Экстренное кесарево сечение
При помощи операции экстренного кесарева сечения малыш рождается в ситуации, когда роды нельзя быстро разрешить через естественные родовые пути без ущерба для мамы и ребенка. Со стороны матери показаниями к операции являются случаи, когда в силу того или иного заболевания роды представляют угрозу для ее здоровья, а с показаниями со стороны плода — случаи, когда родовой акт является для него нагрузкой, которая может привести родовой травме, рождению в асфиксии (состоянии острой кислород ной недостаточности).
Это происходит в следующих ситуациях.
Клинически узкий таз. В этом случае при нормальных размерах таза, которые были определены еще во время беременности, в момент родов оказывается, что внутренние размеры таза не соответствуют раз мерам головки плода. Это выясняется, когда схватки уже идут полным ходом, раскрытие шейки матки произошло, но головка, несмотря на хорошую родовую деятельность и уже начавшиеся потуги, не продвигается по родовым путям. Такое возможно в случаях, когда размеры головки плода велики относительно размеров костного таза:
- имеются анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза,
- при крупных размерах плода, — когда головка не конфигурирует, то есть кости черепа не способны заходить друг на друга, как это происходит в норме (причиной этого является переношенная беременность),
- когда головка плода вставляется в таз не самым наименьшим размером, а разгибается на подходе к костям таза, например, так, что предлежит не затылок плода, как это бывает в большинстве случаев, а лицо.
При подозрении на клинически узкий таз за женщиной наблюдают в течение часа: если головка не продвигается, производят кесарево сечение.
Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. В норме околоплодные воды изливаются в конце первого периода родов, т. е., когда шейка матки уже открыта. В том случае, когда воды излились еще до начала схваток, говорят о преждевременном излитии околоплодных вод. Далее события могут развиваться по разным сценариям. Вместе с излитием вод может начаться регулярная родовая деятельность, но бывает и такое, что схватки не начинаются. Тогда применяют методы искусственного родовозбуждения, для этого внутривенно вводят ПРОСТАГЛАНДИНЫ И ОКСИТОЦИН — препараты, которые способствуют началу родовой деятельности. Это необходимо потому, что после вскрытия плодного пузыря плод уже не защищен от проникновения инфекции плодными оболочками и не может находиться в полости матки более 24 часов после излития околоплодных вод, так как это чревато развитием инфекционных и воспалительных осложнений, как у мамы, так и у плода. Если же под действием лекарственных средств родовая деятельность не начинается, то проводят операцию кесарева сечения.
Аномалии развития родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии. К таковым чаще всего относится слабость родовой деятельности. При этом сила схваток недостаточна, схватки не длительные. Основные причины, приводящие к слабости родовой деятельности, таковы:
- чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнение, отрицательные эмоции),
- нарушение работы желез внутренней секреции, — патологические изменения матки (эндомиометрит (воспаление матки) в прошлом, неполноценный рубец на матке, пороки развития матки, миома матки),
- перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода,
- при врожденной сниженной возбудимости мышечных клеток матки, — другие причины.
Для лечения слабости родовой деятельности используют лекарства, которые вводят внутривенно при помощи капельницы. При применении этих препаратов доктор через определенные промежутки времени осматривает роженицу, наблюдает, с какой скоростью раскрывается шейка матки. Если матка не реагирует на вводимые препараты, то говорят о том, что родостимуляция неэффективна. В этом случае также приходится прибегать к оперативному родоразрешению.
Острая гипоксия плода. Во время родов за состоянием плода наблюдают так же тщательно, как и за состоянием здоровья мамы. 0 том, как чувствует себя малыш, можно судить по нескольким показателям. Во-первых, это сердцебиение плода. В норме сердечко малыша бьется с частотой 140 — 160 ударов в минуту, во время схватки сердцебиение учащается до 180 ударов в минуту. Сердцебиение плода во время родов фиксируется с помощью специального аппарата – кардиомонитора и записывается на ленту. Сердцебиение плода доктор может определять и с помощью стетоскопа. Отклонение сердцебиений плода может свидетельствовать о том, что малышу не хватает кислорода. Другим показателем состояния малыша является характер околоплодных вод. В норме воды прозрачны. При изменении окрашивания вод во время родов от светло-зеленого до темно-коричневого также можно говорить о возникновении острой кислородной недостаточности. Изменение характера околоплодных вод обусловлено появлением первородного кала — мекония.
При острой гипоксии плода, когда в процессе родов резко ухудшается состояние младенца, требуется немедленное окончание родов, так как в условиях кислородной недостаточности плод погибнет внутри матки.
Отслойка плаценты. Нарушение связи плаценты с маточной стенкой сопровождается кровотечением, что отрицательно сказывается как на состоянии женщины, так и на состоянии плода. Первопричину преждевременной отслойки плаценты не всегда удается установить. К этому может привести как механическая травма при ударе и падении, так и заболевания различных органов и систем (гипертоническая болезнь, болезни почек и т. д.), аномалии развития матки, многоводие, многоплодие, короткая пуповина. Возможны и другие причины.
