Народное средство при заболеваний ухо

Отомикоз (грибок в ушах)

Опубликовано 21.10.2020 · Обновлено 27.10.2020

Врач-оториноларинголог НПЦ МСР им. Л.И.Швецовой

Кузнецова Елена Николаевна

Мировая статистика свидетельствует о том, что отмечается общее увеличение числа грибковых заболеваний. Повышение заболеваемости микозами в настоящее время связано со многими факторами, в том числе с внедрением в медицинскую практику антибактериальных препаратов и стероидов, что, несомненно, увеличило число не только кандидоза, но и микоза, вызываемого мицелиальными грибами. Грибы, вызывающие микоз ЛОР-органов, относятся к группе условно-патогенных, то есть вызывают заболевание только при определенных условиях, предрасполагающих к развитию и размножению грибов, обеспечивая их переход от сапрофитности к патогенности. В связи с этим важно знать предшествующие заболеванию причины, приводящие к развитию патогенных свойств грибов.

Следует отметить, что воспалительные заболевания уха являются одной из самых актуальных проблем в оториноларингологии. Среди больных амбулаторно-поликлинического звена доля больных разными формами отита достигает 34%. Одним из самых распространённых является отомикоз, то есть грибковое заболевание уха.

Общие сведения

Отомикоз – это воспалительный процесс уха, который развивается в результате воздействия грибковой флоры. Как правило, ушной грибок вызывают плесневые и дрожжевые грибы, но в более редких случаях спровоцировать его могут и другие разновидности грибов. В процессе развития воспаления патологический процесс может затрагивать наружную часть уха, а также его структуры – полость среднего уха, барабанную перепонку, сосцевидный отросток и др. В большинстве случаев процесс локализуется только в наружном слуховом проходе, а среднее и внутреннее ухо грибковое поражение не затрагивает. У людей с ослабленным иммунитетом грибковая инфекция развивается чаще. Нередко отомикоз диагностируется у больных сахарным диабетом.

Патогенез

К возникновению микотического поражения располагают соматические болезни, которые приводят к ухудшению работы иммунной системы, нарушению обменных процессов, проявлению гиповитаминоза и др. В целом в патогенезе важны разные факторы, как эндогенные, так и экзогенные. Развитие грибковых поражений часто наблюдаются на фоне применения антибиотиков, цитостатических лекарств, при проведении лучевой терапии.

Основной экзогенный фактор – это травма кожи ватными палочками и другими приспособлениями как следствие чрезмерной гигиены наружного слухового прохода. При проведении таких манипуляций удаляется ушная сера, являющаяся естественной защитой для кожных покровов слухового прохода. При повреждении кожи открывается путь для попадания внутрь грибковой инфекции, ослабляется защитная реакция на месте травмы. Секрет, который выделяется из травмированного эпителия, является подходящей средой для размножения грибов. Иногда отомикоз (грибок ушей) развивается после попадания в ухо воды при купании. Иногда это может произойти также после удаления серной пробки путем промывания.

Вероятно, будет удивительным тот факт, что грибковые заболевания наружного уха чаще возникают у людей, которые интенсивно применяют ватные палочки и другие предметы для очистки ушей, травмируя кожу наружного слухового прохода и зачастую осуществляя травматическую инвазию возбудителя. Важно знать, что присутствие серы в небольшом количестве в слуховом проходе необходимо, так как она не только механически защищает кожу, н о и осуществляет бактерицидную и фунгицидную, то есть подавляющую бактерии и грибки функции.

Другим немалова жным патогенетическим ф актором в развитии отомикоза является проводимая больным длительная общая и местная антибиотикотерапия, применение стероидов. Подавляя рост патогенной и нормальной бактер иальной флоры, антибиотики тем самым способствуют развитию дисбаланса флоры и активизации грибов. Применение кортикостероидов в больших дозировках приводит к снижению неспецифического и специфического иммунитета.

Классификация

Отомикоз — грибковое заболевание, обусловленное развитием на коже ушной раковины, стенках наружного слухового прохода, барабанной перепонке, в барабанной полости и послеоперационной полости среднего уха различного рода плесневых и дрожжеподобных грибов. Таким образом, отомикоз можно классифицировать по нескольким позициям:

-по локализации — наружный грибковый отит, грибковый мирингит, грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит;

-по характеру возбудителя — плесневый, дрожжеподобный;

-по клиническому течению — острый и хронический.

