Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов это что

Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов это что

Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!

И.П. Павлов

Одной из основных проблем здравоохранения является нерациональное (чрезмерное, недостаточное, неправильное) использование лекарственных средств. По оценке Всемирной организации здравоохранения, более половины пациентов принимают лекарства неправильно, что приводит к угрозе для здоровья людей. Чрезмерный прием лекарственных средств обозначается термином — полипрагмазия (от poly – «много», и pragma – «предмет», «вещь»)- избыточное лечение. Наиболее известна лекарственная полипрагмазия (полифармация),– одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов.

Случаи полипрагмазии постоянно растут, особенно способствует этому доступность лекарств и самолечение. По данным Всемирной организации здравоохранения, более половины больных принимают лекарства, не обращаясь к врачу и не зная об их совместимости.

Пациенты нередко сами себе «назначают» антибиотики, слабительные и обезболивающие препараты, не представляя всех последствий таких злоупотреблений. Многие пациенты сами активно принимают широко рекламируемые биологически активные добавки к пище. Таким образом, пациент сам может устроить лекарственную полипрагмазию, не уведомив лечащего врача о том, чем он дополнил назначения.

Свой «вклад» в формирование полипрагмазии вносят и аптечные работники, самостоятельно рекомендуя пациентам лекарства.

Установлено, что полипрагмазия встречается у 56% больных моложе 65 лет и у 73% лиц более старшего возраста. Риск побочных эффектов и даже смертельных исходов от лекарственной перегрузки у пожилых людей в 3-7 раз выше, чем в молодом возрасте.

Исследования безопасности приема большого количества лекарств одновременно, у пожилых пациентов показали, что назначение большого количества препаратов повышает риск развития нежелательных реакций. Так, при назначении менее 6 лекарственных препаратов нежелательные эффекты возникают в 18% случаев, при назначении более 6 препаратов – у 80% пациентов пожилого возраста.

Небезобидны в плане риска лекарственных взаимодействий и биологически активные добавки и даже травы. Возможна ситуация, когда пациент самостоятельно принимает травяные сборы, и этот факт «остается за кадром», что не всегда безопасно.

Основным путем предупреждения полипрагмазии является сформулированное известным терапевтом Б.Е. Вотчалом правило: «Поменьше лекарств: только то, что совершенно необходимо».

Согласно древним постулатам при лечении каждого конкретного больного следует соблюдать принципы: «est modus in rebus» (соблюдай меру) и «non nocere» (не навреди).

Лекарственные препараты могут не только усиливать или уничтожать действие друг друга, но и образовывать в процессе взаимодействия токсические вещества. К тому же чем больше лекарств принимаешь, тем выше риск возникновения побочных эффектов. Поэтому полипрагмазия чревата многими проблемами.

У врачей существует правило — не назначать более трёх препаратов одновременно. Однако из него существуют и исключения — например, при заболеваниях сердца пациенты длительно принимают (под наблюдением врача) более 3-х лекар­ственных средств. Но если любой грамотный врач осведомлён о показаниях, противопоказаниях и совместимости лекарственных средств, то самоназначение лекарств крайне опасно.

Назначать лечение лекарственными средствами должен врач-это аксиома, которая не требует доказательства.

Не все таблетки можно пить вместе, большинство таблеток следует принимать раздельно, если иное не оговорено, то между приемом различных препаратов должно пройти хотя бы 30 минут.

Если вы лечитесь у нескольких специалистов по разным поводам, они должны знать о назначениях друг друга,ведь пытаясь одновременно лечить два заболевания, вы можете принести своему организму больше вреда, чем пользы.

Проблема во взаимодействии лекарственных средств. Вероятность взаимодействия препаратов зависит от того, сколько лекарств вы принимаете. Чем больше, тем выше риск нежелательного или опасного взаимодействия.

