Тест «Алгоритм диагностического поиска при обмороках»
Проверь свои знания в тесте «Алгоритм диагностического поиска при обмороках».
1. В каком случае показан массаж каротидного синуса?
1) пожилым с неустановленной причиной обморока
2) всем пожилым с установленной причиной обморока
3) всем пожилым без обмороков
4) всем лицам, имевшим в анамнезе обмороки
2. В постсинкопальном периоде могут быть следующие симптомы:
1) головная боль
2) слабость
3) нарушения памяти
4) парезы
3. Вазовагальные обмороки чаще проявляются в возрасте:
1) подростковом
2) молодом
3) среднем
4) старческом
4. Высокий риск внезапной смерти отмечается у больных:
1) с аортальным стенозом
2) с гипертрофической кардиомиопатией
3) с дилатацией всех камер сердца со сниженной фракцией выброса
4) с частыми пароксизмами суправентрикулярной тахикардии
5. Гипогликемические нарушения сознания сопряжены:
1) с резким падением тонуса периферических сосудов, прежде всего вен
2) с внезапным снижением сердечного выброса крови
3) с вегетативным дисбалансом с преобладанием парасимпатических реакций
4) с падением концентрации глюкозы в крови
6. Госпитализации с целью диагностики подлежат пациенты:
1) с депрессией сегмента st на ЭКГ
2) с синокаротидным синдромом
3) с развитием обморока в душном помещении
4) с развитием синкопе во время физической нагрузки
7. Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:
1) с нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе
2) с синокаротидным синдромом
3) с развитием обморока после эмоционального стресса
4) с развитием синкопе во время физической нагрузки
8. Длительность типичного обморока НЕ превышает:
1) 3 минут
2) 5 минут
3) 7 минут
4) 8 минут
9. Для выявления ортостатической гипотонии при приеме лекарств наиболее информативно проведение:
1) СМАД
2) Тилт-теста
3) пробы с ортостазом
4) пробы с физической нагрузкой
10. Для кардиогенного обморока характерно:
1) дебют синкопе в 15 лет
2) выраженные продромальные симптомы
3) возникновение обморока в положении лежа
4) связь обморока со стрессом
11. Дополнительное обследование при обмороках НЕ рекомендуется, если:
1) причина обморока    установлена
2) причина обморока    предполагается, но требует уточнения
3) причина обморока неясна
4) при всех типах преходящей потери сознания
12. Если над сонной артерией выслушиваются шумы, указывающие на наличие атеросклеротической бляшки, то НЕ рекомендуется:
1) использовать нашатырный спирт
2) массаж синокаротидного синуса
3) проводить сердечно-легочную реанимацию
4) использовать горизонтальное положение с приподнятыми ногами
13. К потере сознания приводит быстрое снижение минутного кровотока по церебральным артериям:
1) до 20 мл/100 г. в минуту
2) до 60 мл/100 г. в минуту
3) до 80 мл/100 г. в минуту
4) до 70 мл/100 г. в минуту
14. Какие нарушения являются наиболее частой причиной обмороков в популяции?
1) кардиогенные
2) нейрорефлекторные
3) психогенные
4) неуточненные
15. Какие симптомы могут возникать при продолжительном обмороке (1-3 минуты)?
1) асистолия в течение нескольких несколько секунд
2) кратковременные судороги
3) непроизвольное мочеиспускание
4) нарушение ориентации в период восстановления
16. Какие симптомы характерны для кратковременного обморока (менее 20 секунд)?
1) холодный пот
2) мышечная гипотония
3) бледность
4) акроцианоз
17. Каков прогноз жизни у пациентов с кратковременными потерями сознания, причины которых не удалось установить при обследовании больного?
1) имеют плохой прогноз и наибольший риск внезапной смерти
2) имеют хороший прогноз и самый низкий риск внезапной смерти
3) прогноз, как правило, благоприятный, имеется небольшой риск внезапной смерти
4) не поддается прогнозированию
18. Какой генез синкопального состояния можно предположить при развитии синкопе в положении сидя и жалоб на предшествующую боль в груди, учащенное сердцебиение?
1) аритмический
2) ортостатический
3) нейрорефлекторный
4) цереброваскулярный
19. Какой вид аритмии провоцирует обмороки?
1) постоянная форма фибрилляции предсердий
2) полиморфная желудочковая экстрасистолия более 100 в час
3) пароксизм трепетания предсердий
4) наджелудочковая экстрасистолия более 100 в час
20. Какой вид нейрорефлекторного обморока ассоциируется с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом?
1) вазовагальный
2) ситуационный
3) синдром каротидного синуса
4) атипичный
21. Какой из указанных обмороков относится к нейрорефлекторным?
