Статьи
Международные стандарты лечения рака предстательной железы (РПЖ) рекомендуют применение дистанционной лучевой терапии в качестве альтернативы хирургическому методу, который подразумевает радикальное удаление простаты. Современные виды лучевой терапии позволяют максимально ограничить здоровые ткани от неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения.
Тем не менее, примерно у половины пациентов, прошедших курс такого лечения, развиваются осложнения, связанные с мочеполовой системой, одним из которых является ноктурия. Данное состояние характеризуется учащением мочеиспускания преимущественно в ночное время, из-за чего нарушается сон, появляется усталость в дневное время, развиваются симптомы депрессии, что в итоге снижает качество жизни. Поэтому ученые поставили задачу выяснить, почему у пациентов с РПЖ после проведения лучевой терапии у развивается ноктурия.
В ходе исследования было установлено, что данное осложнение развивается в результате повреждения защитного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря, который образован гликозаминогликанами. В качестве лечения была предложена методика, которая подразумевает восстановление данного слоя при помощи лекарственных препаратов, которые содержат гиалуронат натрия и хондроитин сульфат. Чтобы оценить эффективность такой терапии, было проведено исследование, подробности которого будут описаны ниже.
Выбор группы пациентов
В исследовании принимали участие мужчины с постлучевым циститом и отрицательными посевами мочи после внешней лучевой терапии. Из выборки были исключены те пациенты, у которых в прошлом уже проводилась катетеризация мочевого пузыря, были выявлены инфекции мочеполовых путей, камни мочевого пузыря или другие злокачественные опухоли, помимо рака предстательной железы. У каждого мужчины врачи регистрировали возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, концентрацию ПСА в крови, сумму баллов по Глиссону и дозу полученного излучения в ходе проведенной лучевой терапии.
Препараты, содержащие гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, вводились непосредственно в мочевой пузырь через катетер. Оценка частоты ночного мочеиспускания и наличие симптомов нижних мочевых путей проводилась с помощью специально разработанных и утвержденных опросников. Пациенты были проинформированы о ходе исследования и дали свое письменное согласие на его проведение.
Введение препаратов, содержащих гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, и оценка результатов 
Препараты применялись в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Через три месяца после проведения лучевой терапии выполнялось введение гиалуроната натрия и хондроитин сульфата непосредственно в мочевой пузырь по следующей схеме:
· В первые 4 недели – один раз в неделю.
· Один раз на 6 неделе.
· Один раз на 8 неделе.
· Один раз на 12 неделе.
Препараты предварительно разводились в 50 мл физраствора и вводились через катетер, после чего, минимум через час, мочевой пузырь опорожнялся.
Перед началом исследования и по его завершению пациенты заполняли опросник, который позволял оценить симптомы нарушений мочеиспускания, в том числе и ноктурию. Данный опросник содержал вопросы, которые оценивались баллами. Чем больше баллов, тем более выраженными являются симптомы. После завершения исследования, данные были статистически проанализированы и результаты подтвердили свою достоверность.
Результаты
В исследовании принимало участие 23 пациента, из которых у 18 отмечалась ноктурия, а у 5 данный симптом отсутствовал. После лечения препаратами, содержащими гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, было отмечено уменьшение количества ночных посещений туалета, ни один пациент не сообщил об ухудшении. Итоговые результаты отражены в таблице:
Базовая частота ночного мочеиспускания
Источник
Народные средства при лучевом цистите
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск
Лечение больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза с применением малоинвазивной методики под контролем ультразвука
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(6): 31-35
Жариков А. А., Терехов О. В., Пасов В. В. Лечение больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза с применением малоинвазивной методики под контролем ультразвука. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(6):31-35.
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск
Проведено лечение 60 больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза (циститы, ректиты и внутритазовый лучевой фиброз с нарушением функции одной или обеих почек). В режиме реального времени под ультразвуковым контролем трансперинеальным или трансвагинальным доступом к зоне интереса (дно язвы, участки наибольшего фиброза, устья мочеточников) подводится игла и вводится супероксиддисмутаза. Для максимально точной ее траектории используются специальные адаптеры на ректальный или вагинальный датчик. Курс лечения в зависимости от клинической картины и эффективности проводимых мероприятий составляет 3-6 инъекций через день каждые 3 мес в течение 1 года с последующим решением об их продолжении. При контрольном обследовании у большей части пациентов выявлены сокращение язвенного дефекта в мочевом пузыре, уменьшение степени выраженности фиброза в окружающих тканях, усиление кровотока, уменьшение болевого синдрома, дизурии и выделения крови, а также срока пребывания в стационаре в среднем на 1 нед.
