Ни для кого не секрет, что моча в норме имеет соломенно-желтый цвет, но при некоторых заболеваниях моча может изменять свой цвет, вплоть до черного.
В этой статье мы рассмотрим такой симптом, как макрогематурия, заключающийся в изменение цвета мочи из нормального в красный, вызванный присутствием в ней крови (изменение цвета происходит за счет эритроцитов, которые в норме отсутствуют в моче).
Макрогематурия является самым грозным симптомом в урологии, так как, к сожалению, чаще всего кровь в моче появляется вследствие различных онкологических заболеваний органов мочеполовой системы. Например, при раке мочевого пузыря первым симптомом в 85% случаях является гематурия, а при папиллярных опухолях верхних мочевых путей гематурия регистрируется в 75% случаев.
Итак, из вышесказанного следует, что гематурия — это наличие крови (эритроцитов) в моче.
В зависимости от того в каком количестве в моче присутствуют эритроциты, принято выделять 2 типа гематурии:
макрогематурия, при которой эритроциты в моче присутствуют в таком большом количестве, что моча визуально окрашена в красный цвет, что позволяет без лабораторного анализа выявить данный и симптом;
микрогематурия — выявляется при помощи общего анализа мочи, когда в моче присутствует более 3 эритроцитов в поле зрения.
При макрогематурии возможно присутствие сгустков, которые по форме бывают двух видов в зависимости от локализации кровотечения:
червеобразные (это указывает на кровотечение из верхних мочевых путей, сгустки формируются в мочеточнике, что и обеспечивает им такую форму);
бесформенные (если кровотечение исходит из мочевого пузыря или уретры, однако, могут возникать и при кровотечении из верхних мочевых путей, если оно интенсивное, например, при травматических разрывах почки).
Причины макрогематурии
Существует большое количество причин гематурии, ниже перечислены лишь основные из них.
опухоль
Нередко одним из первых симптомов опухолей почек, мочеточников, уретры, мочевого пузыря, а также рака простаты является именно макрогематурия, а при папиллярных образованиях частота её появления достигает 80-90%, что и делает этот симптом самым грозным в урологии.
мочекаменная болезнь
Возникновение гематурии, как макроскопической, так и микроскопической, часто связано с камнями различной локализации. Часто гематурия выявляется после почечной колики, что связано с резким повышением давления в полостной системе почки, из-за чего и происходит разрыв форникальных вен.
травма
При травмах уретры, мочевого пузыря, почек, мочеточников одной из жалоб является примесь крови в моче. Поставить диагноз повреждения не трудно — по внешним признакам (ссадины, ушибы) и по рассказам самого больного.
воспаление
Цистит, нефриты, пиелонефрит также вызывают гематурию.
другие поражения почек
Существует множество других причин гематурии. Например, такие заболевания, как кисты почек, различные аномалии почек, инфаркт почек, эндометриоз мочевого пузыря, а также поражение мочевого пузыря инфекционным агентом — туберкулёзное поражение, мочеполовой шистосомоз и т.д.
Обследование при макрогематурии
Как и при всех остальных симптомах, при гематурии первоначальным является сбор анамнеза (опрос). Врач расспрашивает о времени возникновения гематурии, о возможных причинах (если пациент связывает развившееся состояние с какой-либо причиной), сопутствующей симптоматике, провоцирующих факторах и т.д. Например, при травмах пациент укажет на предшествующее падение или удар, что с большой долей вероятности позволит урологу уже на данном этапе поставить диагноз.
Крайне важно уточнить о лекарственных препаратах, которые принимает пациент, например, при приеме рифампицина (противотуберкулезный препарат) моча приобретает красно-буроватый цвет. Помимо лекарственных препаратов цвет мочи изменяют и пищевые продукты (свекла).
Далее пациента следует осмотреть — провести физикальное обследование. Необходимо осмотреть пациента для выявления сыпей, в частности, геморрагического характера (кровоподтёки), что может свидетельствовать о заболеваниях крови, при осмотре можно также выявить бледность (анемичность), которая характерна для длительной кровопотери. Кроме этого осматриваются лимфатические узлы, измеряется температура, проверяется наличие/отсутствие отеков, пальпируется живот (в 7% случаев удается пропальпировать большую опухоль почки), мужчинам проводится пальцевое ректальное исследование, а женщинам показана консультация гинеколога.