1) при тромбоэмболии легочной артерии
2) при легочной гипертензии
3) при кашле
4) при болезни Паркинсона
22. Кардиогенный обморок возникает на фоне:
1) полной атриовентрикулярной блокады
2) атриовентрикулярной блокады I степени
3) желудочковой тахикардии
4) синусовой тахикардии
23. Кардиоингибиторный механизм обморока характерен для:
1) кардиального обморока
2) ортостатического обморока
3) нейрорефлекторного обморока
4) психогенной потери сознания
24. Массаж каротидного синуса применяется преимущественно у лиц:
1) молодого возраса
2) среднего возраста
3) пожилого возраста
4) не применяется, так как связан с большим числом осложнений
25. Назовите лекарственные препараты, которые могут спровоцировать ортостатический обморок:
1) метопролол
2) индапамид
3) нитросорбид
4) нифедипин
26. Назовите признак, отличающий синдром постуральной тахикардии от обморока:
1) симптомы непереносимости ортостаза
2) резкое увеличение ЧСС
3) нестабильность АД
4) потеря сознания
27. Назовите состояния, которые относятся к преходящей потере сознания:
1) эпилепсия
2) транзиторная ишемическая атака
3) обморок
4) кома
28. Наиболее распространенной этиологией синкопальных состояний у молодых людей, из ниже перечисленных являются:
1) кардиоваскулярные синкопе
2) вазовагальные синкопе
3) ортостатическая гипотензия
4) цереброваскулярные обмороки
29. Неинвазивное обследование, которое следует использовать в первую очередь у больных с сердцебиением и обмороками, это:
1) суточное мониторирование ЭКГ
2) компьютерная томография
3) массаж каротидного синуса
4) пассивный ортостатический тест (тилт-тест)
30. Обморок диагностируют при следующих изменениях на ЭКГ:
1) асистолия в течение 1 секунды
2) асистолия в течение 2 секунд
3) асистолия в течение 3 секунд
4) асистолия в течение 5 секунд
31. Ортостатические обмороки чаще проявляются в возрасте:
1) подростковом
2) молодом
3) среднем
4) старческом
32. Основные признаки синкопального состояния:
1) внезапность, кратковременность, необратимость
2) длительное, необратимое, предсказуемое
3) внезапность, кратковременность, обратимость
4) длительность, кратковременность, обратимость
33. Отметьте особенности обследования пожилых при обмороках:
1) ортостатическая проба у пожилых не всегда воспроизводима
2) массаж каротидного синуса более информативен, чем у молодых
3) суточное мониторирование АД более информативно, чем у молодых
4) всегда необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ
34. Отсутствие пресинкопального периода характерно для обморока:
1) нейрорефлекторного
2) кардиогенного
3) ортостатического
4) неуточненной этиологии
35. При брадикардии и остановке сердечной деятельности на фоне обморока рекомендуется:
1) раствор глюкозы 40% — 50 мл внутривенно
2) атропин 0,5-1 мг (0,1% — 0,5-1 мл) внутривенно струйно
3) диазепам внутривенно 10 мг (0,5% — 2 мл)
4) мидодрин (гутрон) применяется внутрь по 5 мг
36. При желудочковой тахикардии в первую очередь необходимо:
1) провести электрофизиологическое исследование
2) провести суточное мониторирование ЭКГ
3) отменить препараты, удлиняющие интервал QT
4) подобрать антиаритмическую терапию
37. При нарушении сознания на фоне судорожного припадка используют:
1) раствор глюкозы 40% — 50 мл внутривенно
2) атропин 0,5-1 мг (0,1% — 0,5-1 мл) внутривенно струйно
3) диазепам внутривенно 10 мг (0,5% — 2 мл)
4) мидодрин (гутрон) применяется внутрь по 5 мг
38. При обмороке происходит:
1) общая гипоперфузия головного мозга
2) локальная ишемия головного мозга
3) возникновение очага возбуждения в головном мозге
4) повышение внутричерепного давления
39. При дифференциальной диагностике рефлекторного и ортостатического обморока наиболее информативно проведение:
1) СМАД
2) Тилт-теста
3) пробы с ортостазом
4) пробы с физической нагрузкой
40. Признаки психо-вегетативных расстройств в межприступном периоде характерны для:
1) вазовагального обморока
2) синдрома каротидного синуса
3) ситуационного обморока
4) ортостатического обморока
41. Причиной рефлекторных синкопе может стать:
1) прием алкоголя
2) снижение объема циркулирующей крови при упорной рвоте
3) применение гипотензивных препаратов
4) слишком туго затянутый галстук
42. Серийность обморока (3-4 подряд) при каждой попытке встать характерна для обморока:
1) нейрорефлекторного
2) кардиогенного
3) ортостатического
4) неуточненной этиологии
43. Синкопальное состояние это:
1) симптом, сопровождающийся падением мышечного тонуса
2) симптом, проявляющийся спонтанными судорожными приступами
3) симптом, проявляющийся демонстративными эмоциональными            реакциями
4) симптом, характеризующийся наличием истинных, преимущественно зрительных, галлюцинаций
44. Ситуационные обмороки возникают в связи:
1) с повышением симпатической импульсации
2) с активацией рефлексогенных зон, вызывающей брадикардию и вазодилатацию
3) с наличием автономной нейропатии
4) с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции
45. Транзиторная потеря сознания, не относящаяся к обморокам, это:
1) расстройство сознания при резком снижении АД
2) нарушения сознания при преходящей aтриовентрикулярной блокаде III степени
3) нарушение сознания после приема нитроглицерина
4) нарушения сознания при эпилепсии
46. Укажите кардиальную причину обмороков, возникающих за счет уменьшения выброса левого желудочка:
1) синдром Эйзенменгера
2) тетрада фалло
3) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
4) стеноз клапанов легочной артерии
47. Частота обмороков имеет пик частоты в возрасте:
1) подростковом
2) молодом
3) среднем
4) пожилом
48. Что входит в обязательное первичное  обследование больного с обмороками?
