Бессимптомная бактериурия. Лечить или не лечить?
Реброва О.А., к.м.н., доцент Ребров Б.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой семейной и внутренней медицины Луганский государственный медицинский университет Проблема бессимптомной бактериурии (ББ) давно беспокоит как узких специалистов – нефрологов, урологов, гинекологов, так и врачей общей практики. Имеющаяся сегодня в распоряжении практического врача литература не позволяет четко сориентироваться в тактике диагностики и лечения ББ.
В 2005 году вышли в свет Рекомендации по диагностике и лечению бессимптомной (асимптомной) бактериурии у взрослых Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults), согласованные с обществом нефрологов и геронтологов США. Однако, будучи практически исчерпывающими по диагностике ББ, они довольно скупо рассматривают вопросы лечения, ограничиваясь лишь общими рекомендациями. Указанный пробел восполняют опубликованные также в 2005 году «Рекомендации по диагностике и лечению неосложненной инфекции мочевыводящих путей» Американской ассоциации семейных врачей и рекомендации Американского колледжа терапевтов «Инфекции мочевыводящих путей».
Обобщение перечисленных документов, что мы и делаем в настоящей статье, позволяет с современных позиций проводить диагностику и лечение заболеваний мочевыводящих путей, включая ББ. Следует заметить, что в первых строках рекомендаций Американского общества инфекционных болезней подчеркивается, что они не подменяют клиническое решение врача.
В рекомендациях «бессимптомная бактериурия» или бессимптомная (асимптомная) инфекция мочевыводящих путей определяются как изолированное появление определенного количества бактерий в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, при отсутствии симптомов мочевой инфекции.
Распространенность ББ имеет половые особенности. У здоровых лиц женского пола она нарастает с возрастом: примерно от 1% у школьниц до 20% и более у женщин старше 80 лет. Беременные и небеременные имеют сходную распространенность ББ (2-7%). Распространенность ББ у мужчин возрастает существенно в возрасте старше 60 лет, когда возникает обструктивная уропатия. В этом возрасте она составляет 6-15%. Сахарный диабет сопровождается ББ у 8-14% женщин и не вызывает увеличения числа ББ у мужчин. Больные, имеющие нарушения функции мочевого пузыря или постоянные мочевые устройства, имеют высокую распространенность ББ вне зависимости от пола. У больных с кратковременными уретральными катетерами ББ отмечается в 2-7%, тогда как у больных с долговременными катетерами или уретральными стентами – в 100% случаев (табл. 1).
Диагностика ББ. Прежде всего, в рекомендациях подчеркивается, что ББ – микробиологический диагноз, который основывается на результатах культивирования образца мочи, собранной в условиях, минимизирующих загрязнение. При этом отмечается, что в настоящее время диагностика заболеваний мочевыводящих путей врачами общей практики (США, страны Европы) проводится при помощи экспресс-методов. В отношении бактериурии – это НИТРАТНЫЙ ТЕСТ. Данный тест может быть негативным, если микроорганизмы не восстанавливают нитраты. Это чаще Еnterococci, S. saprophyticus, Acinetobacter и др. Поэтому чувствительность теста колеблется в пределах от 35 до 85%. Кроме того, тест может быть отрицательным при недостаточно концентрированной моче. Поэтому в настоящее время единственно достоверным методом выявления ББ является метод уринокультуры.
Диагноз ББ устанавливается:
у женщин при обнаружении одного и того же штамма бактерий в количестве I 105 (100 тыс.) КОЕ/мл (колониеобразующих единиц) в двух последовательных анализах мочи;
у мужчин при обнаружении одного штамма бактерий в количестве I 105 (100 тыс.) КОЕ/мл в одном анализе мочи;
у лиц обоего пола при получении образца мочи катетером и обнаруже-нии одной разновидности бактерий в количестве I 102 (100) КОЕ/мл.
Наиболее типичным микроорганизмом, выделяемым у женщин с ББ, является Escherichia coli, часто встречаемыми являются и другие энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Enterococcus), стрептококк группы В и Gardnerella vaginalis. Лица с долговременными мочевыми устройствами имеют полимикробную бактериурию, часто включающую Pseudomonas aeru-ginosa, P. mirabilis, Providencia stuartii и Morganella morganii.
