Методические рекомендации «Специализированное лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях» (утв. Научным советом по медицинским проблемам питания при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук 25 июля 2005 г.)
В настоящее время в термин «клиническое» питание включаются парентеральное, энтеральное и лечебное питание натуральными продуктами питания или блюдами из натуральных продуктов, обогащенных специализированными смесями (Схема 1).
Схема 1. Виды клинического питания
Отличиями одного вида клинического питания от другого являются:
— путь введения макро и микронутриентов;
— участие в общем метаболизме;
— зависимость от состояния функции органов пищеварения.
Парентеральное питание назначается больным в критических состояниях, при невозможности организации доставки основных микро и макронутриентов через желудочно-кишечный тракт. Энтеральное питание является переходным от парентерального к лечебному питанию (диетотерапии), применяется у больных в тяжелом состоянии. Лечебное питание на основе новой базисной системы диет является основным видом нутритивной поддержки для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях. В приготовлении диетических блюд используются как натуральные продукты питания, так и диетические блюда, обогащенные специализированными смесями. Основное показание для включения специализированных диетических продуктов и смесей в состав блюд является повышение эффективности лечебных рационов (Схема 2). В основу разработки специализированных продуктов и смесей положен принцип удовлетворения физиологической потребности организма в пищевых веществах с учетом функционального состояния организма.
2. Лечебное питание и стандартные диеты
Лечебное питание является одним из методов комплексной терапии. Назначение диетотерапии больному проводится дифференцированно, с разъяснением ему цели лечебного питания, определении ограничений в выборе продуктов, режима питания и значения точного соблюдения рекомендаций. Больному и его родственникам обязательно должны быть даны соответствующие указания в отношении пищевых продуктов, которые могут быть переданы из дома.
Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию согласно приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 (Приложение 1). Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, таблицы 6, 7 и Приложение N 3).
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо «согласно приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 (Приложение 1)» имеется в виду «согласно приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 (Приложение 4)»
В основу принципов построения стандартных диет заложены следующие показатели:
— среднесуточный набор продуктов;
— количественный и качественный состав основных пищевых веществ;
— энергетическая ценность лечебного рациона;
— содержание в составе диеты белка;
— технология приготовления диетических блюд.
Рекомендуемые для введения в ЛПУ стандартные диеты (5 вариантов) являются основой для построения диетических рационов (таблица 1).
Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет
Базисная (стандартная) диета
Вариант диеты с механическим и химическим щажением
Вариант диеты с повышенным количеством белка
Вариант диеты с пониженным количеством белка
Вариант диеты с пониженной калорийностью
Новая система стандартных диет основана на потребности больного в уровне потребления белка в составе пищевых продуктов. Фактическое потребление пищи не означает уровень усваиваемой пищи и пищевых веществ. Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного нутриента. На потребность в белке существенное влияние оказывает состояние организма, уровень нарушения функционирования органов и систем, потребность в энергообеспечении. Значительно возрастает необходимость в легкоусвояемом белке при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, в период ранней реконвалесценции (таблица 2).
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
Грамм белка на кг массы тела
Обширные оперативные вмешательства
Почечная недостаточность без диализа
Почечная недостаточность с диализом
Почечная недостаточность с перитонеальным диализом
Печеночная энцефалопатия, стадия IV
Здоровые (для сравнения)
3. Совет по лечебному питанию
Большую роль в организации лечебного питания в современных условиях играет рациональное включение в состав стандартных диет специализированных диетических продуктов питания, способствующих более быстрому усвоению макро и микронутриентов, обеспечивающих биологическую и пищевую ценность диет.
С целью повышения пищевой, биологической ценности или биологической эффективности лечебного питания в стандартные диеты для коррекции содержания белка или с целью замены традиционных пищевых продуктов могут вводится специализированные диетические продукты, смеси. Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен быть основан на положениях, представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов» (утв. постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 24 октября 1996 г. N 27 с изменениями от 11 октября 1998 г., 21 марта 2000 г., 13 января 2001 г.).
Методология введения диетических продуктов питания в стандартные диеты определена приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Основную роль в этом играет Совет по лечебному питанию (Схема 2). В его функции входит внедрение новых технологий профилактического, диетического и лечебного питания, утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для лечебного питания, а также контроль за организацией лечебного питания, анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.
Схема 2. Роль Совета по лечебному питанию в организации лечебного питания в ЛПУ.
Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:
— качество, безопасность пищевой продукции и способность ее удовлетворять физиологические потребности человека определяются соответствием ее гигиеническим нормативам, установленным Санитарными нормами;
— органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;
— основными критериями оценки качества диетических продуктов являются показатели пищевой ценности, включающие содержание в продукции основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.