1) мониторирование ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) Тилт-тест
4) ЭКГ
49. Что является причиной ортостатического синкопа?
1) уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления
2) чрезмерная активация рефлексогенных зон, вызывающая брадикардию и вазодилятацию
3) внезапный эмоциональный стресс
4) выраженное и длительное снижение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное
50. Что является причиной синкопального состояния?
1) внезапно развившееся нарушение перфузии головного мозга
2) черепно-мозговая травма
3) острое нарушение мозгового кровообращение
4) эпилепсия
Источник
Лекарственно индуцированная ортостатическая гипотензия
Лекарственно индуцированная ортостатическая гипотензия (ОГ) является одной из форм вторичной ОГ, частота которой увеличивается с возрастом, при наличии сопутствующей патологии, а также при увеличении количества принимаемых лекарственных препаратов. ОГ ассоциируется с повышенным риском серьезных неблагоприятных цереброваскулярных и коронарных событий, может способствовать нарушению когнитивных функций и развитию деменции, а также является одним из главных факторов риска падений у гериатрических пациентов. Ряд исследований показал, что именно лекарственно индуцированная ОГ служит основной причиной падений, особенно у пожилых людей. В обзоре представлены механизмы возникновения лекарственно индуцированной ОГ, перечень лекарственных препаратов, вызывающих ОГ, алгоритм диагностики и принципы лечения ОГ.
Ортостатическая гипотензия (ОГ) определяется как устойчивое снижение систолического артериального давления (САД) на ≥20 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) на ≥10 мм рт. ст. в течение 3 мин после перехода в вертикальное положение (положение стоя) из положения лежа или наклона головы не менее 60° при выполнении тилт-теста; для пациентов с артериальной гипертонией (АГ), выявляемой в положении лежа на спине, – снижение САД на ≥30 мм рт. ст. [1]. ОГ может сопровождаться симптомами, но бывает и бессимптомной. Характерные симптомы ОГ включают в себя головокружение, предобморок и обморок. Потеря сознания обычно имеет постепенное начало, но может произойти и внезапно. К дополнительным симптомам относятся общая слабость, усталость, снижение когнитивной функции, слабость в нижних конечностях («ватность» ног), нечеткость (расплывчатость) зрения, «мушки» перед глазами, головная боль, тошнота, боль в области шеи, распространяющаяся на субокципитальную зону, заднюю поверхность шеи и плечи, ортостатическая одышка или боль в груди (по типу стенокардии) [1].
Распространенность ОГ варьируется в зависимости от возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний: от 6% у здоровых людей без АГ до ≥50% у лиц старше 75 лет с мультиморбидной патологией [211]. ОГ классифицируют на первичную (например, при истинной вегетативной недостаточности, аутоиммунной автономной ганглиопатии, болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, семейной дизавтономии – синдроме Райли-Дея, мультисистемной атрофии и т.д.) и вторичную (например, при сахарном диабете, аутоиммунных заболеваниях, алкогольной полинейропатии и т.д., а также ятрогенная) [12]. Среди вторичных форм наиболее частым вариантом является ОГ, связанная с приемом лекарств [13,14], причем ее распространенность увеличивается с возрастом [2,13,14]. Многие лекарства (включая препараты, которые используют для лечения болезни Паркин сона, АГ или симптомов недержания мочи) могут снизить АД и усугубить симптомы ОГ.
ОГ является независимым предиктором смерти от всех причин 18, смерти или госпитализации в связи с ишемической болезнью сердца [17,20] и сердечной недостаточностью [19]. ОГ ассоциируется со значительно более высоким риском возникновения фибрилляции предсердий [21] и повышенным риском развития инсульта [17, 22-25], а также может способствовать нарушению когнитивных функций 28 и развитию деменции [35]. У пациентов с ОГ наблюдается значительное увеличение риска развития хронической болезни почек и альбуминурии [36]. ОГ является одним из глав ных факторов риска падений у гериатрических пациентов. Представляет особый интерес тот факт, что в ряде исследований основной причиной падений была именно лекарственно индуцированная ОГ [13,37-39], особенно у пожилых [13].