При отслойке плаценты возникает кровотечение. В зависимости от того, как отслаивается плацента — с краю или в центре, возможно истечение крови наружу или накапливание ее между плацентой и стенкой матки. В любом случае из-за кровопотери состояние и мамы, и малыша быстро и прогрессивно ухудшается. Чтобы избежать отрицательных последствий, необходимо незамедлительно закончить роды оперативным путем.
Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Разрывы матки – это травма, которая встречается крайне редко. К этому состоянию могут привести несоответствие между размером плода и тазом матери (клинически узкий таз), а также ранее перенесенные операции (кесарево сечение, операции по удалению миоматозных узлов). Схватки становятся частыми, очень болезненными, боль внизу живота приобретает постоянный характер, матка не расслабляется между схватками. При свершившемся разрыве у мамы и плода определяются признаки острой кровопотери. Сохранить жизнь маме и плоду в этом случае может только своевременно проведенная операция.
Предлежание и выпадение петель пуповины. Встречаются такие случаи, когда петли пуповины предлежат перед головкой или тазовым концом плода, то есть они будут рождаться первыми, или же петли пуповины выпадают еще до рождения головки. Такое может возникнуть при многоводии. Это приводит к тому, что петли пуповины прижимаются к стенкам таза головкой плода, прекращается кровообращение между плацентой и плодом. Такая ситуация также требует незамедлительного оперативного вмешательства.
Тяжелый гестоз. Гестоз — это патология второй половины беременности, которая характеризуется повышением артериального давления, нарушением работы почек, что выражается в появлении белка в моче, а также наличием отеков. Операцию проводят при стойком повышении артериального давления в родах до высоких цифр, которое не регулируется медикаментами, а также при прогрессировании заболевания, которое выражается появлением судорог. При этом наблюдается спазм сосудов беременной, в том числе и сосудов, питающих плаценту.
Экстренная операция подразумевает необходимую минимальную подготовку. Сначала производят гигиеническую обработку. Если беременная принимала пищу за несколько часов до операции, то промывают желудок и оставляют зонд в желудке, чтобы избежать бронхоспазма от попадания рвотных масс в дыхательные пути. Пациентке внутривенно вводят успокаивающие препараты, что положительно сказывается на ее психологическом состоянии, а также ускоряет и углубляет действие анестетика, который будет вводиться в ходе анестезии. Опорожняют мочевой пузырь. Для выполнения кесарева сечения необходимо согласие матери на операцию, что отражается в истории родов даже в экстренных ситуациях.
Обезболивание во время экстренной операции кесарева сечения. Поскольку сложившаяся ситуация требует скорейшего разрешения, то применяют методы обезболивания, которые можно реализовать в максимально короткие сроки. Именно поэтому для обезболивания во время экстренных операций кесарева сечения чаще, чем при плановых операциях, используют так называемый ОБЩИЙ НАРКОЗ. При этом женщина находится в бессознательном состоянии, применяется аппарат для искусственного дыхания.
Поскольку при эпидуральной анестезии обезболивающее действие наступает через 15 — 30 минут, то при экстренных операциях этот метод обезболивания применяется только в том случае, когда катетер был введен в пространство над твердой мозговой оболочкой, еще в ходе родов. В этом случае женщина остается в сознании.
Во время экстренной операции может быть применена СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. При этом методе, так же как и при эпидуральной анестезии, делается укол в спину в поясничной области, анестетик вводится в спинальное пространство. Анестезия начинает действовать в течение первых 5 минут, что обеспечивает возможность быстро начать операцию. Так же как и при эпидуральной анестезии, обезболивается только нижняя часть тела, женщина остается в сознании.
Наталья Епифанова, врач акушер-гинеколог, к.м.н.
Источник
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде. Особенностями акушерских кровотечений являются: массивность и внезапность их по
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.
Особенностями акушерских кровотечений являются:
- массивность и внезапность их появления;
- как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;
- кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом;
- особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом;
- для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;
- нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения.
Основные причины нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), гормональных соотношений, ферментных процессов.
Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78% случаев. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2–4% акушерских кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.
Возможными причинами кровотечения в акушерской практике являются: прерывание беременности всех сроков, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, разрыв мягких родовых путей в родах, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или в послеродовом периоде.
Среди причин маточных кровотечений, связанных с беременностью, одно из первых мест занимает самопроизвольный аборт — прерывание беременности в первые 22 нед. Его причинами могут быть различные патологические состояния организма женщины.
Среди анатомических факторов следует выделить инфантилизм, нарушение развития матки, истмико-цервикальную недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли.
