Необоснованное назначение лекарственных средств это

Медицинские интернет-конференции

Языки

Ошибки фармакотерапии с позиций клинической фармакологии

Белова И.М., Белова О.Л., Лучинина Е.В., Леванов А.Н., Теплова Е.Н.

Резюме

Ключевые слова

Статья

Проблема врачебных ошибок при лекарственной терапии до настоящего времени в России остается не только мало изученной, но и трудноразрешимой. Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений стараются избегать обсуждения данной темы; на страницах медицинской печати она также не находит должного внимания, несмотря на очевидную актуальность и социальную значимость проблемы. К врачебным ошибкам при назначении лекарственных средств относят: 1) неточную диагностику заболевания; 2) неправильное назначение лекарственных веществ в виде дублирования лекарственных назначений врачами нескольких специальностей, без учета возможных взаимодействий лекарственных веществ, без учета возрастных особенностей в фармакокинетике и фармакодинамике назначаемых лекарств, необоснованное назначение таких препаратов как антибиотики, сердечные гликозиды, антикоагулянты и диуретики; 3) пренебрежение побочными эффектами фармакотерапии без учета возможного риска развития и симптомов побочных эффектов, без лекарственного мониторинга, без учета во внимание возможных лекарственных взаимодействий, непринятие во внимание возможных нежелательных взаимодействий лекарств и пищи; 4) неполноценное общение врача и пациента в виде недостаточного разъяснения и убеждения пациентов в необходимости, эффективности, длительности терапии и ее побочных эффектов, а также приверженность и следование врачей определенным алгоритмам лечения без учета особенностей организма и личности пациентов.

Проблема медицинских ошибок в Мире не нова, однако в прошлом на нее не обращали должного внимания. Первые работы, посвященные описанию и изучению проблемы медицинских ошибок, стали появляться в 90-е годы. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США Агенством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины. По завершению данного исследования в ноябре 1999г. был составлен отчет, озаглавленный «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении». В отчете отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44000 до 98000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43458), рака молочной железы (42298) или СПИДа (16516).

Кроме того, с медицинскими ошибками связаны огромные финансовые издержки. Так в отчете Института медицины США отмечается, что медицинские ошибки стране обходятся примерно в 37,7 млрд. долл. в год, причем из них 17 млрд. долл.связаны с расходами, которые можно было предотвратить. Приблизительно половина этих средств расходуется на лечение последствий медицинских ошибок, которые можно было не допустить. Реакция со стороны руководства страны на самом высоком уровне на полученные Институтом медицины данные последовала уже в декабре 1999 года. Президент США Билл Клинтон Исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее в течение 60 дней представить ему рекомендации, направленные на повышение степени безопасности в лечении больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом 22 февраля 2000г.

Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швейцарию и другие, начали специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов.

Врачебные ошибки оказываются причиной гибели 22000 человек ежегодно в Англии, в Германии – 11000 человек, в России — 55000 человек. По данным Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) в России из 8млн. ежегодно проводимых экспертиз качества медицинской помощи каждая десятая экспертиза выявляет случаи неправильного лечения лекарственных средств.

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок, их последствия и социальную значимость Исполнительный комитет ВОЗ в январе 2002 г. разработал специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил «Стратегию по повышению безопасности больных», в которых наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению. В этой резолюции отмечается, что, «несмотря на возрастающий интерес к проблеме безопасности больных, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных лекарственных реакций». ВОЗ призвал все страны к более активному международному сотрудничеству в этой области.

Цель нашего исследования: изучить распространенность основных ошибок фармакотерапии (ФТ) врачами общего профиля.

Материалы и методы: анализ историй болезни и проведение экспертной оценки ФТ пациентов нескольких дневных стационаров городских поликлиник.

Результаты: было проанализировано 200 историй болезни пациентов с сердечно — сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, хроническая ишемия головного мозга), средний возраст которых составлял 63 года (41-86 лет).