Поэтому знание перечня лекарственных препаратов, вызывающих ОГ, а также понимание механизма возникновения лекарственно индуцированной ОГ необходимо врачу любой специальности для предотвращения жизненно важных осложнений, увеличения продолжительности и качества жизни пациентов, в том числе пожилого и старческого возраста.
Механизмы лекарственно индуцированной ОГ
В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ортостаз) происходит гравитационноопосредованное перераспределение объема крови, и 10–15% крови депонируется в венах нижних конечностей, в результате чего уменьшаются венозный возврат к сердцу, ударный объем, сердечный выброс и АД. Эти гемодинамические изменения провоцируют компен саторный рефлекторный ответ – активацию баро рецепторов (дуги аорты, каротидных синусов, кардиопульмональных), которая, в свою очередь, обусловливает рефлекторное усиление симпатической и угнетение парасимпатической иннервации. Эти изменения вызывают констрикцию резистивных и емкостных сосудов в висцеральном, кожно-мышечном и почечном сосудистых руслах. В результате наблюдается незначительное снижение САД, небольшое повышение ДАД на фоне умеренного увеличения частоты сердечных сокращений. Системная вазоконстрикция является ключевым механизмом поддержании АД в вертикальном положении, более значимым, чем увеличение ЧСС. Быстрая краткосрочная адаптация к ортостатическому стрессу осуществляется исключительно по волокнам автономной нервной системы.
В регуляции ортостаза принимают участие и нейрогуморальные системы, прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновая. При медикаментозно индуцированной ОГ автономная нервная система относительно интактна, поэтому имеют значение гемодинамические эффекты медикаментов – снижение пред нагрузки, вазодилатация, отрицательное инотропное и хронотропное действие, снижение симпатического тонуса, блокада постсинаптических α-адренорецепторов и т.д [40,41]. В некоторых случаях прием лекарственных средств способствует проявлению симптомов, связанных с ОГ, при бессимптомном течении ряда заболеваний и состояний, таких как болезнь Паркинсона, сахарный диабет или обезвоживание [2].
С возрастом у человека происходит уменьшение чувствительности барорецепторов и α-адренергического вазоконстрикторного ответа при симпатической активации, снижается тонус блуждающего нерва, что характеризуется снижением хронотропной функции сердца и периферического сосудистого сопротивления при переходе в вертикальное положение. Также с возрастом уменьшается концентрационная способность почек изза снижения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшения концентрации ренина, ангиотензина, альдостерона и повышения содержания натрийуретического пептида. Эти механизмы могут привести к дегидратации организма. Миокард с возрастом становится жестким из-за преобладания фиброза, а диастолическое наполнение левого желудочка уменьшается. Наряду с уменьшением венозного возврата при вставании происходит уменьшение ударного объема. Снижение рефлекторно обусловленных прироста частоты сердечных сокращений и вазоконстрикции значительно уменьшает наполнение левого желудочка и увеличивает риск развития ОГ у пожилых людей [42]. Изменение фармакокинетики большинства лекарственных веществ у пожилых людей приводит к задержке элиминации и/или повышению биодоступности [13]. Это обусловливает более выраженный эффект лекарственных средств с желаемым гипотензивным действием (например, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – АПФ). Однако при применении лекарственных средств, вызывающих нежелательную гипотонию (например, нитраты, противопаркинсонические средства, антидепрессанты, антипсихотические препараты), у пожилых людей возрастает вероятность развития и выраженность данной нежелательной лекарственной реакции, а ОГ возникает чаще [13].
Лекарственные средства, предрасполагающие к развитию ОГ
Выделяют достаточно большое количество лекарственных средств, способных вызвать ОГ (табл. 1) [2,37,43]. По-видимому, этот перечень не является окончательным и будет увеличиваться по мере внедрения диагностических подходов к выявлению ОГ и повышения внимания клиницистов к этой проблеме.
