Народные средства при лечении вульвита

Лечение вульвита атрофического

Атрофический вульвит – это заболевание слизистой оболочки преддверия влагалища, которое происходит при снижении уровня эстрогенов. Патология сопровождается рецидивирующими воспалительными реакциями. Лечение атрофического вульвита направлено на уменьшение выраженности симптомов и предупреждение развития предраковых заболеваний.

Бызова Татьяна Евгеньевна

Михальчук Диана Васильевна

Покшубина Светлана Дмитриевна

Заведующая отделением, акушер-гинеколог высшей квалификации, хирург-гинеколог

Ступина Светлана Вадимовна

Зарайская Зоя Петровна

Врач-гинеколог высшей квалификации

Причины атрофии и вульвита

Состояние слизистой оболочки половых путей и вульвы зависит от гормонального фона женщины. Под влиянием эстрогенов в эпителии запасается гликоген. После слущивания клеток, он служит питательной средой для полезных лактобактерий. Из полученных углеводов они синтезируют молочную кислоту и перекись водорода, которые увлажняют и защищают слизистую оболочку.

Атрофический вульвит у женщин развивается в период климакса из-за снижения уровня эстрогенов. Это естественный процесс, который начинается в норме после 45 лет. Но в первые годы организм компенсирует нехватку основного типа гормона – эстрадиола, за счет синтеза остальных фракций.

Эстрадиол и эстрон – основные женские гормоны периода климакса. Но они обладают меньшей активностью, поэтому не могут полноценно выполнять гормональную функцию.

Рецепторы к эстрогенам есть не только в эпителиальных клетках, но и сосудах. Нехватка гормона вызывает уменьшение микроциркуляции в области половых органов. Ткани не получают нужного количества питательных веществ и кислорода, снижается запасание гликогена. Уменьшается количество слоев эпителия, он истончается.

Лактобактерии также теряют субстрат для размножения, их популяция становится минимальной. Молочная кислота не синтезируется, поэтому рН смещается в щелочную сторону. Это открывает возможности для размножения условно-патогенной и патогенной флоры. Поэтому вульвит в менопаузе часто сопровождается следующими инфекциями:

• кандидоз
• гарднереллез
• неспецифическое воспаление ( кишечная палочка, стафилококки, стрептококки )

Женщины после 45-50 лет более восприимчивы к ИППП – гонорее, хламидиозу, трихомониазу. При отказе от средств контрацепции риск заражения возрастает, а лечение вульвита не всегда помогает с первого раза.

Вульвит с атрофией может возникать и в более молодом возрасте. Ему подвержены женщины, у которых развивается преждевременное истощение яичников, при хирургическом удалении половых желез или после лечения рака методом лучевой терапии.

Как проявляется атрофический вульвит?

Для формирования атрофии вульвы необходим продолжительный период гипоэстрогении . В среднем вульвит при климаксе возникает через 5-6 лет после последней самостоятельной менструации или удаления яичников. Женщина ощущает следующие изменения:

• хронический зуд и жжение между половых губ
• трение или чесание слизистой приводит к кровоточивости
• сухость слизистой оболочки
• боль при половом акте

Из-за снижения защитных свойств вульвы и при отсутствии лечения, атрофия приводит к рецидивирующим вульвитам бактериального происхождения . При этом появляется отечность половых губ, усиливается жжение. На слизистой заметен налет, выделения могут появляться и из влагалища.

Иногда вульвит сопровождается аллергической реакцией, гиперчувствительностью. Она характерна для специфических и неспецифических воспалительных процессов. На слизистой вульвы усиливается отечность, могут появляться мелкие пузырьки с жидким содержимым. При назначении лечения вульвита врач учитывает этот клинический симптом.

На дефицит эстрогенов реагируют и ткани влагалища. Поэтому вульвит обычно сопровождается вагинитом с атрофией. Инфекция также способна захватывать две анатомические области.

Возможные осложнения вульвита

Если вовремя не начать лечение атрофического вульвита, это может привести к развитию осложнений. Упорный зуд нарушает психоэмоциональное равновесие, ведет к развитию невроза. Женщина ощущает постоянное напряжение, раздражение, у нее усиливаются перепады настроения, характерные для климакса.

Из-за зуда при вульвите на слизистой оболочке появляются расчесы. Небольшие ранки легко инфицируются, неспецифическая инфекция может приводить к развитию гнойников, язв, консервативное лечение против которых малоэффективно.

Иногда на фоне атрофии развиваются склеротические изменении вульвы. Они проявляются в виде лейкоплакии, специфического дистрофического процесса, при котором происходит замещение нормального эпителия соединительной тканью. Малые половые губы постепенно сморщиваются и уменьшаются в размерах. Вульварное кольцо становится ригидным и нерастяжимым, уменьшается просвет мочеиспускательного канала.

Атрофический вульвит повышает риск развития рака вульвы. Если патология сопровождается лейкоплакией, вероятность злокачественного процесса достигает 5%.