После того как собран анамнез и пациент осмотрен, уролог переходит к лабораторным и инструментальным обследованиям, необходимым для точной диагностики причин макрогематурии. Ниже перечислен весь спектр, начиная с самых простых, заканчивая сложными, современными методами.
Лабораторная диагностика гематурии
Самым быстрым и простым способом топического диагноза при гематурии является двухстаканная проба, которая позволяет примерно локализовать источник кровотечения. Для проведения этой пробы необходимо всего два стакана, в который мочится пациент. По тому, в каком стакане будет примесь крови, будет установлена локализация патологического очага, вызывающее кровотечение.
Обязательно проведение общего анализа мочи, где обращают внимание на белок, соли, наличие/отсутствие бактерий и другие патологии, которые помогут в постановке диагноза и выборе тактике лечения. Общий анализ крови укажет степень анемии на фоне кровотечения.
Инструментальные методы диагностики
УЗИ — наиболее простой способ диагностики имеющейся патологии, которая приводит к гематурии;
цистоскопия или уретеропиелокаликоскопия — при наличии у пациента макрогематурии показана экстренная цистоскопия, с помощью которой в большинстве случаев удается диагностировать источник кровотечения. Если последний локализуется не в мочевом пузыре, то по выбрасывающейся из устья мочеточника крови локализуют сторону и далее с помощью уретеропиелокаликоскопии (исследование мочеточника, лоханки и чашечек почки с помощью нефроскопа) находят причину;
МСКТ — точный метод диагностики источника кровотечения.
Лечение
Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации в урологический стационар, где выполняется весь спектр диагностических манипуляций для более быстрой установки причины кровотечения и как можно более раннего начала лечения. Тактика лечения будет выбрана урологом в зависимости от того, какое заболевание будет диагностировано.
Не во всех случаях требуется хирургическое лечение. При воспалительных заболеваниях проводится медикаментозное лечение антибактериальными, противовоспалительными препаратами, назначается дезинтоксикационная терапия.
Целью оперативного лечения является окончательная остановка кровотечения. Если к кровотечению привела травма почки, проводят оперативное лечение, зависящее от характера повреждений: ушивание кровоточащего сосуда, резекцию почки или нефрэктомию. При опухолях проводят резекцию или удаление пораженного органа. Доступ, с помощью которого будет проведена операция, также будет варьировать в зависимости от стадии и состояния пациента. При опухоли мочевого пузыря возможно проведение эндоскопического лечения — трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью.
Если причина гематурии — камень, производят его удаление наиболее подходящим способом.
При гиперплазии простаты, вызывающей гематурию, проводят ее трансуретральное, либо открытое (гораздо реже) удаление.
Таким образом, макрогематурия — крайне опасный симптом, требующий срочной госпитализации! Так как чаще всего макрогематурия носит безболевой характер и возникает однократно, пациент не обращает внимание на развившуюся симптоматику, тем самым ухудшая свой прогноз! Нужно помнить, что любое изменение цвета мочи, а особенно примесь крови, игнорировать недопустимо, и при малейших изменениях цвета следует обращаться за консультацией к урологу.
Источник
Геморрагический цистит. Новые подходы
Л.А. Синякова
Д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАНПО (г. Москва)
В программе «Час с ведущим урологом» гостем проекта стала Л.А. Синякова, д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАНПО. Любовь Александровна подробно рассказала об актуальных методах диагностики и лечения геморрагического цистита в практике уролога.
Г еморрагический цистит — один из видов цистита, главной отличительной особенностью которого является появление примеси крови в моче, определяемой на глаз (макрогематурия) или лабораторно (микрогематурия), и возникающей на фоне дизурических явлений. Гематурия говорит о значительной глубине повреждения многослойного эпителия (уротелия) слизистой оболочки мочевого пузыря, а также распространенности деструктивного процесса на эндотелий капилляров его микроциркуляторного русла. Доля геморрагического цистита в общем числе случаев заболеваемости циститом невелика и составляет, по разным данным, от 5 до 10% [1,2].
