Рекомендации пульмонологов по ведению беременных с заболеваниями легких
В период беременности происходят значительные функциональные и анатомические изменения различных органов и систем организма женщины, направленные на создание благоприятных условий для развития плода и связанные с приспособлением к увеличивающемуся размеру матки. Для эффективной профилактики и терапии заболеваний легких, а также акушерских осложнений в случае их развития на фоне легочной патологии необходимо иметь четкие представления об этих изменениях. В I триместре беременности появляется обусловленная влиянием эстрогенов отечность слизистой верхних дыхательных путей, особенно носа. Наряду с симптомами ринита, наблюдающимися у 30% беременных, эта особенность является причиной предрасположенности к носовым кровотечениям и повышенному риску травматизации слизистой [1].
Во время беременности существенно повышаются газо- и энергообмен. Возрастающая потребность организма в кислороде обеспечивается компенсаторным увеличением частоты, глубины дыхания, минутной вентиляции и изменением легочных объемов. Это обусловлено анатомическими и функциональными особенностями, включающими изменение формы грудной клетки, которая несколько расширяется, а реберный угол увеличивается на 35–50%. Наблюдаются более высокое стояние диафрагмы и в связи с этим уменьшение объема легких, полностью не компенсирующееся увеличением диаметра грудной клетки. Это приводит к снижению остаточного объема легких (ООЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Жизненная емкость легких не меняется. Наиболее ранние изменения внешнего дыхания – это увеличение дыхательного объема до 40% за счет уменьшения резервного объема выдоха и возрастание максимальной вентиляции легких на больших сроках на 40–50%, что в конечном итоге увеличивает альвеолярную вентиляцию в среднем на 70%. Вследствие этого оксигенация крови возрастает на 17–20%. Гипервентиляция создает условия для развития слабого компенсированного дыхательного алкалоза с рН в пределах 7,4–7,47, рСО2 – 25–32 мм рт. ст. и бикарбоната – 18–21 мЭкв [2, 3].
Вызванное увеличением дыхательного объема уменьшение резервного объема выдоха приводит к тому, что ООЛ будет приближаться у ФОЕ, создавая условия для коллапса мелких бронхов в нижележащих отделах во время нормального дыхания. Это способствует нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и развитию гипоксии. Показатели проходимости бронхов (объем форсированного выдоха в 1-ю с (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ)) при беременности не меняются [2, 3].
Таким образом, во время беременности включается ряд компенсаторных механизмов, способствующих оптимальному, более интенсивному режиму работы органов дыхания, что обеспечивает нормальное течение беременности и родов. При некоторых заболеваниях органов дыхания включение указанных компенсаторных механизмов становится затруднительным или невозможным, что приводит к различным осложнениям как во время беременности, так и в родах.
Нарушения функции внешнего дыхания с развитием гипоксии, изменением энергетического обмена, нарушения иммунного статуса, а также наличие инфекционно-воспалительного очага, сопутствующие различным заболеваниям органов дыхания, могут оказать неблагоприятное влияние на течение беременности. В свою очередь, ряд акушерских осложнений и гинекологических заболеваний могут вызвать серьезные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем [1].
Клиническая фармакология ЛС у беременных и кормящих женщин
В последние годы значительно увеличились объем и арсенал лекарственных средств (ЛС), применяемых беременными женщинами. Известно, что многие ЛС обладают неблагоприятным воздействием на развивающийся плод, оказывая влияние на процессы формирования и функционирования половых клеток и, соответственно, на формирование плода. Согласно закону о ЛС все лекарственные вещества и субстанции до внедрения в клиническую практику проходят тщательную токсикологическую оценку на тератогенность, т. е. их возможность вызывать врожденные дефекты плода. Тем не менее около 5% всех врожденных аномалий можно связать с действием ЛС на организм плода. Это происходит потому, что зачастую по результатам экспериментальных данных, полученных на животных, трудно предсказать возможность тератогенного действия ЛС на организм плода.
