Окс первая помощь по протоколу

Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST на ЭКГ

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Общая информация

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. АКАДЕМИКА М. МИРРАХИМОВА
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР

Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST на ЭКГ

Клинический протокол

Определение. Главным симптомом, приводящим к дальнейшему диагностическому поиску, у больных с предполагаемым острым коронарным синдромом является ангинозная боль. На основании ЭКГ следует выделять две группы больных:

1. Пациенты с острой болью в груди и стойким (> 20 мин) подъемом сегмента ST. Это состояние называется острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST и отражает острую полную коронарную окклюзию.
2. Пациенты с острой болью в груди без стойкого подъема сегмента ST. Изменения на ЭКГ могут включать преходящий подъем сегмента ST, стойкую или преходящую депрессию сегмента ST, инверсию зубца Т, уплощение зубца Т, или ЭКГ может быть нормальной.

Универсальное определение острого инфаркта миокарда.
Для постановки диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) необходимо увеличение и/или уменьшение сердечных биомаркеров (желательно высокочувствительного сердечного тропонина) и, по крайне мере, одного критерия из следующих:

• Симптомы ишемии
• Новые или предположительно новые значительные изменения сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса в 12 отведениях ЭКГ
• Развитие патологических зубцов Q на ЭКГ
• Визуальное доказательство новой или предполагаемо новой потери жизнеспособного миокарда или местных изменений движения стенок
• Внутрикоронарный тромб, подтвержденный ангиографией или аутопсией

Классификация и диагностика

Нестабильная стенокардия:

• Впервые возникшая — появление впервые приступов стенокардии напряжения минимум второго функционального класса;
• Прогрессирующая — увеличение функционального класса стенокардии минимум до третьего, снижение толерантности к физическим нагрузкам, усиление интенсивности и распространенности ангинозных болей, появление новых зон иррадиации болей и сопутствующих симптомов (одышка, слабость, холодный пот и др.), снижение эффективности нитратов и др.;
• Покоя — ангинозные приступы, развивающиеся в покое, часто длительностью более 20 минут;
• Постинфарктная — через 24 часа от начала ОИМ.

На ЭКГ при НС можно выявить депрессию сегмента ST, отрицательные или транзиторные высокоамплитудные зубцы Т, в ряде случаев нормальную ЭКГ. Большим подспорьем в диагностике служит длительное мониторирование ЭКГ, позволяющее зарегистрировать смещения сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.

1. Первоначальная ЭКГ определяет ранний риск;
2. Депрессия сегмента ST≥0.05мВ в двух или более смежных отведениях с соответствующей клинической картиной предполагает ОКСБЭST и указывает на плохой прогноз;
3. Пациенты с депрессией сегмента ST в сочетании с преходящим подъемом сегмента ST составляют подгруппу высокого риска;
4. Изолированная инверсия зубца Т на ЭКГ не связана с неблагоприятным прогнозом.

Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST развивается, как правило, без образования патологического зубца Q. ИМ с зубцом Q при ОКСБЭST встречается крайне редко.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Типы ОКС

Диагностика

Рекомендации для диагностики и стратификации риска у пациентов с предполагаемым ОКСБЭST

Рекомендации	Класс	Уро- вень
Рекомендовано оценивать риск кровотечений и осложнений в сочетании с анамнезом заболевания, симптомами, клиническими показателями, ЭКГ и лабораторными данными	I	А
Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в течение первых 10 минут с момента поступления больного. Дополнительно регистрировать ЭКГ в случаях возобновления симптомов или неясного диагноза

B Снять ЭКГ в дополнительных отведениях (V3R, V4R, V7-V9) при продолжающейся ишемии, если стандартные отведения малоинформативны I C Рекомендовано определять чувствительный и высоко- чувствительный тропонин в течение 60 минут I А Использовать 0-3 часа алгоритм исключения больных при возможности определения высокочувствительного тропонина I В Использовать 0-1 час алгоритм включения и исключения, если доступно определение ВЧТ в течение 0-1 часа. Рекомендовано дополнительное определение тропонина через 3-6 ч, если первые 2 результата не точные, или все еще предполагается ОКС

