Реабилитация после химиотерапии и лучевой терапии
Диета при химиотерапии
Лечебное действие при применении противоопухолевых препаратов сопровождается различными побочными явлениями, о которых больным необходимо знать, чтобы определить момент их появления, уметь предупреждать или лечить с помощью специальных лекарственных средств, а также диеты и образа жизни. Химиотерапия нередко оказывает неблагоприятное влияние на органы пищеварительного тракта и препятствует нормальному питанию. В то же время одним из непременных условий для назначения и успешного действия противоопухолевых препаратов является общее хорошее состояние больного, которое во многом зависит именно от правильного питания, способного облегчить и смягчить побочные явления. Больные, использующие сбалансированную рациональную диету, легче противостоят побочным явлениям. При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы мы рекомендуем диету, включающую продукты питания из следующих четырех групп: белковой, молочной, хлебно-крупяной и фруктово-овощной. Ежедневный пищевой рацион больного должен содержать продукты из всех четырех групп как во время химиотерапии, так и в перерывах между курсами. Белковая группа включает фасоль и горох, орехи и соевые продукты, яйца, рыбу, мясо (телятину, говядину, свинину, птицу), печень. Продукты этой группы содержат белок, а также витамины группы В и железо. В течение дня желательно дважды включать в рацион продукты этой группы. Это может быть, например, чашка вареной фасоли или два яйца, или 60-90 граммов мяса, рыбы, птицы и т.д. Молочная группа включает все виды молочных продуктов: кефир, свежую простоквашу, ряженку, йогурт, творог, молоко, сыр, сливочное масло, сгущенное молоко и т.д. Выбор определяется предпочтением больного. Считается, однако, что молочнокислые продукты полезнее, особенно те, что обогащены бифидобактериями (биокефиры, бифидок и т.п.). Продукты питания этой группы содержат важные витамины, а также кальций и белок. Необходимы два приема молочных продуктов в день При каждом приеме больной получает, например, стакан кефира или простокваши, 30 граммов сыра или 90 граммов творога, либо стакан молока, 1/3 чашки несладкого сгущенного молока или 1/3 брикета мороженого и т.п. Фруктово-овощная группа включает все виды сырых и отварных овощей, салатов и фруктов, а также соки и сушеные фрукты. Она особенно полезна в дни введения противоопухолевых препаратов. Желательно 4-5 приемов в сутки. Рекомендованы цитрусовые (грейпфруты, мандарины или апельсины), яблоки и любые другие фрукты и ягоды, содержащие витамин С; овощи – кабачки, баклажаны, различные виды капусты (белокочанная, цветная, брюссельская и т.п.), сладкий перец, свекла, обязательна морковь. Полезна зелень (салат, укроп, петрушка, зеленый лук, сельдерей и т.д.). Каждый прием состоит из свежих фруктов или стакана фруктового или овощного сока ( можно смешать по полстакана морковного и свекольного сока), а также салата из сырых или вареных овощей, и т.д. Хлебно-крупяная группа включает хлеб, зерновые и крупяные продукты (овсяные, кукурузные и пшеничные хлопья), разнообразные каши, печенье, «соломки» и т.п. Каши по степени полезности можно расположить в следующем порядке: гречневая, толокно, «геркулес», овсяная, манная, ячневая, полтавская, рисовая. Продукты этой группы обеспечивают организм углеводами, витамином В1. Необходимы 4 приема в день. Каждый прием может содержать кусочек хлеба или 2 печенья, полчашки каши, макароны, лапшу. К указанной диете следует добавить сливочное или растительное масло, сметану или майонез, чтобы повысить калорийность пищи. При любой диете во время химиотерапии, в перерывах между ее курсами и после ее завершения обязательно нужно ежедневно принимать поливитамины, иммуномодуляторы (БАД). Целесообразно сочетать прием поливитаминов с аскорбиновой кислотой. Во время проведения химиотерапии желательно увеличить количество жидкости, употребляя овощные, фруктовые и ягодные соки. Целесообразность этого значительно возрастает при лечении препаратами платины. Особенно полезны морковный, свекольный, томатный, малиновый и брусничный соки. При отсутствии отеков или заболевания почек с нарушением выделительной функции следует выпивать 1,5-2 литра жидкости в день: минеральная вода, чай, молоко, лимонный и другие напитки. При отеках, наличии жидкости в брюшной или плевральной полости количество выпитой жидкости должно быть уменьшено и не должно превышать более чем на 300 мл количество выделенной мочи. Алкогольные напитки во время курса химиотерапии исключены.