В настоящее время доказано, что ЛC во все периоды внутриутробного развития плода могут оказать на него отрицательное влияние. При этом наиболее критичными сроками считаются период органогенеза (18–55-й дни) и период роста и развития функций плода (после 56 дней). Очень многие ЛC потенциально опасны с точки зрения тератогенности, и обычно их действие может проявляться при наличии определенных факторов. В связи с этим в период беременности очень важно серьезно оценивать соотношение пользы и риска при назначении любого препарата. Обычно выявить связь тератогенного эффекта с фармакотерапией затруднительно и из-за возможности существования у матери естественного фона для аномалий развития плода, связанных, например, с перенесением вирусных инфекций, плохой экологией, алкоголизмом, наркоманией, хронически протекающими соматическими заболеваниями и др. Очень важно своевременно исключить беременность при назначении препаратов с тератогенными свойствами.
Категории ЛС для использования в период беременности
На основании данных, полученных при исследованиях на людях и, в большей степени, на животных, ЛС по степени риска для плода классифицируются на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности). Выделяют также категорию Х, в которую входят ЛС, абсолютно противопоказанные беременным (табл. 1). Доказано, что ЛС категории Х не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу.
ЛС, относящиеся к категории D, оказывают терапевтическое действие, но предпочтение следует отдавать другим ЛС со сходными фармакологическими свойствами, и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории можно назначать беременным.
Критические периоды беременности
Критические периоды поражения разных органов плода отличаются, т. к. существуют временные промежутки в дифференцировке органов. В соответствии с этим различают и критические периоды беременности, когда наблюдается повышенная чувствительность к действию различных факторов внешней среды, в т. ч. к действию ЛС:
– период предимплантационного развития амниона (1-я нед. беременности), особенно его конец. Максимальный риск эмбриотоксического действия ЛС проявляется чаще всего в гибели оплодотворенной яйцеклетки до установления беременности;
– стадия эмбриогенеза (включающая периоды имплантации, а также органогенеза и плацентации), заканчивающаяся к 3–4-му мес. беременности;
– период непосредственно перед родами, когда ЛС, назначаемые роженице, могут изменять течение родов и снижать адаптацию новорожденного.
Неблагоприятное действие ЛС проявляется тератогенностью и эмбриотоксичностью, особенно в первые 3–6 нед. гестации (период закладки органов эмбриона). ЛС могут влиять на плод, как уже указывалось, на всех сроках гестации.
Особенности фармакокинетики ЛС у беременных
Во время беременности сократительная активность ЖКТ и желудочная секреция снижаются. Индивидуальные различия в адсорбции ЛС у беременных зависят от срока беременности, состояния системы кровообращения, состояния ЖКТ и физико-химических свойств ЛС. Во время беременности увеличены объем циркулирующей крови (ОЦК), почечная фильтрация, активность печеночных ферментов. Все это в определенной мере влияет на объем распределения ЛС, интенсивность процессов метаболизма и элиминации. Увеличение объема внеклеточной жидкости, ОЦК, почечного кровотока и клубочковой фильтрации у беременной, а также поступление ЛС в плод и амниотическую жидкость приводят к тому, что плазменная концентрация некоторых ЛС в крови снижается.
Во время беременности изменяется активность многих печеночных ферментов, ответственных за метаболизм ЛС. Эстрогены снижают, а прогестины увеличивают концентрацию изофермента цитохрома Р4503А4. На интенсивность печеночного метаболизма влияет и увеличение соотношения сердечного выброса и печеночного кровотока.
У беременных увеличена скорость клубочковой фильтрации и усилены процессы реабсорбции в почечных канальцах. На поздних сроках беременности на скорость почечной экскреции существенно влияет положение тела. Осложненная беременность вносит дополнительные изменения в фармакокинетику ЛС.