Методы диагностики атрофического вульвита

Лечение атрофического вульвита менопаузального периода у женщин начинают после тщательной диагностики и исключения злокачественной опухоли. На основе анамнеза врач устанавливает, в течение какого времени у женщины отсутствуют менструации. Начало климакса устанавливают ретроспективно. Если у пациентки старшего возраста в течение года нет месячных, у нее диагностируют менопаузу с момента последней менструации.

При гинекологическом осмотре врач определяет истонченную слизистую преддверия влагалища, диагностирует вульвит, если есть воспалительные изменения. Эпителиальная оболочка легко кровоточит при контакте с инструментами, иногда в ней видны петехиальные кровоизлияния. Кожа при вульвите выглядит гладкой, а при развитии лейкоплакии имеет перламутровый оттенок, очаги уплотнения.

Чтобы выбрать правильное лечение атрофического вульвита, у женщин с симптомами хронического воспаления берут мазок из влагалища. В составе микрофлоры в постменопаузу наблюдается резкое уменьшение лактобактерий. Но для нормального мазка не характерно значительное увеличение кокков, появление грибов и большого количества лейкоцитов. Если появляются воспалительные изменения, необходимо соответствующее лечение вульвита.

Следующим этапом проводят кольпоскопию с вагиноскопией, одновременно осматривают вульву. При вульвите, вызванном атрофией, слизистая прокрашивается неравномерно из-за снижения накопления гликогена. Иногда необходима биопсия. В ней должны преобладать клетки базального и парабазального слоя.

При вульвите с подозрением на специфическую инфекцию, рекомендована полимеразная цепная реакция. При помощи ПЦР выявляют хламидий, гонококков, трихомонад, вирусы герпеса и ВПЧ.

Лечение атрофического вульвита

Народные методы при снижении уровня эстрогенов в период климакса малоэффективны. Лечение атрофического вульвита в менопаузе проводят при помощи заместительной гормональной терапии. Но ее можно начинать, если с момента наступления менопаузы прошло не больше 3 лет. В остальных случаях использовать половые гормоны противопоказано и опасно – они увеличивают риск развития злокачественных опухолей.

Оптимальный срок для начала терапии – за несколько лет до менопаузы. Это подготовит организм к постепенному снижению уровня эстрогенов. Препараты должен выбирать врач, учитывая противопоказания к гормональной терапии:

• нарушения свертывания крови и склонность к тромбозам
• злокачественные опухоли репродуктивной системы
• перенесенный инсульт или инфаркт
• состояние после операции
• артериальная гипертензия
• сахарный диабет

Для лечения вульвита используют местные препараты в виде крема, который наносят на кожу живота или бедер, или вагинальных свечей. В их состав входит эстриол. Если у пациентки нет других симптомов климакса, такого лечения достаточно. Остальным назначают таблетированные препараты. Чистые эстрогены можно принимать при удаленной матке и яичниках, а если половые органы сохранены, необходима комбинация эстрогенов с гестагенами.

При инфицированном вульвите необходимо этиологическое лечение. Применяют антибиотики и антисептики в виде вагинального крема или свечей с учетом чувствительности микроорганизмов. Против вульвита с кандидозом нужны суппозитории от грибка или капсулы для приема внутрь.

Дополняют лечение вульвита приемом витаминов, физиотерапией, коррекцией рациона и режима дня. Народные методы можно применять только после согласования с врачом в качестве дополнения.

Источник

Вульвит — симптомы и лечение

Что такое вульвит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Симаниной Светланы Викторовны, гинеколога со стажем в 21 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Вульвит — воспаление наружных женских половых органов (вульвы). Как правило, развивается вторично в результате раздражения вульвы патологическими выделениями из влагалища.

Вульвит сам по себе встречается крайне редко, так как для микроорганизмов, вызывающих воспаление, не существует анатомических преград для распространения. Разделение полового тракта на отделы удобно для врачей и физиологов в плане анатомии и локализации. Но для инфекционного агента препятствием может служить только девственная плева, но только до определённого момента. Если девочке, страдающей вульвитом, вовремя не провести гигиенические и лечебные мероприятия, инфекция неминуемо поднимется выше. Чаще всего характерно сочетание вульвита и вагинита (воспаления влагалища). В этом случае ставят диагноз » вульвовагинит «.

Актуальность проблемы воспалительных заболеваний органов малого таза обусловлена прежде всего их высокой частотой (60-65 % в общей структуре гинекологических заболеваний) [10] .

Вульвит бывает первичным и вторичным. Первичный возникает в случае первичного воспаления на вульве, причиной которого может быть нарушение личной гигиены или травма. Чаще наблюдается у девочек, не достигших половой зрелости. Например, при отсутствии гигиены происходит раздражение слизистой вульвы мочой, скоплением слущенных эпителиальных клеток, отделяемым слизистых и сальных желёз. Естественно, такой субстрат является хорошей питательной средой для размножения микроорганизмов. Активируется условно-патогенная флора, и развивается воспаление наружных половых органов — вульвит.

