17 правил выхаживания и абилитации недоношенных детей
17 правил успешного выхаживания и абилитации недоношенных детей
Не нужно паниковать и расстраиваться, еще не все потеряно
Многие родители, чьи малыши поторопились появиться на свет, с содроганием смотрят на своих крох, беспомощно лежащих в кувезах. Однако недоношенность — не приговор. В истории есть много примеров, когда рожденный раньше срока ребенок становился всемирно известным человеком, оставившим свой след в истории: Исаак Ньютон, Леонардо да Винчи, Александр Суворов, Василий Чапаев, Гюго.
Метод «Кенгуру»
Самое приятное для малыша знать, что он находится в безопасности. Для новорожденного ребенка безопасность — это тепло и запах мамы, близость маминых и папиных теплых рук, ощущение материнского сердцебиения, запаха грудного молока. Все это возможно с помощью прекрасного метода «Кенгуру». Прикосновение – это жизнь! Метод «Кенгуру» (контакт кожа с кожей) используется в Европе с 1995 года и имеются огромные успехи в выхаживании с использованием данного метода.
Ребенок слышит биение материнского сердца, нормализуется сердцебиение самого малыша, материнская флора защищает малыша от госпитальных инфекций, что помогает уменьшить длительность пребывания ребенка в стационаре.
Малыш может выхаживаться как на груди у матери так и у отца. Можно в помощь применять слинг.
Грудное молоко
Грудное молоко для недоношенного ребенка – это живая материя, состав которой уникален! Грудное молоко – единственный живой источник иммунитета. Оно необходимо для роста ребенка и нормального функционирования пищеварительной системы.
Если по каким-то веским причинам грудное вскармливание невозможно, малыша нужно кормить сцеженным грудным молоком или специальной смесью для недоношенных детей. Она адаптирована к особенностям организма ребенка, рожденного раньше срока.
На бутылочку нужно надеть самую мягкую соску с отверстием достаточного диаметра, чтобы младенец тратил как можно меньше сил на сосание и не уставал.
Важна гигиена всего, что касается ребенка
Иммунитет у детей, рожденных раньше срока снижен. Поэтому важно как можно тщательнее соблюдать правила гигиены:
— перед тем, как подойти к ребенку нужно помыть руки;
— после того как вы поговорили по телефону – необходимо вымыть руки; Оградите вашего ребенка от воздействия излучений, исходящих от мобильных устройств.
— бутылочки, соски нужно кипятить как минимум раз в сутки;
— приходя с улицы – переодевайтесь в домашнюю одежду;
— не позволяйте домашним животным спать в постели вашего малыша.
Соблюдаем режим
Чтобы расти и развиваться правильно ребенка нужно оградить от всех возможных стрессорных факторов: — оптимальная температура в помещении, поменьше света и шума на первых порах;
— не настаивайте на строгом кормлении «по часам», ваш малыш сам установит оптимальный режим кормления, который будет ему подходить.
Для выхаживания очень важен развивающий уход, купание
Прислушивайтесь к тем подсказкам, которые «сообщает» вам ваш малыш.
Не стоит будить его специально для кормления или купания. Старайтесь совмещать выполнение нескольких процедур с ребенком в одно время, чтобы оставить больше времени для сна и отдыха.
Ежедневного купания ваш малыш не требует, достаточно основных ежедневных гигиенических процедур (туалет глаз, носа, подмывание во время смены подгузника). Но вода для малышей имеет успокаивающее действие, поэтому, побыть в тёплой воде перед сном, только на пользу.
Помещение для купания должно быть тёплым (25-28), а вода иметь температуру 38 градусов. Это нужно обязательно контролировать при помощи термометров. После процедуры завернуть в мягкое полотенце и обогреть, можно применять метод «Кенгуру» для согревания малыша.
После выписки из учреждения необходимо ребенку как можно меньше контактировать с посторонними
Ребенок все еще находится на выхаживании, для таких малышей нужен более бережный, нежный, внимательный подход. И на это есть веские причины: все органы и системы малыша только начинают созревать, а потому работают ещё не в «штатном режиме», а в особенном. И лишний контакт может спровоцировать ненужные инфекции.