Реабилитация после химиотерапии
После курса химиотерапии пациенты обязательно проходят курс реабилитации организма, восстанавливающая все пострадавшие клетки, ткани, системы и внутренние органы. При проведении химиотерапии ядовитые и токсиносодержащие химические препараты воздействуют не только на раковые клетки опухоли, но и на здоровые быстроделящиеся клетки. Это побочное действие химиотерапии можно устранить только последующей восстановительной программой реабилитации организма. По окончанию курса химиотерапии врач назначает пациенту специальную программу реабилитации дома. Больной переходит на лечебное питание, соблюдает щадящие правила гигиены (нейтральное мыло, мягкая расческа, ванны в теплой не горячей воде и т.д.). В комплекс восстанавливающих препаратов включается прием БАДов, поливитаминов, иммуномодуляторов и т.д. Реабилитация после химиотерапии проводится поэтапно. Вначале устраняется тошнота, рвота, облысение, а затем лечение направляется на восстановление функциональной способности костного мозга и кровотворения, устранение кровотечений. В последующие дни и недели реабилитационного периода пациент под контролем врача восстанавливает внутренние органы (печень, почки, поджелудочная железа, ЖКТ и др.). На последнем этапе реабилитации после химиотерапии пациент проходит курсы физиотерапии и психотерапии, проходит санаторно-курортное лечение. При сильном осложнении после курсов химиотерапии, назначается проведение курса капельниц для восстановления состояния.
Реабилитация после лучевой терапии
Обычно спустя два — три месяца после лучевой терапии состояние пациентов достаточно неплохое. Но ряд пациентов может ощущать слабость, потливость, кровяное давление у таких больных понижено. Кроме этого, почти у всех пациентов наблюдаются ожоги кожи – симптомы лучевой болезни, выраженные в большей или в меньшей степени. Также, в зависимости от локализации новообразования, у пациентов могут появляться и иные побочные эффекты, например, при облучении опухолей во рту, в горле часто меняется вкусовое ощущение. Пациенты хуже ощущают основные вкусы: сладкий, горький, кислый и соленый. При этом восстанавливаются они достаточно длительное время, обычно около полугода. Зачастую подавляющее большинство побочных действий и осложнений после лучевой терапии проходят самостоятельно.
Правильное питание после лучевой терапии
После прохождения курса лучевой терапии в некоторых случаях помогает предотвратить нежелательные эффекты от лечения либо уменьшить их силу. В первую очередь в диете нуждаются пациенты, перенесшие облучение таза или живота. Следует употреблять достаточное количество жидкости – в сутки от 8 до 12 чашек. Предпочтение нужно отдавать не очень сладким напиткам, в противном случае разводить их водой. Кушать следует понемногу и достаточно часто – от пяти до шести приемов пищи в день. Основу рациона должны составлять нежирные продукты, не содержащие много клетчатки и лактозы. Длительность этой диеты должна составлять не меньше 15 дней после окончания курса облучения. При введении новых, более питательных продуктов, следует соблюдать последовательность и постепенность. Понемногу можно употреблять рис, картофельное пюре, нежирные сорта сыра, яблочный сок. На протяжении этого периода желательно отказаться от любых молочных продуктов, острых и пряных блюд, газообразующих продуктов (капуста, фасоль, горох, соя), продуктов, богатых клетчаткой (сырые овощи, бобовые, цельнозерновые изделия), жареной пищи, кофеиносодержащих блюд и напитков. Для поддержания организма после облучения и скорейшего выздоровления очень рекомендуются: черная смородина, тыква. Из отваров трав следует отдать предпочтение препаратам из крапивы, элеутерококка, левзеи, родиолы розовой, медуницы, бадана. Если после лучевой терапии появляются аллергические проявления, поможет отвар из сельдерея. Следует взять цельное растение, хорошо его помыть, нарезать мелко и две столовых ложки сырья заварить 200 миллилитрами кипятка в термосе. Через два часа можно принимать по трети стакана за полчаса до приема пищи трижды в сутки.Можно принимать на протяжении двадцати одного дня.