Вторичный вульвит чаще развивается у женщин репродуктивного возраста на фоне генитальных патологий, таких как дистрофия вульвы, бактериальный вагиноз , аллергические вульвиты, рак вульвы, опрелости и авитаминозы. Сюда же можно отнести последствия воздействий лучевой энергии, химических веществ, высоких и низких температур. Вульвит на фоне данных заболеваний является вторичным за счёт присоединения инфекции. Но иногда ставят именно диагноз «вульвит» на основании преобладания клинических симптомов.

Чаще всего причиной возникновения становятся возбудители инфекций: стафилококки, стрептококки и хламидии, грибы рода кандида, трихомонады, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, анаэробные микробы, бледная трепонема (возбудитель сифилиса ), клещ Sarcoptes scabiei (возбудитель чесотки ) и др. В некоторых случаях вульвит может быть аллергической природы. 15-40 % инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены именно грибковой инфекцией [3] .

Факторы, способствующие развитию вульвита:

• повреждения на коже или слизистой на фоне снижения иммунитета ;
• неправильная гигиена половых органов;
• ношение неудобного нижнего белья или белья из синтетического материала;
• длительный приём антибиотиков;
• гормональные нарушения;
• недержание мочи;
• повреждения кожи при псориазе или повышенной потливости .

Некоторые заболевания, вызывающие воспаление вульвы, стоит рассмотреть подробнее.

Бактериальный вагиноз — заболевание с характерными обильными и продолжительными выделениями из влагалища, которые сопровождаются резким рыбным запахом. Вызывается полимикробной флорой, но в отличие от вагинита при вагинозе нет воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища. Частота встречаемости бактериального вагиноза среди небеременных женщин составляет 15-35,5 %, среди беременных — 38 % [13] . Он не передаётся половым путём, хотя существует связь между сексуальным поведением и распространённостью процесса: раннее начало половой жизни, большое количество половых партнёров увеличивает риск развития вагиноза. Специфических возбудителей не существует. В роли этиологического фактора выступают ассоциации анаэробных (не нуждающихся в кислороде) и факультативно-анаэробных микроорганизмов (Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Prevotela, Prevotella spp, а также пептококки, пептострептококки, гарднереллы и др.). Важной характеристикой является снижение или полное исчезновение молочнокислых бактерий [8] .

Неспецифический аэробный вагинит — заболевание, при котором в микробиоте влагалища превалируют аэробные (нуждающиеся в кислороде) микроорганизмы: стрептококки, стафилококки и др.

Для женщин пожилого возраста характерно развитие вульвита на фоне дистрофических заболеваний вульвы (вульварная дистрофия). Дистрофия вульвы — это нарушение роста и созревания эпителия, в результате которого на участках его поражения появляются белые пятна. Данная патология развивается на фоне хронического воспаления вульвы, дефицита гормонов, изменения рецепторных реакций, особенно связанных с возрастом. Дистрофия вульвы включает в себя гиперплазию (увеличение объёма), склерозирующий лихен, смешанную форму дистрофии.

Дистрофические поражения вульвы — наименее изученная группа заболеваний женских половых органов. В причинах развития остаётся много нерешённых вопросов. Рассматриваются аутоиммунная, гормональная, генетическая, вирусно-инфекционная и нейро-эндокринно-обменная теории возникновения. Для дистрофических заболеваний вульвы характерен высокий риск малигнизации (трансформации доброкачественных клеток в злокачественные) — 10-35 % [3] .

Что способствует дистрофии:

• Постменопаузальный возраст.
• Хроническая ВПЧ-инфекция или ВПЧ-носительство более 10 лет.
• Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, такие как цервициты , эндометриты , сальпингоофариты.
• Дисплазия шейки матки — предраковый процесс шейки матки.
• Укороченный репродуктивный период (позднее менархе, т. е. первая менструация пришла позже 14-15 лет, ранняя менопауза — менструации прекратились раньше 50 лет).
• Гипоэстрогения — низкий уровень женских половых гормонов, что наблюдается в пременопаузе, при эндокринных заболеваниях, операциях на яичниках.
• Некоторые злокачественные заболевания, при которых проводится лучевая и химиотерапия.
• Сахарный диабет, ожирение .
• Несоблюдение правил личной гигиены.

К разновидностям дистрофии вульвы относится склеротический лишай вульвы (склерозирующий лихен). Может встречаться в любом возрасте. Поражаются большие и малые половые губы, клитор и кожа вокруг анального отверстия в виде «восьмерки». Кожа в области вульвы при лихене тонкая, пергаментообразная, гладкая, блестящая и хрупкая, легко трескается, к ней быстро присоединяется воспаление. Складки уплотняются, клитор закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко сужается, иногда происходит сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала. На долю склерозирующего лихена приходится 25 % всех поражений вульвы.