Обнаружены следующие врачебные ошибки в лечении пациентов (табл. 1):

1. Неправильное назначение лекарственных средств (ЛС) было отмечено в 84 случаях, что составило 42% от всех ошибок фармакотерапии. Из них необоснованно были назначены ЛС в 12 случаях (6%), ЛС с неустановленной эффективностью или доказанной неэффективностью — в 20 случаях (10%), назначения ЛС без учета фармакокинетики, индивидуальных особенностей пациента выявлены в 22 случаях (11%), базовое ЛС не было выделено в 26 случаях (13%), не выполнение всех требований стандартов лечения — в 4 случаях (2%).

2. Полипрагмазия выявлена в 48 случаях, что составило 24% от всех ошибок фармакотерапии. Из них более 10 препаратов одновременно получали 4 пациента (2%), 7 и более препаратов – 30 пациентов (15%), 5 и более препаратов — 14 пациентов (7%).

3. Не учитывалось взаимодействие ЛС в 46 случаях ( 23% от всех ошибок фармакотерапии). В этих случаях высокий риск ульцерогенности в результате взаимодействия лекарственных препаратов (например, никотиновая и ацетилсалициловая кислота) обнаружен в 10 случаях (5%), гепатотоксичности (например, статины и никотиновая кислота) — в 16 случаях (8%), риск развития других нежелательных лекарственных реакций (например, увеличение риска гиперкалиемии при сочетании ингибиторов АПФ и препаратов калия) — в 20 случаях (10%).

4. Не указывалась доза ЛС или указывалась без учета возраста пациентов в 14 случаях (7% от всех ошибок фармакотерапии, соответственно 5% и 2%).

5. Способ назначения ЛС не указан или указан неверно в 8 случаях (4% от всех ошибок фармакотерапии).

Заключение: Приведенные данные и их анализ свидетельствует, что наибольшая частота нарушений в лечении больных связана с неправильным назначением ЛС, полипрагмазией и игнорированием взаимодействий ЛС, что в сумме составляет 89% из всех ошибок фармакотерапии пациентов, страдающих сердечно — сосудистыми заболеваниями.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств. М. 2005.
2. Лепахин В.К., Астахова А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Кач. клин. практика. 2002, 1.
3. Солодовников В.В., Елисеева Е.В., Гайнуллина Ю.И., Преображенская О.В. Анализ рекомендаций врачей клинических фармакологов по результатам экспертизы фармакотерапии. //Жур. Фундаментальные исследования. №12, 2007.
4. Institute of Medicine. Microbial threats to health: emergence, detection and response. //Washington DC, National Academics Press, 1998.
5. Strategic Council on Resistance in Europe. Resistance: a sensitive issue, the European roadmap to combat antimicrobial resistance. //Utrecht, the Netherlands, SCORE, 2004.
6. Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Adverse drug reactions in hospital patients: a systematic review of the prospective and retrospective studies. //Bandolier Extra, 2002.
7. Reducing and preventing adverse drug events to decrease hospital costs. //Agency for Healthcare Research and Quality, 2000.

Таблицы

Таблица 1. Перечень и частота ошибок фармакотерапии больных с сердечнососудистой патологией.

10 и более ЛС (2%)

7 и более ЛС (15%)

5 и более ЛС ( 7%)

Неправильное назначение ЛС 42%

Необоснованное назначение ЛС ( 6%)

Назначение ЛС с неустановленной эффективностью (10%)

Без учета особенностей ФК (11%)

Без выделения базового ЛС (13%)

Не назначалось ЛС, входящее в стандарт (2%)

Нерациональное взаимодействие ЛС 23%

Риск ульцерогенности (5%)

Риск гепатотоксичности (8% )

Другие нежелательные побочные реакции (10%)

Источник

Полипрагмазия. Чем опасна и как избежать

Старение населения и увеличение числа людей со множественной сопутствующей патологией привело к тому, что все более актуальной становится такая проблема, как полипрагмазия. Этот термин обозначает одновременное и часто необоснованное назначение большого количества лекарственных средств.

Безусловно, правильно подобранные специалистами препараты (с учетом особенностей лекарственного средства, его взаимодействия с другими препаратами, необходимой дозировки и своевременной коррекции) могут улучшить качество и продолжительность жизни. Вместе с тем необдуманный прием большого количества лекарств приводит к высокому риску развития неблагоприятных последствий, которые могут стать причиной госпитализации или даже летального исхода.