Критерием избраны 100 тыс. КОЕ потому, что при взятии мочи катетером или даже путем надлобковой пункции (повторно с различными интервалами до 1 недели) именно это число достоверно (і95%) подтверждало бактериурию, определенную при свободном мочеиспускании.
Исследования последних лет показали, что если у женщин два анализа дали ББ, то и третий статистически достоверно (і95%) дает тот же самый результат, а у лиц мужского пола достаточно одного положительного анализа (98%). Важно отметить и то, что не обязательно второй анализ делать на следующий день, достаточно исследовать другое независимое мочеиспускание. ББ у мужчин с 103 КОЕ/мл также является достоверной (97%), но у них, как правило, отмечаются симптомы заболеваний мочеполового тракта, поэтому бессимптомной ее назвать нельзя.
Лица с хроническими заболеваниями почек, затрудненным мочеиспусканием, а также с некоторыми нетипичными микроорганизмами (например, протей) имеют другие (меньшие) количественные критерии, но пока Американское общество инфекционных болезней не может взять на себя смелость определенно высказаться по данному вопросу. Исследования по поводу отмеченных состояний продолжаются.
Ведение больных с ББ. Первым вопросом, на который отвечают рекомендации, является ведение (менеджмент) лиц, имеющих ББ и пиурию. При этом под пиурией понимается увеличение числа полиморфноядерных лейкоцитов в моче, свидетельст-вующее об иммуновоспалительном ответе мочеполового тракта. Сегодня любой (и в нашей стране, и за рубежом) врач, видя при ББ увеличение числа лейкоцитов в моче, сразу же назначает антибактериальную терапию. Обоснованная ли это тактика?
«Пиурия» свидетельствует о воспалении мочеполового тракта и обычно сопровождает ББ. Пиурия при ББ отмечается у 32% молодых женщин, 30-70% беременных, 70% женщин с сахарным диабетом, 90% пожилых, госпитализированных по различным причинам больных, 90% больных на гемодиализе, 30-75% больных с краткосрочными катетерами, 50-100% больных с долгосрочными катетерами. Однако пиурия также сопровождает и другие заболевания мочеполового тракта с отрицательными результатами бактериального исследования мочи: туберкулез почек, болезни, передающиеся половым путем, интерстициальные неинфекционные нефриты. Поэтому только пиурии без полной клинической картины заболевания недостаточно для установления полноценного диагноза и назначения лечения.
Пиурия, сопровождающая ББ, не является признаком, обязательно указывающим на необходимость проведения антибактериальной терапии.
Вторым важнейшим вопросом, стоящим перед врачом, является ведение здоровых женщин до наступления менопаузы (предменопаузальных) при наличии ББ.
Статистика показывает, что у этих женщин:
- заболевания мочевыводящих путей возникают в 8 раз чаще на фоне предшествующей ББ;
- в течение недели заболевания мочевыводящих путей возникают у 8% женщин с ББ;
- повышенный риск развития заболеваний мочевыводящих путей сохра-няется в течение месяца после впервые выявленной ББ;
- в течение 15 лет после впервые установленной ББ заболевания мочевы-водящих путей обнаруживается у 55%, а пиелонефрит у 7,5%, тогда как при отсутствии ББ эти показатели соответственно равны 10% и 0%.
В трех независимых исследованиях доказана более высокая смертность женщин с ББ.
- женщины с однажды установленной ББ имеют ее и в дальнейшем, независимо от того, получали они антибактериальную терапию или нет;
- не показано большей частоты гипертензии или развития хронической болезни почек при наблюдении в течение 15 – 24 лет;
- наблюдение в течение 5 лет не установило различий в скорости клубоч-ковой фильтрации и данных урографии у женщин с ББ и без нее;
- после эффективного лечения повторные эпизоды ББ отмечались реже в течение 6 месяцев, затем различия исчезали.
На основании этого рабочая группа пришла к заключению, что здоровые предменопаузальные женщины с ББ имеют повышенный риск развития заболеваний мочевыводящих путей. Однако на сегодняшний день отсутствуют убедительные данные о том, что ББ связана с долгосрочными неблагоприятными результатами. Следова-тельно, выявление и лечение ББ у предменопаузальных небеременных женщин нецелесообразно.