Ведущий симптом — нестерпимый зуд, который усиливается ночью, при физической нагрузке и перегревании, приводит к бессоннице , снижению работоспособности. Из-за изменения в нервных рецепторах вульвы и дисфункциональных нарушений в системе ацетилхолинэстеразы зуд в данном случае является проявлением боли. Дополнительно возникают парестезии ( жжение, покалывание, ощущение «ползающих мурашек»), вульводиния, диспареуния.

В 15 % случаев наблюдается смешанная дистрофия, при которой у пациентки отмечаются как признаки гиперпластической дистрофии, так и участки со склерозирующим лихеном [12] .

Грань между всеми перечисленными состояниями очень тонкая, так как все эти заболевания сопровождаются зудом, микротрещинами, повышенной травматизацией вульвы, расчёсами. Легко присоединяется воспаление вульвы с развитием классической картины вульвита.

Симптомы вульвита

Общими характерными симптомами вульвита являются жжение и зуд, болезненность при ходьбе и мочеиспускании.

Признаки острого и хронического воспаления могут отличаться. При остром вульвите покраснение вульвы — главный признак. Кроме того, могут наблюдаться другие симптомы :

• язвы на коже наружных половых органов;
• боль при движении и прикосновениях;
• серозно-гнойные выделения с неприятным запахом;
• увеличение лимфоузлов;
• бессонница и нервозность.

При хроническом течении у пациентки может появиться небольшой отёк, жжение, неприятные ощущения в паху, покраснение кожи. Когда острая стадия проходит, эрозии заживают, меняя форму половых органов. У девочек при хроническом течении могут появиться сращения половых губ — синехии. 

Стоит отметить, что из-за широкого применения антибиотиков многие инфекции протекают неспецифично. Из-за этого бывает сложно определить патологию по клинической картине.

Патогенез вульвита

Влагалище не стерильно, в нём обнаруживается около 1500 видов различных микроорганизмов, но в норме преобладают лактобактерии (95-98 %), и в основном они представлены четырьмя видами (из 154 описанных в природе): L. Crispatus, L. Jensenii, L. Inners, L. Gasseri.

Размножение и колонизация лактобактерий зависит от уровня эстрогенов. Согласно теории Шредера — Лейзера, в эпителии влагалища благодаря эстрогенам поддерживается определённый уровень сахаров (гликогена). Лактобациллы питаются гликогеном и затем вырабатывают молочную кислоту и перекись водорода, создавая кислую среду (рН 3,8-4,5). Такой кислотно-щелочной баланс является оптимальным для роста молочнокислых бактерий и губительным для условно-патогенных микроорганизмов. Колонии лактобактерий вместе с продуктами своей жизнедеятельности образуют биоплёнку — гликокаликс, которая выстилает влагалище изнутри и защищает его.

Два вида лактобактерий (L. Crispatus, L. Jensenii) являются перекись-продуцирующими. Другие два вида способны формировать биоплёнки с условно-патогенной флорой, становясь причиной инфекций влагалища. Чаще всего они обнаруживаются у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом.

Доля условно-патогенной флоры во влагалище в норме не превышает 2-5 %. Видовой состав и вирулентность (способность вызывать заболевание) этих микроорганизмов будут отличаться у разных женщин, поэтому необходимо помнить, что здоровье влагалища определяется доминированием лактофлоры [12] .

Лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов — способность поглощать и перерабатывать чужеродные агенты. Кроме того, они активизируют синтез интерферонов и секреторного иммуноглобулина А, который находится на поверхности слизистой оболочки и является первой линией защиты от патогенных микроорганизмов. Также защитную функцию выполняет влагалищная жидкость, которая вырабатывается постоянно (0,5-2,0 мл в сутки). Она содержит в себе секрет цервикальных желёз и эндометрия, транссудат кровеносных и лимфатических сосудов, бактерии, лимфоциты, клетки влагалищного эпителия, молочную кислоту. В этой жидкости происходят активные процессы, которые препятствуют развитию инфекций.

К резкому снижению количества лактобацилл могут привести факторы развития вульвита. В этом случае начинает преобладать условно-патогенная и патогенная флора, вызывающая воспаление. Развивается вульвовагинит с характерной симптоматикой.

Воспаление слизистой протекает со сменой трёх последовательно развивающихся фаз:

1. Альтерация (повреждение ткани).
2. Экссудация (скопление воспалительной жидкости).
3. Пролиферация (разрастание ткани).

Повреждение ткани запускает фазу экссудации, при которой появляются все признаки острого воспаления, такие как боль, покраснение, отёк. На этом этапе легко присоединяется микробный агент, так как воспалительная жидкость является прекрасной средой для его размножения.