Сегодня большинство научных работ по изучению этиологии геморрагического цистита чаще всего включают пациентов с онкологическими заболеваниями органов малого таза и мочевого пузыря. Инфекционная этиология заболевания, как правило, сопряжена с иммуносупрессивным состоянием. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) по воспалительным заболеваниям нижних мочевых путей геморрагический цистит не представлен вовсе. Тем не менее, возросшее число пациенток молодого возраста с новыми случаями геморрагического цистита без лейкоцитурии и со стерильным посевом мочи требует свежего взгляда на проблему, проведения самого тщательного обследования и, как следствие, пересмотра стандартов обследования и лечения таких пациенток.
Причины макрогематурии
Появление макрогематурии может быть вызвано несколькими причинами. В частности, она возникает у пациенток, принимающих антикоагулянты или дезагреганты, при передозировке указанных препаратов. Вторая наиболее частая причина — наличие хронической герпесвирусной инфекции, при этом отсутствует лейкоцитурия и бактериурия, развивается уретрит и цистит вирусной этиологии. Бактериальный цистит также может сопровождаться макрогематурией, более характерно наличие терминальной гематурии. Самой серьезной и опасной причиной гематурии может являться наличие опухоли мочевого пузыря, когда острый или рецидивирующий цистит — только сопутствующее заболевание.
Этиология геморрагического цистита
В последнее время, как отметила Любовь Александровна, меняется этиология рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП). Основным возбудителем, как и раньше, остается E. сoli, однако такие возбудители, как вирусы (ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, ВПЧ, вирус Эпштейна — Барр), а также Corinenacterium urealiticum вносят значительный вклад в развитие ИНМП. При отсутствии эффекта от проводимой терапии целесообразно и показано проведение более тщательного обследования для исключения инфекций, передающихся половым путем (ИППП), и вирусных инфекций. Особенно это актуально для женщин, планирующих беременность, во избежание внутриутробного заражения плода. Выполнение цистоскопии также рекомендуется не в исключительных случаях, а при наличии макрогематурии и неэффективности лечения.
Наличие возбудителей урогенитальных инфекций, включая вирус герпеса и ВПЧ, по данным ряда исследований, выявляется у пациенток с циститом и пиелонефритом более чем в 70% случаев.
При наличии инфекции мочевых путей генитальным герпесом дизурия возникает в 58% случаев, цистит — в 47%, поражение шейки матки — в 88%. Также в 1% случаев наблюдаются глазные инфекции. Уровень распространенности герпеса достаточно высок: например, в США сейчас зарегистрировано 40 млн больных, к которым ежегодно добавляется порядка 599 тыс. новых случаев. Риск заражения женщины при контакте с инфицированным мужчиной составляет 80–90% из-за высокой концентрации вируса в семенной жидкости. Для мужчины риск заражения от инфицированной партнерши — порядка 50%. Важно, что при первой атаке генитального герпеса у матери риск заражения плода достигает 50%, при рецидиве — 5%.
Этиология геморрагического цистита может быть инфекционной (бактериальная или вирусная инфекции) или неинфекционной (лучевая или химиотерапия). Доля геморрагического цистита в общем случае заболеваемости циститом невелика и составляет всего 5–10%, однако данная форма является наиболее опасной и требует экстренной госпитализации в урологический стационар для исключения онкологических заболеваний органов мочевой и репродуктивной систем, а также мочекаменной болезни. Дети и пациенты с ослабленным иммунитетом особо предрасположены к развитию вирусного геморрагического цистита. Его вызывают, в частности, полиомавирус человека, аденовирус 7, 11, 34 и 35 типов, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типов. Полиомавирус часто встречается у детей и бессимптомно локализуется в почках и других органах. Когда иммунная система скомпрометирована, вирус реактивируется, что может приводить к развитию геморрагического цистита.
Лучевая терапия — наиболее частая причина неинфекционного геморрагического цистита у пациентов со злокачественными образованными органов малого таза. По данным разных авторов, это осложнение возникает у 5–25% пациентов [3,4,5]. Одним из эффективных методов в данном случае является лечение в барокамере.