Типы лекарственных взаимодействий

1. Лекарства дополняют друг друга;
2. Эффекты приумножаются (потенцирование). Например, комбинация аспирин + варфарин (препарат, разжижающий кровь), может вызвать обильное кровотечение в случае травмы. Растительные препараты, которые многие люди считают абсолютно безвредными, в сочетании с определенными лекарствами, могут нанести серьезный ущерб организму. Например, гинко билоба, который входит в состав некоторых БАДов, может вызвать обильное кровотечение при травме, если его принимать одновременно с аспирином.
3. 3. Эффективность лекарства снижается, или сводится на нет, с введением второго лекарства (антагонизм/ингибирование): некоторые лекарства против изжоги (антациды), уменьшают поступление в кровь антибиотиков и препаратов для разжижения крови, снижая таким образом их эффективность.

Как предотвратить лекарственное взаимодействие?

Можно снизить риск взаимодействия препаратов, если помнить несколько простых правил:

1. Внимательно читайте наклейки и инструкции ко всем принимаемым лекарствам, включая те, что отпускаются без рецепта. Найдите раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» и внимательно прочитайте его.

2. Предупреждайте врачей и фармацевтов обо всех препаратах, которые вы принимаете. Не забудьте упомянуть все принимаемые витамины, добавки и растительные средства. Составьте список всего, что принимаете — это облегчит врачу анализ ситуации и позволит сразу же определить возможные лекарственные взаимодействия.

3. Прежде, чем принимать новое лекарство, проконсультируйтесь с врачом. Узнайте, можно ли принимать новое лекарство одновременно с другими препаратами, витаминами, добавками или растительными средствами. Не забудьте спросить о продуктах, напитках или лекарствах, которых необходимо избегать во время приема данного препарата.

Нет и не может быть абсолютно безопасного для здоровья лекарства, как нет и не может быть самой лучшей в мире таблетки.

Все хорошо в меру. Этот девиз в полной мере можно отнести и к лекарственной терапии.

Если у Вас возникли любые вопросы по применению лекарственных средств звоните на бесплатный телефон Call-службы 8 800 080 88 87 или пишите на наш официальный сайт — www.druginfo.kz. Мы созданы, чтобы помочь Вам!

Макалкина Л.Г., Жусупова Г.К., Айсина Ж.Т.

Лекарственный центр РГП «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК

Источник

Я принимаю несколько лекарств. Не могут ли их сочетания мне навредить?

Один из очень важных аспектов назначения любых медикаментов, который очень часто упускают из виду и те кто лекарства принимают и те, кто их назначают — это межлекарственные взаимодействия.

Как и другие проблемы в медицине, — эта проблема возникла не в 2020 году с приходом COVID-19. В 20-м и 21-м веках уже много было по этому поводу сказано, написано и сделано, но сейчас, с учетом того сколько во всем мире назначают лекарств, в каком темпе это делается и на сколько часто пациенты сами начинают некое лечение по совету друзей, которые «только благодаря этому и выкарабкались», лекарственные взаимодействия точно стоит обсуждать и помнить про них. Они могут привести к большой беде. Зачастую бОльшей, чем болезни, для лечения которых лекарства и были назначены.

Немного теории: попадая в организм человека лекарство взаимодействует с разными веществами — вступает с ними в химические реакции. Многие лекарства действуют на одни и те же или сходные белки (и другие вещества) и могут изменять их свойства. Таким образом, если в организм человека попадает несколько лекарств – они с большой вероятностью будут взаимодействовать между собой (усиливать или ослаблять эффекты друг друга (в том числе и нежелательные).

Как же понять, можно ли совмещать те или иные лекарства и чем грозит их совместное применение?

Есть несколько всемирных баз данных о таких взаимодействиях. В таких базах на сегодняшний день числится больше 600 000 пар лекарственных взаимодействий. И важно отметить, что это лишь «вершина айсберга» и мы знаем на сегодняшний день только меньшую часть.

Возьмем для примера сайт-агрегатор drugs.com. Там есть раздел Drug Interactions (взаимодействия лекарств). Туда можно ввести список ваших лекарств и получить в ответ известные пары взаимодействий и описание того, что они могут натворить вместе. Такие сервисы есть и на русском, но достоверность информации сильно зависит от того, какой базой данных пользуется сервис. Я рекомендую пользовать упомянутым мною сервисом. Он бесплатный, обновляемый каждый день и, вроде бы, самый крупный в мире. С переводом поможет функция «перевести страницу».

