Мукозит лечение народными средствами

Стоматит (мукозит полости рта) на фоне комбинированного лечения

Это поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Риск стоматита напрямую связан с типом противоопухолевого лечения, интенсивностью и режимом назначения.

Стоматит может развиваться уже после первого введения химиотерапии, а может и к концу курса, что зависит от агрессивности препаратов и сопротивляемости организма. Комбинированная терапия (например, лучевая терапия по поводу рака головы и шеи в сочетании с одновременной химиотерапией) может увеличить выраженность стоматита.

Сложнее всего стоматит протекает у детей и людей преклонного возраста.

Какие препараты чаще всего вызывают развитие стоматита?

• Алкилирующие агенты: Циелофосфан, Ифосфамид, Ломустин, Стрептозазин и т.д.
• Антрациклины: Доксорубицин, эпирубицин, даунорубицин и т.д.
• Антиметаболиты: Азатиоприн, Капецитабин, 5 — фторурацил, Гемцитабин, Метотрексат.
• Противоопухолевые антибиотики: Блеомицин, Дактиномицин и т.д.
• Таксаны: Паклитаксел, Доцетаксел, Паклитаксел и т.д.
• Топоизомеразы: Иринотекан, Топотекан.
• Алкалоиды барвинка: Винбластин, Винкристин, Винорельбин.
• Препараты платины: Цисплатин. Карбоплатин, Оксалиплатин и т.д.

Предрасполагающие факторы развития мукозита полости рта

• сама по себе химиотерапия;
• одновременное прохождение химиотерапии и лучевой терапии;
• плохой уход и гигиена полости рта;
• склонность к болезням носоглотки и десен;
• курение, алкоголь;
• нервные перенапряжения, психические заболевания, частые стрессы;
• наличие желудочно-кишечных заболеваний.

Как стоматит классифицируется?

Шкала пероральной токсичности по ВОЗ

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ВОЗМОЖНОСТЬ ПИТАТЬСЯ
I	эритема и зуд, нет язв. повреждение слизистой оболочки ротовой полости (атрофия) с/без эритемы	Пациент в состоянии есть твердую пищу.
II	Имеются язвы с/без эритемы	Пациент в состоянии есть твердую пищу.
III	Имеются язвы с/без эритемы	Требуется жидкая диета, пациент не в состоянии есть твердую пищу.
IV	Имеются многочисленные язвы	Пациент не в состоянии употреблять пищу (твердую, жидкую). Необходимость парентерального питания или трубки для кормления. Обычное питание при такой стадии мукозита невозможно.

Общие критерии токсичности национального института рака (США) (NCI, 2010)

СТАДИЯ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМОВ
I	Покраснение слизистой	Симптомы не выраженные или слабо выраженные; вмешательство не требуется.
II	Имеются бляшки или псевдомембранные поражения кожи	Умеренная боль; нет помех при оральном приеме пищи и жидкости; требуется изменение диеты.
III	Имеются сливающиеся изъязвления или псевдомембранные поражения кожи; могут быть кровотечения при незначительных повреждениях	Сильная боль; затруднения при глотании.
IV	Некроз тканей	Значительные спонтанные кровотечения, угрожающие жизни последствия. Требуется экстренное вмешательство.
V	Летальный исход

Cимптомы мукозита

Ранки, язвочки, покраснения на слизистой и покрытие ее белым налетом. Клиническая картина зависит от формы заболевания:

• Кандидозная – провоцируется активизацией молочнокислых грибов рода Кандида. Имеется белесый налет на стенках ротовой полости, языке, миндалинах, которые сопровождаются отечностью и болезненностью при прикосновении.
• Герпетическая – спровоцирована активизацией герпеса. Имеются мелкие прозрачные пузырьки на слизистой оболочке, объединенных между собой. При незначительном надавливании они легко травмируются, после чего образуется характерный серовато-желтый налет. Характерна высокая температура, боли во рту, усиливающиеся при употреблении пищи или подкисленных напитков.
• Гонококковая – возбудитель гонококк, который образует глубокие нагноения на слизистой оболочке. Они имеют вид гнойных очагов, вокруг которых слизистая воспалена и гиперемирована. Боль и дискомфорт развиваются даже при разговоре.
• Катаральная – провоцируется наличием кариозных зубов и сопровождается повреждением и кровоточивостью десен.
• Язвенная – связано с нарушением работы ЖКТ. В ротовой полости образуются небольшие язвочки, которые при раздражении дают кровоточивость, и длительное время не заживают.
• Афтозная – характеризуется появлением мелких прыщей, которые со временем лопаются и покрываются желтым налетом. Сопровождается отечностью слизистой оболочки, болью в горле, повышением температуры.

Как проводить профилактику стоматита/мукозита?

• Перед химиотераписей – тщательная санация ротовой полости.
• Ежедневная гигиена полости рта.
• Регулярный осмотр ротовой полости после начала химиотерапии. Это поможет выявить заболевание еще на начальном этапе развития.
• Зубная щетка должна быть достаточно мягкой, не вызывать кровотечений.
• Желательно использовать зубные пасты на натуральной основе (исключить в составе лаурил сульфат натрия).
• Исключить курение и алкоголь.
• Рекомендован прием пищи, питья умеренной температуры. Избегать очень острых, кислых продуктов.
• Рекомендуется полоскать рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день. Между полосканиями, использовать для смазывания слизистой оболочек и язвочек облепиховым маслом, солкосерилом, актовегином.
• Возможны полоскания стоматофитом с первого дня химиотерапии.

Возможные варианты полосканий:

• Отвары трав ( теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя).
• Белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
• Готовые средства: Ромазулан, Стоматофит.

Лечение стоматита/мукозита полости рта

1. Диета: с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи.
   • еда должна быть хорошо обработанная, размягченная;
   • готовьте тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли, перца);
   • включить в рацион: творог, йогурты, каши (овсяная), яйца всмятку, крем — супы, сливочное масло, молочное мороженое без добавок, арбуз, дыню;
   • не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта;
   • помидоры есть с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта;
   • пить не менее 2 л/сут (при отсутствии противопоказаний).
   • обязательно включение в рацион высокобелкового, высокоэнергетического, богатого Омега 3 энтерального питания (доза подбирается индивидуально). Пить через трубочку, маленькими глотками, между приемами пищи в течение 15-20 мин.

Хлоргексидин не рекомендуется для лечения выявленного стоматита.
Сукралфат не рекомендован для лечения стоматита, вызванного лучевой терапией.
Ацикловир и его аналоги не рекомендуются для предотвращения стоматитов на фоне стандартной химиотерапии.

Реабилитация при стоматите/мукозите полости рта

Низкоинтенсивная лазеротерапия (НИЛИ): В 2011 году на заседании Американской Ассоциации Онкологов (ASCO) НИЛИ была отмечена, как эффективная методика, достоверно уменьшающая тяжесть течения и частоту развития стоматита.

Международная Ассоциация Поддерживающей Терапии в Онкологии (MASCC) и Международное Общество по лечению опухолей полости рта (International Society for Oral Oncology (ISOO)) в 2013 году утвердила НИЛИ, как эффективное и безопасное лечение стоматита у онкологических больных.

Источник

Алиментарные мукозиты онкологических больных: новые пути нутритивной поддержки

Мукозит — объединяющий термин для воспалительных (эритематозных и эрозивно-язвенных) поражений слизистой рта, глотки, пищевода и в целом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате противоопухолевого лечения [1]. Мукозит существенно повышает расходы на лечение, так как увеличивает продолжительность госпитализации, потребность в нутритивной поддержке и медикаментах [2]. Он может привести к летальному исходу: косвенно — в результате тяжелой нутритивной недостаточности и ее осложнений, либо непосредственно — вследствие сепсиса.