Подготовить комнату
Для недоношенного ребёнка очень важны условия проживания. Конечно, нужно выделить самую светлую комнату, постоянно её проветривать, поддерживая температуру воздуха в пределах 22-25 градусов, то есть, на два градуса выше, чем рекомендовано обычным детям.
Контролировать температуру тела малыша
Малыш, рожденный раньше времени не может еще сам удерживать температуру тела, поэтому нужно быть предельно внимательными, одевая его.
В первые дни после выписки рекомендуют трижды в сутки измерять температуру тела, чтобы понять, когда ребенку комфортно, а когда нет.
Можно ориентироваться и на внешний вид: если у младенца конечности синеватые или бледные — он замерзает, если лицо красное — ему жарко.
Одежду и подгузники лучше всего приобрести в специализированном магазине — строго по размеру. При выхаживании необходимо использовать вязаные вещи из натуральных материалов.
Правильно гуляем
Гулять с недоношенным нужно в любую погоду, кроме чрезмерно морозной и ветреной. Коляску для прогулок выбирайте с высокими бортиками, чтобы исключить проникновение холодного воздуха. Летом не допускайте попадания прямых лучей солнца на кожу крохи — он может обгореть.
Прививки и болезни
Недоношенные легко заболевают всеми видами инфекций, поэтому в первые месяцы после выписки будьте внимательны.
К двум месяцам практически у всех новорождённых развивается анемия. Но, раз мама и врач об этом знают заранее, они принимают меры — контролируют уровень гемоглобина, железа и витамина Е. При необходимости врач назначает противоанемическую терапию.
Дети, рожденные раньше срока более склонны к рахиту и остеопении. Про это нужно помнить и принимать витамин Д в дозе, назначенной педиатром.
Как только будут разрешены прививки, доктор составит индивидуальный график вакцинации, которого следует строго придерживаться. Детские инфекции даже подросшие дети, родившиеся преждевременно, переносят крайне тяжело.
Доверяем врачам и слушаем их советы
Педиатр будет приходить к вам домой достаточно часто, ещё чаще вы будете встречаться с вашей участковой медсестрой. Обязательно контактируйте с ними и прислушивайтесь к советам.
На первом году жизни кроха нуждается в частых осмотрах педиатра, невропатолога, окулиста, кардиолога и дополнительных методах исследования: УЗИ головного мозга, УЗИ сердца, ЭКГ, осмотр глазного дна — чтобы своевременно заподозрить неладное, поставить верный диагноз и сразу принять меры. Все это необходимо для предотвращения ранней инвалидизации ребенка.
Нежность и любовь. Развитие малыша
Никогда не забывайте, что к ребенку нужно подходить с нежностью, любовью и лаской!
Общайтесь, пойте, читайте сказки, играйте, занимайтесь развивайте малыша. Уделяйте ему как можно больше времени.
При правильном выхаживании и развитии к 1,5 — 2-м годам недоношенные малыши достигают уровня своих сверстников.
Родные и знакомые, которые родили детей преждевременно помогут советом
Не отказывайся от помощи и советов родных и близких. Их опыт поможет избежать многих ошибок, получить новые знания. А главное знать, что ты не одна. Рядом есть люди, которые придут на помощь.
Психологическая поддержка
Найти психологическую, моральную и информационную поддержку можно на нашем сайте: www.sunlightfond.ru Благотворительный фонд «Подари солнечный свет» в разделе Школа для родителей «Новая жизнь вместе». Мы будем рады поддержать вас полезной информацией, специальной литературой и историями родителей.
Общение
Каждый понедельник для вас в 10.00 часов (по московскому времени) встречи с разными специалистами: психологом, консультантом по грудному вскармливанию, педагогом по раннему развитию, логопедом-дефектологом. Вы можете задать любые интересующие вас вопросы. Найдите аккаунт «Ты мой свет» и постучитесь.
Российская ассоциация родителей недоношенных детей
Присоединяйтесь к Российской ассоциации родителей недоношенных детей.