Предлагаю взять список лекарств, которые рекомендует для лечения COVID-19 одна из крупных московских университетских больниц и проверить что получится. Хочу уточнить, этот список «авторский» набор лекарств коллектива больницы, у которых есть своя теория о некоторых аспектах патогенеза COVID-19. Я не назначаю моим пациентов большую часть из этих лекарств, потому что не увидел пока доказательств (хотя бы низкого качества) их безопасности и эффективности при COVID-19.

Итак, вот этот список (эти медикаменты нужно назначать по мнению коллектива авторов амбулаторным пациентам с легким и средне-тяжелым течением):

1. Бромгексин (муколитик или проще «отхаркивающее»).
2. Спиронолактон (диуретик или проще «мочегонное»).
3. Ривароксабан (антикоагулянт или проще «разжижающее кровь лекарство»).
4. Дипиридамол (ангиагрегант и вазодилятатор или проще лекарство, которое уменьшает вероятность образования тромбов).

Забиваем этот список на drugs.com в проверку лекарственных взаимодействий. Бромгексин не находится. Почему? Потому что это «отечественное» лекарство и данных по его возможным взаимодействиям нигде нет. Похоже, никто не исследовал этот вопрос. Оставляем в списке три лекарства. Получаем вот что:

Использование ривароксабана вместе с дипиридамолом может увеличить риск кровотечения, включая тяжелое, а иногда и смертельное кровотечение.

Значит ли это, что эти лекарства вместе назначать нельзя? Нет. Но это нужно учесть и мониторить. Если у пациента уже были кровотечения (например, из слизистой желудка или из миоматозного узла матки) и уже была анемия, то назначения таких лекарств может усугубить проблему.

Это лишь один пример. Если мы представим себе, что пациент при этом принимает и другие лекарства, то список вероятнее всего расширится. Допустим, пациент принимает каптоприл (это один из самых часто используемых препаратов для снижения давления – всем известный капотен). Сразу получаем вот что:

«Использование каптоприла вместе со спиронолактоном может повысить уровень калия в крови (гиперкалиемия), особенно если вы обезвожены или страдаете заболеванием почек, диабетом, сердечной недостаточностью или если вы пожилой человек». Это риск развития аритмии (нарушения сердечного ритма).

Если к этому списку добавить еще и набивший оскомину азитромицин, то риск кровотечения еще больше увеличится и риск развития аритмии тоже.

Значит ли это, что не нужно принимать лекарства? Конечно, нет. Это значит лишь то, что одновременный прием нескольких препаратов несет в себе риски, о которых вы можете не подозревать. Доктора не знают наизусть этих взаимодействий и не могут знать (вспомните про 600 тысяч известных на сегодня пар). Их слишком много. Единственный способ учесть это – пользоваться такими справочниками. Значит ли, что если есть такие взаимодействия, то лекарства нужно отменить? Нет. Это нужно обсудить с доктором. С хорошим доктором и очень желательно с тем, который знает вашу медицинскую историю и ведет записи о вашем здоровье. Это единственный шанс допустить меньше ошибок.

Я думаю, что проверка взаимодействий (в том числе, кстати, и с пищей) может стать хорошей практикой для самих пациентов. Выводов о том, принимать или нет, пациент сделать не сможет. Но сможет заподозрить, что взаимодействие нужно обсудить с доктором. И еще один важный, на мой взгляд, тезис – если лекарства не показано (если мы не знаем точно, что потенциальная польза именно для вас от его приема превышает риск) – значит оно противопоказано.

«Ну а БАДы-то мои можно?» – спросите вы.

Про БАДы мы не знаем почти никогда, что в действительности входит в состав. Он может отличаться от того, что написан на упаковке. И, кроме того, обычно в состав этих БАДов входит много разных веществ, которые, скорее всего не исследованы полноценно.

Есть правило: если человек принимает 5 и более лекарств, то вероятность взаимодействия между ними хотя бы в одной паре приближается к 100%. Каждый последующий препарат увеличивает этот риск.

