Оказание первой медицинской помощи при пневмонии

Оказание первой медицинской помощи при пневмонии

1. Этиология пневмонии прямо связана с анамнезом больного: следует учитывать место, где началось заболевание — в больнице или дома, факторы окружающей среды, наличие сопутствующего заболевания. Основными возбудителями внегоспитальной пневмонии являются пневмококки, микоплазмы, легионеллы и вирусы. Характерными признаками типичной долевой пневмококковой пневмонии являются острое начало, лихорадка с ознобом, продуктивный кашель с гнойной мокротой, в которой при окрашивании по Граму обнаруживаются возбудители и полиморфно-ядерные лейкоциты; характерные для данного диагноза результаты физикального обследования; а также соответствующее границам доли легкого затемнение с обширным плевральным выпотом на рентгенограмме грудной клетки. При атипичной пневмонии (мигрирующей пневмонии), напротив, наблюдаются медленное начало, отсутствие гнойной мокроты, а также рентгенографические признаки неоднородного и/или диффузного инфильтрата в отсутствие или с небольшим плевральным выпотом. Типичную пневмонию лечат пенициллином. В острой стадии атипичной пневмонии до получения результатов посева мокроты обычно эмпирически назначают эритромицин.

2. Госпитализированные больные могут вдохнуть или аспирировать микроорганизмы, заселяющие их верхние дыхательныел пути. Возникающая впоследствии нозокомиальная пневмония может быть вызвана как аэробными грамотрицательными микроорганизмами и/или стафилококками, так и анаэробными возбудителями. Поэтому этим больным следует назначать антибиотики, спектр действия которых распространяется и на анаэробные, и на аэробные микроорганизмы: например, аминогликозиды и пенициллин широкого спектра действия (ticarcillin), а в случае пневмококковой пневмонии nafcillin и vancomycin. Инструментальные манипуляции также могут быть причиной нозокомиальной инфекции (например, пневмония, вызванная кишечной палочкой, после катетеризации мочевого пузыря у больного с инфекцией Е. coli мочевых путей). Учитывая меняющийся спектр возбудителей и тяжесть протекающей пневмонии, врач должен быть в курсе анамнестических особенностей заболевания данного пациента, а также результатов диагностических исследований. Несмотря на доступность новой диагностической техники (например, защищенный катетер для бронхоскопии), важное значение придается тщательному сбору анамнеза и получению пробы мокроты (при необходимости следует вызвать кашель) без эпителиальных клеток, но содержащей лейкоциты.

3. Пневмония, рефрактерная к терапии, считается осложненной. В числе причин неэффективности проводимой терапии можно назвать: нарушение больным назначений приема лекарств, лихорадочное состояние в ответ на прием лекарственного препарата; наличие особо вирулентного возбудителя (некротизирующая пневмония, вызванная пневмококком 3-го типа); сопутствующие заболевания (хроническое обструктивное заболевание легких, эндобронхиальный рак, приводящий к механической обструкции дыхательных путей, микоплазменная пневмония у больного с серповидно-клеточной анемией; больной с иммунодефицитом); суперинфекция (поствирусная пневмококковая пневмония). Другой причиной неудовлетворительного эффекта от терапии может быть ошибочный первоначальный диагноз: во-первых, заболевание может быть неинфекционным (застойная сердечная недостаточность, системный васкулит, ТЭЛА), во-вторых, возбудитель может быть неправильно идентифицирован. Следует повторно расспросить больного о его дальних поездках, возможных контактах с животными, знакомыми и родственниками с симптомами вирусного заболевания или туберкулеза. У этих больных в прошлом могла иметь место незамеченная аспирация (эпилептический припадок, кома, алкоголизм). Возбудителями подобной небольничной аспирационной пневмонии обычно являются анаэробные бактерии. Лечение послеаспирационного абсцесса легких может потребовать высоких (до 10 млн ЕД/сут) доз пенициллина в течение более 3 мес. В тяжелых случаях следует назначать также clindamycin, так как в 10—15% случаев аспирационная пневмония вызывается пенициллинустойчивым Bacteroides fragilis.

