Миопатия лекарственная что это

Лекарственная миопатия

Рубрика МКБ-10: G72.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Токсические миопатии — заболевания мышц, вызванные воздействием на организм различных токсических веществ. Среди токсических миопатий важную роль играют лекарственные миопатии, вызванные приёмом различных лекарственных средств. Степень поражения мышц зависит от токсина и его дозы, может колебаться от лёгкой болезненности мышц до рабдомиолиза.

В настоящий момент распространённость лекарственных миопатий оценить практически невозможно, только часть подобных осложнений диагностируют и фиксируют. Наиболее распространены миопатии, вызванные назначением препаратов, снижающих содержание холестерина (статинов). Заболеваемость статиновыми миопатиями — около 1-9,7 на 100 000 принимающих статины в год, летальные случаи рабдомиолиза регистрируют с частотой 0,19-3,16 на 1 млн. Вероятность миопатии и рабдомиолиза повышается при назначении высоких доз статинов.

Токсические миопатии классифицируют следующим образом.

Этиология и патогенез [ править ]

Приблизительно 80% всех случаев рабдомиолиза — лекарственно-индуцированные.

Ниже приведён список препаратов и токсических веществ, вызывающих миопатию:

Миалгии и крампи могут быть вызваны широким спектром препаратов: ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антихолинэстеразными препаратами, противопаразитарными препаратами (меглумина антимонат), антагонистами кальция, каптоприлом, тиамазолом, циметидином, колхицином, кортикостероидами, дексаметазоном, цитостатиками, даназолом, диуретиками, пеницилламинами, эналаприлом, препаратами золота, левамизолом, препаратами лития, триптофаном, нифедипином, пиндололом, прокаинамидом, рифампицином, сальбутамолом, миорелаксантами (суксаметония хлорид), зидовудином.

Патогенез лекарственных миопатий зависит от конкретного действующего вещества.

• Прямое токсическое действие.

— Влияние на мембрану мышечной клетки, изменение активности ионных каналов приводит к крампи, замедленному расслаблению мышц, миотонической реакции.

— Влияние токсина на синтез белков.

— Угнетение тканевого дыхания.

— Разрушение цитоскелета мышцы (колхицин).

• Непрямое влияние на мышцы.

— Электролитные нарушения, гипокалиемия (тиазидные диуретики, хлорталидон, амфотерицин В), гипонатриемия (бензодиазепины).

— Вызванное препаратом нарушение обмена карнитина, коэнзима Q10 и других метаболитов (статины).

В настоящий момент особое значение приобретают статиновые миопатии, при которых действие на мышцы связано с недостаточностью изоформы 3А4 цито-хрома Р450, ответственного за инактивацию этих препаратов в печени, истощением метаболитов мевалоновой кислоты, снижением содержания коэнзима Q10, воздействие на работу хлорных каналов вызывает нарушение расслабления мышечных волокон. С недостаточностью цитохрома Р450 связаны и другие виды лекарственных миопатий (блокаторы медленных кальциевых каналов, спиронолактон и др.).

Выраженный токсический эффект приводит к некрозу мышечных волокон (рабдомиолизу), при этом резко повышается в крови содержание мышечных ферментов и миоглобина, что приводит к миоглобинурии.

Рабдомиолиз могут вызвать этанол, кокаин, героин, амиодарон, амфетамины, амфотерицин В, антигистаминные препараты, антихолинергические препараты, цитостатики, анестетики, барбитураты, статины, фибраты, циклоспорин, диазепам, диуретики, изониазид, соли лития, нейролептики, пиндолол, ретиноиды, салицилаты, стрихнин, стрептомицин, стрептокиназа, меди сульфат, теофиллин, тербуталин, трициклические антидепрессанты, десмопрессин.

Клинические проявления [ править ]

Клиническая картина полиморфна: в зависимости от лекарственного препарата, дозы и индивидуальной восприимчивости встречаются различные проявления — от лёгких миалгий до тяжёлых миопатий и рабдомиолиза.

В лёгких случаях приём препарата может вызвать миалгии и лёгкую проксимальную мышечную слабость. В части случаев происходит постепенное нарастание мышечной слабости, в других случаях отмечают резкое появление мышечной слабости, болей в мышцах, возможно появление миоглобинурии.

Миоглобинурия, свидетельствующая о рабдомиолизе, окрашивает мочу в красно-коричневый цвет и бывает причиной грозных осложнений, прежде всего острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, нарушений ритма сердца, фибрилляции желудочков.