К функциональным факторам относятся инфекционные заболевания, перенесенные в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, различные фрустрирующие ситуации, экстрагенитальная патология.
Помимо этого, причинами самопроизвольного аборта могут стать нарушения системы мать–плацента–плод и хромосомные нарушения.
Особенностями неотложного состояния при самопроизвольном аборте являются:
- боли в нижних отделах живота;
- кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения;
- повышение тонуса матки;
- наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или частично).
Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный или полный самопроизвольный аборт.
- Беременные с любой клинической формой прерывания беременности должны лечиться в стационаре.
- В случае угрожающего и начавшегося (при незначительном кровотечении) аборта — постельный режим; средства, способствующие снижению сократительной активности матки (метацин, партусистен, гинипрал, фенотерол, магния сульфат — кормагнезин, магния сульфат), и гормональная терапия по показаниям (дюфастон или утрожестан, дексаметазон или метипред). Лечение проводится под динамическим контролем УЗИ (оборудование фирм SHIMADZU, SIEMENS, TOSHIBA).
- При аборте в ходу и неполном аборте — выскабливание матки; при массивном кровотечении — гемотрансфузия.
Лечебно-тактические мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе (рис. 1):
Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Скорость внутривенного введения растворов — вначале 20 мл/мин, затем — дробно по 100–150 мл под контролем состояния легких и величины АД. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком. Инфузионная терапия осуществляется до момента поступления в стационар. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия или 1 мл метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно струйно.
Кровотечение при нарушенной внематочной (эктопической) беременности
Внематочная (эктопическая) беременность — беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.
По локализации — внематочная беременность может быть в маточной трубе, яичнике, шейке матки, в рудиментарном роге при однорогой матке, в брюшной полости. По клиническому течению — прогрессирующая и нарушенная в случае разрыва плодовместилища наружного (разрыв трубы, яичника) или внутреннего (трубный аборт).
Факторами риска развития эктопической беременности являются: перенесенные ранее аднексит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах.
Ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки острого живота.
Дифференциальная диагностика: эктопическая беременность; полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании — осмотр при помощи зеркал); трофобластическая болезнь — диагноз уточняют при УЗИ (в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда); дисменорея.
Лечебно-тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности:
- оценка общего состояния больной и степени кровопотери;
- уточнение гинекологического и акушерского анамнеза;
- срочная госпитализация в гинекологическое отделение; транспортировку осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80–100 мм рт. ст. При массивной кровопотере госпитализация осуществляется реанимационно-хирургической бригадой.
Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Терапия глюкокортикоидами и ингаляция кислорода и воздуха через аппараты КИ-3М или «пневмокомп» (Мединтех-М) по показаниям.
Беременность и роды, осложненные кровотечением при предлежании плаценты
Предлежание плаценты — патология плаценты, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева, т. е. оказывается на пути прохождения ребенка.
Предрасполагающие факторы: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки.
Ведущий и единственный симптом: повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно. Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным — 1000–2000 мл. У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма беременной к кровопотере резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л).
Дифференциальная диагностика: шеечная беременность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрыв матки; заболевания крови; разрыв варикозно расширенных вен влагалища.
Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе (рис. 2):
- Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов).
- Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности).
- Выявление изменения формы матки, определение ее тонуса, болезненности, характера предлежащей части с помощью осторожного наружного обследования. Влагалищное исследование возможно только при развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
- Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
- Оценка степени и характера кровотечения из родовых путей. В родах при доношенной беременности кровопотеря 350–400 мл считается предельно допустимой (пограничной), так как она может быть компенсирована за счет адаптационных возможностей организма женщины; кровопотеря более 0,5% от веса беременной или роженицы считается патологической и требует проведения лечебных мероприятий.
При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечения не требуется. При обильных кровянистых выделениях необходимо немедленно начинать инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотере: полиглюкин 400 мл внутривенно, желатиноль 400 мл внутривенно; возможно применение производных этих препаратов. Более эффективно применение растворов крахмала (инфукол ГЭК, рефортан ГЭК, стабизол ГЭК, HAES). Препарат последнего поколения рефортан ГЭК — гидроксиэтилкрахмал для внутривенных вливаний в количестве 500 мл 6% раствора длительно циркулирует в сосудистом русле, имеет исключительно внутрисосудистое распределение, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, наименее опасен в смысле коагулопатий.
Для уменьшения сократительной активности матки показано внутримышечное введение спазмолитиков (дротаверин, но-шпа, спазоверин, спаковин): 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папаверина.
С целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется 20 мл 40% глюкозы и 2–3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, ингаляция воздушно-кислородной смеси 40–60%.
Гемостатическая терапия — дицинон или амбен 2–4 мл внутривенно.
Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности — с приподнятой головной частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.
Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным и оперативным отделениями. Персонал акушерского стационара в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в первом или втором периоде родов (т. е. до рождения ребенка).