B Применять шкалы риска для оценки прогнозаI B I B Использовать CRUSADE для оценки риска кровотечений у больных перед проведением КАГIIb IIb B

Рекомендации	Класс	Уровень
Больным без повторных болей, с нормальными ЭКГ и тропонином (желательно ВЧТ), но предположительно с ОКС показана стресс-ЭхоКГ для решения вопроса о проведении инвазивных методов исследования

I A ЭхоКГ показана для оценки локальной и глобальной сократимости левого желудочка, а также для дифференциального диагноза I C МСКТ коронарных артерий показана как альтернатива КАГ для исключения ОКС, когда имеется низкая вероятность коронарной болезни сердца (КБС), и когда показатели сердечного тропонина и/или ЭКГ недостоверны

Фермент	Пик активности (часы)	Продолжитель- ность(дни)
Тропонин I	10-24	5-10
Тропонин Т	10-24	5-14

При возможности определения ВЧТ можно применить алгоритм 0-1 час, 0-3 часа. Увеличение уровней ВЧТ в первые часы ОКСБЭST являетя показанием для ЧКВ даже при стабильном клиническом течении заболевания.

Лечение

Лечение

Соответственно риску осложнений происходит госпитализация больных ОКСБЭST:

• Больные очень высокого и высокого риска- отделения реанимации и интенсивной терапии;
• Больные умеренного риска- отделения реанимации и терапии или плановые отделения;
• Больные низкого риска- плановые отделения.

Риск смерти и осложнений оценивается по клиническим проявлениям (см. инвазивное лечение).

Догоспитальный этап

1. Опрос, физикальный осмотр, регистрация ЭКГ, АД, ЧД, с атурации кислорода в крови.
2. Сублингвально применяют НТГ или изосорбид в таблетированной форме либо в виде аэрозоля (лучше).

1. Аспирин в дозе от 165-325 мг, клопидогрель внутрь 300 мг.
2. При сохраняющихся ангинозных болях вводят морфин 2-4 мг.
3. Инфузия НТГ или изосорбида динитрата.
4. Гепарин в виде болюса в дозе 60 ЕД/кг массы тела, максимальная доза 5000 ЕД.
5. Бетаблокаторы.

Госпитальный этап

1. Мониторирование жизненно важных функций- АД, ЧСС, ЧД, Sat. O2, ЭКГ, водного баланса.
2. Лабораторное обследование- ОАК, ОАМ, электролиты, тропонин, АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, глюкоза, крови, ССК.
3. Медикаментозное лечение:
   • аспирин 150-300 мг, затем75-100 мг/сутки
   • блокаторы P2Y12 рецепторов-клопидогрель
   • антикоагулянты- НФГ или фондапаринукс или эноксипарин
   • бетаблокаторы
   • ингибиторы АПФ
   • статины
   • НТГ 24-48 часов
4. Инвазивное лечение.

Инвазивное лечение больных ОКСБЭST.
Рекомендации для проведения КАГ и реваскуляризации миокарда

Рекомендации	Класс	Уро- вень
Немедленное инвазивное лечение ( 140

I A

Инвазивное лечение ( 109 и Рекомендации по бета-адреноблокаторам

Рекомендации	Класс	Уро- вень
Начать введение β-блокаторов (ББ) внутрь в первые 24 часа при отсутствии сердечной недостаточности, риска кардиогенного шока (КШ) и при других противопоказаниях	I	А
При ОКСБЭST с компенсированной СН и сниженной систолической функцией ЛЖ рекомендуется прием карведилола, метопролола сукцината замедленного высвобождения	I	С
При противопоказаниях к ББ в динамике повторно оценивать их исключение	I	С
ББ продолжать длительно при нормальной функции ЛЖ	IIa	С
Введение в/в ББ опасно при риске КШ	III	С