В мире было несколько крупных исследований, где пациентам реанимаций уменьшали количество назначенных лекарств, то есть вычеркивали из списка все, что было ниже в приоритете, чем первая пятерка. Выживаемость пациентов при этом увеличивалась очень значительно.

Основная мысль, которую я хочу донести вот в чем: суета часто приводит к большим проблемам. Критическое мышление и некоторые прикладные инструменты способны существенно уменьшить количество лиха. В том числе в медицине.

Осознанность. Без нее трудно. Особенно сейчас.

Источник

Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов это что

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Медицинский центр Банка России, Москва, Россия

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Медицинский институт, Якутск, Россия

Российская детская клиническая больница (РДКБ), Москва

Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога

Журнал: Терапевтический архив. 2016;88(12): 94-102

Сычев Д. А., Отделёнов В. А., Краснова Н. М., Ильина Е. С. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Терапевтический архив. 2016;88(12):94-102. https://doi.org/10.17116/terarkh2016881294-102

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Аннотация В современном мире отмечается стремительный прогресс в создании и внедрении в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, способны излечить и/или улучшить состояние пациента, с другой — нанести значительный вред здоровью. Стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечится от всех резвившихся у него заболеваний неизбежно приводит к назначению большого количества лекарственных средств (ЛС) — полипрагмазии. В настоящее время полипрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения, так как клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций, а также значительным увеличением расходов в здравоохранении. Причиной одновременного назначения нескольких лекарств может быть наличие сопутствующих заболеваний (мультиморбидность), доступность ЛС, а также клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ, стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению в комплексной терапии более 5 препаратов только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности. В настоящее время борьба с полипрагмазией представляет одну из важных задач при оказании медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста, так как она является основным фактором риска развития нежелательных лекарственных реакций у людей этой категории. С целью минимизации полипрагмазии у пожилых пациентов необходимо использовать современные методы анализа каждого назначения ЛС (индекс рациональности ЛС, шкала антихолинергической нагрузки) и методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней (критерии Бирса, критерии STOPP/START), которые позволят снизить количество ошибок при применении ЛС, сделать фармакотерапию максимально эффективной и безопасной.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Медицинский центр Банка России, Москва, Россия

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Медицинский институт, Якутск, Россия

Российская детская клиническая больница (РДКБ), Москва

В современном мире отмечается стремительный прогресс в создании и внедрении в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, способны излечить и/или улучшить состояние пациента, а с другой — нанести значительный вред здоровью. Стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечится от всех развывшихся у него заболеваний, неизбежно приводит к назначению большого количества лекарственных средств (ЛС) — полипрагмазии (polypragmasia, от греч. poly — много, pragma — предмет, вещь). В настоящее время полипрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения, так как клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций (НЛР), а также значительным увеличением расходов в здравоохранении.

Что понимают под полипрагмазией? Термин «полипрагмазия» часто используется в медицинской литературе, однако общепринятого определения не существует. В отечественных источниках литературы полипрагмазия определяется как одновременное назначение большого количества лекарств, в том числе необоснованно. В зарубежной литературе используется термин «полифармация» (polypharmacy, от греч. poly — много и pharmacy — лекарство). В других источниках встречается качественное определение полипрагмазии — назначение пациенту бóльшего количества ЛС, чем требует клиническая ситуация, и количественное определение — назначение пациенту 5 ЛС и более [1]. В медицинских словарях полипрагмазия определяется как «смешивание множества ЛС в одном рецепте», «использование множества ЛС для лечения одного или нескольких заболеваний; наиболее часто это явление наблюдается у пожилых пациентов» и др. (табл. 1), а в научных публикациях насчитывается более 24 определений [2]. Отсутствие единого мнения в понимании термина «полипрагмазия» по понятным причинам приводит к путанице.