Разработанная документация должна быть утверждена главным врачом и является основой для других финансовых документов, которые представляются контролирующим органам (экспертам ОМС, страховых компаний, экспертам контрольно-ревизионных комиссий).
С целью оптимизации лечебного питания в стандартные диеты могут быть включены специализированные смеси, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию соответствующей патологии.
Институтом Питания РАМН рекомендовано введение в состав стандартных диет специализированных белковых смесей (Методическое письмо МЗ СР РФ от 23.12.2004 г. «Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения», Методические рекомендации МЗ СР РФ от 03.02.2005 г. «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях»).
Показанием для применения специализированных смесей белковых композитных сухих является необходимость коррекции или предупреждение белково-энергетической недостаточности, когда традиционное питание недостаточно или не может быть усвоено больными при различных патологических состояниях.
4. Характеристики и состав специализированных диетических смесей для коррекции лечебного питания
4.1. Характеристика специализированных продуктов диетического питания, рекомендованных МЗ СР РФ для коррекции базисных и специализированных диет
Органом по сертификации ООО «НИИ-ТЕСТ» системы Госстандарта России выдан Сертификат соответствия N РОСС RU.0001.11АЕ95, согласно которому смесям белковым композитным сухим «Дисо» («Нутринор», «Нутримун», «Нутрифиб») присвоен код ОК 005 (ОКП) 91 9760. В соответствии с перечнем кодов продовольственных товаров по Общероссийскому классификатору продукции данный код относит смеси белковые композитные сухие «Дисо» («Нутринор», «Нутримун», «Нутрифиб») к группе сухих продуктов для детского, диетического и лечебно-профилактического питания (91 9710 — 91 9769).
Федеральной Службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека выданы санитарно-эпидемиологические заключения за N 77.99.02.919.Д.002605.05.05 от 17.05.2005 г. и N 77.99.02.919.Д.002606.05.05 от 17.05.2005 г., в которых определена область применения смесей белковых композитных сухих «Дисо» («Нутринор», «Нутримун», «Нутрифиб»): «Для реализации населению, предприятиям общественного питания, пищеблокам больниц и санаториев для приготовления готовых специализированных блюд, обеспечивающих профилактику и лечение недостаточности питания».
Согласно письма МЗ СР РФ N 3237-ВС от 11.07.2005 г. (таблица N 3) к Приказу МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» лечебно-профилактические учреждения могут использовать смеси белковые композитные сухие «Дисо» («Нутринор», «Нутримун», «Нутрифиб») в составе базисных, специализированных и индивидуальных диет.
Врач диетолог осуществляет консультативную помощь врачам других специальностей при назначении базисных и специализированных диет, проводит анализ клинической эффективности лечебного питания больных, занятия по вопросам лечебного питания с врачами лечебно-профилактического учреждения.
4.2. Система закупки специализированных лечебных смесей
Приобретение смесей белковых композитных сухих «Дисо» («Нутринор», «Нутримун», «Нутрифиб») осуществляется в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 15.08.1996 г. N 115-ФЗ «О бюджетной классификации Российской Федерации» по коду 110330 экономической классификации, относя их к продуктам питания.
4.3. Смесь белковая композитная сухая «Нутринор»
Смесь «Нутринор» применяется для коррекции базисных диет по полноценному легкоусвояемому белку, ликвидации дефицита белково-витамино-минеральной недостаточности
— питание в пред- и послеоперационном периоде;
— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
— опухоли и стенозы пищевода;
— онкологические заболевания ЖКТ, неспецифический язвенный колит, острый и хронический холецистит;
— острый панкреатит, цирроз печени.
— острые и хронические заболевания легких;
— анемии различной этиологии;
— острые и хронические заболевания ЖКТ, поджелудочной железы.
— острый инфаркт миокарда;
— хроническая сердечная недостаточность.
— онкологические заболевания гортани.
— нарушение мозгового кровообращения;
— инсульт, расстройство сознания.
— алиментарная дистрофия, кахексия;
Онкология, состояния на фоне и после лечения химиотерапией, рентгенотерапии
Инфекционные болезни, паразитарные заболевания
Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточный белковый, изолят соевого белка, лецитин, пищевые волокна (полисахариды сои, ксантановая камедь), мальтодекстрин, аспартам, вкусовая добавка (сливки, масло, мед), витаминно-минеральный премикс в суточной потребности.
В таблице 3 приведены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси «Нутринор»*.