Наиболее частыми бактериальными возбудителями цистита, в том числе геморрагического, являются E. сoli (70–95% случаев) и Staphylococcus saprophytics в 5–10%. Реже выделяются другие представители семейства энтеробактерий: Proteus mirabilis и Klebsiella sp. [6].
ВПГ 1 и 2 типа ассоциированы с развитием геморрагического цистита у иммунокомпрометированных пациентов, в том числе получавших иммунодепрессанты после трансплантации органов или больных ВИЧ-инфекцией [7,8]. Описаны также клинические случаи развития геморрагического цистита у иммуностабильных пациентов, инфицированных генитальным герпесом [9]. Следует отметить, что вирус простого герпеса обладает тропностью к мочеполовой системе. Экспериментально доказано, что клетки эпителия мочевого пузыря чувствительны к ВПГ 2 типа.
Практически всегда герпетический цистит сопровождается герпетическим уретритом, при котором наблюдаются рези и жжение в уретре, гиперемия и отечность губок уретры, а также скудное слизистое отделяемое. Для клинической картины герпетического цистита характерны боли в конце мочеиспускания и гематурия, при цистоскопии наблюдаются единичные эрозии.
Инкрустирующий цистит
Форма заболевания, чаще встречающаяся у мужчин, — инкрустирующий цистит (ИЦ). Это хроническое воспаление мочевого пузыря, сопровождающееся солевой инкрустацией его слизистой, вызываемой расщепляющими мочевину бактериями, такими как Corinenacterium unrealiticum группы D2, Nanobacteria, E. coli, Ureaplasma urealyticum и Proteus. Первый случай инкрустирующего цистита был описан в 1914 г. французским урологом J. Francois как тяжелое локализованное воспаление с фосфатно-известковыми отложениями.
К факторам риска инкрустирующего цистита относятся:
хирургические вмешательства (ТУР);
иммуносупрессивные состояния;
травматические повреждения мочевого пузыря;
пожилой возраст;
лучевая терапия;
митомицин С.
В присутствии Corinebacterium urealiticum происходит расщепление мочевины с резким повышением pH мочи, что приводит к отложению фосфата кальция на слизистой оболочке мочевого пузыря и последующему развитию инкрустирующего цистита.
Больным инкрустирующим циститом показана антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенных при посеве мочи микроорганизмов (гликопептиды, фторхинолоны, полусинтетические пенициллины), а также инстилляции кислыми растворами ренацидина (лимонно-кислотная смесь), ацетогидроксаминовой и борной кислоты. В ряде случаев может выполняться ТУР зоны инкрустированной стенки мочевого пузыря, причем важно минимальное использование электрокоагуляции с целью сохранения васкуляризации тканей.
Клиническая картина
Клиническая картина геморрагического цистита характеризуется резко болезненным учащенным мочеиспусканием малыми порциями, императивными позывами и гематурией. Зачастую именно выраженные боли и выраженная гематурия, иногда со сгустками, а также неэффективность назначенной антимикробной терапии являются причиной госпитализации в стационар. Больных длительное время беспокоят дискомфорт и жжение в уретре, диспареуния и отсутствие либидо.
Клинический пример №1 пациентки 50 лет, которая была госпитализирована в урологическое отделение московской ГКБ им. В. П. Демихова с картиной геморрагического цистита. Заболевание возникло после перенесенного стресса (пациентка потеряла работу и пережила развод). После стабилизации состояния и купирования макрогематурии выполнена смотровая цистоскопия, при которой определялась выраженная инъекция слизистой сосудами, выше правого устья визуализировалось папиллярное образование около 5 мм в диаметре. Выполнена ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью. При гистологическом исследовании выявлена очаговая дисплазия уротелия, выраженная инфильтрация лимфоцитами с очаговой гиперплазией по типу формирования лимфоидного фолликула. Также при обследовании у пациентки выявлено наличие хронической герпесвирусной инфекции, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр.
Таким образом можно убедиться, что наличие латентной вирусной инфекции, особенно сочетанной, способствует развитию диспластических процессов уротелия, поэтому частую реактивацию вирусной инфекции следует рассматривать как фактор риска развития диспластических процессов мочевого пузыря.
