5-5,5 должностей.
Численность среднего и младшего персонала в АПУ зависит от численности врачебного персонала. Рекомендуемое соотношение с учетом типа учреждения в среднем для городских поликлиник составляет 1:2,2, а для учреждений, расположенных в поселках и в городах с численностью населения менее 25 000 человек, 1:3,5-5,0 и зависит от характера расселения.
В последнее время при приеме сотрудников на работу принята контрактная система. Оплата труда производится по тарифной сетке с учетом квалификационной характеристики (категории), в некоторых учреждениях внедрена новая система оплаты труда — с учетом выполняемого объема, интенсивности и качества работы. Содержание работы сотрудников определяют должностные инструкции.
Единого табеля оснащения поликлиник (и стационаров), к сожалению, нет. Учреждение оснащается в зависимости от материально-технических возможностей и инициативы руководства (сотрудников). В 2010 году Минздравсоцразвития РФ приступил к подготовке порядков оказания медицинской помощи, в которых будут приведены рекомендованные нормативы по штатным единицам и оснащению МО.
Время и организацию работы сотрудников определяет руководство поликлиники с учетом законодательства по труду: поликлиника должна работать 5 дней в неделю (в субботу и воскресенье работает отделение неотложной помощи).
Специализированные диспансеры и центры
Специализированные диспансеры предназначены для реализации комплекса профилактических мероприятий для больных, страдающих социально значимыми заболеваниями, активного их выявления на ранних стадиях, а также лечения и реабилитации. Диспансеры подразделяются на:
противотуберкулезные и др.
В них обслуживаются как взрослые, так и дети. В структуру диспансера, как правило, входят поликлиника и небольшой стационар.
В настоящее время для оказания специализированной медицинской помощи в крупных городах создают консультативно-диагностические центры (КДЦ), которые оснащаются современным диагностическим оборудованием (компьютерными и магнитно-резонансными томографами, специальным лабораторным оборудованием и др.) и консультативно-диагностические отделения (КДО) крупных больниц.
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Источник
