Лечение Контактуры Дюпюитрена
Травматологи медицинского центр XXI век
Давыдов Юрий Викторович и Гудкова Юлия Сергеевна
Контактура Дюпюитрена – хроническое прогрессирующее заболевание кисти, причиной которого является рубцовое перерождение ладонного апоневроза*, приводящее к сгибательной контрактуре (ограничению подвижности) пальцев кисти. Один палец, или несколько, находятся в вынужденном положении сгибания и разгибание в той или иной степени ограничено.
*Ладонный апоневроз это сухожильный участок на внутренней поверхности кисти, участвующий в сгибании-разгибании пальцев и ладони.
Обычно заболевание начинается с острой фазы и в ряде случаев переходит в хроническую. Главной задачей врача в острой фазе добиться ликвидации симптомов, исключить возможность перехода патологии в хроническую фазу. Хроническое заболевание вылечить окончательно невозможно, все методы лечения направлены на достижение максимально длительной ремиссии.
В период обострения ладонный апоневроз бурно перерождается и за несколько дней или недель амплитуда движений в пальце уменьшается. Далее наступает период стабилизации, когда процесс может месяцы, и даже годы не прогрессировать и объём движений в пальце не изменяться. Но патологический процесс не останавливается окончательно, с каждым последующем обострением амплитуда движений в пальце кисти будет уменьшаться.
Существует три стадии заболевания, при каждой из них кисть пациента имеет характерные изменения.
1 стадия:
Первая стадия может длиться от недели до нескольких лет, в зависимости от агрессивности процесса. Если болезнь дебютирует в молодом возрасте, то степень агрессивности выше и за пару месяцев 1 степень может перейти в 3 (злокачественное течение). У пациентов среднего возраста от начала заболевания до 3 степени может пройти много лет.
Играют роль сопутствующие факторы, такие как: курение, алкоголизм, сахарный диабет. Их связь с контрактурой Дюпюитрена выявлена точно.
Также не всегда, но довольно часто болезнь сочетается с:
- остеохондрозом шейного отдела позвоночника
- частой механической травмой кисти (связи с вибрацией отмечено не было)
- генетической предрасположенностью
- врожденными конституциональными особенностями
- язвенной болезнью желудка
- туберкулезом легких
- эпилепсией
- ревматоидным артритом.
2 стадия:
сформирован тяж на ладони и на пальце (чаще страдают мизинец и безымянный палец), который сгибает палец в суставах и притягивает его к центру ладони (палец согнут не более 90 градусов).
3 стадия:
тяж резко деформирует ладонь, палец становится грубым, спаянным с кожей. Угол сгибания в суставах пальца более 90 градусов.
На второй и третьей стадиях адекватно пользоваться кистью практически невозможно.
Причина заболевания точно не установлена. Инициирующим моментом в развитии является изменение состояния (качественное и количественное) сосудов тканей ладонного апоневроза вследствие вышеперечисленных особенностей и взаимосвязи с патологией внутренних органов.
Мужчины болеют чаще, но наследование передается по женской линии. Северные народы болеют гораздо чаще (Скандинавия, Восточная Европа, Ирландия). В 60 % поражается обе кисти, правая чаще левой. Контрактура Дюпюитрена обычно развивается в трудоспособном возрасте. Заболевание непосредственно с угрозой жизни не связано, но качество жизни резко ухудшается.
Французский врач Дюпюитрен в 1832 году впервые произвел анатомическое вскрытие больного с данным недугом «. Обнажив ладонную фасцию поразился тому насколько она напряжена, ретрагирована и укорочена, от нижнего отдела фасции отходят тяжи, направленные к пораженным пальцам. » таким образом Дюпюитрен первый выявил структуры, поражаемые при данном недуге.
ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
Учитывая отсутствие точных причин заболевания и его мультифакториальность не существует методов эффективного консервативного лечения. Однажды появившийся рубец не исчезает под воздействием консервативных методов (физиотерапия, ударно-волновая терапия, введение в тяж глюкокортикоидных препаратов и литических ферментов), в лучшем случае процесс рубцового перерождения замедляется или на время приостанавливается.