Дозировкабета-блокаторов

Наименование пре- парата	Стартовая доза	Целевая доза
Метопролол тартрат	в/в по 5 мг 2-3 раза, через 15 мин внутрь 100- 200 мг в день на 4 приема, со 2-3 суток на 2-3 приема
Карведилол	3,125 мг 2 раза в день	25-50 мг 2 раза в день
Бисопролол	2,5 мг 1 раз в день	10-15 мг 1 раз в день

Рекомендации	Класс	Уро- вень
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) при противопоказаниях (СН, АВ блокады) к ББ	I	В
Негидропиридиновые БКК назначают при сохраняющейся ишемии после ББ, нитратов	I	С
БКК назначают, когда ББ неэффективны, противопоказаны, развились побочные реакции	I	С
БКК длительного действия и нитраты рекомендуются при коронарном вазоспазме	I	С
БКК быстрого действия противопоказаны при отсутствии ББ	III	В

Рекомендации	Класс	Уро- вень
Ингибиторы АПФ (ИАПФ) назначают всем больным с ФВЛЖ При ЧКВ: 70-100 ЕД/кг в/в (50-70 ЕД/ кг если прием ингибиторов ГП IIb/IIIa)	Дозы не установлены	Дозы не установлены
Эноксапа- рин	1 мг/кг 2 раза в сутки	1 мг/кг 1 раз в сутки	Не рекомендовано
Фондапа- ринукс	2,5 мг 1 раз в сутки	Не рекомендовано если СКФ 2,5
При приеме антикоагулянтов — не антагонистов витамина К, дополнительно низкая доза парентерального антикоагулянта (эноксапарин 0,5 мг/кг в/в или НФГ 60ЕД/кг)
Показан аспирин без назначения до него ингибиторов P2Y12
Ингибиторы ГП IIb/IIIa- только по показаниям и при осложнениях во время ЧКВ

Рекомендации	Класс	Уро- вень
У пациентов с показаниями для оральных антикоагулянтов (ОА) (МА с риском CHA2DS2-VASc ≥ 2 баллов (С-сердечная недостаточность, H-гипертензия, А-возраст ≥ 75 лет (2 балла), D-диабет, S-инсульт (2 балла), V-заболевания сосудов, A-возраст 65-74 лет, Sс-пол), ОА показаны в дополнение к антитромбоцитарной терапии

C Ранняя КАГ (в течение 24 ч) у пациентов с умеренным и высоким риском, независимо от вида ОА, при выборе терапии (медикаментозной, ЧКВ, АКШ) для определения оптимального антитромбоцитарного лечения IIa C Не рекомендована ДАТ (аспирин+ингибитор P2Y12) в дополнении к ОА перед проведением КАГ III C Перед проведением ЧКВ Антикоагулянты Во время ЧКВ дополнительное парентеральное введение антикоагулянтов, независимо от последней дозы не антагонистов витамина К и если МНО 50% от исходного уровня) во время терапии

C Инфузия тромбоцитарной массы в случае активного кровотечения или в случае асимптомной тромбоцитопении ( 10 ммоль/л, учитывая коморбидность, избегая гипогликемии IIa C Менее строгий контроль в острую стадию и в дополнение у пациентов с далеко зашедшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, пожилым возрастом, более длительной историей СД и другими заболеваниями

Антитромбоцитарная терапия и инвазивное лечение
Одинаковая терапия при отсутствии и наличии СД	I	C
Показано инвазивное лечение в сравнении с неинвазивным	I	А
Контроль почечной функции через 2-3 дня после КАГ или ЧКВ у пациентов со сниженной почечной функцией и при приеме метформина	I	C
Для ЧКВ рекомендованы стенты с лекарственным покрытием нового поколения	I	C
У стабильных больных с многососудистым поражением коронарных артерий и допустимым хирургическом риском АКШ предпочтительно ЧКВ	I	А
У стабильных больных с многососудистым поражением коронарных артерий и SYNTAX≤22 ЧКВ показано как альтернатива АКШ	IIb	B