Источник

Скорая медицинская помощь в ведении пациентов с внебольничной пневмонией

В современной литературе широко обсуждаются различные международные и отечественные рекомендации по диагностике и лечению больных с острыми заболеваниями внутренних органов или синдромами, требующими неотложной помощи. Помимо этого, профессиональную деят

В современной литературе широко обсуждаются различные международные и отечественные рекомендации по диагностике и лечению больных с острыми заболеваниями внутренних органов или синдромами, требующими неотложной помощи. Помимо этого, профессиональную деятельность всех звеньев здравоохранения, по крайней мере в Москве, регламентируют медико-экономические стандарты (МЭС). Во всех указанных рекомендациях и стандартах отсутствует разделение догоспитального и стационарного этапов в ведении больных. При этом российская специфика требует создания алгоритмов диагностики и лечения этих состояний отдельно на этапе скорой медицинской помощи (СМП), так как именно в эту инстанцию за неотложной помощью в подавляющем большинстве случаев обращаются пациенты с первыми симптомами заболевания. Поэтому в 2001 г. Национальным научно-практическим обществом скорой медицинской помощи (ННПОСМП) были разработаны и адаптированы к возможностям догоспитального этапа клинические рекомендации по основным неотложным состояниям. Эти рекомендации и были использованы для анализа качества оказания экстренной медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией (ВП).

Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3–15 человек на 1000 населения. Согласно определению пневмония представляет собой инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта.

Международный консенсус в уже имеющуюся классификацию пневмонии — по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т. д.), локализации (доля, сегмент), осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.) — ввел дополнительные характеристики: внебольничные пневмонии (первичные), нозокомиальные (госпитальные), аспирационные и пневмонии у больных с иммунодефицитами.

Несмотря на то, что известны диагностические приемы, а также жалобы, характерные для данного заболевания: боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и сопровождающиеся кашлем, одышка и лихорадка, — ошибки в диагностике пневмоний, особенно на догоспитальном этапе, достигают 20%. Диагностика пневмонии нередко вызывает затруднения, у 30–40% заболевших диагноз ставится лишь в конце первой недели болезни. При этом правильный диагноз при пневмонии в первые 3 дня болезни ставится только в 35% случаев.

Одной из первых медицинских инстанций, куда обращаются больные с ВП, является СМП.

В связи с этим от врача СМП требуется более качественное обследование пациента. Такая необходимость объясняется также тем, что ВП, по данным ВОЗ, занимает 4-е место в структуре причин смертности, летальность составляет 5%, а среди лиц пожилого возраста — 30%. Кроме того, за последние 3 года не отмечается тенденции к снижению частоты вызовов СМП в связи с пневмонией. Например, в Южно-Сахалинске в 1999 г. число таких вызовов составило 258 случаев, в 2000 г. — 354, а в 2001 г. — 432; в Благовещенске соответственно 892, 1689 и 1073; в Усть-Илимске — 118, 284 и 312; в Твери — 1958, 1564 и 1589; в Нальчике — 1013, 1217 и 1411; в Москве — 31 432, 32 824 и 30 765. И наконец, адекватная и, что немаловажно, своевременно начатая антибактериальная терапия пневмонии является решающим моментом, определяющим прогноз заболевания.

В ходе исследования T. P. Meehan, M. J. Fine, H. M. Krumholz и др. (1997) было проанализировано 14 069 случаев ВП у пациентов в возрасте старше 65 лет. Исследование показало, что начало антибиотикотерапии в пределах 8 ч после госпитализации снижало уровень 30-дневной смертности на 15%. Работа R. N. McGarvey, J. J. Harpes (1997) показала, что введение антибиотика в течение 4 ч позволило снизить смертность с 10,2 до 6,8%. В ходе другого ретроспективного исследования (39 больных с серологически подтвержденным легионеллезом) изучалась зависимость клинического исхода от сроков начала лечения. У 10 умерших больных медиана временного интервала между постановкой диагноза и назначением эритромицина составила 5 сут (от 1 до 10 сут), а у выживших больных — всего 1 сут (от 1 до 5 сут, р 30/мин, АД 39°C, спутанность или снижение сознания и подозрение на аспирацию — госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.