Опыт урологического отделения ГКБ им. Боткина
У больных с наличием вирусной инфекции мочевых путей на фоне нарушенного иммунитета и дисбиотических процессов во влагалище и кишечнике, ассоциированных с неоднократными, часто необоснованными курсами антибактериальной терапии, присоединяется неспецифическая бактериальная инфекция. Появляется диагноз хронического цистита, и вновь назначается антимикробная терапия, что усугубляет клинические проявления заболевания и не устраняет этиологический фактор.
За период с 2017 по апрель 2019 года в клинику урологии ГКБ им. Боткина обратилось 295 больных ИНМП, включая тех, кто был госпитализирован по скорой медицинской помощи. Среди госпитализированных пациентов 15 мужчин с инкрустирующим циститом, в основном после ТУР предстательной железы, и молодые женщины с впервые возникшим геморрагическим циститом, у которых отсутствовала или была минимальной лейкоцитурия, а также пациентки старшей возрастной группы, принимавшие антикоагулянты или дезагреганты. У последних клиническая картина цистита включала в себя макрогематурию.
Причинами обращения пациенток в амбулаторном порядке были неэффективность лечения, сохранение симптомов заболевания, частые рецидивы, а также выявление при цистоскопии изменений, характерных для лейкоплазии мочевого пузыря. Всем больным выполнялся посев мочи. При наличии макрогематурии — анализ мочи на атипические клетки, УЗИ почек и мочевого пузыря, а также цистоскопия. Обследование на наличие или носительство вирусных инфекций (ИФА, ПЦР) было рекомендовано в амбулаторных условиях с последующей консультацией в клинике.
Больным геморрагическим циститом,госпитализированным в клинику, назначалась антибактериальная терапия. После купирования дизурии, в случае сохранения гематурии выполнялись УЗИ и цистоскопия, при этом у одной пациентки была выявлена папиллярная опухоль лоханки, а еще в двух случаях обнаружена опухоль мочевого пузыря. У больных геморрагическим циститом в подавляющем большинстве случаев посев мочи был стерилен. Дальнейшее обследование 76 пациенток позволило выявить наличие хронической латентной герпесвирусной инфекции (ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, вирус Эпштейна — Барр, чаще всего в различных сочетаниях), что подтверждалось данными анамнеза и результатами обследования половых партнеров. Этим пациенткам назначалась противовирусная терапия.
Клинические рекомендации EAU и алгоритм РМАНПО
Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) 2019 года предписывают не выполнять рутинные исследования (цистоскопию, полное абдоминальное УЗИ) у женщин моложе 40 лет с РИНМП и отсутствием факторов риска, однако сила рекомендации в данном случае слабая. С точки зрения профессора, при наличии стойкой дизурии, особенно в сочетании макрогематурией, пациентка нуждается в тщательном обследовании.
На кафедре урологии и хирургической андрологии РМАПО разработан алгоритм обследования пациенток со стойкой дизурией, в основе которого лежит анализ жалоб большой. Необходимо выявление таких факторов риска, как раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, вирусные инфекции и дисбиозы влагалища. Также выполняется общий анализ мочи и посев на флору и чувствительность к антибиотикам, проводится влагалищный осмотр. Ультразвуковое исследование должно выполняться комплексно, включая УЗИ почек, мочевого пузыря (с определением остаточной мочи), матки и придатков, а также допплерографию сосудов малого таза. Если симптомы у женщины сохраняются более года, проводится цистоскопия с биопсией. Также принципиально важным является посев отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с количественным определением лактобактерий (Фемофлор).
Лечебная тактика при ГЦ
По рекомендациям ЕАУ, для лечения неосложненного цистита применяются фосфомицина трометамол, нитрофурантоин и пивмециллинам. Альтернативой являются цефалоспорины, однако, как отметила Любовь Александровна, их лучше беречь для лечения беременных и пациенток с инфекциями верхних мочевых путей.