При длительно существующем вульвите над процессами экссудации начинают преобладать процессы пролиферации. Этот процесс завершается образованием рубцов, особенно если воспаление сочетается с иммунным дефицитом, гипоксией, нарушением нейро-гуморальной регуляции. Всё это приводит к развитию дистрофических заболеваний вульвы с возможной малигнизацией.

Классификация и стадии развития вульвита

Так как вульвит чаще всего развивается в сочетании с вагинитом, целесообразно рассмотреть классификацию вульвовагинита.

По клиническому течению:

• Острый вульвит/вагинит/вульвовагинит.
• Подострый вульвит/вагинит/вульвовагинит.
• Хронический вульвит/вагинит/вульвовагинит.
• Абсцесс и язвы вульвы. Это крайняя степень повреждения вульвы, когда защитные силы организма уже не справляются с действием повреждающего агента. Страдают не только эпителиальные слои слизистой, но и более глубокие, соединительнотканные — дерма.

По причине возникновения выделяют первично-инфекционные и первично-неинфекционные вульвовагиниты.

Первично-инфекционные развиваются под воздействием патогенных микроорганизмов и вирусов :

1. Неспецифический (бактериальный) вульвовагинит, вызванный условно-патогенной флорой.
2. Специфические вульвовагиниты:
3. гонорейный;
4. протозойный/трихомонадный;
5. хламидийный;
6. уреамикоплазменный;
7. туберкулёзный;
8. микотический;
9. герпетический;
10. сифилитический;
11. папилломатоз и кондиломатоз вульвы/влагалища;
12. на фоне детских вирусных инфекций (кори, скарлатины, дифтерии, ветряной оспы);
13. неуточнённого генеза.

Первично-неинфекционные развиваются на фоне разных патологий или повреждающих воздействий:

• на фоне хронических воспалительных патологий ЛОР-органов, дыхательной и мочевыводящей систем, дисбактериоза кишечника;
• атопический вульвовагинит (в случае аллергического генеза);
• на фоне экстрагенитальных (негинекологических) болезней: сахарного диабета, гепатохолецистита, лейкоза, гиперкортицизма, дисплазии соединительной ткани;
• на фоне выпадения или снижения функции яичников;
• на фоне механических/химических/термических повреждений вульвы и влагалища;
• на фоне онанизма, глистной инвазии, инородного тела, красного плоского лишая, склеродермии или дистрофии вульвы [4] .

К неопухолевым дистрофическим поражениям кожи и слизистой оболочки вульвы относятся:

1. Склерозирующий лишай (крауроз вульвы и атрофический вульвит).
2. Плоскоклеточная гиперплазия (лейкоплакия).
3. Смешанные формы (атрофические и гиперпластические изменения).
4. Другие дерматозы [12] .

Осложнения вульвита

Учитывая, что вульвит — это воспаление, вызванное преимущественно инфекционным агентом, осложнения вульвита взаимосвязаны с теми осложнениями, которые может вызвать данный инфекционный агент.

Если вульвит обусловлен наличием флоры, ассоциированной с бактериальным вагинозом, то для него характерны следующие патологии:

• Акушерские и перинатальные осложнения за счёт влияния инфекционного фактора на эндометрий, шейку матки, плаценту, плодные оболочки. Это хориоамнионит (воспаление плодных оболочек), плацентит (воспаление плаценты), внутриутробное инфицирование плода, пневмония, внутриутробная гибель плода.
• Послеродовые, постоперационные и постабортные септические осложнения, такие как эндометрит, параметрит, пельвиоперитонит, сепсис.
• Бесплодие и неудачи ЭКО за счёт воспалительных заболеваний репродуктивной системы.
• Повышенный риск инфекций, передающихся половым путём. В связи с изменением рН среды влагалища на фоне воспаления слизистая более восприимчива к инвазии попавшего на неё патогенного агента, в том числе и ВИЧ.
• Повышенный риск предраковых и раковых заболеваний шейки матки и вульвы.

При аэробном вульвовагините высок риск воспалительных заболеваний органов малого таза (например цервицитов, вагинитов). Достоверно выше риск дисплазии шейки матки, осложнений беременности на любом сроке в виде выкидышей, замерших беременностей, преждевременных родов. Выше вероятность послеродовых и послеоперационных септических осложнений [10] .

Часто в патологический процесс вовлекается мочевыделительная система, в результате чего развиваются цистит и уретрит. Существует риск восходящей инфекции с развитием плацентита и хориоамнионита во время беременности. Возможна внутриутробная гибель плода.

При кандидозных вульвовагинитах возможное развитие локализованной или диссеминированной формы кандидоза у новорождённого.

Диагностика вульвита

Основные методы диагностики

Микроскопия мазка. Под микроскопом определяются возбудители вульвовагинальной инфекции: кандиды, трихомонады, гонококкки, неспецифическая флора.

Бактериологическое исследование посевов и определение чувствительности к антибиотикам и бактериофагам позволяет высеять возбудителя на питательных средах и подобрать оптимальное лечение с учётом тех препаратов, к которым данный микроб показал отсутствие устойчивости.