Литература

1. Синопальников А. И., Сидоренко С. В. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии//Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 5. С. 22-28.
2. Mandel L. A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest. 1995; 110: 357.
3. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tractinfections. Eur Respir L, 2000; 11: 986-991.
4. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax, 2001; 56: 4.
5. Fine M. J., Auble T. E., Yealy D. M., Hanusa B. H., Weissfeld L. A., Singer D. E. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997; 336: 243-250.
6. GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, 2001.
7. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.
8. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебно-метод. пособие для врачей. М.: РМЖ — Вести, 1998. С. 28.
9. Белоусов Ю. Б., Комарова В. П., Ефременкова О. В. Выбор антибактериальной терапии при лечении инфекций у лиц пожилого возраста//Антибиотики и химиотерапия. № 10. Т. 43. 1998. С. 19-23.
10. Чучалин А. Г. Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей//Пульмонология. М., 1999. № 2. С. 6-9.
11. Чучалин А. Г. Болезни органов дыхания//Медицинская газета, 2000. № 43.
12. Яковлев С. В. Антибактериальная терапия пневмонии// Пульмонология. Приложение. М., 1997. С. 49-57.
13. Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии//РМЖ. Т. 7. № 16. С. 763-768.
14. Синопальников А. И., Страчунский Л. С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией//Клин. Микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. № 3. С. 54-68.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Наумов, кандидат медицинских наук
ННПОСМП, Москва

Источник

Пневмония — симптомы и лечение

Что такое пневмония? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Макарова Е. А., пульмонолога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Пневмония, или воспаление лёгких (Pneumonia) — вариант острой респираторной инфекции, поражающей лёгочную ткань. Лёгкие состоят из небольших мешотчатых образований (альвеол), которые в ходе акта дыхания здорового человека должны наполняться воздухом. При пневмонии альвеолы заполнены жидкостью (экссудатом) и гноем, которые ухудшают газообмен. [1]

Внебольничная пневмония (ВП) — это острое инфекционное заболевание, особенно часто встречающееся среди жителей городов. По статистике, предоставленной разными авторами, в России пневмонией ежегодно заболевает около 1 500 000 человек. В структуре смертности на долю пневмоний в России в 2015 году приходилось до 50% (в группе болезней органов дыхания), в 2016 году смертность от этого заболевания достигла 21 на каждые 100 тысяч жителей. [2]

Перечень возможных возбудителей ВП включает более сотни микроорганизмов (вирусы, грибы, простейшие, но главным образом — бактерии). Однако чаще всего заболевание ассоциировано с относительно небольшим кругом микробных агентов, среди которых:

• пневмококк (S. pneumoniae);
• микоплазма (M. pneumoniae);
• хламидофила (C. pneumoniae);
• гемофильная палочка (H. influenzae);
• респираторные вирусы;
• энтеробактерии;
• золотистый стафилококк (S. aureus);
• легионелла пневмофила (L. pneumophila).

Факторы риска

Наибольшему риску развитию пневмонии подвержены:

• дети до двух лет;
• люди старше 65 лет.

К другим факторам риска относятся:

• лечение в больнице;
• хронические заболевания — астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или болезни сердца;
• ослабленная иммунная система — высокому риску подвержены пациенты с ВИЧ, а также люди, перенёсшие трансплантацию органов, получающие химиотерапию или длительно принимающие стероиды;
• курение [12] .

Факторами риска неблагоприятного исхода являются: возраст, мужской пол и сопутствующие заболевания [3] .

Заразна ли пневмония

Пневмонию может вызывать множество различных микроорганизмов. Многие из них передаются от человека к человеку, однако не у всех при воздействии одних и тех же микробов развивается пневмония.