Серьезной задачей, стоящей перед врачом, является ведение женщин с ББ во время беременности. Анализ многочисленных независимых исследований показал, что у женщин, имеющих ББ в начале беременности, установлен:
- в 20-30 раз больший риск развития пиелонефрита во время беременности;
- склонность к преждевременным родам;
- рождение детей с низким весом.
Антибактериальная терапия ББ в течение беременности снижает риск развития пиелонефрита на 20-35%. Склонность к преждевременным родам и гипотрофии плода нивелируется.
На основании приведенных данных подтверждена практика, установившаяся в последние годы в развитых странах, направленная на жесткое ведение беременных с ББ и приносящая позитивные результаты.
Беременные женщины должны быть обследованы на ББ в ранние сроки на 12-16-й неделе беременности методом уринокультуры не менее одного раза и пролечены в случае положительного ответа:
- продолжительность антибактериальной терапии 3-7 дней;
- после лечения необходимо контрольное исследование;
- при повторном обнаружении ББ назначается повторное лечение.
Достаточно часто ББ выявляется у женщин, страдающих сахарным диабетом. Однако анализ большого числа исследований показал, что выявление ББ и проведение антибактериальной терапии не ведет к уменьшению частоты заболеваний мочевыводящих путей и осложнений диабета. У лиц данной группы наблюдается большее число осложнений антибактериальной терапии в виде дисбиоза кишечника, системного кандидоза, аллергических реакций и др. Таким образом, рабочая группа IDSA пришла к заключению, что целесообразность лечения ББ, а следовательно и диагностики, у женщин, страдающих сахарным диабетом, не доказана.
Изучение результатов проведения оперативных и инструментальных манипуляций в мочевыводящих путях показало, что предварительная антибактериальная терапия ББ значительно улучшает исход. Однако в послеоперационном периоде бактериурия, как правило, не является бессимптомной, редкие случаи ББ не влияют на дальнейшее послеоперационное течение. Так, обследование и лечение ББ перед трансплантацией почек дает достоверно положительные результаты, в то же время после операции лечение ББ не влияет ни на выживаемость трансплантата, ни на развитие криза отторжения.
В результате даются такие рекомендации:
- обследование на ББ и лечение должно проводиться перед проведением трансуретральной резекции предстательной железы и другими урологическими операциями и манипуляциями, при которых возможно кровотечение и повреждение слизистой;
- после операции антибактериальная терапия не проводится при отсутствии других показаний;
- лечение ББ показано больным после удаления катетера, если ББ сохраняется более 48 часов;
- исследование и лечение ББ после трансплантации органов, в том числе и почек, нецелесообразно.
Анализ ряда многоцентровых исследований, проведенных в последние годы на пожилом и старческом контингенте больных, показал, что у пожилых, не имеющих структурных и функциональных отклонений почек и мочевыводящих путей (в том числе и у госпитализированных по другим причинам), и у лиц с травмой спинного мозга выявление ББ и последующее лечение нецелесообразно. Оно только приводит к большому числу побочных явлений, не увеличивая выживаемости лиц данного контингента.
Лечение ББ следует проводить с учетом флоры и ее чувствительности к антибиотикам. При возможности выбора следует предпочесть предлагаемую стандартную терапию (табл. 2). Препараты широкого спектра действия следует использовать только при невозможности или неэффективности применения препаратов первой линии (стандартной терапии).
Непосредственно в рекомендациях анализируются результаты ряда исследований. Так, непосредственно после курса терапии ципрофлоксацин (100 мг ґ 2 р/сут), офлоксацин (200 мг ґ 2 р/сут), триметоприм-сульфометаксазол (800 мг ґ 2 р/сут) и нитрофурантоин (100 мг ґ 2 р/сут) дают сходный эффект эрадикации. Однако при наблюдении в течение 4-6 недель более эффективным оказывается ципрофлоксацин. Дозировки фторхинолонов можно считать низкодозовыми. При повторных курсах проводят полнодозовое лечение продолжительностью 7 дней.