Рекомендации	Класс	Уровень
Оценка функции почек посредством СКФ у всех пациентов	I	C
Оценка антитромбоцитарной терапии у пациентов с нормальной функцией почек, коррекция доз при ее снижении	I	B
Изменение доз парентеральных антикоагулянтов, НФГ, уменьшение доз фондапаринукса, эноксапарина и бивалирудина, как и доз ингибиторов ГП IIb/IIIa в зависимости от уровня снижения функции почек

B Изменение дозы п/к или в/в антикоагулянтов, НФГ, под контролем АЧТВ, когда СКФ 1 года IIa В ЧКВ предпочтительно АКШ у пациентов с многососудистым поражением, высоким уровнем хирургических осложнений или вероятной продолжительностью жизни 40 дней после острого события и без условий к реваскуляризации. Вероятная продолжительность жизни > 1 года I А При КБС и ФВЛЖ ≤ 35% необходимо решить вопрос о проведении реваскуляризации перед профилактической имплантацией ICD/ CRT-D. После реваскуляризации должна быть проведена оценка ремоделирования ЛЖ до 6 месяцев для профилактической имплантации ICD/CRT-D IIa В

Рекомендации	Класс	Уровень
Оральные антикоагулянты всем больным при отсутствии противопоказаний	I	А
Исследования для подтверждения ишемии у пациентов с мерцательной аритмией (МА) и повышением уровня тропонинов	IIa	C
Пациенты с частыми желудочковыми сокращенииями
Электрическая кардиоверсия показана пациентам с нестабильной гемодинамикой	I	C
Электрическая или фармакологическая кардиоверсия амиодароном при не экстренном восстановлении синусового ритма – у пациентов с первым эпизодом МА длительностью

Прогноз

Прогнозирование исходов заболевания

Прогнозирование течения заболевания является важной составляющей лечения, особенно при определении показаний для инвазивного лечения.
В настоящее время есть несколько систем оценки риска, как GRACE, TIMI, PURSUIT, др.Наиболее точной в прогнозировании риска летального исхода оказалась система GRACE, с помощью которой можно прогнозировать исходы заболевания на госпитальном этапе (30 дней).

Калькулятор риска летального исходов в госпитальный период (GRACE)

Критерий	Баллы
1. Возраст (лет)
=90	100
2. Частота сердечных сокращений
200	45
3. Систолическое АД (мм.рт.ст.)
200	0
4. Креатинин сыворотки крови
0-0.39	1
0.4-0.79	4
0.8-1.19	7
1.2-1.59	10
1.6-1.99	13
2-3.99	21
>428
Для перевода мг/дл в мкмоль/л умножить на 88.4.
5. Класс тяжести по Киллип	0
Класс 1 (нет симптомов СН)	20
Класс 2 (застойные хрипы менее, чем над 50% поверхности легких и/или ритм галопа)	39
Класс 3 (застойные хрипы более, чем над 50% поверхности легких, отек легких)	59
Класс 4 (кардиогенный шок)	39
6. Остановка кровообращения при поступлении в стационар	14
7. Повышение кардиоспецифи- ческих ферментов	28
8. Смещение сегмента ST

Риск	Баллы (GRACE)	Летальность
Низкий	140 (максимум 250 баллов)	>3% (максимум 52%)

Калькулятор риска внутригоспитальных кровотечений (CRUSADE)

1. Исходный гематокрит, %	Баллы
40	0
2. Клиренс креатинина, мл/мин
120	0
3. ЧСС, уд/мин
=121	11
4. Пол
Мужской	0
Женский	8
5. ХСН
Нет	0
Есть	7
6. Предшествующие сосудистые заболевания
Нет	0
Да	6
7. Сахарный диабет
Нет	0
Да	6
8. Систолическое АД (мм.рт.ст.)
=201	5

После подсчета баллов определяем внутригоспитальный риск больших кровотечений.