В настоящее время в связи с доступностью информационно-рекламного материала о лекарствах множество людей увлекается самолечением и полипрагмазией. Известно, что до 60–80% беременных самостоятельно принимают ЛС по поводу самых различных нарушений соматического или психического состояния (анальгетики, снотворные, седативные средства, диуретики, антибиотики, антациды, антигистаминные, отхаркивающие, противорвотные и другие ЛС), в т. ч. и биологически активные добавки, состав которых не всегда известен. В среднем беременная женщина принимает 4 ЛС и более, не считая поливитаминов и препаратов железа, поэтому не всегда удается определить «виновника» пороков развития плода. В связи с этим в период беременности, как уже упоминалось, необходимо очень серьезно оценивать соотношение пользы и риска при назначении любого препарата, а при их выборе ориентироваться на категории безопасности ЛС и при лечении женщин препаратами с тератогенными свойствами своевременно предупредить беременность.
Вакцинопрофилактика во время беременности
Грипп и другие респираторные вирусные инфекции являются наиболее массовыми заболеваниями, которые, по данным многих специалистов, занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней человека и охватывают до 80–90% всех случаев инфекционной патологии .
Беременные составляют группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично для самой беременной и ее будущего ребенка. Большинство смертельных случаев наблюдается в III триместре гестации как наиболее критичном периоде беременности для женщины в плане труднопредсказуемого исхода гриппа.
Женщины, у которых происходили преждевременные роды, согласно анамнезу, чаще заражались гриппом в III триместре беременности и имели более тяжелое течение инфекции с клиникой вторичной пневмонии и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии [6]. Единственным механизмом эффективного ограничения распространения гриппа и уменьшения тяжести его последствий является широкий охват вакцинацией так называемых групп риска населения – детей раннего возраста, пожилых людей и беременных.
Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа А(H1N1)
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) вакцинацию против гриппа беременным женщинам рекомендуется проводить во II и III триместрах беременности в осенне-зимний период. Особого внимания заслуживают женщины, относящиеся к группе риска по развитию тяжелых форм болезни и летальности, вызванной осложнениями гриппа, а именно беременные с бронхиальной астмой (БА) в связи с высоким риском развития осложнений, а также женщины с анамнезом тяжелого осложненного течения гриппозной инфекции. Проведение вакцинации возможно после подписания беременной женщиной информированного согласия.
Во время беременности вакцинацию против гриппа можно проводить с использованием только инактивированных субъединичных или расщепленных (сплит) вакцин, т. к. они не содержат живых вирусов и характеризуются высоким профилем безопасности.
Вакцинацию против гриппа субъединичными вакцинами можно проводить не только традиционно в осенне-зимний период, перед сезонной вспышкой гриппа, но и в любое время года (круглогодично).
Общие подходы к подготовке вакцинации беременных [7, 8]
1. Перед принятием решения о проведении беременной женщине прививки против гриппа врач должен наладить психологический контакт с пациенткой. Необходимо в убедительной форме раскрыть информацию о серьезности гриппа как тяжелого инфекционного заболевания, часто заканчивающегося осложнениями беременности с формированием угрозы невынашивания или нарушений развития плода (эмбрио- и фетопатии). Беременность не является противопоказанием к вакцинации против гриппа. Иммунизация во время беременности приводит к сокращению числа связанных с гриппом госпитализаций и смертельных случаев среди женщин. Особый акцент следует сделать на том, что в настоящее время не существует безопасных для беременных химиопрепаратов против гриппа, поэтому вакцинация является безальтернативным способом эффективной защиты от этой инфекции.
2. Современные субъединичные вакцины безопасны как для женщины, так и для плода, не влияют на темпы физического и психического развития в раннем постнатальном периоде жизни ребенка и на характер лактации.
3. Вакцинация против гриппа рекомендована всем женщинам во II и III триместрах беременности. В то же время, если имеется высокий риск заболеть гриппом, связанный с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, прививку можно сделать и в I триместре гестации. Эмбриотоксическое влияние на плод широко используемых современных вакцин против гриппа не выявлено.