Источник
Народными средствами при лучевой терапии
М.Ф. Осипенко, Е.А. Бикбулатова, А.Б. Логинова
Новосибирский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Новосибирск, Россия
Введение
Радиационно-индуцированное поражение кишечника является одной из наиболее частых проблем пациентов, получающих лучевую терапию по поводу онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гинекологических заболеваний, мочевыводящего тракта. Для описания этого состояния используются различные термины: радиационная энтеропатия, радиационный мукозит, тазовая лучевая болезнь, но чаще – радиационный колит или энтерит. Радиационный проктит используется для описания поражения прямой и сигмовидной кишки. Проявления различной степени тяжести, по данным разных исследований, встречаются у 5–25% пациентов [1–3]. Радиационный энтерит/колит может быть острым или хроническим, при этом хроническая форма может развиваться в сроки от 3 месяцев до 30 лет после лечения, что иногда затрудняет диагностику. Наибольшей чувствительностью обладает эпителий тонкой кишки, поэтому энтерит встречается чаще и протекает тяжелее. При направлении воздействия на малый таз максимуму воздействия подвергается прямая и сигмовидная кишка из-за фиксированного положения. В поздние сроки может возникать постлучевой колоректальный рак [4]. Начальные изменения в кишечнике образуются уже через 2–3 часа после воздействия радиации: ингибирование апоптоза эпителия в криптах, потеря ворсин. Облучение нормальных тканей приводит к образованию реактивных ионов, которые, вступая в реакцию с внутриклеточными молекулами воды, образуют свободные радикалы, такие как гидроксил. Эти радикалы приводят к разрушению ДНК и гибели клеток. Вторично происходит активация генов, способствующих фиброзу путем активации синтеза коллагена и фибронектина. Чем быстрее идут процессы пролиферации в тканях, тем выше их чувствительность к облучению, следовательно, идет быстрее процесс разрушения клеточной мембраны и гибели клеток. Эпителиальные клетки тонкой кишки являются более радиочувствительными по сравнению с толстой кишкой и прямой кишкой [3].
Радиация способствует и функциональным изменениям кишечника: гиперчувствительности к стимулирующим влияниям секретогенных компонентов, росту проницаемости эпителия, изменениям моторики, нарушениям чувствительности к гормонам ЖКТ, нарушению процессов всасывания.
Развитие и степень тяжести радиационного энтерита/колита зависят от следующих факторов: радиационной дозы, длительности облучения, предварительной хирургии брюшной полости, индекса массы тела, коморбидных состояний, таких как сахарный диабет или артериальная гипертензия, параллельная химиотерапия [5].
Клинические проявления лучевого поражения кишечника
Клиника обусловлена не только повреждением слизистой оболочки кишечника, но и замедлением или усилением моторики, избыточным ростом микробной флоры (СИБР – синдром избыточного бактериального роста), уменьшением всасывания желчных кислот, увеличением кишечной проницаемости, мальабсорбции лактозы. Острые повреждения обычно возникают на второй неделе лучевой терапии, пик приходится на 4–5-ю неделю.
К наиболее распространенным симптомам лучевого поражения кишечника относятся диарея, боль в животе, ректальная боль, кишечные кровотечения, мальабсорбция [5]. Более тяжелыми проявлениями, иногда требующими хирургического вмешательства, могут быть кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи. Пациенты с диареей, болями в животе или вздутием должны пройти тестирование на предмет СИБР [3, 5].
Оценка степени тяжести поражения кишечника
Предлагалось много критериев и индексов для оценки степени тяжести поражения кишечника у пациентов, проходящих лучевую терапию, но ни один из них не доказал своей пригодности [3]. Ориентируются на клинику и связь во времени симптомов с облучением, для диагностики осложнений применяются эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии.
К наиболее характерным гистологическим изменениям при взятии биопсии относятся наличие участков гиалиноза в собственной пластинке слизистой оболочки, эктазии капилляров с гиалинозом стенок, наличие облитерирующего эндартериита мелких артерий и артериол со скоплением фибробластов. Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями, рецидивом опухоли, СИБР, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, дебютом воспалительных заболеваний кишечника, псевдомембранозным колитом [3].
Любые мероприятия, направленные на более точное воздействие при облучении уменьшают риск радиационного поражения кишечника. Есть мнение, согласно которому положение на животе с использованием специальной доски под живот во время сеанса лучевой терапии уменьшает радиационную нагрузку на тонкую кишку по сравнению с положением на спине. Вечерние сеансы лучевой терапии приводят к уменьшению частоты и выраженности острого повреждения тонкой кишки.
Подходы к лечению острых и хронических лучевых поражений кишечника
К сожалению, нет никаких достоверных доказательств уменьшения лучевого поражения кишечника при применении каких-либо диет, о чем свидетельствует обзор 22 исследований, касающихся эффективности различных пищевых продуктов. Рассматривались диеты с низким или измененным содержанием жира, диеты с низким или высоким содержанием клетчатки, диеты с низким содержанием лактозы, содержанием пробиотиков и симбиотиков. Что касается пищевых добавок, то было показано, что антиоксиданты, такие как глутамин, аргинин, витамин Е и селен, оказывают защитное действие на слизистую оболочку кишечника крыс, получавших лучевую терапию [5, 6].
