Оказание первой помощи при прободной язве

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это образование сквозного дефекта стенки в месте ее язвенного поражения.

Встречается в любом возрасте, в 96 % случаев больными являются мужчины.

Перфорации возникают как осложнение язвенной болезни.

Этиология:

Генетическая предрасположенность, связанная с увеличением выработки соляной кислоты и пепсина;
Наличие бактерии Helicobacter pylori, которая прокладывает путь к образованию язвы;
Провокационные факторы, такие как курение, алкоголь, кофе и пр.;

К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся:

Стрессовые язвы, развивающиеся на фоне черепно-мозговых травм, ОНМК, тяжелых ожогов, при обширных оперативных вмешательствах, при инфарктах миокарда, сепсисе, шоке и пр.
Язвы при соматических заболеваниях, развивающиеся на фоне: атеросклероза брюшной аорты, заболевания легких, цирроза печени.
Лекарственные язвы на фоне приема больших доз НПВС или глюкокортикостероидов.
Симптом Золлингера – Эллисона.

Клиническая картина язвенной болезни

Выделяют два синдрома:

Болевой синдром. Острая боль на строго локализованном участке, равном окружности пальца по средней линии живота или слева – при повреждении желудка, а при язве двенадцатиперстной кишки – боль справа под краем реберной дуги.
Диспепсический синдром. Ярким представителем является – эпизодическая рвота, после которого уменьшаются боли.

Задача неотложной помощи – тщательный сбор анамнеза, пальпация и перкуссия передней брюшной стенки. Б. Мойниган писал: «При язве анамнез – это все, а объективное исследование – ничто».

Золотым критерием диагностики является эндоскопическая диагностика с возможностью биопсии слизистой оболочки.

Осложнения язвенной болезни:

Перфорация
Кровотечение
Пенетрация язвы
Малигнизация
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Неотложная помощь

Язвенная болезнь хорошо лечиться, но плохо вылечивается. Так описал схему лечения P. K. Wagner еще в 1992 году. Лечение язвенной болезни должно осуществляться после тщательного обследование и направлено на достижение ремиссии. Задачей врача скорой помощи – является предупреждение и исключения осложнений течения заболевания.

Клиническая картина перфоративных язв

Выделяют три периода:

Шокового состояния (до 6 часов);
Мнимого благополучия (от 6 до 12 часов);
Перитонита (от 12 часов);

Симптомы перфоративных язв

Кинжальная боль (резкая, внезапная боль, как писал Джанелидзе И.И. – советский хирург – «Никто из заболевших не остается на ногах».);
Выраженное напряжение мышц брюшной передней стенки;
Язвенный анамнез (необходимо помнить, что 50 % больных до перфорации не обращают внимание на болезненность в области живота);
Вспомогательные симптомы (рвота, исчезновение печеночной тупости, наличие жидкости в брюшной полости);

Неотложная помощь

При выраженном болевом синдром – ингаляция закиси азота;
В периоде шока – инфузионная терапия в зависимости от показателя АД, во второй и третий периоды – дезинтоксикационная и противошоковая терапия;
С осторожностью – введение желудочного зонда, для удаления желудочного содержимого;
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НА НОСИЛКАХ;

При любом варианте, которые сопровождаются неясными сильными болями в животе, особенно нарастающими с учащением пульса и раздражением брюшины необходимо вызвать скорую медицинскую помощь или обратиться к врачу.

Предоставленная информация носит только ознакомительный характер. ООО «Скорая помощь +» не несет ответственности в случае попытки самостоятельного лечения.

Как мы работаем

Подстанция нашей платной скорой помощи работает без выходных и праздников, 24 часа в сутки. Это позволяет нам оперативно реагировать на вызовы и срочно выезжать к пациентам. Перед тем как позвонить в скорую помощь, успокойтесь, сообщите оператору подробную информацию о произошедшем, состоянии пострадавшего, назовите точный адрес. Когда речь идёт о жизни и здоровье, деньги отходят на второй план. В экстренных ситуациях рекомендуем незамедлительно вызвать скорую помощь по телефону +7 (831) 433-03-03. По этому же номеру телефона можно получить консультацию специалистов обо всех услугах ООО «Скорая помощь+».

Источник

Прободная язва желудка

Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Общие сведения

Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК. Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.

Причины

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе. Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе. В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Прободные язвы желудка классифицируют по:

этиологии (прободение хронической или острой язвы);
расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Симптомы прободной язвы желудка

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка. При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой. В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Диагностика

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота. Данное исследование информативно в 80% случаев. Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования. ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости). Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Лечение прободной язвы желудка

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Прогноз и профилактика

Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов. Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции. 70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Источник