Бактериофаги — это вирусы, созданные искусственно в лабораториях. Они способны внедряться в бактериальную клетку, встраиваться в геном и подавлять размножение микробов. Бактериофаги созданы под каждый вид микробов. Существует стрептококковый бактериофаг, стафилококковый, кишечной палочки , а также бактериофаги, характеризующиеся поливалентностью, т. е. способностью поражать разные виды бактериальных клеток. Например «Секстафаг» — препарат, поражающий бактерии стафилококков, стрептококков, в том числе энтерококков, протея, клебсиелл, пневмонии , синегнойной и кишечной палочек. Бактериофаги всё больше и больше находят применение в лечении в связи с нечувствительностью бактерий к антибиотикам.

PН тест проводится с помощью лакмусовых полосок с индикатором кислотности на конце. Он позволяет определить повышение рН.

Применяют также аминный тест: каплю выделений из влагалища наносят на предметное стекло, к ней добавляют немного 10 % калия гидроксида. При положительном результате появляется или усиливается «рыбный запах».

Аминный и рН тесты являются диагностическими критериями бактериального вагиноза, при котором количество лактобактерий прогрессивно снижается и происходит изменение рН с кислотного на щелочной. Всё это приводит к размножению кокковой флоры, гарднерелл, атопобиум. PН тест — самый информативный и простой метод офисной диагностики в практике гинеколога. PН-метрия обязательно проводится у всех беременных женщин. Также измерение кислотности необходимо проводить для самоконтроля [6] .

ПЦР-диагностика — самый точный метод, позволяющий определить возбудителя вульвовагинальной инфекции по молекуле ДНК. Методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) выполняются анализы фемофлор и флороценоз, с помощью которых можно выявить как специфическую флору, включающую возбудителей ЗППП (трихомониаза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза и др.), так и неспецифическую флору. Эти анализы позволяют диагностировать ассоциации микроорганизмов и их превалирующие виды. Применяя ПЦР, можно подтвердить вирусную этиологию заболевания (например герпес или ВПЧ), дифференцировать анаэробный и аэробный вульвовагинит.

При аэробном вагините снижается количество лактобактерий, рН может быть от 4,5 до 5,5, наблюдаются выделения разного типа. Может отмечаться воспаление, но не всегда выраженное. Аминный тест — отрицательный, флора — аэробная условно-патогенная.

Цитологическое исследование позволяет с помощью мазков-отпечатков с наиболее подозрительных участков вульвы определить наличие раковых клеток.

Дополнительные методы диагностики

Дополнительные исследования проводят по показаниям.

Вульвоскопия (простая и расширенная). Использование микроскопа с большим увеличением в 7-28 раз в практике акушера-гинеколога позволяет выявить атипичные (изменённые) клетки, конкретизировать изменения эпителиального покрова, трактовка которых при визуальном наблюдении затруднена. Расширенная вульвоскопия производится с использованием красителей:

• 2 % водного раствора толуидина голубого: синие пятна остаются в местах, где существуют атипичные клетки;
• глицеринового раствора Люголя (проба Шиллера): даёт возможность точно определить границы участков изменённого эпителия, поскольку они не окрашиваются йодом.

То есть при вульвоскопии оценивается реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными средствами.

Биопсия вульвы с последующим морфологическим исследованием. Биопсия проводится под местной анестезией, с помощью скальпеля или биоптатора Кейса иссекается кусочек вульвы и отправляется в лабораторию на исследование. Биоптационная игла Кейса даёт возможность проводить более щадящую биопсию [2] . Показанием для инвазивного исследования является подозрение на рак вульвы.

Гистологическое исследование показывает состояние эпидермиса, сосочкового слоя (сглажен или нет), наличие или отсутствие гиалинизации (белковой дистрофии), отёчности поверхностных слоёв кожи, выявляет в глубоких слоях кожи хроническое воспаление, наличие или отсутствует подкожно-жировой клетчатки [5] .

Дифференциальную диагностику проводят с такими состояниями, как нейродермит, витилиго, красный плоский лишай, эссенциальный зуд, чесотка, а также вульводиния [3] .

Вульводиния, вестибулодиния — это боль в области вульвы, которая длится 3 месяца или более, при этом она не вызвана инфекцией, кожным заболеванием или другим состоянием. Чаще всего описываются такие симптомы, как жжение, раздражение, мокнутие. Болеть может вся вульва или отдельные участки. Боль бывает постоянной и эпизодической. Проблема вульводинии пока не решена нигде в мире, гайдлайны (рекомендации) отсутствуют.

Лечение вульвита

Успех в лечении вульвовагинита зависит от точной постановки диагноза, основанной на тщательном анализе анамнеза, данных клинического и лабораторного методов исcледования. Только после получения результатов бактериологического, вирусологического и гистологического исследований, подтверждающих диагноз, можно начинать терапию.