Проводятся исследования, направленные на поиск препаратов, уменьшающих поражение кишечника при лучевой терапии. Исследования in vitro подтвердили противовоспалительный, антифибротический и антитромботический потенциал статинов в облученных клетках человека [7]. Например, низкие дозы ловастатина обладают радиозащитным эффектом в отношении эндотелиальных клеток человека [8]. Ретроспективное нерандомизированное когортное исследование 308 пациентов с лучевой терапией таза оценило влияние статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на развитие симптомов поражения ЖКТ [9]. Симптомы регистрировались проспективно до лучевой терапии, еженедельно во время лечения и 1 год спустя с использованием опросника. Применение статина или статина+ингибитора АПФ во время радикальной лучевой терапии таза значительно уменьшило острые симптомы радиационного колита/энтерита [6]. Предполагается, что комбинация пентоксифиллина как производного ксантина и витамина Е может снизить радиационно-индуцированный фиброз за счет антиоксидантных эффектов [6, 7, 10].
Определенный интерес вызывают пробиотики. Так, было проведено 5 рандомизированных контролируемых исследований различных пробиотиков при радиационно-индуцированной болезни тонкой кишки. Исследовали пробиотический препарат VSL#3 (пробиотик, содержащий 8 штаммов живых молочнокислых бактерий и бифидобактерий), Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum. Хотя некоторые из исследований показали значительное улучшение в отношении диареи, дизайн исследования и число пациентов пока не позволяют в полной мере рекомендовать пробиотики для профилактики в настоящее время [6, 11].
Предварительные исследования показали протективное действие амифостина – цитопротективного адъюванта, используемого в химиотерапии рака, тедуглютида – аналога человеческого глюкагоноподобного пептида-2, которые показали увеличение выживаемости интестинальных стволовых клеток крипт во время облучения мышей. Флавоноиды гесперидин и кверцетин продемонстрировали снижение уровня фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и каспаз у облученных крыс [1, 6].
Подходы к лечению острых и хронических лучевых поражений кишечника имеют некоторые особенности, но в целом носят в основном симптоматический характер (см. таблицу). Проявления острого лучевого энтерита/колита легкой степени тяжести часто проходят самостоятельно в течение нескольких недель. При диарее назначаются лоперамид, дифеноксилат или препараты висмута, а также препараты, воздействующие на моторику кишечника при достаточном употреблении жидкости. При болевом синдроме назначаются спазмолитики или анальгетики, при тошноте или рвоте – противорвотные средства [5, 6].
В более тяжелых случаях применяются синтетический аналог соматостатина октреотид, стероидсодержащие суппозитории, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор при нейтропении, эпидермальный фактор роста. В настоящее время в стадии исследования находятся следующие препараты: Elk-1 ингибиторы, Р-селектин, анти-IL-6R, ингибиторы циклооксигеназы-2, ингибиторы Rho-киназы, маломолекулярные ингибиторы ФНО-α, рекомбинантный человеческий интерлейкин-11 (ИЛ-11) [12].
Высокий потенциал для цитопротекции слизистой оболочки ЖКТ от реактивного кислорода и активированных нейтрофилов имеет препарат ребамипид. Ребамипид в исследованиях нормализировал число бокаловидных клеток, удалял гидроксильные радикалы и ингибировал активацию нейтрофилов. Ребамипид значительно (дозозависимо) индуцировал экспрессию мРНК в радиационно поврежденной ткани толстой кишки мышей, восполнял потери клаудинов-3 и -4 [13].
Пероральные антибиотики назначают пациентам с подозрением на СИБР, при этом наиболее распространенными изолятами из тощей кишки являются виды Escherichia coli, Streptococcus, Lactobacillus, Bacteroides и Enterococcus. Используются антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, ко-амоксиклав, ципрофлоксацин и рифаксимин.
При проктитах эффективны клизмы с сукральфатом – высокосульфатированным полианионным дисахаридом. Он стимулирует заживление эпителия и образует защитный барьер на поврежденной поверхности слизистой оболочки, уменьшает кровоточивость, что подтверждено в рандомизированных исследщваниях [3, 6]. Но сукральфат не применяется в лечении радиационно-индуцированной болезни тонкой кишки.
Глюкокортикостероиды и аминосалицилаты используются только при тяжелых и среднетяжелых формах. Как средства выбора широко применяют преднизолон и метилпреднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг массы тела с последующим снижением дозы.