Разновидности отомикоза по локализации:

Грибковый наружный отит – визуально определяется на коже ушной раковины и наружного уха. Этот вид болезни наиболее распространенный – по статистике, его диагностируют примерно в 60% случаев. В процессе развития болезни слуховой проход сужается, на коже не наблюдается защитной жировой пленки. В остром состоянии симптомы ярко выражены, в больном ухе практически исчезает слух. При отсутствии своевременного лечения патологический процесс распространяется на барабанную перепонку, потом — на среднее ухо. Как правило, болезнь вызывают дрожжевые или плесневые грибы.

Мирингомикоз – происходит поражение только барабанной перепонки. Болезнь вызывают плесневые грибы, размножаясь на перепонке и нарушая ее подвижность. Ткани становятся красными и отечными, увеличивается риск их перфорации. Это редкая форма болезни. Она диагностируется примерно в 1% от всех случаев.
Грибковый средний отит – эта форма диагностируется примерно у 20% пациентов с отомикозом. В процессе развития патологического процесса поражается барабанная перепонка, полость среднего уха, слуховые косточки. Симптомы ярко выражены. Такая форма болезни может привести к нарушениям слуха.
Микоз послеоперационный – развивается после проведения оперативных вмешательств на органах слуха. Вследствие понижения иммунитета, а также применения кортикостероидов и антибиотиков ткани в ушной полости становятся особенно восприимчивыми к грибковой инфекции.
Для грибкового отита любой локализации характерно рецидивирующее течение. По характеру возбудителя, который вызывает заболевание, определяют такие виды отомикоза:
плесневой;
дрожжеподобный;
смешанный.

По особенностям клинического течения:

Причины

Эту инфекционную болезнь вызывает грибок сапрофитного типа. Отомикоз может развиваться вследствие заражения грибками Candida, Aspergillus Aspergillusniger и др.

Факторами, провоцирующими развитие этого заболевания, являются:

Наличие в организме грибковой инфекции.
Попадание в ушную полость инородных тел.
Наличие раневой поверхности, сформированной вследствие слишком активного применения ватных палочек и других приспособлений.
Травмы ушей.
Применение антибактериальных препаратов и кортикостероидов местного действия, длительный прием антибиотиков перорально.
Лучевая терапия, приём цитостатиков.
Чрезмерное потоотделение и неправильная гигиена.
Необходимость постоянно находиться в запыленных помещениях
Наличие сахарного диабета.
Гиповитаминоз.
Злоупотребление сладостями.
Наличие сопутствующих болезней, вследствие которых угнетаются иммунные реакции.
Продолжительный воспалительный процесс в ране после операции.
Проявления отомикоза у человека

Симптомы отомикоза во многом зависят от локализации процесса. Как правило, больные жалуются на появление жидких выделений, если развивается кандидоз. При развитии аспергиллеза образуются корочки, пробки. Барабанная перепонка инфильтрирована, гиперемирована, может быть с перфорацией разных размеров. Иногда обнаруживаются грануляции.

В целом симптомы ушного грибка подразделяют на местные и общие.

Покраснение и отечность слухового прохода.
Корочки и пробки на стенках прохода.
Заложенность уха, снижение слуха (как правило, одностороннее).
Сильный зуд, боль.
Белесые выделения из уха – выделяются грибные споры и части эпителия.
Ухо чувствительно к надавливанию.

Повышение температуры.
Головная боль, нередко головокружение.
Недомогание и слабость.

Для заболевания характерно рецидивирующее длительное течение, поэтому очень важно его правильно лечить и соблюдать все советы врача.

Анализы и диагностика

При наличии характерных жалоб отоларинголог проводит осмотр с помощью отоскопии. В процессе обследования можно обнаружить воспалительный процесс и оценить, насколько он распространен. Обязательно нужно взять соскоб для диагностики микрофлоры для определения типа грибка. Правильная лабораторная диагностика позволяет подобрать адекватную схему лечения. Проводятся также другие исследования, в частности клинический и биохимический анализ крови.