Для статиновых миопатий характерно прогрессирующее течение, возможно развитие рабдомиолиза. Всем больным, принимающим статины, необходимо исследовать активность КФК: при их повышении более чем в 10 раз необходима срочная отмена препарата независимо от наличия или отсутствия клинической картины миопатии. При наличии признаков миопатии, но невысоких цифрах КФК (креатинфосфокиназа) допустимо продолжать лечение статином при еженедельном наблюдении, желательно снижение дозы.

Лекарственная миопатия: Диагностика [ править ]

В большинстве случаев выявление миопатии, миалгий, признаков рабдомиолиза на фоне приёма миотоксичных препаратов позволяет заподозрить лекарственную миопатию. Вероятность рабдомиолиза повышается при назначении миотоксичных препаратов пожилым людям, больным с печёночной недостаточностью, при сочетании нескольких миотоксичных препаратов.

Часто выявляют болезненность, отёчность мышц при пальпации. Отмечают симметричную, преимущественно проксимальную мышечную слабость различной степени тяжести.

Сухожильные рефлексы: проксимальные могут отсутствовать.

1. Креатинфосфокиназа. При приёме статинов, фибратов, цитостатиков необходим мониторинг КФК. Активность КФК зависит от степени интоксикации. Повышение в 10 раз и выше — признак рабдомиолиза, медленно текущие миопатии не сопровождаются повышением КФК.

При стероидной, хронической алкогольной миопатии, миопатии, вызванной приёмом диуретиков, небольших доз статинов, КФК остаётся в норме; повышение цифр КФК при статиновой миопатии — показание к уменьшению дозы или отмене препарата, повышение более чем в 10 раз — к экстренной госпитализации. Острая алкогольная миопатия также сопровождается рабдомиолизом и высокими цифрами КФК.

2. Общий анализ мочи. Выявление миоглобинурии подтверждает предположение о рабдомиолизе. Миоглобинурия появляется при повышении содержания миоглобина в крови выше 9-12 мкмоль/л (150-200 мг/л), видимая пигментация мочи возникает при цифрах выше 1000 мг/л.

1. Исследование потенциалов двигательных единиц с помощью игольчатых электродов. При лекарственных миопатиях выявляют типичные для миопатии изменения ПДЕ — снижение длительности и амплитуды. Спонтанная активность незначительная или отсутствует.

Исследование проводящей функции моторных и сенсорных нервов. Токсические миопатии часто сочетаются с токсической полиневропатией, преимущественно аксональной. При исследовании проводящей функции нервов выявляют снижение амплитуд сенсорных и моторных ответов при умеренном снижении скорости проведения в дистальных отделах.

2. Мышечная биопсия. Световая микроскопия выявляет вариабельность диаметра мышечных волокон, расщепление миофибрилл, некроз мышечных клеток с накоплением макрофагов.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Миопатия в сочетании с приёмом миотоксичных препаратов вызывает подозрение на лекарственную миопатию. Основная цель диагностики — выявить, связана миопатия с приёмом лекарственного препарата или имеет другие причины. Иногда единственным методом дифференциальной диагностики может стать временная отмена подозрительного препарата, при этом лекарственная миопатия регрессирует.

Отличить лекарственную миопатию от невропатии несложно на основании данных игольчатой ЭМГ.

Высокие цифры КФК, быстрое нарастание мышечной слабости могут быть признаком полимиозита. Дифференциальную диагностику проводят на основании данных ЭМГ и биопсии.

Лекарственная миопатия: Лечение [ править ]

Отмена препарата вызывает регресс миопатии в течение нескольких недель. В случае рабдомиолиза показана экстренная госпитализация, основная цель — предупреждение осложнений. Для алкогольной миопатии — лечение алкогольной зависимости.

Рекомендовано общее для всех миопатий лечение: ЛФК, массаж.

Отмена или снижение дозы препарата, вызвавшего миопатию. При выраженном повышении активности КФК — отмена препарата.

При рабдомиолизе показаны инфузионная терапия, коррекция электролитного состава крови. Инфузии натрия гидрокарбоната препятствуют нефротоксическому действию миоглобина. Для восстановления диуреза можно использовать маннитол. Острая почечная недостаточность — показание к гемодиализу. Лечение осложнений симптоматическое.