4. Современные вакцины против гриппа у беременных формируют протективный иммунитет, по силе не уступающий значениям, получаемым при вакцинации взрослого населения. Беременность не является фактором, негативно отражающимся на формировании вакцинального иммунитета. Доказано сохранение высокого уровня серопротекции против гриппа на протяжении более 12 мес. после вакцинации, что обеспечивает иммунологическую защиту от вируса на больший период беременности и лактации.
5. Эффект вакцинации против гриппа во время беременности проявляется формированием пассивного плацентарного иммунитета у плода, который обеспечивает специфическую защиту против этой инфекции ребенка первых 3–6 мес. жизни. В настоящее время применение известных вакцинных препаратов против гриппа у детей регламентировано лишь с 6-месячного возраста, поэтому эффективная защита от инфекции у младенцев обеспечивается только материнскими антителами.
6. Вакцинации против гриппа должны подлежать все люди, которые имеют прямой контакт с беременной (особенно дети первых 5 лет жизни). Данное требование уменьшает риск эпидемиологического контакта беременной с больным человеком и повышает надежность общей и специфической профилактики гриппа в семье.
Оценка клинического состояния беременной перед вакцинацией [8]
1. Беременные, имеющие сопутствующую хроническую соматическую патологию, страдающие эндокринопатиями (в т. ч. нарушением углеводного и жирового обмена), включены в группу приоритета по вакцинации против гриппа.
2. Любые лечебные мероприятия, проводимые беременным по акушерским или терапевтическим показаниям, не являются ограничением для вакцинации против гриппа.
3. При наличии слабовыраженных катаральных явлений или острого инфекционного процесса вакцинация откладывается до клинического выздоровления. В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации по гриппу вакцинация беременных возможна даже на фоне легких признаков инфекционного синдрома негриппозной этиологии (с учетом индивидуальной оценки тяжести клинического состояния беременной).
4. Перед вакцинацией беременные не нуждаются в проведении дополнительного и специального лабораторного обследования и в назначении дополнительных ЛС, в т. ч. антигистаминных препаратов.
Пневмонии у беременных
Пневмония – одно из наиболее распространенных заболеваний в современном обществе. Несмотря на появление новых высокоэффективных антибактериальных препаратов, сохраняется тенденция к росту заболеваемости, прежде всего тяжелыми формами заболевания у лиц с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, гепатитами, страдающих алкоголизмом. Во многом бесконтрольное назначение антибиотиков приводит к росту числа резистентных штаммов. Заболеваемость беременных женщин пневмонией не отличается от таковой в общей популяции. По данным канадского исследования, госпитализации по поводу пневмоний составляют 1,51 на 1 тыс. беременных женщин старше 18 лет, а в общей популяции этот показатель находится на уровне 1,47 на 1 тыс. женщин от 18 до 49 лет. В США заболеваемость пневмонией составляет 0,12–0,13%. В Великобритании на 1 тыс. женщин приходится 64 случая заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей, причем пневмонии составляют менее 1,5% от этого количества, но, как правило, протекают в тяжелой форме [9, 11].
Несмотря на то, что беременность не повышает риск заболевания пневмонией, пневмония при беременности протекает в более тяжелой форме, увеличивая риск материнской и младенческой смертности и преждевременных родов. Пневмония остается главной причиной неакушерской материнской смертности.
Факторы риска развития пневмонии при беременности
Около 24% беременных, больных пневмонией, имеют отягчающие факторы или сопутствующие заболевания. К состояниям, ассоциированным с риском развития пневмоний при беременности, относят БА, ВИЧ-инфекцию, муковисцидоз, анемию (в частности, серповидноклеточную), курение, употребление алкоголя и кокаина. Курение повышает риск развития пневмонии у беременных в 3 раза, БА – в 5,3 раза, а анемия – почти в 10 раз [11].
У пациенток, принимающих глюкокортикостероиды для ускорения созревания плода, более вероятно развитие нозокомиальной пневмонии. Назначение токолитиков может привести к развитию отека легких и усугублению течения уже имеющейся пневмонии.