Таблица 1. Определения полипрагмазии в медицинских словарях

Такая же ситуация наблюдается и по вопросу классификации полипрагмазии. Некоторые авторы классифицируют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2—4 ЛС), большую (одновременное назначение 5—9 ЛС) и чрезмерную (одновременное назначение 10 ЛС и более) [3]. Полипрагмазию классифицируют как обоснованную и не обоснованную. При обоснованной полипрагмазии для достижения терапевтической цели назначается несколько ЛС под постоянным мониторингом эффективности и безопасности. Примером такой полипрагмазии может служить комбинированная противотуберкулезная терапия. При не обоснованной полипрагмазии для достижения цели используют препараты разных групп, способных вступать в лекарственное взаимодействие и вызывать тяжелые НЛР, мониторинг эффектов не проводится, чаще встречается при самолечении. Например, одновременное применение вальпроата и карбамазепина [4].

В настоящее время в сфере здравоохранения России ведется активная работа по сокращению случаев полипрагмазии в медицинской практике. В приказе Министерства здравоохранения РФ № 575н от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»» в пункте 6 прописано, что решение о направлении больного на консультацию к врачу — клиническому фармакологу принимается лечащим врачом — врачом-специалистом, терапевтом участковым, педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в случае одномоментного назначения больному 5 и более наименований лекарственных препаратов или более 10 наименований при курсовом лечении (полипрагмазии) [5]. В приказе Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»» согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделения или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом — клиническим фармакологом, необходимо в случаях одновременного назначения 5 лекарственных препаратов и более одному пациенту. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях проводится в случаях одновременного назначения одному пациенту 5 лекарственных препаратов и более в течение одних суток или более 10 наименований в течение 1 мес [6]. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2014 г. № 36н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Гериатрия» по окончанию обучения гериатр должен уметь определять минимальное количество препаратов для получения максимального клинического эффекта, исключить полипрагмазию в связи с возможностью побочных и токсических эффектов при назначении большого количества препаратов [7].

Официальная медицина России определяет полипрагмазию как одновременное назначение 5 ЛС и более. Почему именно 5? Как известно, полипрагмазия приводит к лекарственным взаимодействиям и способствует развитию НЛР. Однако в медицинской практике НЛР могут возникать при необоснованном назначении одного ЛС, вне зависимости от характеристик пациента, а лекарственное взаимодействие — при одновременном назначении 2 ЛС и более. К тому же в некоторых клинических ситуациях полипрагмазия и возникающее взаимодействие ЛС может быть клинически выгодным (усиливаются эффекты, нивелируются побочные эффекты и т. д.).

Таким образом, с точки зрения клинической фармакологии «полипрагмазию» следует определять как одновременное необоснованное назначение большого количества ЛС, так как только обоснованное назначение ЛС может повысить эффективность лечения и снизить частоту НЛР.

Эпидемиология, факторы риска (ФР) и клинические последствия полипрагмазии. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с полипрагмазией. Так, по данным эпидемиологического анализа амбулаторных карт 180 815 пациентов в Шотландии установлено, что населению в возрасте 18 лет и старше одновременно назначается от 4 до 9 ЛС в 16,9% случаев, 10 препаратов и более— в 4,6%. Рост полипрагмазии отмечен зарубежными авторами при анализе 311 811 амбулаторных карт в период с 1995 по 2010 г. За анализируемый период увеличилось назначение 5 препаратов и более с 11,4 в 1995 г. до 20,8% в 2010 г.; частота назначения 10 препаратов и более увеличилась с 1,7 до 5,8%. Авторы данного исследования отметили значительный рост потребления препаратов всех фармакологических групп, кроме ЛС для лечения инфекций и опорно-двигательного аппарата [8, 9]. Причиной одновременного назначения нескольких лекарств может быть наличие сопутствующих заболеваний (мультиморбидность), доступность ЛС, а также клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ, стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более 5 препаратами только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности (IIa и выше).

К основным ФР возникновения полипрагмазии относятся следующие:

— социодемографические: возраст (особенно 85 лет и старше) — пожилые составляют 13% населения и потребляют 1/3 всех ЛС; европеоидная раса — различия в том, как люди воспринимают заболевания и как (чем) они лечатся; образование — может способствовать повышению обращаемости за медицинской помощью;

— состояние здоровья: мультиморбидность; хронические заболевания, обусловливающие необходимость мониторинга и частого посещения врача — артериальная гипертония, анемия, бронхиальная астма, стенокардия, дивертикулит, артрит, подагра, сахарный диабет и др.;

— доступность здравоохранения: проблемы преемственности и согласованности при применении ЛС; доступность коммерческого здравоохранения [10].