При гипокалиемической миопатии, вызванной длительным неконтролируемым приёмом тиазидных диуретиков, показано внутривенное введение препаратов калия (калия хлорид 30 мл 10% раствора в 400 мл 5% раствора декстрозы медленно, со скоростью 20-30 капель в мин, с введением 4 ЕД инсулина короткого действия в конце инфузии).

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

В целом прогноз для лекарственных миопатий благоприятный, отмена препарата приводит к быстрому регрессу симптоматики. В случаях тяжёлого поражения мышц, рабдомиолиза при быстрой отмене препарата и своевременно начатом лечении прогноз менее благоприятный, так как сила пострадавших мышц может не восстановиться полностью. Если лечение не начато вовремя, не исключён летальный исход (фибрилляция желудочков, отёк лёгких, почечная недостаточность).

Источник

Миопатии

Миопатии — группа заболеваний, основу которых составляют различные нарушения в метаболизме и строении мышечной ткани, приводящие к снижению силы пораженных мышц и ограничению двигательной активности. Типичными чертами миопатии являются: прогрессирующая мышечная слабость, развитие мышечных атрофий, снижение сухожильных рефлексов и тонуса мышц. Установить диагноз миопатии помогают электрофизиологические исследования, биохимические анализы крови и мочи, результаты молекулярно-генетического и гистохимического анализа образцов, полученных путем биопсии мышц. Лечение предполагает комплексное назначение метаболических препаратов курсами 3 раза в год.

Общие сведения

Миопатии относятся к группе нервно-мышечных заболеваний. Характеризуются дистрофическим поражением мышечной ткани (преимущественно скелетной мускулатуры) с выборочной атрофией отдельных волокон (миофибрилл) при полной функциональной сохранности анимальной нервной системы. Отличаются хроническим неуклонно прогрессирующим течением. Как правило, манифестация клинических проявлений миопатии приходится на детский и юношеский возраст. Большую часть случаев заболевания представляет генетическая патология — это так называемые первичные миопатии. Реже встречаются миопатии приобретенного генеза — вторичные или симптоматические.

Причины миопатий

В основе первичных миопатий лежат генетически детерминированные нарушения в функционировании митохондрий и ионных каналов миофибрилл, в синтезе мышечных белков или ферментов, регулирующих обмен веществ мышечной ткани. Наследование дефектного гена может происходить рецессивно, доминантно и сцеплено с Х-хромосомой. При этом внешние факторы зачастую выступают в роли триггеров, запускающих развитие болезни. Подобными «пусковыми» факторами могут являться разнообразные инфекции (хронический тонзиллит, частые ОРВИ, бактериальная пневмония, сальмонеллез, пиелонефрит и пр.), алиментарная дистрофия, тяжелые травмы (перелом костей таза, политравма, ЧМТ и др.), физическое перенапряжение, интоксикации.

Приобретенные миопатии могут развиваться на фоне эндокринных расстройств (гиперпаратиреоза, болезни Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизма), хронических интоксикаций (токсикомании, наркомании, алкоголизма, профессиональных вредностей), мальабсорбции и авитаминозов, тяжелых хронических заболеваний (ХПН, хронической печеночной недостаточности, сердечной недостаточности, ХОБЛ), опухолевых процессов.

Патогенез

Наличие генетически детерминированных или приобретенных дефектов метаболитов, участвующих в обмене веществ и построении мышечных волокон, приводит к возникновению и прогрессированию дегенеративных изменений последних. Развивается атрофия миофибрилл, происходит их замещение жировой и соединительной тканью. Мышцы утрачивают способность к сокращению, что обуславливает мышечную слабость и ограничение возможности выполнять активные движения.

Последние исследования выявили у больных различными формами миопатий нарушения функционирования как центральных (на диэнцефальном уровне), так и периферических отделов вегетативной нервной системы, играющих не последнюю роль в патогенезе заболевания. Именно этим можно объяснить типичное для миопатий преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей, имеющих более богатую вегетативную иннервацию.

Классификация

Специалистами в области неврологии разработано несколько классификаций миопатий. Наибольшую популярность среди клиницистов получил этиопатогенетический принцип разделения, согласно которому выделяют наследственные, воспалительные, метаболические, мембранные, паранеопластические и токсические миопатии. Среди наследственных миопатий наиболее распространены 3 вида: ювенильная/юношеская форма Эрба, псевдогипертрофическая форма Дюшена и плече-лопаточно-лицевая форма. Реже встречаются скапулоперонеальная, окулофарингеальная, дистальная и др. формы. Отдельной группой идут врожденные миопатии: болезнь центрального стержня, немалиновая и миотубулярная миопатия, диспропорция типов миофибрилл.