• оказание всесторонней помощи недоношенным детям и их семьям в обеспечении доступа к качественному лечению, диагностике, реабилитации и уходу
• содействие повышению профессионального уровня специалистов в области развивающего ухода и реабилитации недоношенных детей
• привлечение внимания общественности к проблемам и вопросам недоношенных детей, содействие укреплению репродуктивного здоровья граждан РФ.
Мы должны объединиться ради наших детей! Желаем вам терпения, а главное Веры в наших детей.
Появление на свет недоношенного ребенка – это как любовь.
В обоих случаях думаешь, что это произошло только с тобой и никому больше это не знакомо. Из-за этого и тревога, и страх, и чувство вины. А нужно ведь другое.
Очень важно осознание того, что такое случилось не только с вами. Ежедневно по всему миру дети рождаются раньше срока. Отделения интенсивной терапии для новорожденных редко бывают пустыми. И часто хорошее протекание беременности, правильное питание, скриннинги и «подходящий» возраст не гарантируют защиту от преждевременных родов.
Но не стоит переживать! Главное, взять себя в руки и постараться полюбить ту жизнь, которой живешь сейчас!
Если с вами все же такое произошло:
Первое, что нужно запомнить: вы ни в чем не виноваты. Не вешайте на себя этот страшный комплекс вины, который может помешать вашему восстановлению после родов, борьбе за жизнь ребенка и вашему сну.
Уж поверьте, спать обязательно нужно!
Второе: ваш ребеночек совсем маленький. Ему нужен некоторый период, чтобы привыкнуть к миру. Не нужно ждать от него каких-то подвигов.
Очень важным является и третье правило: обязательно с кем-то говорите. Если чувствуйте, что морально не справляетесь – обязательно найдите психотерапевта. Не бойтесь быть навязчивыми – попросите врачей объяснить вам в деталях что происходит с ребенком, если чего-то не знаете или не понимаете — спрашивайте. Найдите общий язык с врачами, так как для вас самым главным является помочь маленькому человечку чувствовать себя хорошо. На первых этапах жизни никто не может дать точный прогноз и узнать, будут ли последствия от преждевременных родов. Все, что вы можете делать – это просто любить своего ребенка. Узнавать, интересоваться, читать о том, какие могут быть проблемы, как и когда проверить зрение, когда должно закрываться овальное окошко, чем и как кормить, поискать нескольких неврологов, с которыми нужно будет проконсультироваться в первый год жизни ребенка, все они скажут разное, главное – правильно услышать и обсудить все услышанное и написанное со своим педиатром.
Дети, рожденные преждевременно, не выдадут вам абсолютно все реакции сразу, но, тем не менее, они очень чувствительны. У вас имеется много способов сообщить ребенку, что вы рядом. Вы даже и представить не можете, как меняется ребенок после реанимации, когда снова «знакомится» с мамой.
Источник
Реанимация недоношенных детей
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Общая информация
Краткое описание
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: недоношенные новорожденные дети, требующие проведения реанимационных мероприятий.
Пользователи протокола: неонатологи, реаниматологи и акушеры гинекологи родовспомогательных организаций.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций (Согласованные Европейские рекомендации по лечению респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных – обновленнная версия 2013 г).