В связи с тяжелыми инвалидизирующими, потенциально необратимыми побочными действиями хинолонов/фторхинолонов Комитет по оценке рисков лекарственных средств Фармаконадзора Европейского медицинского агентства вынес решение от 11 марта 2019 года о приостановке разрешения на торговлю препаратами, содержащими циноксацин, флюмеквин, налидиксовую и пипемидовую кислоту. Рекомендовано ограничить использование остальных фторхинолонов и советовать пациентам прекратить лечение ими при первых признаках нежелательных побочных реакций, действующих на мышцы, сухожилия, суставы и нервную систему (тендиниты и разрывы сухожилий, артралгия или боль в ногах, отеки или боли в суставах, нарушения походки, нейропатии, связанные с парестезиями, усталость, депрессия, проблемы с памятью, засыпанием, зрением и слухом, а также изменение вкуса). Важно, что эти явления могут проявить себя как через 2 месяца после начала лечения фторхинолонами, так и через несколько месяцев после прекращения лечения.
Не рекомендуется назначать фторхинолоны при небактериальной инфекции, например, при абактериальном (хроническом) простатите или рецидивирующем цистите. В целом рекомендовано не применять препараты этого ряда для лечения инфекционных заболеваний легкой или средней степени тяжести, пока другие рекомендуемые антибактериальные препараты не применялись. Также их применения следует избегать у пациентов с серьезными побочными эффектами в анамнезе, у пожилых людей, у пациентов с хронической болезнью почек или пересаженными органами. Кроме того, нужно избегать комбинации фторхинолонов и кортикостероидов. При неосложненном цистите фторхинолоны назначаются только в случае отсутствия альтернативы. Пефлоксацин решением европейского комитета отменен во всех показаниях. Вместе с тем комиссия заключила, что для пациентов с серьезными инфекциями, чувствительными к фторхинолонам, они остаются важными препаратами выбора, несмотря на редкий риск длительно действующих, инвалидизирующих и потенциально необратимых нежелательных побочных реакций.
Согласно результатам российского исследования чувствительности изолятов E. coli, выделяемых у взрослых пациентов с внебольничными ИМП (ДАРМИС2018), препаратом выбора для лечения таких больных остается фосфомицин. Из препаратов нитрофуранового ряда показано и целесообразно применение фуразидина калиевой соли и магния карбоната в соотношении 1:1. Препарат характеризуется высокой биодоступностью, быстро и хорошо всасывается в желудочнокишечном тракте и не оказывает действия на сапрофитную флору. Токсичность его в 8,3 раза ниже, чем у фурадонина. Препарат назначается по 100 мг 3 раза в сутки на 7 дней. Также может применяться препарат с МНН Фуразидин — он всасывается в тонкой кишке, и его концентрация в моче значительно выше, чем в крови. Не изменяет pH мочи, в отличие от нитрофурантоина. Не содержит лактозы в составе, что минимизирует риск его непереносимости и повышает приверженность лечению. Назначается по 100–200 мг 2–3 раза в день. Курс лечения составляет 7–10 дней.
В России также зарегистрирован представитель класса нитрофуранов нифурател. Кроме основных уропатогенов, нифурател активен в отношении возбудителей вагинальных инфекций: грибов рода Candida, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis и других. Препарат показан для лечения инфекций мочевых путей и вульвовагинитов. Данные мета-анализа в лечении инфекционных вульвовагинитов продемонстрировали высокую его эффективность в отношении смешанных инфекций. Также важно, что нифурател не оказывает влияния на лактобактерии. Возможно его применение при беременности. Рекомендованная суточная доза нифуратела при ИНМП — 600–1200 мг, разделенные на 2–3 приема. Назначается на 5–7 дней. Может применяться в форме вагинальных капсул или вагинального крема в сочетании с нистатином.