Как передаётся пневмония

Вирусы и бактерии, приводящие к развитию пневмонии, могут передаваться воздушно-капельным и контактно-бытовым путём. Грибковая пневмония обычно развивается, когда люди вдыхают микроскопические частицы грибка из окружающей среды.

Симптомы пневмонии

Переохлаждение организма нередко становится причиной, запускающей процесс развития воспаления лёгких у взрослых. Затем последовательно появляются симптомы заболевания.

Как распознать симптомы пневмонии:

• неожиданный и очень быстрый подъём температуры тела до фебрильных цифр (свыше 38 °C);
• неспецифические проявления системной интоксикации организма (подавленность, вялость, утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головная боль);
• через 3-4 дня возникает сухой кашель, который спустя ещё несколько дней становится влажным — начинает откашливаться слизь (мокрота), часто она имеет ржавый или бурый цвет;
• может появиться боль в грудной клетке на стороне пораженного лёгкого (или же с обеих сторон, если воспаление двустороннее), которая усиливается при кашле и дыхании;
• при дыхании могут выслушиваться хрипы в грудной клетке (слышны не у всех больных);
• одышка (частое дыхание) — является результатом массивного поражения лёгкого и проявлением дыхательной недостаточности;
• одна из сторон грудной клетки (поражённая) может отставать при дыхании. [4]

Признаки пневмонии у взрослого:

Признаки пневмонии у ребёнка

У детей симптомы пневмонии обычно выражены сильнее — они болеют с более высокой температурой, при которой могут развиться фебрильные судороги. Кроме того, дети, особенно совсем маленькие, зачастую плохо умеют откашливать мокроту, поэтому не всегда удаётся заметить её гнойный характер — жёлтый или зелёный цвет и неприятный запах.

Патогенез пневмонии

Ведущие механизмы, которые приводят к развитию ВП:

1. проникновение в нижние дыхательные пути содержимого ротоглотки (аспирация);
2. вдыхание аэрозольной взвеси, содержащей различные микробные агенты;
3. проникновение микроорганизмов из очага инфекции, расположенного за пределами лёгких, через кровь;
4. перемещение инфекционных агентов из соседних поражённых органов (прямой контакт) или в результате присоединения инфекции с ранящими предметами (оружие) в грудную клетку. [3]

Стартовым импульсом развития пневмонии лёгких становится прикрепление (адгезия) микробных агентов к поверхностной мембране клеток эпителия бронхов, особенно при предшествующей дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса.

Следующим шагом в образовании воспаления является размножение микробного агента в клетках бронхиального эпителия. Нарушение целостности мембраны этих клеток приводит к интенсивной продукции биологически активных веществ — цитокинов. Они вызывают направленное движение (хемотаксис) макрофагов, нейтрофилов и целого ряда иных клеток в область воспаления.

На следующих стадиях воспалительного процесса очень значимую роль играет последовательное проникновение (инвазия), жизнедеятельность микроорганизмов внутри клеток и продукция токсинов. Все эти процессы в итоге заканчиваются экссудативным воспалением внутри альвеол и бронхиол. Наступает фаза клинических проявлений болезни. [4]

Классификация и стадии развития пневмонии

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Х. Болезни органов дыхания» выделяют следующие виды пневмонии:

• неклассифицированную вирусную пневмонию (аденовирусную и другие);
• пневмококковую пневмонию (S. pneumoniae);
• пневмонию, вызванную гемофильной палочкой (H. influenzae);
• неклассифицированную бактериальную пневмонию, возникшую по причине воздействия клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae), стафилококка (Staphylococcus spp), стрептококка группы В и других срептококков, кишечной палочки (Escherichia coli), других аэробных грамотрицательных бактерий и миклопазмы (Mycoplasma pneumoniae). Также к этой группе относятся другие бактериальные пневмонии и пневмонии неуточненной этиологии.
• пневмонию, возникшую по причине воздействия других инфекционных возбудителей: хламидий (Chlamydia spp), а также иных установленных возбудителей инфекций.
• пневмонию, возникающую при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (при актиномикозе, сибирской язве, гонорее, нокардиозе, сальмонеллёзе, туляремии, брюшном тифе, коклюше; при цитомегаловирусной болезни, кори, краснухе, ветряной оспе; при микозах; при паразитозах; при орнитозе, ку-лихорадке, острой ревматической лихорадке, спирохетозе);
• пневмонию без уточнения возбудителя.