Тяжелый мукозит, особенно при поздно начатом лечении, приводит к вторичному инфицированию, болевому синдрому, психоэмоциональным проблемам, анорексии, невозможности энтерального питания. Разрушение естественного слизистого барьера создает повышенный риск инфекции, как локальной, так и системной [3].

Мукозит чаще всего развивается на 7–10 день от начала химиотерапии, продолжаясь на фоне нейтропении до 2–3 недель. Инфекции, связанные с мукозитом, часто обусловлены бактериальной флорой ротовой полости (грамположительной) и кишечника (грамотрицательной и анаэробной), грибами рода Candida и герпес-вирусами [4].

Мукозит: определение, частота и последствия

Оральный мукозит — часто регистрируемое и потенциально опасное осложнение противоопухолевой терапии. Воспаление и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости снижают способность к глотанию, приему пищи и питью, что приводит к анорексии и потере веса. Гастроинтестинальный мукозит может развиваться в ответ на системную химиотерапию или лучевую терапию и сопровождается такими симптомами, как понос, вздутие живота, недержание кала и боли в животе.

Данное терминологическое разделение мукозита на оральный или гастроинтестинальный в зависимости от его локализации длительно сохранялось в англоязычной литературе. Однако, по мере развития клинических рекомендаций по лечению мукозита, стало преобладать мнение об искусственности этого деления, так как ЖКТ — единая структура в эмбриологическом и функциональном отношении. Мукозит может встречаться на любом уровне ЖКТ, но с различными клиническими проявлениями, что обусловлено специфической структурой и функцией слизистой различных его отделов [5]. Впоследствии появилась новая терминология. «Алиментарный мукозит» стал предпочтительным термином, описывающим воспаление слизистой вследствие противоопухолевой терапии, в любой точке ЖКТ, от ротовой полости до ануса.

Получение корректных и сопоставимых данных об истинной частоте и распространенности мукозита является непростой исследовательской задачей. Это обусловлено существующим разнообразием групп пациентов (вид опухоли, ее локализация, стадия) и методов лечения (трансплантация, химиотерапия, лучевая терапия, комбинированные режимы). Только недавно мукозит стал самостоятельным объектом клинических исследований. Кроме того, методика оценки тяжести мукозита редко является стандартизованной, что мешает судить о качестве полученных данных [2, 6].

Частота выявления мукозита у пациентов с опухолями головы и шеи, получающих лучевую терапию, и у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) варьирует от 85% до 100% и от 75% до 100% соответственно [3, 7]. Таким образом, хотя только 4% всех описанных мукозитов наблюдались у пациентов, перенесших трансплантацию [8], частота мукозита в данной группе больных может достигать 100%.

Вследствие существенных клинических последствий орального мукозита, его экономическое бремя также является значительным. Данные из США свидетельствуют об удвоении затрат на пациентов, перенесших противоопухолевую терапию, у которых развился мукозит, по сравнению с теми пациентами, у которых данное воспаление отсутствовало [9]. Специфические затраты при мукозите включают в себя: 1) отсроченное или прерванное лечение (в 35% химиотерапия у пациентов отсрочена и прекращена у 30%); 2) энтеральное питание (87% пациентов, получивших ТГСК, нуждаются в зондовом питании); 3) назначение медикаментов, включая антибиотикотерапию и опиоидные аналгетики (в последних нуждаются до 80% пациентов ТГСК); и, наконец, 4) удлинение сроков госпитализации (у больных с солидными опухолями, получающими миелосупрессивную терапию, возникновение мукозита удвоило количество дней госпитализации за один цикл) [2, 9].

Клиническая оценка мукозита

Как в научных исследованиях, так и в терапевтической практике оценочные шкалы мукозита должны быть объективными, комплексными, воспроизводимыми и стандартными. К сожалению, ни одна шкала не отвечает всем названным критериям и не принята единодушно всеми профессиональными сообществами онкологов. Тем не менее, их широкое использование в онкологии позволяет провести ретроспективное сравнение токсичности между различными исследованиями.