Лечение грибка в ушах у человека

Очень важно, чтобы лечение отомикоза уха было комплексным и проводилось по той схеме, которую назначил врач. Специалисты отмечают, что лечение грибка в ухе может вызывать определенные трудности, так как инфекционный процесс имеет определенную специфику. Грибки рода Aspergillus, Candida и др. провоцируют развитие болезни только в том случае, если имеются определенные располагающие факторы. Поэтому важно учесть все условия, которые спровоцировали развитие болезни, и, по возможности, устранить их.

Важно проводить лечение тех заболеваний, которые имели значение в патогенезе развития отомикоза.

При наружном грибковом отите необходимо тщательно очищать передненижний отдел наружного слухового прохода. При среднем грибковом отите — полностью удалять микотические массы из области перфорации барабанной перепонки. Аналогично проводить туалет послеоперационной полости среднего уха — тщательно очищать всю полость, особенно в заднем отделе, за шпорой. До начала лечения при наличии полипов и грануляций производится их удаление или туширование 10% раствором азотнокислого серебра

Местное лечение антимикотическими препаратами проводят не менее 3 — 4 недель под обязательным лабораторным контролем (контрольные посевы по окончании курса лечения) путем введения в ухо ватных турунд, смоченных фунгицидным препаратом 2 — 4 раза в день в зависимости от активности грибкового процесса.

При системной терапии кандидзных поражений наиболее эффективным явился флуконазол. При плесневых микозах — итраконазол, тербинафин. При необходимости курс лечения повторяется.

Критерием эффективности лечения является полное клиническое излечение в течение месяца, подтвержденное как клинической картиной, так и отрицательными результатами микологического исследования.

Достаточно часто при наружном грибковом отите проводится только местное воздействие на микотический очаг инфекции, тогда как при среднем грибковом отите и микозе послеоперационной полости в обязательно нужно системную противогрибковую терапию.

Антимикотическое лечение отомикоза должно сопровождаться мероприятиями, направленными на устранение провоцирующих факторов, повышение иммунных сил организма и нормализацию микрофлоры уха. С этой целью назначают витаминотерапию и общеукрепляющее лечение, по возможности производят отмену антибиотиков, проводят лечение фоновых заболеваний. В связи с тем, что возбудители отомикоза обладают значительными аллергенными свойствами, необходима десенсибилизирующая терапия и использование антимикотических средств, не приводящих к аллергической реакции.

Общая противогрибковая терапия назначается в случае рецидива отомикоза, при невозможности отмены антибактериальной терапии или ликвидации провоцирующих факторов (например, влажность, высокие показатели сахара крови, иммунодефицит при ВИЧ-инфекции). Поскольку при отомикозе часто наблюдается смешанный характер микрофлоры, в его лечении применяют грибково-бактериальные препараты, которые оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие.

Профилактика

Если не лечить заболевание, последствия отомикоза станут настоящей проблемой. У некоторых диагностируется постоянная заложенность уха, которая сказывается на профессиональных качествах, мешает в жизни. Не допустить воспаления помогает ежедневная профилактика заражения. Она заключается в соблюдении легких правил:

при купании закрывать слуховой проход;
не чистить уши посторонними предметами;
доверять удаление пробок опытному врачу.

Необходимо следить за питанием, заниматься спортом, чтобы иммунитет надежно защищал от грибка. При появлении инфекции на ногтях или во рту рекомендуется в качестве профилактики протирать раковину раствором Кандида, раствором мирамистина. Это поможет избежать проблем и сохранит слух.

Спасибо за внимание. Будьте здоровы!

Источник

Лечение воспалительных заболеваний среднего уха

Острый и хронический средний отит характеризуются развитием патологических изменений в различных отделах среднего уха: барабанной полости, слуховой трубе, сосцевидном отростке. При различных формах заболевания в одном из отделов среднего уха эти изменения выражены в большей степени, нежели в других [2, 8]. Так, при катаральном среднем отите процесс преобладает в слуховой трубе, при остром гнойном среднем отите — в барабанной полости, при мастоидите — в сосцевидном отростке. При хроническом отите чаще наблюдается одновременное выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха, и это должно быть учтено при назначении лечения.

Воспаление среднего уха встречается в любом возрасте, среди других заболеваний ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20–30% случаев. Особенно часто заболевание наблюдается у детей первых лет жизни. В частности, установлено, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят ОСО однократно, а у 17,3% отмечаются три и более эпизодов этого заболевания [15–17]. По данным исследований, проведенных в США, за первые 3 года жизни ОСО переносят хотя бы один раз до 90% детей [9]. Перенесенный в детском возрасте средний отит в 25,5% случаев является причиной развития тугоухости у взрослых, при этом примерно у 12% больных тугоухость носит сенсоневральный характер [3, 4].