Воспалительные миопатии классифицируются как инфекционные — возникающие вследствие инфекционно-воспалительного поражения мышечной ткани при различных инфекционных процессах: бактериальных (стрептококковая инфекция), вирусных (энтеровирусы, грипп, краснуха, ВИЧ), паразитарных (трихинеллез, токсоплазмоз) и идиопатические — дерматомиозит, миозит с включениями, полимиозит, миопатии при коллагенозах.

Метаболические миопатии подразделяются на связанные с нарушением липидного обмена в мышцах (недостаточность ацетил-КоА-дегидрогеназы, дефицит карнитина), обмена гликогена (болезнь Андерсена, болезнь Помпе, гликогеноз III типа, болезнь Мак-Ардля, дефицит киназы фосфорилазы b, дефицит фосфоглицеромутазы), метаболизма пуринов (дефицит фермента МАДА) и митохондриальные миопатии (дефицит редуктазы, АТФ, цитохрома b, b1).

Симптомы миопатий

Большинство миопатий имеют постепенное начало с появления небольшой мышечной слабости в конечностях, более быстро возникающей усталости от ходьбы и другой физической нагрузки. В течение нескольких лет происходит нарастание слабости, появляются и прогрессируют мышечные атрофии, возникают деформации конечностей. Из-за значительной мышечной слабости пациенты с трудом поднимаются с пола и ходят по лестнице, не могут прыгать и бегать. Для того, чтобы встать со стула, им приходится использовать специальные приемы. Характерен вид больного: крыловидно отстоящие лопатки, опущенные плечи, выпяченный вперед живот и усиленный поясничный лордоз. Наблюдается «утиная походка» — пациент передвигается, раскачиваясь в стороны.

Патологические изменения при миопатиях происходят симметрично в мышцах конечностей и туловища. Как правило, мышечные атрофии наблюдаются в проксимальных отделах рук и ног. В связи с этим мышцы дистальных отделов конечностей могут выглядеть гипертрофированными. Такая миопатическая псевдогипертрофия наиболее заметна в мышцах голеней. Наряду с нарастанием мышечной слабости наблюдается постепенное угасание сухожильных рефлексов и прогрессирующее снижение мышечного тонуса, т. е. развивается и усугубляется периферический вялый паралич. Со временем результатом резкого ограничения активных движений становятся контрактуры суставов.

Миопатии могут сопровождаться поражением мимических мышц, что проявляется невозможностью вытянуть губы трубочкой, свистеть, нахмурить лоб или улыбнуться. Поражение круговой мышцы рта приводит к появлению дизартрии, связанной с затруднением произношения гласных звуков.

Клиника некоторых миопатий включает поражение дыхательной мускулатуры, приводящее к возникновению застойной пневмонии и развитию дыхательной недостаточности. Возможны патологические изменения сердечной мышцы с возникновением кардиомиопатии и сердечной недостаточности, мышц глотки и гортани с развитием дисфагии и миопатического пареза гортани.

Особенности отдельных форм миопатии

Ювенильная миопатия Эрба наследуется аутосомно-рецессивно. Патологические процессы начинают проявляться в возрасте 20-30 лет. В первую очередь они охватывают мышцы тазового пояса и бедер, затем быстро распространяются на другие мышечные группы. Вовлечение лицевой мускулатуры не характерно. Начало миопатии в более молодом возрасте приводит к ранней обездвиженности пациентов. При развитии заболевания в старшем возрасте его течение менее тяжелое: пациенты длительно сохраняют способность передвигаться.

Псевдогипертрофическая миопатия Дюшена наследуется рецессивно сцеплено с полом. Болеют исключительно мальчики. Как правило, манифестирует в течение первых 3-х лет жизни, реже — в период от 5 до 10 лет. Типично начало с атрофических изменений мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног, сопровождающихся псевдогипертрофией икроножных мышц. Рано возникают контрактуры и искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, гиперлордоз). Может наблюдаться олигофрения. Заболевание протекает с поражением дыхательных мышц и сердца (кардиомиопатия отмечается у 90% больных миопатией Дюшена), что является причиной раннего летального исхода.

Плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи – Дежерина имеет аутосомно-доминантное наследование. Манифестирует в 10-20 лет с поражения мимических мышц. Постепенно слабость и атрофии охватывают мышцы надплечий, плеч и груди. Мышцы тазового пояса обычно не страдают. Характерно медленное течение с длительной сохранностью работоспособности, без сокращения продолжительности жизни.