Известно, что большое количество одновременно назначаемых ЛС является самым сильным ФР развития НЛР, так как возрастает частота лекарственных взаимодействий. Лекарственное взаимодействие — это изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другим Л.С. По данным литературы, при использовании 5 препаратов и менее частота НЛР не превышает 5%, а при применении 6 ЛС и более она резко увеличивается — до 25% [11]. По имеющимся данным, от 17 до 23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными и в 1/3 случаев приводят к летальным исходам [12]. В то же время в большинстве случаев НЛР являются прогнозируемыми и соответственно их развития можно избежать. Так, в 2010 г. разработана и апробирована шкала стратификации риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов — GerontoNet-шкала (табл. 2). В результате исследования G. Onder и соавт. [13] установили, что тяжелые НЛР у людей пожилого и старческого возраста возникают в 64% случаев. При оценке НЛР 8 баллов и более последствия полипрагмазии развиваются в 21,7% случаев (рис. 1), а количество назначаемых одновременно ЛС является самым сильным ФР развития НЛР. В данном исследовании показаны хорошая чувствительность и специфичность шкалы GerontoNet. Поэтому она может быть использована в качестве инструмента для выявления пациентов с высоким риском развития НЛР для своевременной коррекции терапии с целью оптимизации фармакотерапии и уменьшения НЛР [13].

Таблица 2. Шкала GerontoNet оценки риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов

Рис. 1. Риск развития НЛР в стационаре в зависимости от оценки по шкале GerontoNet, баллы.

По данным Всемирной организации здравоохранения, одна из самых значительных социальных тенденций XXI века — старение населения. Пожилые люди чаще болеют и, как показывают клинико-эпидемиологические исследования, страдают до 8 социально значимыми хроническими заболеваниями (мультиморбидность), в связи с чем вынуждены получать большое количество ЛС [14, 15]. Полипрагмазия у лиц 60—69 лет встречается в 7,4—28,6%, в возрасте ≥80 лет — в 18,6—51,8% вне зависимости от пола [16]. Пациентам этих возрастных групп при наличии двух сопутствующих заболеваний в 20,8% случаев одновременно назначаются от 4 до 9 ЛС и в 1,1% — от 10 и более лекарств; пациентам с шестью и более сопутствующих заболеваний эти значения составляют 47,7 и 41,7% соответственно [8].

При назначении лекарств в гериатрической практике необходимо помнить, что пожилые люди более склонны к возникновению серьезных НЛР и непрогнозируемых лекарственных взаимодействий из-за полипрагмазии и физиологических изменений организма. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что НЛР при приеме одного ЛС у пожилых возникают в 10%, при приеме более 10 препаратов практически в 100% случаев, а летальность при этом приближается к 10% [8]. В процессе старения угнетается ферментативная активность печени, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается содержание жидкости и мышечной массы, изменяется чувствительность рецепторов, снижается холинергическая передача, повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Эти особенности организма могут приводить к изменению фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, значительно повышая частоту развития НЛР [17]. У лиц старших возрастных групп имеются мнестически-интеллектуальные нарушения, расстройства зрения и слуха, которые необходимо учитывать при проведении фармакотерапии с целью прогнозирования НЛР [2]. Таким образом, фармакотерапия пожилых людей должна быть направлена на снижение частоты полипрагмазии и для минимизации развития НЛР.

Современные методы борьбы с полипрагмазией. Таким образом, многочисленные фармакоэпидемиологические исследования установили, что полипрагмазия является основным ФР развития НЛР у больных пожилого и старческого возраста. В настоящее время в клинической практике для минимизации полипрагмазии используют методы анализа каждого лекарственного назначения и методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней (рис. 2).

Рис. 2. Методы борьбы с полипрагмазией в клинической практике.