Различают острое и хроническое воспаление среднего уха, а по характеру морфологических изменений — катаральный, серозный и гнойный средний отит. Встречаются также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы, а при распространении процесса на костные структуры среднего уха говорят о кариозно-деструктивной, холестеатомной формах хронического среднего отита [8].

Своевременное распознавание и рациональное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний уха позволяет предупредить не только формирование стойкой тугоухости, но и развитие мастоидита, тяжелых, опасных для жизни внутричерепных осложнений, а также распространение патологического процесса на лабиринт, лицевой нерв. Патогенетически обоснованное лечение среднего отита должно учитывать целый ряд факторов, определяющих развитие и особенности течения воспаления в полостях среднего уха. Ведущими среди этих факторов являются: характер морфологических изменений в полостях среднего уха, пути проникновения инфекции в среднее ухо, особенности возбудителя инфекционного процесса, состояние местной и общей иммунной защиты от проникновения и развития инфекции в среднем ухе.

Проникновение инфекции в полости среднего уха может осуществляться различными путями: тубарным, гематогенным, транстимпанальным — при травматическом повреждении барабанной перепонки, ретроградным — при распространении инфекции из полости черепа. Среди этих путей наиболее частым является тубогенный — почти в 90% случаев он играет ведущую роль в патогенезе ОСО. Так, при катаральном среднем отите, являющемся наиболее распространенным видом воспаления среднего уха, причиной заболевания является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это бывает при острых респираторных заболеваниях, гриппе, различных воспалительных процессах в носу, носоглотке, околоносовых пазухах. У детей частым источником инфекции, распространяющейся на область устья слуховой трубы, являются очаги хронического воспаления лимфоидной ткани носоглотки, где в ткани глоточной миндалины часто обнаруживаются потенциальные возбудители отита — гемофильная палочка и стафилококковая микрофлора [13]. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит) [8].

Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается, в ней появляется выпот, создаются благоприятные условия для развития инфекции. При нарушении защитной функции слуховой трубы инфекция через ее просвет может проникнуть в барабанную полость — развивается острый гнойный средний отит. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка — в этом случае развивается травматический средний отит. Гематогенный путь проникновения инфекции в среднее ухо возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, корь, скарлатина, тиф, туберкулез и др. В крайне редких случаях средний отит развивается при распространении инфекции из полости черепа или лабиринта, этот путь обозначается как ретроградный.

Важным фактором, определяющим характер воспаления в полостях среднего уха, является возбудитель инфекции. Через слуховую трубу из глотки в барабанную полость нередко попадает сапрофитная микрофлора, однако при достаточной эффективности иммунной защиты ее проникновение не вызывает воспаления. Если поступление микрофлоры было массивным или она была высоковирулентной, развивается ОСО. То же может произойти и при небольшом попадании сапрофитной микрофлоры при нарушении местного и общего иммунитета.

Результаты микробиологического исследования содержимого барабанной полости у больных с ОСО довольно однородны. По мнению большинства авторов, наиболее распространенными возбудителями ОСО у взрослых и детей являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Различные штаммы именно этих микроорганизмов заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно 60–80% бактериальных возбудителей заболевания [8, 9]. Несколько реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%) [11, 12]. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считается, что до 10% случаев ОСО могут быть вызваны вирусами [17]. Определенную роль в этиологии этого воспаления могут играть Mycoplasma pneumoniae (в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит), Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.

При хроническом гнойном среднем отите спектр микроорганизмов представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэробы, как Pseudomonas, S. Aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella, S. Pneumoniae. Из анаэробов наиболее часто высеваются Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Lactobacillis. При длительном течении хронического отита все чаще выявляются грибы, такие, как Candida, Aspergillus, Mucor. В ряде случаев о характере возбудителя с определенной долей вероятности можно судить по особенностям клинических проявлений отита. Так, ОСО пневмококковой этиологии характеризуется быстро нарастающей оталгией, выраженной температурной реакцией, появлением спонтанной перфорации барабанной перепонки. Маловероятно участие S. pneumoniaе, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина. При инфицировании H. Influenzae обычно имеет место сочетание симптомов отита и конъюнктивита. Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия проводилась цефалоспоринами третьего поколения [15].