Данная классификация построена по этиологическому принципу, то есть основывается на виде возбудителя, послужившего причиной воспаления лёгких. [5]

Также отдельно выделяют аспирационную пневмонию, которая возникает при вдыхании или пассивном попадании в лёгкие различных веществ в большом объёме, чаще всего — рвотных масс, которые вызывают воспалительную реакцию.

К аспирационной пневмонии приводят:

• затекание желудочного содержимого в дыхательные пути при реанимации, шоке, нарушениях сознания (в том числе при алкогольной и героиновой интоксикации);
• нарушение глотания при различных неврологических нарушениях и заболеваний пищевода.

Особенности лечения аспирационной пневмонии — использование эндоскопических методов промывания и очищения дыхательных путей, антибактериальных и отхаркивающих препаратов.

В современной клинической практике самой популярной является классификация, учитывающая три основных фактора: условия появления пневмонии, особенности инфицирования лёгочной ткани и статус иммунной системы пациента. В этом аспекте очень важно отличать внебольничную пневмонию (ВП) и внутрибольничную пневмонию (нозокомиальную, НП), поскольку концепции их лечения разнятся. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся за пределами стационара либо выявленную в первые 48 часов после госпитализации в стационар. С 2005 года ряд авторов выделяет пневмонию, связанную с медицинским вмешательством. [6]

Признаки внебольничной, внутрибольничной (нозокомиальной) и связанной с оказанием медицинской помощью пневмонии

Осложнения пневмонии

Многие авторы выделяют две категории осложнений, развивающихся при пневмонии — «лёгочные» и «внелёгочные».

К «лёгочным» осложнениям относятся:

• парапневмонический плеврит;
• эмпиема плевры;
• абсцесс и гангрена лёгкого;
• острая дыхательная недостаточность;
• респираторный дистресс-синдром.

«Внелёгочными» осложнениями являются:

• септический шок;
• полиорганная недостаточность;
• менингит;
• миокардит;
• ДВС-синдром.

В настоящее время такое деление представляется весьма условным, поскольку интоксикационный синдром при пневмонии распространяется на весь организм.

Плеврит — воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости скапливается избыточное количество жидкости. Наблюдается особенно часто при бактериальной и вирусной природе возбудителя.

Абсцесс лёгкого — патологический инфекционный процесс, проявляющийся образованием в лёгочной ткани более или менее ограниченной полости (> 2 см в диаметре) из-за местного отмирания тканей и последующего гнойного распада. Очень часто к развитию абсцессов приводит инфицирование анаэробными микроорганизмами.

Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости, довольно часто становится крайне неблагоприятным исходом течения экссудативного плеврита.

Острая дыхательная недостаточность — резкое нарушение дыхания, при котором уменьшается транспорт кислорода в лёгкие, а обеспечение должного газового состава артериальной крови становится невозможным. В результате недостаточного поступления кислорода наступает «кислородное голодание» (гипоксия). Значительный дефицит кислорода угрожает жизни больного и может потребовать развёртывания мероприятий неотложной интенсивной терапии.

Сепсис — является самым грозным и тяжёлым осложнением пневмонии. Он развивается при проникновении инфекционного агента в кровь, и далее происходит его циркуляция по кровяному руслу. Особенность сепсиса заключается в образовании гнойных очагов во всём теле. Клинические проявления сепсиса очень яркие: температура тела повышается до фебрильных цифр, возникает тяжёлый синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, тошнотой, рвотой, реже диареей, кожа становится «землистого» оттенка).