С целью анализа лекарственного назначения в зарубежных исследованиях широко используется индекс рациональности ЛС (MAI). Это количественный критерий оценки обоснованности лекарственного назначения, разработанный в 1992 г. J. Hanlon (США) [18]. Он представляет собой опросник для врача-эксперта состоящий из 10 вопросов на которые нужно ответить по каждому из назначенных ЛС (табл. 3). MAI применяется для оценки качества фармакотерапии и оценки эффективности методов ее оптимизации (в том числе различных методов борьбы с полипрагмазией), а также для выявления не рекомендованных («нежелательных») ЛС и «выстраивания» рейтинга ЛС по степени их нужности/не нужности и принятия решений об отмене. В отличие от других методов (например, критерии STOPP/START) MAI не позволяет выявлять необоснованно не назначенные Л.С. Оригинальная версия MAI в большей степени подходит для экспертной оценки, чем для применения в клинической практике.

Таблица 1. Определения полипрагмазии в медицинских словарях

Многочисленные исследования показали, что риск развития побочных эффектов у препаратов с антихолинергической активностью значительно превышает пользу. В клинической практике особое внимание уделяется побочным эффектам центрального действия. За последние десятилетия проведено множество исследований, демонстрирующих, что антихолинергические воздействия оказывают отрицательное влияние на когнитивные функции (познавание, память, работоспособность) [19]. В исследовании Eugeriya с участием 372 человек в возрасте >60 лет 9,2% пациентов длительно принимали ЛС с антихолинергической активностью, из этих людей у 80% имелись умеренные когнитивные нарушения по сравнению с 35% пациентов, которые не принимали ЛС с антихолинергической активностью. Они имели худшие показатели по времени реакции, внимания, памяти, повествования отзыв, речевым задачам, но не рассуждения, имплицитной и словарной памяти [20]. Исследование 3-CityStudy показало, что у пациентов, принимающих ЛС с антихолинергической активностью, риск возникновения когнитивных нарушений в 1,4—2 раза выше, чем у пациентов, которые прекратили прием этих препаратов [21]. Шкала антихолинергической нагрузки ранжирует ЛС по клинической значимости антихолинергического действия и в соответствии с этим ЛС присваивается определенное число баллов, суммирование которых может дать представление об антихолинергическом бремени/нагрузке (рис. 3). Необходимо учитывать, что при оценке 3 балла у пациента имеется, по крайней мере, 1 центральная или периферическая антихолинергическая реакция. При выявлении пациентов с высоким риском развития антихолинергической реакции негативное воздействие на них антихолинергических свойств ЛС можно уменьшить, отменив ЛС. К сожалению, шкала не включает все ЛС с антихолинергической активностью и не учитывает индивидуальную восприимчивость пациента к антихолинергическим НЛР (возраст, масса тела, функции почек, сопутствующих заболеваниях) [22, 23].

Рис. 3. Шкала антихолинергической нагрузки (пример).

Алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов» (рис. 4) использовали в течение 1 года у 119 пожилых пациентов (старше 80 лет), группу контроля составил 71 человек. Во время терапии ЛС отменялись в 332 случаях (2,8 ЛС на 1 пациента), что не сопровождалось клинически значимыми нежелательными эффектами. Частота госпитализаций в отделение интенсивной терапии в основой группе составила 11,8%, в контрольной — 30% (р Рис. 4. Алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов».