Роль иммунной системы в патогенезе различных форм среднего отита трудно переоценить. Одна из важных причин столь широкого распространения воспалительных заболеваний уха у детей первых лет жизни заключается в том, что у них еще не сформировались факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы, определяемые, в частности, функцией расположенных здесь слизистых желез и мукоцилиарным транспортом. Общий иммунитет, определяющий защиту организма от возбудителей инфекции, в первые годы жизни ребенка также еще не развит. Роль иммунодефицита в патогенезе ОСО подтверждает и тот факт, что грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни существенно снижает риск возникновения заболеваний среднего уха в первые три года жизни [2, 9]. Иммунодефицит рассматривается как одна из причин неблагоприятного течения острого и хронического среднего отита у лиц пожилого и старческого возраста. Наконец, частые рецидивы отита являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить СПИД.

Лечение при воспалительных заболеваниях среднего уха назначается с учетом формы и тяжести патологического процесса. При катаральном среднем отите терапия в первую очередь направлена на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного отверстия слуховой трубы. Для предупреждения заброса инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области глоточного отверстия слуховой трубы больному назначают сосудосуживающие капли в нос: 0,05–0,1% раствор нафтизина, санорина; галазолин, тизин, називин, ксилен, отривин в той же концентрации — по 3–4 капли в каждую половину носа 3 раза в день; ксимелин — спрей для носа с содержанием ксилометазолина 0,5 мг/мл для детей до 6 лет или 1 мг/мл взрослым и детям старше 6 лет.

Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют также антигистаминные препараты (супрастин, кларитин, тавегил, телфаст и др.). Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможно лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика и по нескольку капель глюкокортикоида (например, дексаметазона) и симпатомиметика (0,1% раствор адреналина). В комплексе системной терапии различных форм среднего отита оправдано применение противовоспалительных средств, уменьшающих секрецию в просвет барабанной полости и слуховой трубы (эреспал) и стимулирующих мукоцилиарный транспорт (синупрет, флуимуцил). В комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область глоточного устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный (секреторный, серозный, мукозный) средний отит, являющийся следствием стойкого нарушения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Характерные его признаки — появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку у некоторых больных просматривается уровень жидкости в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы. В диагностике наибольшее значение имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза наряду с исследованием функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая [2, 7, 8].

Эффективность лечения экссудативного среднего отита во многом зависит от того, насколько рано оно проведено. Начинать лечение следует с санации верхних дыхательных путей и восстановления носового дыхания. В зависимости от характера патологических изменений проводят антибактериальную или гипосенсибилизирующую терапию, при необходимости — санацию околоносовых пазух, удаление аденоидов и

т. д. Одновременно пациенту назначаются мероприятия, направленные на улучшение функции слуховой трубы, восстановление аэрации барабанной полости и удаление патологического содержимого из полостей среднего уха. Вопрос о целесообразности консервативного или хирургического лечения решается с учетом стадии и характера патологического процесса. На первой (катаральной) стадии экссудативного среднего отита обычно достаточно эффективными оказываются консервативные методы лечения. При второй (секреторной) стадии наряду с консервативным лечением используются хирургические методы: тимпанопункция, миринготомия с шунтированием барабанной полости. При третьей (мукозной) и особенно четвертой (фиброзной) стадиях консервативное лечение обычно малоэффективно, миринготомия также, как правило, не позволяет полностью удалить густой экссудат. В этих случаях рекомендуется тимпанотомия с ревизией барабанной полости.

Медикаментозная терапия при экссудативном среднем отите подобна той, которая проводится с целью восстановления функции слуховой трубы при катаральном среднем отите: сосудосуживающие капли в нос, муколитики (ринофлуимуцил, АЦЦ, экзомюк). В ряде случаев оправдано применение антибиотиков (β-лактамазозащищенные пенициллины, макролиды). Экспериментально установлено, что антибиотики из группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, азитромицин) стимулируют мукоцилиарный клиренс слуховой трубы и улучшают эвакуацию патологического секрета из барабанной полости. Если экссудативный средний отит развился на аллергическом фоне, показано применение гипосенсибилизирующих средств (диазолин, фенкарол, зиртек, супрастин и др.). На ранних стадиях заболевания оправдано применение иммуномодуляторов (полиоксидоний, деринат, гепон, ИРС-19, имудон). В клинических работах последних лет показана эффективность применения фенспирида (эреспал в табл. по 80 мг 2–3 раза в день) — препарата, обладающего выраженным противовоспалительным действием и стимулирующего мукоцилиарный транспорт слуховой трубы [7]. Пациентам ежедневно проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, с введением через его просвет лекарственных веществ (по 2–3 капли дексаметазона и 0,1% раствора адреналина, растворы протеолитических ферментов — лидазы, химотрипсина). Положение катетера в устье слуховой трубы контролируют аускультативно или с помощью эндоскопа.