ДВС-синдром — патология со стороны системы гемостаза (свёртывающей и противосвёртывающей системы крови), приводящее к изменению нормальной микроциркуляции в сосудистом русле за счёт массивного кровотечения с одновременным образованием тромбов. [7]

Диагностика пневмонии

Диагностические исследования при ВП направлены на уточнение диагноза, определение возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, а также на обнаружение осложнений.

Алгоритм диагностики при подозрении на ВП включает:

• подробный сбор анамнеза;
• анализ жалоб пациента;
• физикальное обследование;
• лабораторные и инструментальные исследования, объём которых может быть определен в индивидуальном порядке и обусловлен тяжестью течения ВП, появлением и характером осложнений, сопутствующими болезнями пациента.

Диагноз ВП является доказанным при выявлении у пациента очаговой инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденной рентгенологически и, как минимум, двух из перечисленных ниже признаков:

• остро возникшая лихорадка вначале заболевания (температура тела > 38,0 °С);
• кашель с мокротой;
• физические признаки, выявленные в ходе полного физикального обследования (местная крепитация или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, притупление звука при перкуссии);
• увеличение общего количества лейкоцитов (> 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Важно! При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких диагноз «ВП» считается неуточненным. При этом диагноз «Пневмония» может быть обоснован данными эпиданамнеза (истории болезни), наличием соответствующих жалоб и местных проявлений. [3]

Очень важным моментом в диагностике пневмоний является использование метода пульсоксиметрии. Во всех клинических рекомендациях озвучена необходимость измерения сатурации у каждого пациента с воспалением лёгких. [9]

В настоящий момент существует целый ряд диагностических приёмов, позволяющих разделить все ВН на две категории — тяжёлые и нетяжёлые. Так, главной задачей шкал оценки тяжести (бальных систем) является выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений. [8] Примеры таких шкал являются:

• PSI – индекс тяжести пневмонии;
• Шкала CURB-65;
• Шкала SMART-COP.

После определения степени тяжести лечащий врач принимает решение о месте лечения — амбулаторное наблюдение или госпитализация.

Как отличить воспаление лёгких от ОРВИ, гриппа и бронхита

Чтобы отличить воспаление лёгких от сезонных ОРВИ, гриппа и бронхита необходима визуализация лёгких — рентгенография органов грудной клетки, цифровая флюорография или компьютерная томография органов грудной клетки. Эти методы позволяют обнаружить инфильтраты в лёгочной ткани.

Лечение пневмонии

Какой врач лечит заболевание

Пневмонию лечит терапевт или пульмонолог.

Когда обратиться к врачу

К врачу следует обратиться при появлении проблем с дыханием, болях в груди, постоянной лихорадке (свыше 38 °C) и кашля, особенно с мокротой.

Показания при заболевании

Лечение пациентов с ВП является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:

• назначение антимикробных препаратов;
• адекватная респираторная поддержка при необходимости;
• использование неантибактериальных лекарственных средств (только в случае появления показаний);
• профилактика осложнений.

Чрезвычайно важным является своевременное обнаружение и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний, так как их наличие/тяжесть может кардинальным образом влиять на течение пневмонии. [10]

Антимикробные препараты

Важно! Антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена только врачом, в противном случае резко возрастает риск лекарственной устойчивости (резистентности) микроорганизмов.

Основные группы антимикробных препаратов, используемых при лечении пневмонии:

• бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины);
• макролиды;
• респираторные фторхинолоны.

В некоторых случаях при наличии особых показаний могут быть использованы препараты других групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).

При вирусных пневмониях (как правило, ассоциированных с вирусом гриппа) наибольшее значение имеют ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир), которые обладают высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.

При лечении амбулаторных пациентов предпочтение отдают пероральным антибиотикам (обычно в таблетированной форме). При лечении пациентов в стационаре используют ступенчатый подход: начинают с парентерального введения антибиотиков (предпочтителен внутривенный путь), в дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный приём (таблетки).

Длительность антимикробной терапии нетяжёлой ВП определяется индивидуально, при тяжёлой ВП неуточнённой этиологии — продолжается как минимум 10 дней. Осуществление более длительных курсов АБТ (от 14 до 21 дней) рекомендовано только при развитии осложнений болезни, наличии очагов воспаления за пределами лёгочной ткани, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa).