Обо всех нюансах лекарственной терапии и о том, как избежать полипрагмазии в пожилом возрасте, информационному порталу «Здоровые люди» рассказала главный внештатный геронтолог Министерства здравоохранения, руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия) Людмила Жилевич.

Причины полипрагмазии

Огромное количество лекарственных средств, представленных сегодня в фармакологии, кого угодно поставит в тупик, но чаще «жертвами» полипрагмазии становятся пожилые люди. С годами у человека изнашивается организм, появляются различные метаболические нарушения, хуже функционируют органы и системы, прогрессируют хронические заболевания. Все это влияет на эффективность того или иного лекарственного средства, его всасываемость, скорость выведения из организма, что в свою очередь приводит к тому, что препарат работает не так, как надо.

Людмила Жилевич главный внештатный геронтолог Министерства здравоохранения, руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия):

– Несмотря на то что многим пожилым людям приходится принимать несколько препаратов одновременно, зачастую они грешат тем, что самостоятельно назначают себе лекарство (соседка посоветовала, увидели в рекламе или прочитали в Интернете). В итоге не редки ситуации, когда действие одного препарата нейтрализуется или, наоборот, усиливается другим. В результате мы получаем снижение эффекта от терапии, а иногда и ухудшение прогнозов. А ведь при назначении того или иного лекарственного средства строго учитывается соотношение риска и пользы и выверяется доза действующего вещества, взаимодействие с другими препаратам.

Кроме того, отметила эксперт, в пожилом возрасте допускаются определенные отклонения от тех норм, которые действуют у людей помоложе. Не всегда следует достигать идеальных значений определенных параметров, например, уровня глюкозы в крови или холестерина. По словам Людмилы Жилевич, это касается и некоторых возрастных пациентов с повышенным артериальным давлением. В определенных случаях допустима отмена приема статинов с целью первичной профилактики у человека в возрасте 75–80 лет и старше. Все решается индивидуально в отношении каждого конкретного пациента с учетом его самочувствия и состояния здоровья.

Помимо этого при хронических заболеваниях могут поражаться так называемые органы-мишени. Как правило, это печень и почки, которые обезвреживают и выводят из организма различные вещества. Поэтому, уверена специалист, любое лекарственное средство должно назначаться только врачом и только после сбора подробного анамнеза с учетом уже принимаемых препаратов.

Неблагоприятные побочные реакции чаще всего развиваются при применении:

• антикоагулянтов (уменьшают вязкость крови);
• гликозидов (часто назначают при сердечной недостаточности). При неверном приеме высок риск развития нарушения ритма вплоть до остановки сердца;
• таблетированных сахароснижающих средств. Из-за снижения метаболизма в пожилом возрасте даже обычная доза может вызвать состояние гипогликемии и привести к коме;
• цитостатиков;
• нейролептиков;
• антидепрессантов. В пожилом возрасте эти препараты могут привести к обратному эффекту (человек становится сонливым, безразличным, возможно развитие сосудистых нарушений мозга и прогрессирование деменции).

Людмила Жилевич главный внештатный геронтолог Министерства здравоохранения, руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия):

– Самые распространенные препараты, которые могут привести к нежелательным побочным эффектам, – нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, которые часто используются для снятия суставной и мышечной боли, а также диуретики (мочегонные средства) и лекарства из группы антикоагулянтов (высок риск развития кровотечений).

Еще одним фактором, который может привести к полипрагмазии, является то, что человек наблюдается у нескольких врачей одновременно. При этом каждый из них может назначить лекарства, не имея полной информации о препаратах, которые пациент принимает или принимал ранее.

Виды взаимодействия лекарственных средств

Именно то, как взаимодействуют лекарственные средства друг с другом, чаще всего приводит к негативным побочным реакциям.