В первую очередь назначается противоинфекционный препарат с учётом чувствительности и вида микроорганизма.

• При кандидозах — антимикотические препараты, такие как «Дифлюкан», флуконазол, нистатин, леворин, клотримазол, кетоконазол и др.
• При герпесе — противовирусные препараты: ацикловир, «Валтрекс», «Фамвир».
• При ЗППП — антибактериальные препараты в зависимости от типа возбудителя.
• При бактериальном вагинозе — местные антисептики, «Клиндацин».
• При аэробном вульвовагините — местные антисептики, антибиотики с учётом показателей посевов.

Лечение пациенток с длительными вульвитами проводится совместно с дерматологами. В таких случаях можно назначить комбинированный местный препарат «Тетрадерм». В его состав входят:

• Мометазон — наиболее сильный г люкокортикостероид ( ГКС) безопасный для локального применения. Имеет противовоспалительный, противозудный и антиэкссудативный эффект.
• Эконазол — современный эффективный противогрибковый компонент с бактерицидным действием. Снижает синтез эргостерола, который регулирует проницаемость клеточной стенки микроорганизмов.
• Гентамицин — антибактериальный компонент широкого спектра действия, используется для местного лечения первичных и вторичных бактериальных инфекций кожи.
• Декспантенол (витамин В5) — регенерирующий компонент с метаболическим действием. Оказывает местное противовоспалительное и иммунное действие, включается в метаболизм клеток кожи и восстанавливает повреждённый роговой слой.

«Макмирор комплекс» — противомикробное комбинированное средство, содержащее нифурател, нистатин. Препарат не подавляет рост лактобацилл, поэтому после курса терапии нормальная флора влагалища быстро восстанавливается.

Противомикробная терапия уничтожает не только патогенную, но и полезную микрофлору. В результате этого происходит заселение и колонизация влагалища более вирулентными инфекциями, что вновь проявляется патологическими выделениями из влагалища и раздражением вульвы. Чтобы прервать этот замкнутый круг, после противомикробной терапии необходимо восстановить флору эубиотиками — препаратами, содержащими живые культуры полезных микроорганизмов. Например, можно использовать » Лактожиналь » . Этот препарат способствует нормализации рН микрофлоры влагалища за счёт продукции молочной кислоты. В его состав входят:

• Лактобактерии LCR 35 — образуют защитную плёнку, нормализуют рН влагалища, препятствуют прикреплению патогенов. В результате восстанавливается устойчивость микрофлоры до того момента, когда биотоп будет заполнен собственными лактобактериями.
• Лактозы моногидрат — питательная среда для лактобактерий LCR 35. Секретируемые LCR 35 метаболиты усиливают антибактериальное действие.

• 1 капля в день (№21) при кандидозном вульвовагините;
• 2 капли в день (№7) при бактериальном вагинозе;
• 1 капля в день (№14) в качестве альтернативной терапии [10] .

К эубиотикам относятся также свечи «Ацилакт», «Лактонорм», «Триожиналь» и др.

Усиливают действие антибиотиков протеолитические ферменты. Они способствуют ускорению пролиферативных процессов в тканях, активизируют клеточные реакции, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов, уменьшают рецидивы заболевания. П ротеолитические ферменты содержатся в препарате «Вобэнзим». Он устойчив к действию желудочного сока. В состав данного средства входят: бромелаин, папаин, панкреатин, химотрипсин, амилаз, липаза, рутин. Назначают по 3 таблетки 3 раза в день на протяжении 1-2 месяцев [6] . (Препарат стоит расценивать как биологически активную добавку, эффективность которой в полном объёме не доказана. — Прим. ред.)

В комплексной терапии вульвитов используют также витаминотерапию, иммуностимуляторы, индукторы интерферона [7] .

В связи с тем, что продолжительный зуд связан с избыточной выработкой гистамина, рекомендуется назначать антигистаминные препараты: «Супрастин», «Тавегил», «Диазолин», «Зодак» и др. [7] . Некоторые пациентки с длительным зудом долго не обращаются к врачам и пытаются лечиться самостоятельно. Как правило, это не помогает, и женщины попадают к врачу с уже сформированным «замкнутым кругом». Таким пациенткам рекомендуется назначать седативные средства, которые имеют успокаивающий эффект [2] .

Местное применение эстрогенов восстанавливает кислотность влагалища и нивелирует микробиологические изменения, особенно в период менопаузы, когда уровень женских половых гормонов падает. Также помогает предотвратить рецидивы инфекций мочевыводящих путей.