В клинической практике очень важным является решение о возможности прекращения АМТ в нужный момент. Для этого разработаны критерии достаточности:

• стойкое снижение температуры тела [3]

Респираторная поддержка

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является ведущей причиной смерти пациентов с ВП, поэтому адекватная респираторная поддержка — важнейший компонент лечения таких пациентов (конечно же, в совокупности с системной антибиотикотерапией). Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 [4]

Кислородотерапия проводится в случае умеренной нехватки кислорода в крови при помощи простой носовой маски или маски с расходным мешком.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) используется в том случае, если даже при ингаляциях кислородом целевой уровень насыщения крови кислородом не достигается.

Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ВП:

• абсолютные: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика (АД сист 35/мин РаО2/FiО2 20 % от исходного уровня, нарушение сознания.

Неантибактериальная терапия

Представлена тремя основными классами препаратов:

• системные глюкокортикостероиды (ГКС);
• внутривенные иммуноглобулины (ИГ);
• некоторые иммуностимуляторы.

Глюкокортикостероиды

Вопрос о назначении ГКС рассматривается в первую очередь при тяжёлой ВП, которая осложнена септическим шоком. ГКС способствуют ограничению разрушающего влияния системного воспаления с помощью различных геномных и негеномных эффектов.

Иммуноглобулины

Применение ИГ при терапии инфекций, осложнённых сепсисом, основано на разнообразных эффектах: от нейтрализации бактериальных токсинов до восстановления реактивности клеток при феномене «иммунного паралича».

В лечении сепсиса наиболее эффективны поликлональные ИГ, которые по сравнению с плацебо снижают относительный риск смерти. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентами с тяжёлой ВП, осложнённой сепсисом нецелесообразно.

Иммуностимуляторы

Интерес к этим препаратам связан с их способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Однако в связи с отсутствием убедительной доказательной базы на текущий момент они практически не используются в рутинной практике.

Противопоказания при заболевании

При пневмонии крайне не рекомендуется заниматься самолечением, особенно с использованием антибиотиков. В настоящий момент существует много групп антибактериальных препаратов, для подбора адекватной терапии врач задаст несколько вопросов об истории заболевания, лекарственной непереносимости, предыдущем использовании антибиотиков и о том, какие ещё препараты пациент принимает регулярно. В остром периоде заболевания рекомендовано воздержаться от активного использования физиотерапевтических методов лечения, особенно связанных с нагреванием тканей.

Прогноз. Профилактика

Благоприятный или неблагоприятный исход при ВП зависит от нескольких факторов:

• возраст пациента;
• тяжесть течения;
• наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний.

Риск смерти минимален у пациентов молодого и среднего возраста с нетяжёлым течением ВП и не имеющих сопутствующие заболевания. У пациентов пожилого и старческого возраста существует риск летального исхода при наличии значимой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, диабет, хроническая сердечная недостаточность), а также в ситуациях развития тяжёлой ВП.

Основная причина смерти больных с тяжёлой ВП — устойчивая нехватка кислорода, септический шок и недостаточность всех органов и систем. Согласно исследованиям, основными факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжёлой ВП, являются:

• возраст > 70 лет;
• проведение ИВЛ;
• двусторонняя локализация пневмонии;
• сепсис и инфицирование сине-гнойной палочкой.

Говоря о России, отдельно следует упомянуть позднее обращение пациентов за квалифицированной медицинской помощью. Это становится дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода.

Как предотвратить пневмонию

В настоящий момент во всём мире доступны весьма эффективные средства, позволяющие защитить себя и своих близких от этого грозного заболевания — пневмококковые и гриппозные вакцины.

С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмоний, у взрослых используются две вакцины:

• 23-валентная неконъюгированная вакцина (содержит очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.pneumoniae);
• 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина.

Все пациенты с высоким риском пневмоний должны быть защищены такими вакцинами. [11]

Источник