Для оптимизации фармакотерапии у пожилых людей и лиц старческого возраста в настоящее время широко используются критерии Бирса. Этот список потенциально не рекомендуемых препаратов создан Марком Бирсом в 1991 г. для лиц, проживающих в домах престарелых, он пересматривался в 1997, 2003, 2012 и 2015 гг. с использованием доказательного подхода и метода Дельфи. Основной целью критериев является поддержка принятия решений при назначении лекарственной терапии пациентам старше 65 лет в амбулаторных и стационарных условиях. Согласно критериям Бирса Л.С. разделены на следующие категории: потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей; потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, так как данные ЛС могут спровоцировать их обострение; ЛС, которые должны быть использованы с осторожностью у пожилых людей, при этом авторы использовали разработанную ими градацию качества доказательств и силы рекомендаций (табл. 4) [25]. В критерии Бирса 2015 г. вошли 2 новые категории: потенциально не рекомендуемое одновременное назначение ЛС из-за возникновения клинически значимых лекарственных взаимодействий и потенциально не рекомендуемые ЛС при нарушении функции почек или рекомендовано снижение доз ЛС с учетом клиренса креатинина. В исследовании К.С. Данилиной и соавт. [28] установлено, что потенциально не рекомендуемые ЛС (по критериям Бирса) пациентам старше 65 лет назначаются часто. Так, из 150 проанализированных историй болезни пожилых пациентов, находившихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, установлено, что 61 пациенту назначались 78 ЛС, применения которых следует избегать у пожилых людей; 21 пациенту назначались 24 ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; у 50 пациентов наблюдалось применение ЛП, которые следует применять у пожилых людей с большой осторожностью. Критерии Бирса являются важным компонентом комплексного подхода к использованию ЛС у лиц пожилого возраста, но они должны быть использованы в сочетании с другими инструментами поддержки принятий решений для оптимизации терапии, например, с такими, как критерии STOPP/START [26].

Таблица 4. Пример Критериев Бирса 2015 г., рекомендации Американского гериатрического общества

Критерии STOPP/START предназначены для оценки обоснованности назначений ЛС у людей старше 65 лет в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения для минимизации нежелательных назначений Л.С. Критерии STOPP/START впервые опубликованы в 2008 г. в Ирландии. STOPP (Screening Tool of Older People’s Prescriptions) — инструмент скрининга назначений ЛС у пожилых пациентов; START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) — инструмент скрининга необоснованно не назначенных ЛС. В 2014 г. 19 экспертов из 13 европейских стран, имеющих признанный опыт в гериатрии и фармакотерапии, с помощью оценки доказательной базы и дельфийского метода пересмотрели и переиздали критерии STOPP/START. Общее количество критериев в новой версии увеличилось до 114, из них 80 критериев STOPP потенциально не рекомендованных ЛС и клинических ситуаций у пожилых пациентов. При них риск, связанный с применением ЛС, статистически значимо превышает пользу. Критерии STOPP статистически значимо ассоциированы с развитием неблагоприятных побочных реакций в отличие от критериев Бирса [27]. В отечественном исследовании при изучении частоты назначений потенциально не рекомендованных ЛС по критериям STOPP/START пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара, установлено, что наиболее часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства при артериальной гипертонии средней и тяжелой степени (16% пациентов), а также при хронической почечной недостаточности (10% пациентов) и системные глюкокортикостероиды вместо ингаляционных кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии при хронической обструктивной болезни легких (4,66% пациентов). Применение потенциально не рекомендованных ЛС пожилым пациентам повышает риск развития у них НЛР [28]. Ряд исследований показали, что применение критериев STOPP/START в стационаре у пожилых пациентов повышает качество фармакотерапии, а при использовании критериев в первые 72 ч госпитализации снижает риск развития НЛР (снижение абсолютного риска на 9,3%) и продолжительность пребывания в стационаре пожилых пациентов на 3 дня [29]. По мнению авторов, использование этих критериев при оценке обоснованности назначений ЛС должно способствовать снижению риска развития НЛР, в первую очередь выраженных, у пожилых пациентов и оптимизировать применяемую у них лекарственную терапию. Структура и примеры критериев STOPP представлены в табл. 5, 6.

Таблица 5. Структура критериев STOPP (2014)

Таблица 6. Примеры критериев STOPP (версия 2, 2014 г.)

Представленные данные свидетельствуют, что в настоящее время борьба с полипрагмазией является одной из важных задач при оказании медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста. Это диктует необходимость разработки стратегии, направленной на максимально эффективное и безопасное применение ЛС при лечении этих пациентов, что позволит улучшить качество медицинской помощи и снизить количество НЛР.

Работы выполнена при финансовой поддержке РНФ, проект 16−15−00227.

Источник