Скапулоперонеальная миопатия — аутосомно-доминантное заболевание. Его особенностью является развитие атрофий в мышцах дистальных отделов ног и проксимальных отделов рук, а также наличие легких сенсорных нарушений дистальных отделов как нижних, так и верхних конечностей.

Окулофарингеальная миопатия характеризуется сочетанием поражения глазодвигательных мышц со слабостью мышц языка и глотки. Обычно манифестирует двусторонним птозом, затем присоединяются расстройства глотания. Особенностью этой миопатии является ее позднее начало — на 4-6-ом десятилетии жизни.

Дистальная поздняя миопатия наследуется аутосомно-доминантно. Отличается развитием слабости и атрофий в дистальных отделах конечностей: вначале в стопах и кистях, а затем в голенях и предплечьях. Характерно медленное течение.

Особенности клинических проявлений различных форм врожденных, наследственных и метаболических миопатий описаны в самостоятельных обзорах.

Диагностика

Установить диагноз миопатии неврологу помогают электрофизиологические методы обследования: электронейрография (ЭНГ) и электромиография (ЭМГ). Они позволяют исключить поражение периферического двигательного нейрона и, таким образом, дифференцировать миопатию от инфекционной миелопатии, нарушений спинномозгового кровообращения, миелита и опухолей спинного мозга. Данные ЭМГ говорят о характерных для миопатий изменениях мышечных потенциалов — уменьшении их амплитуды и сокращении длительности. О прогрессирующем процессе свидетельствует наличие большого количества коротких пиков.

Биохимический анализ крови при миопатии показывает повышение содержания альдолазы, КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ и др. ферментов. В биохимическом анализе мочи показательным является увеличение концентрации креатинина. В установлении формы миопатии первостепенное значение имеет биопсия мышц. Морфологическое исследование образцов мышечной ткани выявляет наличие беспорядочно разбросанных атрофированных миофибрилл среди практически сохранных и гипертрофированных мышечных волокон, а также замещение участков мышечной ткани на соединительную или жировую. Постановка окончательного диагноза возможна только после сопоставления результатов гистохимических, иммунобиохимических и молекулярно-генетических исследований.

С целью диагностики поражений сердечной мышцы пациенту с миопатией могут быть назначены консультация кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца; при подозрении на возникновение пневмонии — консультация пульмонолога и рентгенография легких.

Лечение миопатий

В настоящее время патогенетическое лечение миопатий находится в состоянии научных экспериментов в области генной инженерии. В клинической практике применяется симптоматическая терапия, состоящая в основном в улучшении метаболизма мышечной ткани. С этой целью применяют витамины Е, В1, В6, В12, АТФ, неостигмин, аминокислоты (глютаминовую кислоту, гидролизат из мозга свиньи), антихолинэстеразные препараты (амбеноний, галантамин), анаболические стероиды (нандролона деканоат, метандиенон), препараты калия и кальция, тиаминпирофосфат. Комбинации из нескольких препаратов назначают курсом 1-1,5 мес. 3 раза в год.

Медикаментозное лечение миопатий дополняют физиотерапией (электрофорез с неостигмином, ионофорез с кальцием, ультразвук), легким массажем и ЛФК. Проведение ЛФК может осуществляться в бассейне. Комплекс упражнений должен быть подобран таким образом, чтобы избежать перегрузки ослабленной мускулатуры. В некоторых случаях пациенты нуждаются в консультации ортопеда и подборе средств ортопедической коррекции (корсетов, обуви).

Основу лечения приобретенных форм миопатий составляет терапия основного заболевания: коррекция эндокринных нарушений, устранение токсического воздействия и дезинтоксикация организма, ликвидация инфекционного процесса, перевод хронического заболевания в стадию устойчивой ремиссии и т. д.

Прогноз и профилактика

Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане наследственные миопатии, проявляющиеся в раннем детском возрасте. В остальном прогноз зависит от формы миопатии, вовлеченности в процесс сердечной и дыхательных мышц. Прогноз вторичных миопатий более благоприятный при условии успешного лечения основного заболевания.

Профилактикой первичных миопатий служит тщательный сбор семейного анамнеза и обязательное консультирование у генетика пар, планирующих беременность. Профилактикой вторичных миопатий является исключение токсических воздействий на организм, своевременное лечение инфекционных и эндокринных заболеваний, коррекция метаболических нарушений.

Источник