При наличии мальабсорбции рекомендуются питание с высокой калорийностью и повышенным уровнем белка, большой объем жидкости, безлактозная низкожировая диета, диета с низким содержанием волокон, среднецепочечные триглицериды (MCFA – medium chain fatty acids), энтеральное и парентеральное питание. Госпитализация требуется только при необходимости парентерального питания.
При неэффективности консервативной терапии применяется лазеротерапия – аргоноплазменная коагуляция, особенно хорошо зарекомендовавшая себя в коррекции радиационной проктопатии, или эндоскопическое прижигание с использованием нагревателя, зонда BICAP [5, 6, 14]. Хирургические вмешательства, иногда повторные, требуются вследствие образования кишечных стриктур, свищей, кровотечений и перфораций. Хирургический подход к лечению радиационного энтерита имеет высокий риск послеоперационных осложнений (около 30%): внутрибрюшной абсцесс, свищи, послеоперационный перитонит [3, 5, 12].
Заключение
Ведение пациентов с постлучевыми поражениями кишечника требует полидисциплинарного подхода. Лучевой энтерит ведет к длительной (или постоянной) потере трудоспособности и прогностически расценивается как неблагоприятный. Прогноз при лучевом поражении толстой кишки более благоприятен, но при развитии язвенно-некротических изменений нередко сопровождается осложнениями, требующими хирургического лечения (у 20%). Наличие одновременного поражения всех отделов кишечника ухудшает прогноз заболевания, но при своевременно начатом и интенсивном лечении 80% пациентов удается добиться облегчения состояния и даже длительной ремиссии заболевания. К летальным исходам могут приводить перфорации кишки, перитониты, межкишечные свищи и рецидивирующие массивные кровотечения, а также осложнения в виде злокачественных заболеваний кишечника [15].
Литература
1. Guven B., Can M., Piskin O., et al. Flavonoids protect colon against radiation induced colitis. Regul. Toxicol. Pharmacol. 2019;104:128–32. Doi: 10.1016/j.yrtph.2019.03.006.
2. Gerassy-Vainberg S., Blatt A., Danin-Poleg Y., et.al. Radiation induces proinflammatory dysbiosis: transmission of inflammatory susceptibility by host cytokine induction. Gut. 2018;67(1):97–107. Doi: 10.1136/gutjnl-2017-313789.
3. Waheed A., Fatima R., Aziz M. Radiation Enteritis. Source Stat Pearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2019.
4. Sasaki K., Ishihara S., Hata K., et al. Radiation-associated colon cancer: A case report. Mol. Clin. Oncol. 2017;6(6):817–20. Doi: 10.3892/mco.2017.1252.
5. Andreyev H., Davidson S., Gillespie C., et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut. 2012;61:179–92.
6. Rhodri S., John T. Green. Radiation-induced small bowel disease: latest developments and clinical guidance. Ther Adv Chronic Dis. 2014;5(1):15–29. Doi: 10.1177/2040622313510730.
7. Gaugler M., Vereycken-Holler V., Squiban C., et al. Pravastatin limits endothelial activation after irradiation and decreases the resulting inflammatory and thrombotic responses. Radiat Res. 2005;163(5):479–87.
8. Hülsenbeck J., Herzog M., Schad A., et al. Lovastatin attenuates ionizing radiation-induced normal tissue damage in vivo. Radiother Oncol. 2009;92:492–99.
9. Silia F., Benton B., Lalji A., Thomas K., et al. Evaluating the efficacy of statins and ACE-inhibitors in reducing gastrointestinal toxicity in patients receiving radiotherapy for pelvic malignancies. Eur J Cancer. 2012;48:2117–24.
10. Delanian S., Monceau V., Vozenin M. Therapeutic management of intestinal fibrosis induced by radiation therapy: from molecular profiling to new intervention strategies et vice et versa. Fibrogen Tiss Repair. 2012;5(Suppl. 1):S13.
11. Spyropoulos B., Misiakos E., Fotiadis C., et al. Antioxidant properties of probiotics and their protective effects in the pathogenesis of radiation-induced enteritis and colitis. Dig Dis Sci. 2011;56(2):285–94. Doi: 10.1007/s10620-010-1307-1.
12. Kountouras J., Zavos С. Recent advances in the management of radiation colitis. World J Gastroenterol. 2008;14(48):7289–301. Doi: 10.3748/wjg.14.7289.
13. Jang H., Park S., Lee J., et al. Rebamipide alleviates radiation-induced colitis through improvement of goblet cell differentiation in mice. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(4):878–86. Doi: 10.1111/jgh.14021.
14. Qadeer M., Vargo J. Approaches to the prevention and management of radiation colitis. Curr Gastroenterol Rep. 2008;10(5):507–13.
Источник