Осложнения от введения гормонов и ферментов в тяж серьезны и часты:
1. Истончение и дегенеративный разрыв сухожилий – сгибателей. В запущенных случаях? а именно в этот период обращается за медицинской помощью 80% населения, сухожилия сгибателей спаяны с апоневрозом, а апоневроз — с кожей ладони и при инъекции в узел очень часто гормональный и ферментный препарат проникает в сухожилие, что приводит к его резкому истончению и разрыву.
2. Деструкция суставного хряща межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, субхондральной кости, приводящая к развитию артрозов мелких суставов кисти, клинически появляющаяся ограничением движений и болями в суставах
3. Системное действие препарата при введении глюкокортикостероидов (повышение артериального давления, сахара крови и др.)
4. Локальный остеопороз при введении глюкокортикостероидов, приводящий к снижению прочности костей и увеличению риска переломов.
Консервативное лечение (ударно- волновая терапия, физиотерапия, ЛФК) используется в двух случаях:
1) В предоперационном периоде с целью подготовки мягких тканей к операции. Правильно проведенная подготовка дает возможность размягчить плотную, сращенную с апоневрозом кожу ладони, что избавляет от иссечения кожи в области тяжа, значимо улучшает результат кожной пластики в области пальцев и, таким образом, уменьшает сроки реабилитации.
2) В послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов: ударно-волновая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж. Ударно-волновая терапия (УВТ) проникает в мягкие ткани и аккумулируется в тканях с измененной структурой и метаболизмом, нормализуя обмен веществ. Назначается в количестве 3-7 процедур с интервалом между первыми тремя процедурами по 3-4 дня, а далее 1 раз в неделю на область рубца.
Лечебная физкультура на разгибание пальцев играет немалую роль в послеоперационном периоде совместно с экстензионными кистевыми шинами на ночь. Неплохо зарекомендовали себя электрофорез с лидазой и фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью по 10 минут на область рубца в количестве 10 процедур.
Оперативное лечение – паллиативные и радикальные операции
а) Паллиативные операции это вмешательства, которые на определенное время облегчают течение болезни, но полностью не устраняют недуг:
- открытая фасциотомия
- игольчатая апоневротомия
б) Радикальные операции направлены на устранение патологического субстрата, вызывающего нарушение функции кисти, т. е удаление ладонного апоневроза:
- открытая секторальная апоневрэктомия
- открытая тотальная апоневрэктомия
Любое хирургическое вмешательство имеет ряд осложнений. При оперативном лечении 3 стадии вероятность осложнений возрастает.
1. Осложнения непосредственно во время хирургического вмешательства: повреждения сухожилий, нервов, сосудов.
2. Ранние послеоперационные осложнения: некрозы, гематомы, инфицирование, плохое заживление раны (при наличии сахарного диабета, алкоголизма), нейродистрофический синдром (клинически проявляется туннельными расстройствами, когда из-за отека происходит сдавление сосудисто-нервных пучков кисти, что приводит к нарушению кровообращения, болям, отекам, нарушению чувствительности пальцев, снижению силы в кисти и тугоподвижности пальцев).
3. Поздние послеоперационные осложнения: рецидив – повторный патологический процесс на прооперированном месте, прорецедив – развитие заболевания на неоперированной руке, распространение – появление патологического процесса на нетронутом участке ранее оперированной кисти.
Игольчатая апоневротомия – паллиативная методика, проста в исполнении, дает хороший непродолжительный эффект при первой степени, при второй степени, когда нет вторичных изменений в суставах, не требует специальной предоперационной подготовки, выполняется под местной анестезией, по времени занимает 10-20 минут.
При вторичных изменениях в суставах, сухожилиях и мышцах, стойких контрактурах хорошего функционального результата не достичь данным методом.
Суть операции состоит в подкожном введении иглы в патологическую зону, с помощью которой врач разрушает тяжи и узлы ладонного апоневроза.