Шкала уровня доказательности:
| Уровень I: | Доказательства, полученные из систематического обзора всех подходящих рандомизированных контролированных исследований. | ||||||||||
| Уровень II: | Доказательства, полученные из, как минимум, одного рандомизированного контролированного исследования правильного дизайна. | ||||||||||
| Уровень III-1: | Доказательства, полученные из псевдо-рандомизированного контролированного исследования хорошего дизайна (запасное распределение или другой метод). | ||||||||||
| Уровень III-2: | Доказательства, полученные из сравнительных нерандомизированных исследований с параллельным контролем и распределением (когортные исследования), исследований методом «случай-контроль» или из прерванных временных рядов с контрольной группой. | ||||||||||
| Уровень III-3: | Доказательства, полученные из сравнительных исследований с историческим контролем, двух или более неконтролируемых исследований или прерванных временных рядов без параллельной контрольной группы. | ||||||||||
| Уровень IV: | Доказательства, полученные из серии случаев, либо пост-теста или пред-теста и пост-теста. | ||||||||||
| Градация рекомендации | Описание | ||||||||||
| Класс А: рекомендовано Рекомендации по лечению класса А даются тем руководствам, которые считаются полезными и должны использоваться. | |||||||||||
| 1 минута | 60-65% | 4 минута | 75-80% |
| 2 минута | 65—70% | 5 минута | 80-85% |
| 3 минута | 70-75% | 10 минута | 85-95% |
Показания для прекращения CPAP:
• В первую очередь, снижают FiO2, постепенно до уровня 0,21 под контролем SaO2 88%. Затем, медленно, по 1-2 см водн. ст. снижают давление в дыхательных путях. Когда удается довести давление до 4 см водн. ст. при Flow–7 л/мин, FiO2-0,21, SрO2 -88% СРАР прекращают [УД – С]
• Если самостоятельное дыхание у ребенка неэффективно, вместо СРАР необходимо проводить принудительную вентиляцию легких.
• При этом оптимальное давление на вдохе (PIP) в течение первых принудительных вдохов подбирается индивидуально для конкретного новорожденного до восстановления сердечного ритма и появления экскурсии грудной клетки.
• Начальное давление на вдохе (PIP), равное 20 см водного столба, является адекватным для большинства недоношенных новорожденных.
• Принудительную вентиляцию легких следует проводить с частотой 40-60 вдохов в 1 минуту для восстановления и поддержания ЧСС ˃ 100 уд/мин:
‒ проводите мониторинг сатурации крови кислородом и подбирайте концентрацию кислорода так, чтобы достичь целевого значения SpO2 в диапазонах, указанных в таблице «Целевые предуктальные показатели SpO2 после рождения»;
‒ введите орогастральный зонд при продолжающейся вентиляции легких;
‒ снижайте давление на вдохе, если наполнение легких воздухом кажется чрезмрным;
‒ в течение всего времени принудительной вентиляции легких оценивайте попытки появления самостоятельного дыхания, ЧСС и сатурацию крови кислородом непрерывно или через каждые 30 секунд.
• Если не наблюдается быстрое увеличение ЧСС, следует проверить, есть ли видимая экскурсия грудной клетки. Если экскурсия грудной клетки отсутствует, следует проверить герметичность наложения маски на лицо ребенка и проходимость дыхательных путей. Если после этих мероприятий все еще отсутствует экскурсия грудной клетки, необходимо осторожно увеличить давление на вдохе (через каждые несколько принудительных вдохов), пока начнут выслушиваться дыхательные шумы над обоими легочными полями, появятся экскурсии грудной клетки с каждым принудительным вдохом. С появлением экскурсии грудной клетки начнут увеличиваться ЧСС и насыщение крови кислородом. [УД – В]
Интубация трахеи у недоношенных новорожденных
• Интубация трахеи в родильном зале требуется только небольшому числу недоношенных новорожденных. Ее используют у младенцев, не ответивших на вентиляцию с положительным давлением через лицевую маску, при проведении непрямого массажа сердца, а также недоношенным с гестационным возрастом менее 26 недель для введения сурфактанта с заместительной целью и детям с врожденной диафрагмальной грыжей. [УД – В]
• В случае необходимости проведения интубации, правильность размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) может быть быстро проверена при помощи устройства для колориметрического определения СО2 (капнограф) перед введением сурфактанта и началом поведения механической вентиляции. Если ЭТТ введена в трахею, индикатор капнографа покажет наличие СО2 в выдыхаемом воздухе. Однако следует отметить, что при резком снижении или отсутствии кровотока в сосудах легких результаты теста могут быть ложноотрицательными, то есть СО2 не определяется, несмотря на правильное введение ЭТТ. [УД – В]