Дофаминергические средства:
|
Антидепрессанты:
|
| Антихолинергические средства: атропин, гликопирролат, гиосциамин |
| Миорелаксанты: баклофен, толперизон |
| Антигипоксанты и антиоксиданты: триметазидин |
| Диуретики: фуросемид, торасемид, ацетазоламид, гидрохлоротиазид, спиронолактон |
| Нитраты: нитропруссид, изосорбида динитрат, нитроглицерин, молсидомин |
| Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: силденафил, варденафил, тадалафил |
| α1— Адреноблокаторы: алфузозин, празозин, доксазозин, урапидил, тамсулозин, теразозин |
Блокаторы кальциевых каналов:
|
| Прямые вазодилататоры: гидралазин, миноксидил b -Адреноблокаторы: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол, небиволол, карведилол, лабеталол |
| Сердечные гликозиды: дигоксин |
| Антиаритмики: амиодарон |
| α — Адреномиметики: клонидин, метилдопа |
Лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензинальдостероновую систему:
|
J. Montastruc и соавт. [2] использовали базу данных Регионального центра фармаконадзора во Франции за 5 лет, в которой содержатся сообщения о побочных эффектах лекарственных средств. Среди 4154 побочных эффектов 55 (1,3%) были связаны с ОГ, вызванной лекарственными средствами (28 мужчин и 27 женщин, средний возраст 66,8 лет). В 80% случаев лекарственно индуцированная ОГ встречалась у пациентов пожилого и старческого возраста: 3,6% в возрасте 20-29 лет, 1,8% – 30-39 лет, 3,6% – 40-49 лет, 10,9% – 50-59 лет, 32,7% – 60-69 лет, 30,9% – 70-79 лет, 12,7% – 80-89 лет и 3,6% – 90-99 лет. ОГ сопровождалась типичными симптомами («легкость» в голове, общая слабость, зрительные нарушения, головокружение, недомогание, падения и т.д.) лишь в 46% случаев. 80% пациентов принимали более одного лекарственного препарата, а среднее количество принимаемых лекарственных средств составило 1,7. В данном исследовании наиболее часто уведомляли о развитии ОГ как побочном эффекте дофаминергических препаратов, используемых при лечении болезни Паркинсона (леводопа, агонисты дофамина) или гиперпролактинемии (агонисты дофамина). ОГ является хорошо документированным не благоприятным эффектом антипаркинсонических лекарственных препаратов [44], что можно объяснить ингибированием высвобождения норадреналина в пресинаптической мембране, которое приводит к уменьшению симпатического тонуса [45]. Другой группой препаратов, часто вызывающих ОГ, оказались антидепрессанты (18 из 23 случаев), причем трициклические (имипрамин). Снижение АД может быть обу словлено их α1-адреноблокирующим действием. О возникновении ОГ сообщалось лишь у двух пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Это подтверждает тот факт, что они реже вызывают ОГ по сравнению с трициклическими антидепрессантами [46]. Несколько случаев ОГ было зарегистрировано на фоне приема препаратов, используемых для лечения АГ, прежде всего диуретиков, антагонистов кальция и α1-адреноблокаторов, которые снижают объем циркулирующей крови и общее периферическое сосудистое сопротивление, соответственно. Сосудорас ши ряющее действие может объяснить возникновение ОГ и при приеме ингибиторов ингибиторов АПФ [47,48]. Есть мнение, что b-адреноблокаторы вызывают ОГ реже, чем другие антигипертензивные средства, поскольку у пожилых людей снижается чувствительность адренорецепторов [47]. Фактически, в данном исследовании сообщалось только о 2 случаях возникновения ОГ на фоне приема b-адреноблокаторов, причем один из них – при лечении лабеталолом, который является α-и b-адреноблокатором. Другие случаи ОГ развивались на фоне приема нейролептиков, которые, как известно, обладают свойствами антагонистов αадренорецепторов [47,48], а также антиангинальных препаратов (нитратов) за счет расслабления клеток гладкой мускулатуры артерий и вен [47,48]. В ходе анализа результатов исследования был установлен еще один интересный факт. В 44% случаев прием лекарственных средств способствовал проявлению симптомов, связанных с ОГ, при бессимптомном течении таких заболеваний/состояний, как истинная вегетативная недостаточность, болезнь Паркинсона, сахарный диабет или обезвоживание. Причем, эти случаи классифицировались как «серьезные» и были ассоциированы с приемом антигипертензивных, противопаркинсонических препаратов, а также антидепрессантов и возникали у пациентов с мультиморбидной патологией (в основном сердечно-сосудистые заболевания и нейропсихические расстройства). J. Montastruc и соавт. [2] определили типичный профиль пациента с лекарственно индуцированной ОГ: мужчина или женщина в возрасте от 60 до 70 лет, принимающие 3-4 лекарственных препарата, особенно противопаркинсонические, антидепрессанты, антигипертензивные или сосудорасширяющие, страдающие скрытой вегетативной дисфункцией, связанной с нейродегенеративным расстройством и/или старением. Полученные данные полезны для скрининга и выявления ОГ, даже при бессимптомном ее течении.
A. Zia и соавт. [39] провели анализ исследований, в которых изучалась связь между приемом вазоактивных лекарственных средств (антигипертензивных, нитратов, диуретиков, нейролептиков, антидепрессантов или дофаминергических), ОГ и падениями. Результаты большинства исследований были сопоставимыми. Так, L. Rubenstein и соавт. [47] предположили, что ОГ является одной из основных причин падений, а G. Craig [48] сообщил, что наиболее распространенной причиной падений при ОГ, является именно лекарственно индуцированная ОГ, на долю которой приходится 33% от всех случаев падений, обусловленных ОГ.