В рекомендациях подчеркивается, что, в частности, в Восточной Европе резистентность флоры к триметоприм-сульфометаксазолу составляет от 30 до 50%, поэтому его применение здесь нецелесообразно.
Как препараты первой линии рекомендуются ФТОРХИНОЛОНЫ, в частности, ципрофлоксацин, флероксацин, oфлоксацин, гатифлоксацин. При этом однократный прием всей суточной дозы не отражается на эффективности эрадикации микроорга-низмов.
Как препарат второй линии рекомендуется ФОСФОМИЦИН. Однократный прием 3,0 г фосфомицина дает такой же эффект эрадикации возбудителя, как семидневный прием нитрофурантоина (100 ґ 2 р/сут). Увеличение продолжительности приема фосфомицина не дает существенного прироста эффективности, и 10-дневный курс приводит к эрадикации возбудителя в 63%, ципрофлоксацина в 89% и триметоприм -сульфометаксазола в 87% случаев.
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, включая цефалексин, цефуроксим и цефиксим, также могут быть использованы как препараты второй линии. Однако следует отметить, что широкий спектр антибактериальной активности часто приводит к развитию кандидоза. Препараты широкого спектра действия следует использовать при невозможности или неэффективности применения препаратов первой линии.
Нефармакологическое лечение. Рекомендуется употребление большого количества клюквенного морса и воды. Большее внимание предлагается уделять вопросам гигиены, в том числе с обследованием и лечением (при необходимости) сексуального партнера.
Источник
Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению
Л.А. СИНЯКОВА д.м.н., профессор
И.В. КОСОВА
РМАПО, Москва
В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.
Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).
Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже — у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).
Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции
| Группы населения | Распространенность, % |
| Здоровые женщины в пременопаузе | 1,0-5,0 |
| Беременные | 1,9-9,5 |
| Женщины старше 50-70 лет в постменопаузе | 2,8-8,6 |
| Пациенты с диабетом | |
| женщины | 9,0-27 |
| мужчины | 0,7-11 |
| Пожилые пациенты, жиаущие в обществе, 70 лет | |
| женщины | 10,8-16 |
| мужчины | 3,6-19 |
| Пожилые пациенты, живущие в домах для престарелых | |
| женщины | 25-50 |
| мужчины | 15-40 |
| Пациенты с повреждением спинного мозга | |
| с периодически удаляющимся катетером | 23-89 |
| со сфинктеротомией и презервативным катетером | 57 |
| Пациенты на гемодиализе | 28 |
| Пациенты с постоянным катетером | |
| краткосрочный | 9-23 |
| долгосрочный | 100 |
Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела ( * — Paeruginosa — 2.2%, S. agalactiae — 2.2%, Candida spp. — 0.5% и др. — 1%
Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей — до 80% .
ДИАГНОСТИКА
Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.
Бессимптомная бактериурия беременных — это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.
Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.
Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии
Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.
При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% — поражается правая почка, в 10-15% — левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).
Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.
Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.
Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных
| Триместр беременности | Бессимптомная бактериурия | Острый цистит | Обострение хронического цистита | Острый пиелонефрит |
| I | 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание. | 1. Общий анализ мочи | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи | 1. Общий анализ мочи, общий анализ крови 2. Посев мочи 3. УЗИ почек, мочевого пузыря |
| II-III | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи 3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР) |
ЛЕЧЕНИЕ
В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.
Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
— необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
— при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
— в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007
| Взрослые | |
| Дети | |
| Беременные | |
Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.
Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:
Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами — FDA (Food and Drug Administration):
А — в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B — изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C — изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D — имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.
Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)
| Пенициллины-B |
| Цефалоспорины-B |
| Фосфомицин-B |
| Нитрофурантоин — B |
| Макролиды — азитромицин — B, кларитромицин — С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин — С (запрещено), Джозамицин — В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). |
| Фторхинолоны — C |
| Триметоприм- C, D первый триместр |
| Сульфаметоксазол — C, D последний триместр |
Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.
Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно — показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.
Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии — фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней — цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов — нитрофурантоин 100мг 4 р/сут — 7 дней ( только II триместр).
В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .
Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
Источник