Поэтому, наряду с детектором СО2, следует использовать клинические методы правильного расположения ЭТТ: запотевание трубки, наличие экскурсий грудной клетки, прослушивание дыхательных шумов с обеих сторон грудной клетки, увеличение ЧСС в ответ на проведение вентиляции легких под положительным давлением. [УД – С]
Терапия сурфактантом:
• Введение сурфактанта с заместительной целью непосредственно в родильном зале рекомендуется недоношенным новорожденным с гестационным возрастом до 26 недель, а также в случаях, когда мать не получала в антенатальном периоде стероиды для профилактики РДС у ее новорожденного или, когда для стабилизации состояния недоношенного необходима интубация. [УД – А]
• В большинстве клинических исследований в качестве стандартной методики введения сурфактанта рекомендуется использовать технику ‗INSURE‘ (Интубация-Сурфактант-Экстубация с переводом на СРАР (INtubate – SURfactant – Extubate to CPAP)). В рандомизированных исследованиях было показано, что применение данной техники снижает потребность в механической вентиляции и частоту последующего развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) [16, 17] [УД –А]
• Раннее терапевтическое введение сурфактанта рекомендуется при неэффективности СРАР, при повышении потребности в кислороде у новорожденных с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет ˃ 0,30, а для недоношенных со сроком гестации более 26 недель, при FiO2 ˃ 0,40. [УД – А]
Оценка эффективности блока «В»:
• Важнейшим признаком эффективного проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением и показанием к ее прекращению является увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд/мин и более, повышение насыщения крови кислородом (SpO2 соответствует целевому показателю в минутах) и появление спонтанного дыхания. [УД – А]
• Если через 30 секунд проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением:
− ЧСС менее 100 уд/мин при отсутствии самостоятельно дыхания, продолжают ИВЛ до его появления и предусматривают необходимость интубации трахеи;
− ЧСС составляет 60-99 в 1 мин, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи; [УД – А]
− ЧСС ˂60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи. [УД –А]
Блок «С» Поддержка кровообращения с помощью непрямого массажа сердца
Показанием для начала непрямого массажа сердца (НМС) является ЧСС менее 60 уд/мин, несмотря на проводимую адекватную принудительную вентиляцию с использованием дополнительного кислорода в течение 30 секунд. [УД – А]
• НМС следует проводить только на фоне адекватной вентиляции легких с подачей 100% кислорода. [УД – А]
• Непрямой массаж сердца проводят надавливанием на нижнюю треть грудины. Она находится под условной линией, соединяющей соски. Важно не надавливать на мечевидный отросток, чтобы предупредить разрыв печени. Используют две техники непрямого массажа, в соответствии с которыми компрессии грудины производят:
1) подушечками двух больших пальцев — при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину (метод больших пальцев);
2) кончиками двух пальцев одной руки (второго и третьего или третьего и четвертого) — при этом вторая рука поддерживает спину (метод двух пальцев)
• Глубина компрессий должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки, а частота — 90 в 1 мин. После каждых трех надавливаний на грудину проводят вентиляцию, после чего надавливания повторяют. За 2 сек. необходимо произвести 3 нажатия на грудину (90 в 1 мин) и одну вентиляцию (30 в 1 мин). [УД – С]
• Хорошо скоординированные непрямой массаж сердца и принудительную вентиляцию легких проводят не менее 45-60 секунд. Пульсоксиметр и монитор сердечного ритма помогут определить ЧСС, не прекращая проведение НМС [УД – С]
Оценка эффективности блока С:
− Когда ЧСС достигнет более 60 уд/мин. следует прекратить НМС, но продолжить принудительную вентиляцию легких под положительным давлением с частотой 40-60 принудительных вдохов в минуту.
− Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационных мероприятий.
— Если частота сердечных сокращений остается менее 60 уд/мин, несмотря на продолжающийся непрямой массаж сердца, скоординированный с принудительной вентиляцией легких под положительным давлением в течение 45-60 секунд, переходят к блоку D. [УД – С].
Блок «D» Введение адреналина и/или раствора для восполнения объема циркулирующей крови
Введение адреналина, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением и непрямой массаж сердца
• Рекомендуемая доза адреналина при внутривенном (предпочтительно) введении новорожденным – 0,01-0,03 мг/кг. Увеличивать дозу для внутривенного введения не следует, поскольку это может привести к гипертензии, миокардиальной дисфункции и неврологическим нарушениям.