В ряде исследований оценивали эффект отмены антигипертензивных препаратов на вероятность развития ОГ. M. Fotherby и J. Potter [49] отменили антигипертензивную терапию у 47 пациентов с АД ≤175/100 мм рт. ст. и сообщили о снижении частоты ОГ, тогда как в группе пациентов, которые продолжили прием антигипертензивных средств, распространенность ОГ оставалась неизменной (после исключения пациентов с АД >175/100 мм рт. ст.) [49]. В качестве антигипертензивной терапии в этом исследовании использовали диуретики, блокаторы кальциевых каналов и b-адрено блокаторы (новые антигипертензивные средства, такие как блокаторы рецепторов ангиотензина II, еще не были доступны во время исследования). По данным K. Alsop и соавт. [50], после отмены всех сердечно-сосудистых препаратов (антигипертензивных, антиаритмических и антиангинальных) 78% пациентов сообщили о снижении количества обмороков и падений. Умень шилось также количество пациентов с ОГ. Кроме того, в возобновлении приема отмененных лекарственных препаратов не было необходимости у 70% (!) пациентов данной группы [50]. Критерием отмены сердечно-сосудистых препаратов в этом исследовании было АД ≤120/80 мм рт. ст., что позволяло считать проводимую антигипертензивную терапию избыточной. Van der N. Velde и соавт. [51] также подтвердили, что отмена сердечно-сосудистых препаратов приводит к снижению частоты развития ОГ. Кроме того, отмена сердечнососудистых препаратов привела к более значительному снижению частоты развития ОГ, чем отмена психотропных препаратов или других лекарственных средств. Авторы сообщили, что препараты отменяли при их дублирующем действии и в том случае, если отмена считалась безопасной. Однако авторы не приводят конкретных значений АД, которые считались безопасными для отмены антигипертензивных лекарственных средств, и не представили перечень дублирующих антигипертензивных препаратов. Следует указать, что в исследованиях, в которых приведены сведения о снижении частоты ОГ на фоне отмены антигипертензивных средств, не был предусмотрен долгосрочный период наблюдения, не оценивались частота сердечнососудистых событий и смертность от всех причин. Поэтому на сегодняшний день четко определить преимущества и безопасность отмены антигипертензивных лекарственных средств не представляется возможным.
Интенсивное снижение АД антигипертензивными препаратами может увеличить риск развития ОГ. Интенсификация антигипертензивной терапии достигается увеличением дозы антигипертензивных средств или их количества, что обеспечивает снижение АД до целевого уровня
Диагностика лекарственно индуцированной ОГ
ОГ может быть прямым результатом воздействия лекарственного препарата, следствием основного заболевания или сочетания обоих факторов. ОГ может быть симптомом таких заболеваний, как АГ, сахарный диабет, болезнь Паркинсона [59], а также являться побочным эффектом лекарственных средств, назначаемых для лечения этих заболеваний. Поэтому у пациентов, имеющих более высокий риск наличия ОГ, в том числе лекарственно индуцированной, по сравнению с общей популяцией [60] необходимо регулярно оценивать сим п томы OГ (табл. 2) [61]. Если пациент дает положительный ответ хотя бы на один вопрос, то он должен рассматриваться как подверженный повышенному риску развития ОГ, а для подтверждения диагноза необходимо провести более широкое обследование, в том числе ортостатические пробы. Существует пошаговый алгоритм, который включает в себя следующие пункты [61]:
- трехминутная проба с активным ортостазом и измерением АД и частоты сердечных сокращений медицинским персоналом в клинике;
- измерение АД и частоты сердечных сокращений самим пациентом или его родственником в домашних условиях,
- контроль принимаемых лекарственных препаратов,
- изучение клинико-лабораторных данных для выявления потенциальных причин ОГ.