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск
В общей структуре онкологической заболеваемости опухоли малого таза составляют более 25,0%. Среди мужского населения чаще встречается рак предстательной железы (9,7%), а среди женского — рак тела и шейки матки (7,2%) [1].
Одним из ведущих методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза является лучевая терапия (ЛТ), которая применяется как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с другими методами лечения (хирургическим, химиотерапевтическим, гормональным) [2, 3]. На поздних стадиях развития рака органов малого таза ЛТ подчас остается единственным методом лечения, позволяющим продлить жизнь пациента и улучшить ее качество.
Улучшение дозиметрического контроля, использование новых методик облучения и современной аппаратуры, а также адекватная подготовка больных привели к снижению частоты развития местных лучевых повреждений [4]. Однако в некоторых случаях необходимо применять суммарную очаговую дозу (СОД) облучения, которая значительно превышает толерантность здоровых тканей к ионизирующему излучению, или прибегать к повторному облучению, что, как правило, является основной причиной развития поздних лучевых повреждений.
Анатомическая близость и гистологическая схожесть органов малого таза определяют сходство патологических процессов, вызванных проведением ЛТ [5]. Наиболее часто развиваются поздние лучевые циститы и ректиты, а также внутритазовый лучевой фиброз окружающих мягких тканей, вызывающий сдавление мочеточника с одной или обеих сторон. В результате развивается клиническая симптоматика одно- или двустороннего гидронефроза [6].
Цель настоящей работы — повышение эффективности лечения больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза.
Материалы и методы
В настоящем исследовании проведен анализ результатов обследования и лечения 60 больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза.
Среди больных преобладали женщины (55 человек), возраст которых варьировал от 51 до 70 лет (табл. 1). 
У большинства (58,3%) больных диагностирован рак шейки матки. Лучевые повреждения в результате проведения ЛТ в самостоятельном варианте выявлены у 71,2% больных, после комбинированного лечения — у 28,8% (табл. 2). 
Все больные были обследованы с использованием полного комплекса традиционных клинико-лабораторных исследований. Особое внимание уделялось данным ультразвукового исследования и цистоскопии. При подозрении на рецидив злокачественного новообразования у части больных выполняли компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию.
Из всех постлучевых повреждений органов малого таза наиболее часто встречались поздние лучевые циститы. Дисфункция мочевого пузыря, вызванная облучением, была обусловлена следующими факторами: непосредственным повреждением ионизирующим излучением слизистой оболочки мочевого пузыря; патологическим воздействием на его аппарат иннервации; повреждением гладкой мускулатуры детрузора и сфинктера; развитием радиационно-индуцированного фиброза.
Клинические проявления лучевого цистита заключаются в выраженной дизурии, синдроме тазовой боли, гематурии, наличии признаков мочевых свищей, а также атаках пиелонефрита.
На втором месте по частоте встречаемости был постлучевой ректит, характеризующийся наличием постоянных, разной интенсивности болей в прямой кишке, усиливающихся при дефекации. Стул, как правило, нерегулярный, возможны и запоры, и поносы с примесью слизи, крови.
Мочевой пузырь — один из органов малого таза, наиболее доступный для лучевых методов исследования. Наиболее часто применяется метод ультразвуковой визуализации. Для выявления постлучевых изменений органов малого таза ультразвуковой метод предоставляет широкие диагностические возможности. С его помощью оценивают состояние полостных систем почек — степень выраженности расширения ЧЛС, толщину паренхимы почек при сдавлении мочеточников внутритазовым лучевым фиброзом, объем мочевого пузыря, наличие солевых инкрустаций его стенок и камней в его полости, патологических взвесей и сгустков крови, оценивают степень выраженности отека слизистой оболочки пузыря [7]. Также возможно определение максимально выраженной локализации фиброза в предстательной железе и параректальной клетчатке и состояния стенки прямой кишки [8].
Комбинируя сочетание В-режима с цветовым допплеровским картированием, определяется степень выраженности васкуляризации зоны интереса, что в ряде случаев позволяет проводить дифференциальную диагностику между местным рецидивом и постлучевым изменением органов и окружающих их мягких тканей, а также контролировать эффективность лечебных мероприятий [9] (рис. 1). 
Рисунок 1. Сонограммы в В-режиме больного Т. а — постлучевой цистит, видно утолщение стенок мочевого пузыря, их солевая инкрустация и взвесь в полости; б — гидронефроз, расширение верхней трети мочеточника.
С целью консервативного лечения постлучевых повреждений органов малого таза мы применяем супероксиддисмутазу, обладающую антиоксидантным, антицитолитическим и противовоспалительным действием.
Основным действующим веществом препарата является рекомбинантная супероксиддисмутаза человека, получаемая по генно-инженерной технологии с использованием в качестве продуцента культуры дрожжей Sacch. сerevisiae, штамм Y2134. Применение супероксиддисмутазы способствует регрессии радиационно-индуцированного фиброза. При изучении его аллергенности не было выявлено ни одного случая аллергических реакций.