Клинические рекомендации по профилактике и лечению мукозита

Первые клинические рекомендации [6] по ведению алиментарного мукозита были изданы в 2004 году и основывались на обзоре результатов исследований 14 рабочих групп. В данных рекомендациях подчеркивалась нехватка качественных научных публикаций по проблеме мукозита, соответствующих требованиям доказательной медицины. В целом эти рекомендации более фокусировались на рутинном уходе за больными, чем на препаратах с доказанной эффективностью. Тем не менее, среди них был рекомендован цитопротектор амифостин (Этиол) для профилактики эзофагита у пациентов, получающих лучевую терапию при немелкоклеточном раке легкого. Никакие специальные виды нутритивной поддержки не были включены в указанный документ. Однако из 205 источников, использованных при его составлении, четыре публикации касались супплементации глютамином [10–13].

Обновленные клинические рекомендации были изданы в 2007 году [14]. Основные изменения касались: рекомендаций к применению фактора роста кератиноцитов-1 (KGF-1), Kepivance для профилактики орального мукозита у пациентов ТГСК и рекомендаций против системного (парентерального) использования глютамина [15].

Эти клинические рекомендации представляют собой большой шаг вперед в разработке проблемы мукозита. Однако только очень небольшое количество практикующих врачей слышали об этих клинических рекомендациях и лишь неутешительно низкий процент врачей стал их использовать в своей практике. Таким образом, на первый план в будущем выдвигаются обучающие программы для профессионалов по ведению алиментарного мукозита [8, 16].

Общепризнанными принципами профилактики мукозита являются: соблюдение оральной гигиены, санация кариозных зубов и проявлений периодонтита перед началом химиотерапии. Стандартные профилактические правила ухода за полостью рта включают чистку зубов специальной мягкой щеткой или даже тампоном (при агранулоцитозе), частые полоскания раствором пищевой соды, антисептиками и противомикробными препаратами. Важно не использовать в питании раздражающие продукты (кислые, горькие, соленые) и пищу, агрессивную термически и механически (леденцы, семечки, сухарики, мелкие косточки). Лечение мукозита также включает регулярное полоскание полости рта для удаления зубного налета и поддержания влажности слизистой. Для снятия боли могут использоваться анальгезирующие препараты (лидокаин и др.), при выраженной боли необходимы системные аналгетики, включая опиоиды. Лечение вторичных инфекций (бактериальных, грибковых, вирусных), осложняющих мукозит, проводится по общим принципам лечения инфекций у иммунокомпрометированных больных [4]. В отличие от вышеперечисленных терапевтических положений, клиническое питание и нутритивная поддержка больных, страдающих мукозитом, разработаны в гораздо меньшей степени.

Мукозит: роль нутритивной поддержки

Нутритивная поддержка пациентов со злокачественными опухолями тазовой области, получавших лучевую терапию. У пациентов со злокачественными опухолями области таза, получающих лучевую терапию и химиотерапию, тяжелая нутритивная недостаточность встречается нечасто, однако острый гастроинтестинальный мукозит является типичной проблемой. В недавнем обзоре результатов нутритивной поддержки пациентов, получавших лучевую терапию на область таза (n = 2?646), делается заключение о том, что диеты с низким содержанием жира, среднецепочечные триглицериды (Medium Chain Triglycerides, MCTs), пробиотики и элементные диеты заслуживают дальнейшего изучения [17]. Основной причиной ограничения блюд обычного рациона и даже полимерных питательных смесей для клинического питания больных с гастроинтестинальным мукозитом является недостаточность ферментативного гидролиза в тонкой кишке. Так называемые элементные диеты, содержащие основные питательные вещества в виде гидролизатов и мономерных продуктов, традиционно используемые при мальабсорбции самого различного генеза, все шире применяются при гастроинтестинальных мукозитах у онкологических больных. Результаты первоначальных исследований вкусовой привлекательности и переносимости данных продуктов [18, 19] были впечатляющими [19], хотя число пациентов, употреблявших элементную диету на фоне лечения, снизилось с 92% в первую неделю до 46% в пятую неделю [19].