• При эндотрахеальном введении 1-й дозы адреналина, пока идет подготовка венозного доступа, рекомендуется всегда использовать большую дозу от 0,05 до 0,1 мг/кг. Однако эффективность и безопасность этой практики не определена. Вне зависимости от способа введения концентрация адреналина должна составлять 1:10 000 (0,1 мг/мл). [УД – С]
• Сразу после эндотрахеального введения адреналина следует продолжить принудительную вентиляцию легких 100% кислородом для лучшего распределения и всасывания препарата в легких. Если адреналин введен внутривенно через катетер, то вслед за ним надо болюсно ввести 0,5-1,0 мл физиологического раствора, чтобы обеспечить попадание всего объема препарата в кровоток. [УД – В]
• Через 60 секунд после введения адреналина (при эндотрахеальном введении – через более длительный промежуток времени) следует оценить ЧСС ребенка:
─ Если после введения 1-й дозы адреналина ЧСС остается менее 60 уд/мин, можно повторить введение препарата в той же дозе через 3-5 минут, но только в том случае, если при первом введении препарата была введена минимально допустимая доза, то при последующих введениях следует увеличить дозу до максимально допустимой. Любое повторное введение адреналина должно осуществляться внутривенно. [УД – В]
• Необходимо дополнительно убедиться, что:
— существует хороший воздухообмен, о чем свидетельствуют адекватная экскурсия грудной клетки и выслушивание дыхательных шумов над обоими легочными полями; если интубация трахеи еще не выполнена, следует ее провести;
— ЭТТ не сместилась при проведении реанимационных мероприятий;
— компрессии осуществляются на глубину 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки; они хорошо скоординированы с принудительной вентиляцией легких.
Восполнение объема циркулирующей крови
• Если ребенок не реагирует на проводимые реанимационные мероприятия и у него отмечаются признаки гиповолемического шока (бледность, слабый пульс, глухость сердечных тонов, положительный симптом «белого пятна»), или имеются указания на предлежание плаценты, вагинальное кровотечение или кровопотерю из сосудов пуповины, следует подумать о восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК). [УД – С] ●Препаратами выбора, нормализующими ОЦК, являются 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера лактата. Для экстренного восполнения значительной кровопотери может быть необходимой неотложная гемотрансфузия.
• У недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель следует помнить об особенностях строения капиллярной сети герминального матрикса незрелого головного мозга. Быстрое введение больших объемов жидкости может привести к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Поэтому первичный объем жидкости, необходимый для восполнения ОЦК, вводится в пупочную вену в дозе 10 мл/кг струйно медленно в течение ≥10 минут. Если после введения первой дозы, улучшение состояния ребенка не происходит, может потребоваться введение второй дозы раствора в том же объеме (10 мл/кг). [УД – С]
После восполнения ОЦК необходимо оценить полученный клинический эффект. Исчезновение бледности, нормализация времени наполнения капилляров (симптом «белого пятна» менее 2 сек), повышение ЧСС более 60 уд/мин, нормализация пульса, могут свидетельствовать о достаточном восполнении ОЦК. В этом случае следует прекратить введение лекарственных средств и НМС, продолжая принудительную вентиляцию легких под положительным давлением. [УД – С]
• Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационной помощи. [УД – С]
• Если проведенные мероприятия неэффективны и имеется уверенность, что эффективная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и лекарственная терапия проводятся адекватно, следует подумать о механических причинах неэффективности реанимации, таких как аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденный порок сердца.
Прекращение реанимационных мероприятий
Реанимационные мероприятия следует прекратить, если сердечные сокращения не определяются в течение 10 минут.
Принятие решения о продолжении реанимационных мероприятий после 10 минут отсутствия сердцебиений должно основываться на этиологических факторах остановки сердца, сроке гестации, наличии или отсутствии осложнений и решении родителей.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолии обычно заканчивается смертью ребенка или его выживанием с тяжелой инвалидностью 18. [УД – С].