Среди физических методов лечения применяются эндауральный электро- и фонофорез лидазы, иодистого калия. Применяют низкоэнергетическое лазерное облучение гелий-неоновым лазером слизистой оболочки слуховой трубы и ее глоточного устья через ушной катетер. Из других физиотерапевтических методов используют электростимуляцию тубарных мышц, кинезитерапию, массаж глоточного устья слуховой трубы. При лечении больного экссудативным средним отитом на первом этапе следует максимально использовать возможности консервативной терапии, уделяя особое внимание восстановлению проходимости слуховой трубы. Однако при недостаточной эффективности консервативного лечения показано своевременное применение хирургических методов: тимпанопункции, миринготомии, шунтирования, тимпанотомии.

Острый гнойный средний отит представляет собой воспаление слизистой оболочки среднего уха, наиболее выраженное в барабанной полости. Нередко воспалительная реакция при этом затрагивает не только слизистую оболочку, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее развиваются эрозии, изъязвления. Барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступают расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей. По мере стихания воспалительных изменений количество отделяемого уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После прекращения отореи перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время остается. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

Лечение острого гнойного среднего отита комплексное, назначается оно дифференцированно, в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженной интоксикации и повышении температуры — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение (мастоидит, лабиринтит, поражение лицевого нерва и др.), больной должен быть экстренно госпитализирован. Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия. Назначение антибиотиков снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях острого среднего отита у детей младше двух лет, а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендован курс системной антибактериальной терапии. Назначение антибиотиков, безусловно, показано при затянувшемся и рецидивирующем остром среднем отите.

Первоначальный выбор антибиотика, как правило, осуществляется эмпирическим путем, при этом учитывается спектр типичных возбудителей ОСО. Для большинства регионов России такими возбудителями являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла [11]. Оптимальным мог бы быть выбор с учетом данных о региональной чувствительности и резистентности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил). Адекватная доза для детей составляет 80–90 мг/кг/сут, для взрослых — 1,5 г/сут, дозу делят на три приема, независимо от еды [5, 6, 10]. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) по 875 мг (по амоксициллину) 2 раза в сутки или 625 мг 3 раза в сутки, либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил, аксетин, суперо, зиннат, кетоцеф) внутрь по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сутки). Двукратный прием препаратов предпочтителен.

К применению фторхинолонов при неосложненных формах ОСО следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их целесообразно назначать при высоком риске развития или уже развившемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами при затянувшемся или рецидивирующем течении заболевания. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) — 875 мг 2 раза в сутки или 625 мг х 3 раза в сутки (в течение 48 ч), при положительном эффекте — продолжение указанного лечения с использованием дозировки 625 мг х 2 раза в день, в противном случае — левофлоксацин (таваник) 0,5–1,0 г 1 раз в день или спарфлоксацин (спарбакт, спарфло) в первый день 400 мг, затем — по 200 мг/сут. Недостаточной дозой для взрослых являются таблетки 375 мг амоксициллина/клавуланата.

В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Следует упомянуть ряд препаратов, которые нельзя назначать для лечения отитов. К ним в первую очередь относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и котримоксазол. Эти средства малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса Джонсона у котримоксазола и ототоксичность у гентамицина). К сожалению, проведенные в России фармакоэпидемиологические исследования показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов по-прежнему бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, котримоксазол и др. [1]. Ампициллин также малопригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30–40% по сравнению с 90%-ной биодоступностью амоксициллина).