| Пациенты с высоким риском развития ОГ | Перечень вопросов для выявления симптомов ОГ |
|---|---|
| 1) Пациенты с предполагаемым или диагностированным нейродегенеративным расстройством, связанным с вегетативной дисфункцией, включая болезнь Паркинсона, мультисистемную атрофию, истинную вегетативную недостаточность или деменцию с тельцами Леви; | 1) Падали ли Вы в обморок или теряли сознание в последнее время? |
| 2) Пациенты, перенесшие необъяснимое падение или эпизод потери сознания (обморок); | 2) Вы чувствуете головокружение или «легкость» в голове в положении стоя? |
| 3) Пациенты с периферическими невропатиями, которые, связаны с вегетативной дисфункцией (например, сахарный диабет, амилоидоз, ВИЧ-инфекция); | 3) У Вас появляются нарушения зрения в положении стоя? |
| 4) Пациенты пожилого возраста (≥70 лет), «хрупкие» пациенты (пациенты с синдромом старческой астении) или пациенты, принимающие несколько лекарственных препаратов; | 4) У Вас бывает ощущение затрудненного дыхания в положении стоя? |
| 5) Пациенты с головокружением или неспецифическими симптомами, которые возникают при переходе в вертикальное положение из положения лежа. | 5) Чувствуете ли Вы слабость в ногах или «ватность ног» в положении стоя? |
| 6) Вы когда-нибудь испытываете боль в шее или тяжесть в мышцах шеи в положении стоя? | |
| 7) Вышеуказанные симптомы уменьшаются или исчезают, когда Вы садитесь или ложитесь? | |
| 8) Вышеуказанные симптомы усиливаются утром или после еды? | |
| 9) Были ли у Вас в последнее время случаи падения? | |
| 10) У Вас есть какие-либо другие симптомы сразу или в течение 3-5 минут после того, как Вы встаете из положения лежа или сидя? Если да, то становится ли Вам лучше, если Вы опять садитесь или ложитесь? |
Активная ортостатическая проба с измерением АД и частоты сердечных сокращений. В настоящее время существуют три метода оценки АД для диагностики ОГ: активная ортостатическая проба, длительная проба с пассивным ортостазом (тилт-тест) и суточное мониторирование АД [1]. Активная ортостатическая проба предполагает измерение АД и частоты сердечных сокращений в положении лежа непосредственно перед вставанием, но не ранее, чем через 5 минут после того, как пациент находился в положении лежа на спине. Пациента просят встать и через 1 и 3 минуты пребывания в положении стоя измеряют АД и частоту сердечных сокращений и обязательно фиксируют симптомы ОГ, если они имеются [61]. В качестве альтернативы возможно измерение АД и частоты сердечных сокращений после того, как пациент непосредственно перед вставанием находится как минимум 5 минут в положении сидя. Если тест положительный (т.е. АД в положении лежа/сидя по крайней мере на 20/10 мм рт. ст. выше АД в положении стоя), то диагностируют ОГ. Однако если тест отрицательный, но имеются симптомы, характерные для ОГ, следует обратить внимание на наличие АГ в положении лежа на спине [62] или провести тилт-тест [61]. Перечисленные тесты могут не идентифицировать всех пациентов с ОГ, поскольку особенности принятой пищи, количество выпитой жидкости, время суток и лекарственные препараты могут влиять на ортостатические изменения АД. Следует помнить о том, что у некоторых пациентов, симптомы ОГ появляются позже – более чем через 3 минуты после перехода в вертикальное положение (отсроченная ОГ) [61]. При мониторинге частоты сердечных сокращений для дифференциального диагноза между нейрогенной OГ и ненейрогенной OГ необходимо также учесть прием лекарственных препаратов (например, b-адреноблокаторов, α- и b-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов недигидропиридинового ряда и т.д.) и наличие сопутствующих нарушений сердечного ритма (например, синдрома слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокады) и кардиостимулятора, которые могут нивелировать увеличение частоты сердечных сокращений при переходе в вертикальное положение.
Измерение АД и частоты сердечных сокращений дома. Вторым дополнительным шагом для диагностики ОГ является мониторинг АД и частоты сердечных сокра щений в домашних условиях, самостоятельно или с помощью родственников, сиделки и т.д. Измерение проводится в следующих случаях:
- утром, сразу после пробуждения в положении лежа и через 3 минуты после вставания, до приема лекарств;
- вечером, через 15 минут после укладки в постель перед сном в положении лежа;
- при появлении симптомов, характерных для ОГ.
Измерения необходимо проводить за 7 дней до визита к врачу, а результаты записывать в дневник. После визита к врачу измерение АД и частоты сердечных сокращений не требуется, за исключением тех случаев, когда врач изменил терапию. В таком случае необходимо контролировать АД и частоту сердечных сокращений в течение недели для оценки ее эффективности.
Контроль принимаемых лекарственных препаратов. Необходимо проверять перечень всех лекарственных препаратов, принимаемых пациентом в настоящий момент, выявляя те, которые могли стать потенциальной причиной возникновения ОГ. Если это необходимо, следует уменьшать дозу этих препаратов и/или модифицировать схему медикаментозной терапии с последующим контролем наличия симптомов ОГ и снижения АД при выполнении ортостатической пробы [61]. Ряд препаратов, способных вызвать ОГ, уже входит в существующие «инструменты» для борьбы с полипрагмазией у пожилых пациентов: критерии Бирса [63], STOPР/START критерии [64], «Светофорную» классификацию лекарств, повышающих риск падений, одобренную Британским гериатрическим обществом [65] (табл. 3).