1. Первый вид взаимодействия возникает при смешивании нескольких препаратов. Такая ситуация может возникнуть, если пациент не соблюдает рекомендации по приему лекарства. Например, принимает два препарата одновременно, которые усиливают действие друг друга. Соответственно, человек получает двойную дозу действующего вещества.
2. Второй вид связан с изменением концентрации препарата, когда одно лекарство влияет на действие другого. Например, одновременный прием некоторых антибиотиков и препаратов, снижающих холестерин, повышает вероятность развития миопатии.
3. Третий вид взаимодействия вероятен, если принять два лекарства, одно из которых повышает риск развития нежелательных побочных реакций другого. В таком случае происходит так называемое взаимное увеличение рисков. Например, опасно без согласования с врачом принимать одновременно антикоагулянты и антиагреганты (высок риск кровотечений).

Людмила Жилевич главный внештатный геронтолог Министерства здравоохранения, руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия):

– Следует помнить, что с лекарствами взаимодействуют не только другие лекарства, но и продукты питания, БАДы и витаминные комплексы. Самое безобидное взаимодействие, когда лечебный эффект полностью нейтрализуется. Например, если препараты кальция запить газированными напитками, они теряют свои свойства. Тетрациклин становится бесполезным, если запить его молоком. Любители фототерапии также должны знать, что принимать всевозможные отвары и травяные настойки вместе с синтетическими лекарствами не рекомендуется. Например, настой на зверобое лишает всех свойств контрацептивные препараты и антидепрессанты.

Успокоительные средства после взаимодействия с танином или кофеином, содержащимися в чае и кофе, приводят человека в возбужденное состояние. Соки также способны изменять свойства лекарств. Установлено, что грейпфрутовый сок способен усилить действие таких лекарств, как иммунодепрессанты, сердечные, гормональные, противоопухолевые средства, эритромицин, в 4 раза! А это уже явная передозировка со всеми соответствующими последствиями. Очень опасно принимать не по правилам препараты, снижающие свертываемость крови. Например, соки (особенно клюквенный) настолько усиливают их действие, что могут спровоцировать желудочное кровотечение.

Как избежать приема большого количества лекарств

На приеме у врача нужно уточнять действие того или иного лекарственного средства, спрашивать про вероятные побочные реакции, нюансы приема, узнавать про сочетаемость того или иного препарата с другими.

Людмила Жилевич главный внештатный геронтолог Министерства здравоохранения, руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия):

– Спрашивайте у своего лечащего врача о потенциальных рисках при применении препаратов, его преимуществах, рассказывайте про все нежелательные реакции или случаи ухудшения самочувствия после приема того или иного препарата.

Есть заболевания, при которых лекарства особо и не нужны, например ОРВИ. Иногда при простуде нужны лишь покой и теплое питье.

Не следует стесняться спросить, для чего нужен тот или иной препарат. Как правило, для лечения одного заболевания требуется не более трех лекарств. Если диагноз один, а лекарств очень много, нужно задать вопрос «Зачем?». Если все эти препараты необходимы для того, чтобы «поддержать иммунитет», «убить вирусы в организме», «поддержать печень», «укрепить сосуды», «улучшить мозговое кровообращение», то в таком случае прием лекарств зачастую не оправдан. Возможно, стоит получить еще одно мнение эксперта.

И еще один совет. Необходимо в обязательном порядке перечислить врачу все лекарства, которые вы принимаете, вплоть до витаминных комплексов или лечебных трав. Расскажите доктору все ваши хронические заболевания. Вполне вероятно, что эта информация может повлиять на выбор терапии.

Основное правило – чем старше возраст, тем меньше доза лекарственного средства. В пожилом возрасте даже дозировка препарата может привести к необратимым последствиям, напомнила Людмила Жилевич. Поэтому не стоит руководствоваться советами других людей. Помимо этого следует знать клинические признаки передозировки лекарственного средства. Если они появились, лучше обратиться к врачу для коррекции дозы препарата или смены терапии.

Людмила Жилевич главный внештатный геронтолог Министерства здравоохранения, руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия):

– Из-за хронического течения заболеваний у людей старших возрастов лекарство, как правило, назначается на длительное время. Это может вызвать привыкание, а может накопиться опасная доза и вызвать передозировку, что значительно повышает опасность интоксикации. С годами часто возрастает риск побочных реакций. Именно поэтому следует аккуратно относиться к приему лекарственных средств, принимать все меры для уменьшения их количества (умеренная физическая активность, корректировка рациона), соблюдать дозу и схему приема препаратов».

Источник