Открытая фасциотомия – паллиативная методика, проста в исполнении, занимает 10-20 минут, выполняется под местной анестезией или внутривенным наркозом. Скальпелем наносят поперечные разрезы на ладони, у основания пальца и на самом пальце, рассекая кожу и апоневроз. Палец насильственно разгибают и накладывают швы и гипсовую лангету в разгибательном положении для суставов пораженного пальца.
При этих двух паллиативных операциях рецидивы в 100% случаев, так как пораженный апоневроз находится в кисти и является источником рецидивов.
Показания к паллиативным операциям:
- противопоказания к тотальной апоневрэктомии, чаще всего это сопутствующая патология
- нежелание пациента оперироваться радикально (страх, боязнь анестезии, личные убеждения и др.)
Тотальная апоневрэктомия – самый эффективный и патогенетически обоснованный, направленный на перспективу, метод лечения контрактуры Дюпюитрена.
При этой операции проводится полное иссечение пораженного ладонного апоневроза. Полностью удаляется субстрат для фиброзного перерождения и, таким образом, минимизируется вероятность рецидива.
Операция направлена на перспективу, то есть создаются оптимальные условия для дальнейшей реабилитации кисти, восстановления движений в пальцах, возвращения в бытовую и профессиональную деятельность.
В предоперационную подготовку пациента входят:
- анализ крови на группу крови, резус фактор
- биохимическое обследование крови ( АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок, МНО, время свертывания крови, фибриноген)
- кровь на реакцию Вассермана, ВИЧ, HbSAg, HCV
- электрокардиограмма и осмотр и консультация терапевта перед анестезией
- флюорография (должна быть не старше года)
- общий анализ мочи
По результатам предоперационных обследований пациента осматривает врач анестезиолог, и принимает решение о возможности и виде наркоза.
Длительность тотальной апоневрэктомии от одного до двух часов, в зависимости от степени поражения, сохраненной функции на момент операции, качества кожи в области тяжей, сопутствующей патологии, мастерства травматолога-ортопеда и т.д.
Во время операции выполняется редрессация пальцев (насильственное разгибание), фиксация пальцев спицами в разогнутом состоянии, при необходимости выполняется капсулотомия межфаланговых суставов для устранения стойкой контрактуры. На послеоперационную рану накладываются швы, гипсовая повязка в положении разгибания пальцев. Выполняются перевязки через день и снятие швов на 15-18 сутки.
Лечится сопутствующая патология. Активно проводиться комплекс реабилитационных мероприятий. Огромнейшую роль в послеоперационном лечении контрактуры Дюпюитрена играет своевременная и адекватная реабилитация пациента. При неправильном ведении пациента в послеоперационном периоде весь успех операции может быть сведен к минимуму.
Основная проблема в лечении контрактуры Дюпюитрена – это позднее обращение пациентов к врачу. 80% пациентов обращается через 2 года после появления первых признаков болезни. К этому времени у 60% пациентов кисть напоминает «лапу хищника», скрюченные, неподвижные пальцы, функция кисти резко снижена. В таких случаях операция становится технически сложной, длительной, с тяжелым и болезненным послеоперационным периодом.
При длительной контрактуре пальцев наблюдаются необратимые вторичные изменения в суставах. В таких случаях даже радикальное иссечение апоневроза в полной мере не возвращает разгибание в пальцах. При стойких фиксированных контрактурах и полном разрушении суставов пальца производиться артродезирование (оперативное обездвиживание сустава в функционально выгодном положении с целью уменьшения болей).
При далеко зашедших стадиях прогрессирующее сгибание пальцев в некоторых случаях приводит к сдавлению сосудисто-нервных пучков. Вследствие этого возможен некроз пальцев, выраженные неврологические расстройства со стойким болевым синдромом. В таких запущенных случаях производиться ампутация пальцев.
Причиной позднего обращения за медицинской помощью является банальное откладывание «на потом». Когда кистью становиться пользоваться невозможно человек обращается к врачу. Это событие может наступить через 3-10 лет от появления первых признаков заболевания и врач часто вынужден отказать в радикальной операции. Так как количество соматической патологии становится противопоказанием к тотальной апоневрэктомии.