Постреанимационный период:
• После того, как была налажена адекватная вентиляция легких и восстановлена ЧСС, новорожденного следует перевести в предварительно согретом транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии, где будет осуществляться его обследование и лечение.
• Недоношенный ребенок имеет очень небольшие запасы гликогена. В процессе реанимации его энергетические запасы истощаются, вследствие чего может развиться гипогликемия. Гипогликемия является фактором риска поражения головного мозга и неблагоприятных исходов при наличии гипоксии или ишемии.
• Уровень глюкозы, при котором увеличивается риск неблагоприятного исхода, не определен, также как и ее нормальный уровень. Поэтому для предупреждения развития гипогликемии должно осуществляться внутривенное введение глюкозы в первые 12 часов постреанимационного периода с контролем ее уровня через каждые 3 часа. [УД – С].
• У недоношенных детей возможны кратковременные паузы между вдохами. Продолжительное апноэ и выраженная брадикардия в постреанимационном периоде могут быть первыми клиническими признаками нарушений температурного баланса, насыщения крови кислородом, снижения уровня электролитов и глюкозы крови, наличия ацидоза, инфекции.
• Для предупреждения метаболических нарушений необходим мониторинг и поддержание в следующих пределах: − уровня глюкозы 2,6 — 5,5 ммоль/л; − общего кальция 1,75 — 2,73 ммоль/л; − натрия 134 — 146 мЭкв/л; −калия 3,0 — 7,0 мЭкв/л.
• Для обеспечения адекватной вентиляции легких и соответствующей концентрации кислорода, следует контролировать показатель SpO2 до тех пор, пока организм ребенка сможет поддерживать нормальную оксигенацию при дыхании воздухом.
• Если ребенок продолжает нуждаться в вентиляции легких под положительным давлением или в подаче дополнительного кислорода, необходимо регулярно определять газовый состав крови с той периодичностью, которая позволяет оптимизировать объем требуемой помощи.
• Если лечебная организация, где родился ребенок, не специализируется на оказании помощи недоношенным новорожденным, требующим длительного проведения принудительной вентиляции легких, следует организовать перевод ребенка в медицинское учреждение соответствующего профиля (3-й уровень перинатальной помощи).
• У младенцев с апноэ, а также для облегчения прекращения механической вентиляции (МВ), следует применять кофеин [20]. [УД – А] Следует также рассмотреть применение кофеина у всех младенцев с высоким риском необходимости МВ, например, с массой при рождении менее 1250 г, которые находятся на неинвазивной вспомогательной искусственной вентиляции лѐгких [УД В].
• Для облегчения экстубации у младенцев, которые оставались на МВ через 1-2 недели, следует рассмотреть вопрос о применении короткого курса терапии дексаметазоном в низких или очень низких дозах, с постепенным снижением дозы [УД А]
• Парентеральное питание следует начинать в первый день, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объема, начиная с 3.5 г/кг/день белка и 3.0 г/кг/день липидов, по мере переносимости [УД – С].
• Минимальное энтеральное питание также следует начать в первый день [УД –В].
• Низкий системный кровоток и лечение артериальной гипотензии являются важными предикторами неблагоприятного долгосрочного исхода 21.
• Снижение системного кровотока и гипотензия могут быть связаны с гиповолемией, шунтированием крови слева направо через артериальный проток или овальное окно или дисфункцией миокарда. Установление причины поможет выбрать наиболее правильную тактику лечения. Ранняя гиповолемия может быть минимизирована путем отсрочки перевязки пуповины [23, 24]. [УД – С].
• При гиповолемии, подтвержденной на эхокардиограмме, а также в том случае, если причина точно не установлена, следует рассмотреть возможность увеличения объема крови посредством введения 10-20 мл/кг физиологического раствора, но не коллоида [25].
• При лечении артериальной гипотензии у недоношенных детей допамин обладает большей эффективностью, по сравнению с добутамином, в отношении влияния на краткосрочные исходы [26], однако добутамин может быть более рациональным выбором при дисфункции миокарда и низком системном кровотоке. В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон [27].
Препараты, применяющиеся для лечения артериальной гипотензии у недоношенных детей
Источник