Основные механизмы действия супероксиддисмутазы: прямая инактивация свободных радикалов; блокировка их взаимодействия с арахидоновой кислотой; ингибиция хемотаксиса лейкоцитов; индукция обратимости фибробластов.
В связи с анатомическими особенностями расположения органов малого таза и возможностью развития ятрогенных осложнений существуют определенные ограничения в инъекционном доступе к зоне поражения и доставке лечебного средства в патологический очаг. Для решения этой проблемы мы применяем малоинвазивную методику введения фармпрепарата под ультразвуковым контролем с использованием аппаратов Siemens Acuson X300 и B-K Medical Hawk 2102 EXL. Визуализация патологической зоны в малом тазу у женщин выполнялась трансвагинальным методом, у мужчин — трансректальным. В первом случае фармпрепарат вводится непосредственно трансвагинально, а во втором — трансперинеально. Курс лечения в зависимости от клинической картины и эффективности проводимых мероприятий составляет 3—6 инъекций через день каждые 3 мес в течение 1 года с последующим решением об их продолжении.
Прицельная точность введения препарата в область поражения достигается с помощью специальных адаптеров, фиксируемых на ультразвуковом датчике. В адаптере расположены направляющие для иглы, соответствующие контрольным метками на экране ультразвукового сканера, что позволяет визуализировать ход иглы в режиме реального времени от момента входа в мягкие ткани до непосредственного введения препарата. Таким образом решается проблема подведения лечебного средства к зоне интереса (дно язвы, участки наибольшего фиброза, устья мочеточников, стенка прямой кишки) (рис. 2, 3). 
Рисунок 2. Выполнение трансперинеальной пункции. 
Рисунок 3. Ультразвуковое изображение введенной иглы в мягких тканях промежности над стенкой прямой кишки.
Результаты
С использованием данной методики лечебные мероприятия были выполнены у 60 больных с различными вариантами постлучевых повреждений органов малого таза. Из них у 22 пациентов констатирован язвенный цистит, у 17 — ректит, у 9 — сочетание поражения прямой кишки и мочевого пузыря на фоне синдрома тазовой боли, у 12 — внутритазовый лучевой фиброз с нарушением функции одной или обеих почек.
Статус боли у больных с лучевыми повреждениями представлен в табл. 3. 
В наших наблюдениях основная часть больных регулярно применяла ненаркотические анальгетики. В результате проведенного лечения большинство из них (95%) отмечали положительный эффект, выражающийся в сокращении язвенного дефекта в мочевом пузыре, уменьшении степени выраженности фиброза в окружающих тканях, усилении кровотока, что было подтверждено данными цистоскопии и ультразвукового исследования. Причем, подавляющее большинство (94,8%) больных отказались от приема анальгетиков. Наркотические препараты не понадобились ни одному пациенту.
В табл. 4 
представлена сравнительная характеристика УЗ-признаков лучевых циститов до и после лечения данным методом. Из приведенных данных видно, что в среднем у 50% пациентов уменьшились патологические проявления постлучевого цистита. Кроме того, практически у всех пациентов достигнут нормальный объем мочевого пузыря (табл. 5). 
При проведении цистоскопии получены данные, свидетельствующие об эффективности проведенного лечения (табл. 6). 
Признаки атрофии слизистой оболочки исчезли у всех пациентов. Гиперемия, отек и эрозии слизистой мочевого пузыря сохранились менее чем у 30% больных, а у оставшихся стали менее выражены. К сожалению, телеангиэктазии при повторной цистоскопии были выявлены у 59% пациентов.
Заключение
Несмотря на снижение частоты развития местных лучевых повреждений органов малого таза, данная проблема на сегодняшний день остается актуальной. Предложенный способ лечения таких больных показал свою практическую эффективность. По данным ультразвукового исследования, в результате проведенного лечения на 15% сократилась солевая инкрустация стенок мочевого пузыря, на 37,5% сократился их отек, достигнут нормальный объем его наполнения. В 100% случаев исчезли патологические примеси в полости мочевого пузыря. По данным цистоскопии язвенные дефекты сократились на 34%, отек — на 47%, эрозии — на 35,5%. У 2 пациентов восстановлена проходимость мочеточников и функция почек, что подтверждено данными внутривенной урографии и биохимическим анализом крови, удалены нефростомы. Таким образом, использование малоинвазивной методики введения супероксиддисмутазы под контролем ультразвуковой визуализации позволяет повысить эффективность лечения, сократить срок пребывания в стационаре на 1 нед, улучшить качество жизни больных с постлучевыми повреждениями органов малого таза.
Источник