С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают топические осмотически активные и антимикробные препараты. Болевой синдром в первые сутки заболевания обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. Для его купирования назначается в виде ушных капель или на турунде спирт-глицериновая смесь (равные части 3%-ного спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которого входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин. Для снятия болевого синдрома и уменьшения выраженности воспалительной реакции назначают, кроме того, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол по 1 г 4 раза в сутки, а также трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.). Местно применяют также согревающий полуспиртовый компресс на ухо, однако, если после наложения компресса больной отмечает усиление боли, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.

Если несмотря на проводимое лечение у больного сохраняются болевой синдром, признаки интоксикации, высокая температура, то выполняется парацентез — разрез барабанной перепонки. При наличии перфорации барабанной перепонки (перфоративная стадия острого гнойного среднего отита) основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3%-ного раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой.

Во второй, перфоративной, стадии острого гнойного среднего отита больной продолжает получать антибиотики, антигистаминные препараты, ему по-прежнему вливают сосудосуживающие капли в нос с целью восстановления функции слуховой трубы. При обильном густом гнойном отделяемом назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. Физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо в домашних условиях также способствуют быстрейшему выздоровлению.

Местное лечение направлено на обеспечение благоприятных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Больной должен быть проинструктирован, чтобы он самостоятельно мог 2–3 раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода. Кусочек стерильной ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички. Взрослым оттягивают ушную раковину кзади и кверху (ребенку — кзади и книзу) и зонд или спичку с ватой осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата не останется сухой. При густом гное предварительно в слуховой проход вливается теплый раствор 3%-ной перекиси водорода, после чего ухо следует тщательно просушить.

После удаления гнойного секрета в ухо вливают лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть: 0,5–1%-ный раствор диоксидина; ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин; и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.

Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, и это знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается нежным, малозаметным рубцом. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают очищение и тепловые процедуры. Основное внимание после исчезновения перфорации обращают на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить витаминотерапию, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.

Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную пороговую аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов, иногда при образовании рубца в нем откладываются известковые соли — петрификаты, имеющие вид белых пятен.

При хроническом гнойном среднем отите основу лечения при всех формах заболевания составляет хирургическое вмешательство в возможно ранние сроки, консервативное лечение проводится при подготовке пораженного уха к предстоящей операции. Как самостоятельный метод лечения оно должно применяться лишь в случае отказа пациента от операции или невозможности ее проведения при тяжелом соматическом состоянии больного.

Лекарственную терапию проводят в период обострения с целью предупреждения задержки гноя в среднем и наружном ухе. Используют дезинфицирующие и вяжущие средства. Антибактериальные препараты для местного и системного применения подбирают с учетом результатов посева на чувствительность микрофлоры. Местно используют 0,5–1%-ный раствор диоксидина, 0,05%-ный раствор хлоргексидина. При затяжном течении отита назначают пиобактериофаг поливалентный местно и внутрь 2 раза в день за 1,5 ч до еды в течение 10 дней (детям до 6 мес — по 5–10 мл, в возрасте 6–12 мес — по 10–15 мл, 1–3 года — 15–20 мл, старше 3 лет — по 20 мл, взрослым — по 50 мл).

При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения и др.) к раствору антибактериального средства добавляют 4–5 капель дексаметазона. Растворы лекарственных препаратов вводят в ухо посредством вливания или транстимпанального нагнетания.

Для лечения применяют также антибактериальные, противогрибковые средства и препараты с вяжущим действием (отофа, нормакс, ципромед, кандибиотик, 0,5–1%-ный раствор сульфата цинка, 2–3%-ный раствор серебра протеината). При активации процесса в слуховой трубе (появление тянущихся в виде нитей выделений) проводят продувание уха по Политцеру или катетеризацию с введением растворов лекарственных средств. Для разжижения вязкого секрета и улучшения всасывания лекарственных средств вводят ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза, эластолитин). При наличии грануляций и полипов тушируют их трихлоруксусной кислотой, 20–40%-ным раствором нитрата серебра. Большие грануляции и полипы удаляют с помощью ушного конхотома, кюретки или ушной петли. При вторичном микотическом поражении среднего уха местно используют в каплях натамицин, хинозол (0,01%-ный раствор), анауран, нитрофунгин, кандибиотик, диоксидин, хлоргексидин (0,05%-ный раствор). Следует также помнить о необходимости нормализации носового дыхания как консервативными, так и хирургическими методами, санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Источник