Вагинальное применение препаратов эстриола уменьшает сухость влагалища, зуд и диспареунию (болезненность при половом акте), существенно улучшает цитологические данные. Эстриол является натуральным эстрогеном. Он — самый безопасный. Не оказывает влияния на эндометрий и молочные железы. Эстриол содержат такие препараты, как «Овестин» (крем и свечи), «Орниона» (крем) и др. Для лечения дистрофии вульвы используется эстриол в разовой дозе 2-3 недели ежедневно, затем рекомендована поддерживающая доза 1-2 раза в неделю. Причём непосредственно на вульву наносится только малая часть разовой дозы, а остальную часть необходимо ввести во влагалище.

Важно понимать, что дефицит локальных эстрогенов возможен не только у женщин п остменопаузального возраста , но и у молодых пациенток с регулярной менструацией, поэтому при диспареунии и рецидивирующих вульвовагинитах важно обратить внимание на цитологическое заключение, результаты кольпоскопии и иметь в виду возможный эстрогеновый дефицит.

Местное применение глюкокортикостероидов особенно показано при аутоиммунном воспалительном дерматозе. Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием, антигиперпластическим эффектом на пролиферирующие поверхностные слои кожи. Оказывают антиаллергическое, местноанальгезирующее, противозудное действие. Из-за риска образования рубцовой ткани кортикостероиды не применяются в течение длительного времени, они могут быть назначены на короткий период с целью быстрого устранения сильного зуда и боли в области вульвы. Кортикостероиды особенно эффективны при выраженной воспалительной реакции и в основном у пациенток со склерозирующим лихеном [5] .

Местное применение андрогенов. Является перспективным методом лечения вульвитов на фоне склерозирующего лихена. 2 % тестостерона пропионат в небольшом количестве нужно втирать в кожу 2-3 раза в день на протяжении 6-8 недель. Поддерживающий курс — 1 раз через день. Однако препарат может вызывать побочные эффекты, пациентку необходимо об этом предупредить. Длительное применение тестостерона может привести к клиторомегалии (патологическому увеличению наружной части клитора), усилению полового влечения и росту волос на лице [5] .

В качестве хирургического лечения используются: криодеструкция, радиочастотная и лазерная коагуляция, вульвэктомия. Однако из-за частых послеоперационных осложнений и рецидивов, неудовлетворительных косметических и функциональных результатов от этих методов отказываются в пользу менее травматичных.

Фотодинамическая терапия — высокотехнологичный метод лечения вульварной дистрофии [11] . ФДТ является органосохраняющим методом лечения. В организм пациента предварительно вводится фотосенсибилизатор, который в дальнейшем скапливается в патологических тканях (злокачественных, воспалительных, инфицированных вирусами). Далее под воздействием излучения определённой длины волны происходит разрушение этих изменённых тканей. При этом отмечается минимальное поражение здоровой ткани, противовирусное действие, быстрое заживление тканей и хорошие косметические результаты.

Если результат не устраивает, процедуру можно провести повторно. П о окончании лечения в рачу виден хороший косметический эффект, улучшение цитологической и морфологической картины. Сама женщина, как правило, отмечает уменьшение зуда, жжения, болезненности, сухости, повышение эластичности ткани, улучшение качества половой жизни.

При выполнении фотодинамической терапии пациенту обязательно:

• В течение суток соблюдать световой режим — избегать воздействия прямого солнечного света.
• Обрабатывать наружные половые органы раствором антисептика после каждого акта мочеиспускания.
• При возникновении боли наносить на ткани вульвы местноанестезирующее средство (например «Акриол Про»).
• Наносить крем «Тетрадерм» тонким слоем на вульву со второго дня до полной эпителизации тканей.
• Наносить крем «Орниона» ежедневно на ночь в течение длительного времени.
• Наблюдаться у специалиста [11] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз лечения зависит от индивидуального подхода к лечению пациента. В век высоких медицинских технологий вульвит возможно излечить полностью. Всё зависит от правильной постановки диагноза и правильного определения причины заболевания. С помощью современных методов диагностики сделать это несложно. Лечение должно подбираться с учётом чувствительности выделенного агента. Только в запущенных случаях воспаления, когда уже произошли изменения в строении слизистой вульвы, полное излечение может быть проблематичным.

Профилактические мероприятия при вульвовагините в первую очередь должны быть направлены на своевременное и полное лечение инфекционных поражений мочеполового тракта.

Кроме того, в качестве мер профилактики необходимо:

• Обследовать и лечить полового партнёра.
• Соблюдать санитарно-гигиенические требования.
• Соблюдать правила гигиены, такие как ежедневное подмывание наружных половых органов, использование хлопчатобумажного нательного белья, только личного полотенца.
• Для гигиены наружных половых органов подбирать средства с рН, оптимальным для лактобацилл.
• При посещении медицинских учреждений и салонов красоты использовать только одноразовые инструменты, подвергнутые стерилизации.
• Сотрудникам медицинских и педагогических учреждений регулярно проводить санитарно-просветительскую и воспитательную работу среди населения.
• Использовать барьерную контрацепцию.

Наилучшей профилактикой возникновения вульвовагинита является отсутствие случайных половых связей [9] .

Источник