| Критерии Бирса |
| Антиагреганты: дипиридамол короткого действия (таблетки) (за исключением дипиридамола длительного действия в комбинации с аспирином) |
| Периферические α -адреноблокаторы: доксазозин, празозин, теразозин |
| α — Агонисты центрального действия: клонидин, гуанабен, гуанфацин, метилдопа, резерпин >0,1 мг/дл |
| Нифедипин короткого действия |
| Антидепрессанты (моно и в комбинации): амитриптилин, амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин >6 мг/сут, имипрамин, нортриптилин, пароксетин, протриптилин, тримипрамин |
| При синкопе (обмороке) применение следующих препаратов: ингибиторы ацетилхолинэстеразы, периферические α1-адреноблокаторы, доксазозин, празозин, теразозин, трициклические антидепрессанты, хлорпромазин, тиоридазин, оланзапин |
| STOPР/START критерии |
| Селективные α -адреноблокаторы при симптоматической ортостатической гипотензии и синкопе при мочеиспускании (риск повторных синкопе) |
| Вазодилататоры могут вызвать гипотензию, повысить риск синкопе и падений у пациентов с постуральной (ортостатичекой) гипотензией (рецидивирующим падением систолического АД >20 мм рт. ст.). Прекратить использование, если пациент падал в течение последних 3 месяцев |
| Антипсихотики длительно (более 1 месяца) как снотворное (риск дезориентации, гипотензии, экстрапирамидных побочных эффектов, падений) |
| Длительное использование опиатов у пациентов с повторяющимися падениями (риск сонливости, постуральной гипотензии, головокружений) |
| «Светофорная» классификация лекарственных средств, повышающих риск падений |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин, циталопрам, пароксетин, флуоксетин |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина + их комбинация: венлафаксин, дулоксетин |
| Трициклические антидепрессанты и некоторые другие: амитриптилин, досулепин, имипрамин, доксепин, кломипирамин, лофепрамин, нортриптилин, тримипрамин |
| Противопаркинсонические средства: леводопа+бенсеразид, перголид |
| Агонисты дофаминовых рецепторов: ропинирол, прамипексол |
| Ингибиторы моноаминоксидазы В: селегелин |
| α — Адреноблокаторы: доксазозин, индорамин, празозин, тамсулозин, теразозин, алфлузозин |
| α 2— Агонисты центрального действия: клонидин, моксонидин |
| Лекарственные средства для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы: атенолол, лизиноприл, метилдопа |
| Тиазидные диуретики: бендрофлуметиазид, хлорталидон, метолазон |
| Диуретики: бендрофлуметиазид, фуросемид, буметанид |
| Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: лозартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, олмесартан, телмесартан, эпросартан |
| β — Адреноблокаторы: атенолол, соталол, бисопролол, метопролол, пропранолол, карведилол, тимолол (глазные капли) |
| Антиангинальные средства: нитроглицерин, изосорбид мононитрат, никорандил |
| Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридиновые: амлодипин, фелодипин, нифедипин, лерканидипин |
| Блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые: дилтиазем, верапамил |
Изучение клинико-лабораторных данных. Анализ ЭКГ и результатов лабораторных исследований для выявления потенциальных причин ОГ [61].
Основной стратегией лечения при лекарственно индуцированной ОГ являются идентификация лекарст венных препаратов, вызвавших ОГ, и их отмена.
Заключение
Лекарственно индуцированная ОГ является важной клинической проблемой, частота которой увеличивается с возрастом, при наличии множественной сопутствующей патологии, а также при увеличении количества принимаемых лекарственных препаратов. Наиболее часто лекарственно индуцированная ОГ возникает на фоне приема дофаминергических средств, применяемых в частности для лечения болезни Паркинсона, антидепрессантов (особенно трициклических), нейролептиков, антигипертензивных или сосудорасширяющих (например, нитраты) препаратов. Лекарственно индуцированная ОГ является основной причиной падений и обмороков у людей пожилого и старческого возраста. При наличии характерных симптомов ОГ плохо переносится пациентами и может быть причиной прекращения лечения. Поскольку заболевания, требующие приема лекарственных препаратов, вызывающих ОГ, широко распространены, у соответствующей категории пациентов следует проводить скрининг и мониторинг ОГ в качестве рутинной меры предосторожности. Основной стратегией лечения при лекарственно индуцированной ОГ являются идентификация соответствующих лекарственных препаратов и их отмена. Хотя качество доказательств данной тактики ведения пациентов с лекарственно индуцированной ОГ можно считать лишь умеренным, тем не менее, большинство исследований показали положительный эффект отмены ряда лекарственных препаратов в такой клинической ситуации. Будущие рандомизированные клинические исследования с длительным периодом наблюдения позволят оценить положительное влияние отмены лекарственных средств, предрасполагающих к развитию ОГ, на частоту неблагоприятных сердеч нососудистых событий и риск смерти. Повышение внимания клиницистов к проблеме лекарственно индуцированной ОГ и внедрение диагностических алгоритмов для ее выявления позволят обнаружить заболевание еще на бессимптомной стадии и предотвратить серьезные последствия, особенно у пожилых пациентов.
Источник