Частота крупных кровотечений в группах риска

Риск	Баллы	Кровотечения
Очень низкий	1-20	3.1% (2-5%)
Низкий	21-30	5.5% (5-7%)
Умеренный	31-40	8.6% (7-10%)
Высокий	41-50	11.9% (10-14%)
Очень высокий	51-100	19.5% (14-45%)

Информация

Источники и литература

1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
   1. Список использованной литературы: 1. ESC Guidelines for the management of acute coronary syn- dromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Roffi M., Patrono C., Collet J. et al. European Heart Journal 2016; 37, 267–315. 2. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Med- icine. Mann D., Zipes D., Libby P., Bonow R. 2015.

Информация

Клинический протокол разработан согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2015 ESC Guidelines for the manage- ment of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Утвержден Приказом МЗ КР № 927 от 23.12.2016 г. (приложение 1).

Состав рабочей группы по разработке клинических протоколов:

Руководитель:
Бейшенкулов М.Т. д.м.н., профессор, заведующий отделением ургентной кардиологии НЦКиТ;

Исполнители:
Чазымова З. М. научный сотрудник отделения ургентной кардиологии НЦКиТ;
Калиев К.Р. младший научный сотрудник, отделения ургентной кардиологии НЦКиТ.

Рецензенты:
Бартон Смит семейный врач, специалист по улучшению качества медицинской помощи и систем здравоохранения, США
Камбаралиева Б.А координатор программ ПМСП МЗКР, клинический фармаколог

Методологическая экспертная поддержка: Барыктабасова Б.К. консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.

Клинический протокол предназначен врачам службы скорой медицинской помощи, семейным врачам, врачам ургентных и плановых кардиологических и терапевтических отделений стационаров, организаторам здравоохранения, экспертам ФОМС.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек Ул. Тоголока Молдо, 3, 720040
Тел: 996 312 62 56 82
E-mail: urgcard@gmail.com

Список Сокращений
АД – Артериальное давление
АДФ – Аденозиндифосфат
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
АПФ – Ангиотензин-превращающий фермент
АСК – Ацетилсалициловая кислота
АКШ – Аортокоронарное шунтрирование
ББ – Бета-адреноблокаторы
БРА – Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
БКК – Блокаторы кальциевых каналов
ВЧТ – Высокочувствительный тропонин
ВЭМ – Велоэргометрия
ГП – Гликопротеин
ДАТ – Двойная антитромбоцитарная терапия
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
ЖТ – Желудочковая тахикардия
ИАПФ – Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИМ – Инфаркт миокарда
КА – Коронарная артерия
КАГ – Коронароангиография
КБС – Коронарная болезнь сердца
КШ – Кардиогенный шок
ЛЖ – Левый желудочек
ЛА – Легочная артерия
ЛКА – Левая коронарная артерия
МСКТ – Мультиспиральная компьютерная томография
НС – Нестабильная стенокардия
НФГ – Нефракционированный гепарин
НМГ – Низкомолекулярный гепарин
НТГ – Нитроглицерин
ОИМ – Острый инфаркт миокарда
ОКС – Острый коронарный синдром
ОКСБЭST – Острый коронарный синдром без элевации ST
ОСН – Острая сердечная недостаточность
СД – Сахарный диабет
СН – Сердечная недостаточность
СКФ – Скорость клубочковой фильтрации
ТИА – Транзиторная ишемическая атака
ТЭЛА – Тромбоэмболия легочной артерии
ФВ – Фракция выброса
ХОБЛ – Хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – Хроническая сердечная недостаточность
ХБП – Хроническая болезнь почек
ЧД – Частота дыхания
ЧСС – Частота сердечных сокращений
ЧКВ – Чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ – Электрокардиограмма
ЭХОКГ – Эхокардиография

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического протокола, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений
с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения ОКС без элевации сегмента ST.

Источник