Новые компоненты питания при лучевой и химиотерапии:глютамин и TGF-бета

Оба названных компонента направлены на снижение активности воспалительного процесса, составляющего патогенетическую сущность алиментарного мукозита. Роль глютамина в профилактике токсичности, вызванной химиолучевой терапией, продолжает изучаться [20]. Глютамин — условно незаменимая аминокислота со многими биологическими функциями. Помимо его роли в регуляции внутриклеточного редокс-потенциала (предшественник глютатиона), глютамин способен сократить выработку провоспалительных цитокинов и снизить интенсивность связанного с ними апоптоза. Цитотоксическая химиотерапия увеличивает потребность клеток в глютамине. В таблице суммируются недавние исследования перорального приема глютамина для профилактики мукозита при лечении различных онкологических заболеваний [10, 11, 21–29].

Более новый компонент клинического питания при мукозите — трансформирующий фактор роста бета-2 (Transforming Growth Factor beta-2, TGF-beta-2). Его натуральным источником является молочный белок казеин. TGF-бета (существующий в трех изоформах) может быть классифицирован и как цитокин, и как фактор роста. Он вовлечен в регуляцию множества процессов, включая контроль клеточного цикла и процесс репарации [30]. Питательные смеси, содержащие казеин и богатые TGF-бета, показали свою эффективность в индукции ремиссии при болезни Крона [31], возможно, за счет прямого противовоспалительного эффекта в отношении слизистой кишечника [32]. В исследованиях на животных рацион, обогащенный TGF-бета, был продемонстрирован как протективный в отношении воспаления тонкого кишечника [33, 34]. Уникальной питательной смесью для клинического питания больных с алиментарным мукозитом является сухая полимерная безглютеновая и безлактозная смесь Модулен IBD, cодержащая терапевтические концентрации TGF-бета. Технология изготовления смеси для энтерального клинического питания Модулен IBD позволила сохранить в ее составе этот естественный противовоспалительный фактор роста, содержащийся в непастеризованном женском и коровьем молоке. Терапевтическая эффективность TGF-бета в профилактике и лечении мукозита еще не полностью оценена в клинической практике. Научный поиск в этой области начат относительно недавно, однако в число стандартных показаний к применению питательной смеси с противовоспалительным эффектом Модулен IBD уже включена профилактика и/или оказание дополнительного лечебного эффекта при поражениях слизистых, вызванных противоопухолевой терапией (мукозитах).

Нутритивная поддержка при ТГСК у пациентов с высоким риском мукозита

Традиционно парентеральное питание было основным предметом исследований в этой области. Однако в последние годы интерес к данному виду нутритивной поддержки снизился из-за его значительных недостатков, включая риск инфекций, связанных с центральным венозным катетером, увеличением длительности госпитализации, а также финансовых затрат. Однако, несмотря на это, при мукозите IV степени по шкале ВОЗ парентеральное питание остается единственным средством нутритивной поддержки пациента и, таким образом, продолжает играть важную роль для предотвращения нутритивной недостаточности [35].

Наряду с этим, имеются исследования, доказывающие, что энтеральное питание является безопасным и эффективным методом питания после аллогенной трансплантации [36], хотя необходимы дальнейшие рандомизированные исследования в этой области. Возможно, ключевым моментом в использовании энтерального питания является выбор времени введения пищевого зонда и начала питания [37], так как после развития алиментарного мукозита установка пищевого зонда трудно переносима и неоправданно травматична. Другой возможный подход к расширению объема энтерального питания — это использование назоеюнального зонда с целью прекращения рвоты, вызванной питанием элементными смесями [38]. ЃЎ

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. В. Полевиченко, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов-на-Дону

Источник