Предрасполагающие факторы: поздний гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота.
Клинические проявления: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах; чувство напряжения матки; кровотечение — наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы до 500–1500 мл), комбинированное; слабость, головокружение, недомогание; бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия; значительное снижение или исчезновение движений плода.
Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития ДВС-синдрома.
Объем общей кровопотери при ПОНРП способен колебаться в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной. При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг, который выражается в эндогенной интоксикации организма, резкой гипоксии и развитии дисциркуляторных нарушений в легких, почках, плаценте, матке.
У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.
ПОНРП дифференцируют с предлежанием плаценты, разрывом матки и другими состояниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит). При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны для пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.
Тактика врача СМП при ПОНРП (рис. 3):
- Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов). Следует отметить, что АД на фоне гестозов второй половины беременности может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинный характер кровопотери.
- Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализация). Необходимо выявить изменения формы матки, определить ее тонус, болезненность, наличие симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из родовых путей.
- Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
- Проведение на догоспитальном этапе беременной (роженице) с ПОНРП инфузионной терапии, направленной на поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС (аналогичной терапии при предлежании плаценты).
Пациентку с ПОНРП необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар.
Кровотечения, обусловленные коагулопатией (ДВС)
Причины: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.
Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.
Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.
Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.
Основные направления терапии:
- Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6% и 10% HAES-steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл.
- Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.
- Использование ингибиторов протеаз (апротекс, контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия.
- Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон или этамзилат) 4 мл, 0,5 г активного вещества, внутривенно.
- Использование транексамовой кислоты (трансамча, цикло-Ф) — антиплазминового препарата в дозе 500–750 мг на физиологическом растворе.
- Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (глюкоза 10–20%, 400 мл). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
- При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показана глюкокортикоидная терапия — преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сут.
Геморрагический шок — клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. К развитию геморрагического шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотеря более 20% ОЦК (компенсированная стадия); кровотечение считается массивным, если превышает 30–35% ОЦК — 1500 мл (декомпенсированная обратимая стадия); кровопотеря свыше 50% ОЦК — декомпенсированная необратимая стадия, подобное кровотечение угрожает жизни.
Особенности геморрагического шока при акушерской патологии:
- Часто сопровождается развитием синдрома ДВС.
- При предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипотензией, гипохромной постгеморрагической анемией.
- Нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.
- При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма, хронической формы синдрома ДВС.
- При геморрагическом шоке, развившемся вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсации, после которого быстро наступают необратимые изменения, характеризующиеся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.
- При разрыве матки характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.
Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинается на догоспитальном этапе. Основные мероприятия по его лечению сводятся к следующему: проведение акушерских пособий и операций местного гемостаза; оказание анестезиологического пособия, устранение дыхательной недостаточности; проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и ОЦК; устранение расстройств кислотно-основного состояния (КОС).
Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенной головной частью, в пути проводят введение инфузионных растворов. Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-3М или АН-8М; пациентке может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких.
Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по индивидуальной программе для каждой больной с учетом особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии; сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т. д.); наличия признаков гестоза.
Лечение геморрагического шока предполагает введение противошоковых растворов: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; скорость введения 20 мл/мин, а при улучшении состояния — дробное введение по 100–150 мл под контролем состояния легких. Необходимо помнить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; pеополиглюкин 400 мл + желатиноль 400 мл; 5% раствор глюкозы 500 мл и 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы и 7 ЕД инсулина; 5 мл 5% раствора унитиола; 100 мг ККБ; 4–6 мл дицинона или этамзилата натрия.
Для улучшения почечного кровотока — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала.
Для борьбы с ацидозом — 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл.
Для снятия периферической вазоконстрикции — 2 мл 2% раствора но-шпы.
В острой фазе геморрагического шо-ка — глюкокортикоиды.
Для выведения жидкости — лазикс 40-80мг, маннитол 2 г/кг массы. Большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на ОЦК, перфузию плаценты и на внутриутробный плод.
В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин — 250 мл или лактосол 500 мл.
При стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3 — 0,5 мл мезатона, или 0,3 — 0,5 мл 2% раствора норадреналина.
В острой фазе геморрагического шока можно использовать глюкокортикоиды: преднизолон 30–60 мг, дексазон — 408 мг, гидрокортизон 125–250 мг внутримышечно или внутривенно.
Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2% раствора но-шпы.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере в объеме 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 литра — в 2 раза; при кровопотере 2 л — в 2,5 раза. 75% от потерянного объема должны быть восстановлены в первые 1–2 ч от начала кровотечения.
Перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию (катетеры фирм Urecath, KD-Fix) мочевого пузыря и оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.
А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Смирнова, кандидат медицинских наук
Л. О. Протопопова
З. З. Хашукоева
РГМУ, МГМСУ, Москва
Источник