Сохранение микробиома
Важно отметить, что наблюдается четкая зависимость между использованием антибиотиков и развитием устойчивости флоры [10]. В последние годы научное сообщество приходит к пониманию важности внутренней экосистемы человека — микробиома. В частности, все большее внимание уделяется тому факту, что частое применение антибиотиков приводит к нарушению видового состава микробиома, что способствует развитию таких заболеваний, как ожирение, мочекаменная болезнь, аллергии, злокачественные новообразования и. т. д. [11; 12; 13]. Этим обоснована необходимость в поиске альтернативных методов лечения неинфекционных ИНМП. к примеру, возможно использование фитопрепаратов, таких как Канефрон Н, основными компонентами которого являются золототысячник, любисток и розмарин. Активные компоненты — фенольные гликозиды и фенолкарбоновые кислоты, фталиды, эфирные масла и флавоноиды. В открытом нерандомизированном многоцентровом пилотном исследовании, соответствующем надлежащей клинической практике, с участием 125 пациенток с клиническими симптомами острого цистита изучалась эффективность применения препарата Канефрон Н в дозировке 2 драже 3 раза в сутки 7 дней [14]. Лечение Канефроном привело к клиническому выздоровлению 71,2% пациенток на 7 дней и 85,6% — на 37 день. При этом только 3,4% (3 пациентки) получали антибактериальную терапию в течение первой недели.
Также проводились исследования по изучению тератогенного действия Канефрона Н в соответствии с Надлежащей лабораторной практикой. Животные получали препарат внутрь в дозах до 1250 мг/кг массы тела, что в 100 раз превышает максимально рекомендуемую терапевтическую дозу для человека. Результаты исследований продемонстрировали, что Канефрон Н не оказал ни тератогенного, ни фетотоксического действия ни у крыс, ни у кроликов [15]. Безопасность Канефрона продемонстрирована в 19 клинических исследованиях. Всего его получали 444 ребенка, 2270 беременных женщин, 1170 мужчин и небеременных женщин, также наблюдались 1762 ребенка, родившихся у матерей, принимавших Канефрон во время беременности. Длительность приема препарата составляла от 1 недели до 6 месяцев. В большинстве исследований подробно описаны безопасность и переносимость терапии Канефроном Н. Сообщения о нежелательных явлениях отсутствовали, исключение составил только один случай кожной сыпи у ребенка с отягощенным аллергическим анамнезом [16].
Кроме того, проводилось изучение влияния антибиотиков и Канефрона на микробом кишечника [17]. В ходе исследования было выбрано 5 опытных групп по 8 мышей в каждой. Они получали:
Воду в качестве носителя без действующего вещества.
Однократную дозу фосфомицина.
Нитрофурантоин 7 дней.
Канефрон Н 7 дней в эквивалентной дозе для человека.
Канефрон Н 7 дней в эквивалентной дозе для человека х 10.
В кале мышей группы Канефрона было обнаружено альфа-разнообразие (показатель биоразнообразия бактерий, уровень которого соответствовал уровню мышей, получавших только воду). При введении Канефрона в дозе, в 10 раз превышавшей эквивалентную дозу для человека, также отсутствовало негативное влияние на микробиом.
В заключение Любовь Александровна еще раз подчеркнула, что у больных с нарушением мочеиспускания принципиально важным является не просто выбор антибактериального препарата, а обследование, направленное на выяснение причин нарушенного мочеиспускания. При наличии макрогематурии после купирования острых воспалительных проявлений цистита пациенткам показано выполнение цистоскопии. Если достоверно установлен диагноз острого или рецидивирующего цистита, необходимо следовать рекомендациям, имеющим доказательную базу.
Haldar S. et al., Am J Clin Exp Urol, 2014
Manikandan R. et al., Indian J Urol, 2010
Basler J. et al., Medscape, 2016
Crew J. P. et al., Eur Urol, 2001
Chong K. T. et al., Urology, 2005
Naber K. G., Urogen Inf, 2010
Spach D. H. et al., Clin Infect Dis, 1993
Tutuncuoglu S. O., et al., Bone Marrow Transplant, 2005
Uuksula A., Infect Dis, 2004
Costelloe et al., BMJ, 2010
Костюкевич О. И., Человек и лекарство, 2011
Ley R. E., Nature, 2006
Siener R. et al., Kidney Int, 2013
Naber K. G. et al., 2013
Sterner, Korn, IBR Forschungs GmbH, 1986
Набер К. Г. Перепанова Т. С., РМЖ, 2012
Gessner A., Annual EAU Congress, 2016
Материал подготовила В.А. Шадеркина
Статья опубликована в журнале Дайджест урологии №5-2019