Пневмония чаще развивается во II и III триместрах беременности (92% случаев) [11, 12].
Этиология пневмоний у беременных
У беременных в большинстве случаев развивается внебольничная пневмония (ВП). Этиология в целом практически не отличается от этиологии пневмоний в общей популяции, за исключением больных с тяжелым течением и нозокомиальной пневмонией. В 40–61% случаев ВП у беременных не удается идентифицировать возбудителя. Среди выделяемых возбудителей наиболее часто определяется Streptococcus pneumoniae, на долю которого, по данным разных авторов, приходится от 17 до 50% случаев, в 6% случаев возбудителем выступает Haemophilus influenzae, и около 5% пневмоний вызывается вирусами (в основном гриппа и ветряной оспы) [9, 11].
При тяжелом течении пневмонии и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, бронхоэктазы, болезни почек) увеличивается удельный вес таких возбудителей, как Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грамотрицательных микроорганизмов, особенно Klebsiella pneumoniae; у лиц с иммунодефицитом пневмония может быть вызвана грибами и простейшими [11, 12].
Клиническая картина и критерии диагноза
К наиболее характерным клиническим признакам пневмонии относят лихорадку, озноб, продуктивный кашель (присутствует примерно у 59% беременных), одышку (у 32%) и тахипноэ, боль в грудной клетке (у 27%). Физикальными признаками заболевания являются влажные хрипы в легких и/или шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Имеют место, помимо указанных, немотивированная слабость, утомляемость.
Рентгенологическое исследование во время беременности не противопоказано на любых сроках, однако при его проведении необходимо использовать просвинцованные экраны или прорезиненный фартук для защиты плода от лучевого воздействия. Для уменьшения лучевой нагрузки предпочтительным является исследование на цифровой рентгеновской установке. Рентгенографию легких в 2-х проекциях при беременности применяют только по особым показаниям – при тяжелом течении пневмонии и неэффективности проводимой терапии. Проведение компьютерной томографии при беременности противопоказано.
К обязательным дополнительным методам исследования также относят:
1. Микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму, и микробиологическое культуральное исследование (мокроты, плеврального выпота, крови). У 50% женщин с пневмококковой пневмонией и у 20% женщин с пневмонией, вызванной другими бактериальными возбудителями, выделяют гемокультуру, что увеличивает диагностическую ценность исследования.
2. Биохимический анализ крови (оценка функции печени и почек, уровня глюкозы) и пульсоксиметрию/газы артериальной крови [11]. Пульсоксиметрия позволяет просто, быстро и корректно провести оценку оксигенации. Снижение уровня сатурации менее 95% у беременной с подозрением на пневмонию свидетельствует о гипоксии и требует неотложной госпитализации в круглосуточный стационар.
3. При тяжелом течении пневмонии необходимо провести посев крови и исследовать мочу на антигены Legionella L. pneumophila и Streptococcus pneumoniae (методом полимеразной цепной реакции).
4. Плевральная пункция должна проводиться при наличии выпота высотой более 5 см, определяемого при рентгенографии в боковой проекции [12].
5. Клинический анализ крови (для пневмонии характерен лейкоцитоз со сдвигом к незрелым формам).
6. Наличие распада, особенно в верхних легочных полях, требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом (реакция Манту).
При выявлении признаков, отражающих острую дыхательную недостаточность, тяжелый сепсис или септический шок и рентгенологическое прогрессирование инфильтрата в легких, а также тяжелую декомпенсацию сопутствующих заболеваний, должен быть незамедлительно рассмотрен вопрос о направлении беременной с ВП в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Критерии тяжелой/жизнеугрожающей ВП (рекомендации IDSA/ATS) [12]
Малые критерии:
- частота дыхания – 30 вдохов/мин;
- соотношение PaO2/FiO2 – 250;
- мультилобарная инфильтрация;
- потеря сознания/заторможенность;
- уремия (уровень азота мочевины крови = 20 мг/дл);
- лейкопения (количество лейкоцитов
Источник