Берегите свои руки и вовремя обращайтесь к травматологу — ортопеду обнаружив у себя признаки заболевания!
В Санкт-Петербурге, в Медицинском центре «XXI век» ведут прием травматологи, специализирующиеся на хирургии кисти и лечении контрактуры Дюпюитрена. В Центре Амбулаторной Хирургии (ЦАХ) проводятся операции при этой патологии.
Источник
Контрактура Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена – заболевание кистей рук, которое медленно прогрессирует. Появляются сгибательные контрактуры пальцев, ограничивающие амплитуду их движения и пассивное разгибание. Мизинец и безымянный палец постепенно теряют подвижность, скрючиваются и приникают к ладони. Встречается так же посттравматическая контрактура пальцев, со схожими симптомами. Заболевание приносит немало страданий, ведь пациенты постепенно теряют возможность полноценно пользоваться руками.
Золотым стандартом лечения на сегодняшний день является игольная апоневротомия, методика, благодаря которой удаётся восстановить объём движений и убрать контрактуру в пальцах кисти.
ПРИЧИНЫ
По мкб контрактуры пальцев относят к дисплазиям соединительной ткани с генетической природой. Наследуется по аутосомно-доминантному принципу: если в генотипе есть поломка, она со временем проявится в той или иной степени. Как правило, начинаются проблемы с пальцами чаще у мужчин после 45 лет. Женщины страдают от контрактур пальцев несколько реже.
Помимо наследственности конрактура Дюпюитрена в пальцах может возникнуть после травмы или регулярных микротравм, связанных с трудовой деятельностью. Посттравматическая контрактура пальца развивается по схожему сценарию: постепенно, с увеличением болезненности и ограничением подвижности пальцев.
Факторы риска, увеличивающие шанс на развитие контрактур Дюпюитрена:
- Вредные привычки: злоупотребленеи алкоголем и курение;
- сахарный диабет;
- работа, связанная с облучением, монотонными движениями кистями, вибрациями;
- туберкулёз;
- язвенная болезнь;
- заболевания соединительной ткани, связанные с выработкой коллагена.
СИМПТОМЫ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
На первых стадиях пациент не испытывает боль, а значит, не тревожится и не консультируется с врачом. Многие даже не догадываются об угрозе развития у них контрактуры Дюпюитрена в будущем, да и о заболевании таком никогда не слышали. Иногда проходит много времени от начала заболевания до постановки точного диагноза. Первые слабые боли и скованность в пальцах пациенты списывают сначала на переохлаждение или усталость, позже – на артрит пальцев рук или другие похожие проблемы.
Болезнь проявляется контрактурами пальцев рук, чаще мизинца и безымянного пальца на одной или обеих руках, с ограничением подвижности. Различают четыре стадии заболевания:
- Первая – появляются уплотнения на ладони у основания пальцев и по центру, по ходу сухожилий. Чувствуются плотные подкожные тяжи, которые тянутся от середины ладони к пальцам.
- Вторая – незначительно ограничивается амплитуда разгибания пальцев: в покое мизинец и безымянный пальцы немного согнуты относительно остальных по направлению к ладони.
- Третья – амплитуда разгибания сокращается ещё сильнее. Пальцы по отношению к ладони находятся под прямым углом. Начинаются боли в кистях, из-за контрактур в пальцах кисти нарушаются их функции.
- Четвёртая – деформация кистей становится практически необратимой, поражённые скрюченные пальцы не разгибаются. Заболевание распространяется на суставы и сухожилия, контрактуры пальцев становятся всё более выраженные.
ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ПАЛЬЦЕВ РУКИ
Диагностика включает осмотр и опрос пациента. Специалисту важно знать, бывали ли случаи контрактур пальцев у родственников, особенно, по мужской линии. Осмотр же даёт понять степень проявления болезни и выбрать тактику лечения.
Существует два метода лечения:
Контрактура Дюпюитрена не терпит отсрочки лечения! Поэтому уже при первых признаках патологического процесса нужно обратиться к врачу, не дожидаясь боли и скрюченных пальцев.
Источник