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси «Нутринор»
Энергетическая ценность, Ккал
4.4. Смесь белковая композитная сухая «Нутримун» с повышенным содержанием белка
Смесь «Нутримун» — специализированный продукт для коррекции нарушений иммунного статуса у пациентов с первичными и вторичными иммуннодефицитными состояниями, а также при тяжелых инфекционных процессах, ожогах, обширных хирургических воздействиях.
— В заместительной диетотерапии при тяжелом состоянии больного при необходимости получения полноценного белка в составе лечебного рациона
— Для коррекции иммуннодефицитных состояний
— В переходном периоде от энтерального к лечебному питанию.
Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточный белковый, полиненасыщенные жирные кислоты, омега 6:омега 3 (5:1), мальтодекстрин, камедь ксантановая, витаминно-минеральный премикс в суточной потребности. В таблице 4 приведены пищевая и энергетическая ценность 100 г сухой смеси «Нутримун».
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси «Нутримун»
Энергетическая ценность, Ккал
4.5. Смесь белковая композитная сухая «Нутрифиб», обогащенная пищевыми волокнами
Смесь «Нутрифиб» обеспечивает поддержание нормальной микрофлоры кишечника, восстановление биоциноза и пристеночного пищеварения. Используется у пациентов, которым необходимо длительное обеспечение специализированным питанием, обогащенным пищевыми волокнами; у больных, длительно находящихся на постельном режиме, герантологических больных, для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами, для нормализации частоты стула при синдроме толстокишечного стаза.
— Для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами.
Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточный белковый, пищевые волокна (нерастворимые полисахариды сои, растворимый пектин), мальтодекстрин, лецитин, витаминно-минеральный премикс в суточной потребности.
В таблице 5 представлены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси «Нутрифиб».
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси «Нутрифиб»
Углеводы общие, г в т.ч.
Пищевые волокна, в т.ч.
Энергетическая ценность, Ккал
4.6. Общие показания к применению специализированных смесей белковых композитных сухих
1. Лечебное и профилактическое питание больных, с различными заболеваниями, не требующими проведения парентерального и энтерального питания.
2. Коррекция стандартных диет:
— Стандартная диета 1- включение смеси с целью повышения качества пищевых продуктов и увеличения пищевой ценности рациона.
— Стандартная диета 2 — лечебное питание для больных в период обострения заболевания применяется замена ряда пищевых продуктов.
— Стандартная диета 3 — коррекция биологической ценности, повышение качества пищевого белка, приведение в соответствие аминокислотного состава потребностям организма в аминокислотах для синтеза белка.
— Стандартная диета 4 — коррекция белково-энергетической недостаточности у больных с хронической почечной патологией.
— Стандартная диета 5 — уменьшение суточной калорийности диеты при ожирении, сахарном диабете.
3. Специализированные диеты:
— Кардиологические диеты при остром инфаркте миокарда.
— Предоперационный и послеоперационный периоды — коррекция биологической ценности пищевого рациона легко усвояемым белком у больных.
— Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
— Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей, аглиадиновая диета в период восстановительного лечения.
— Травма, ожоги в период восстановительного лечения.
— Психические расстройства (нервная анорексия, алиментарная дистрофия, кахексия, интоксикационные психозы, фебрильная шизофрения, нейролептический синдром).
— Хронический алкоголизм, наркомания.
— Хронические радиационные поражения
4. Адекватная замена коровьего молока при первичной и вторичной лактазной недостаточности.
5. Адекватная замена белков мяса, птицы, рыбы, требующаяся при необходимости снижения энергетических затрат и функциональной активности органов пищеварения при острых заболеваниях и обострении хронических.
6. Контрастные дни.
7. Вегетарианские диеты.
ГАРАНТ:
Нумерация разделов приводится в соответствии с источником
4.6. Противопоказания к применению специализированного лечебного питания
— Невозможность проведения питания через рот или желудок.
— Необходимость первоочередного проведения парентерального или энтерального питания.
5. Коррекция содержания белка в стандартных диетах специализированной белковой смесью «Нутринор»
Коррекция содержания белка в базисных диетах проводится путем включения специализированной белковой смеси Нутринор в состав диетических блюд (Приложение 2). При необходимости коррекции иммуно-дефицитных состояний рекомендуется введение смеси «Нутримун» в состав диетических блюд.
5.1. Основной вариант стандартной диеты
Назначается при различных заболеваниях без нарушения функций пищеварительной системы. Включение специализированных белковых смесей «ДИСО» значительно повышает биологическую ценность лечебного рациона. (таблица 6).
Коррекция основного варианта стандартной диеты
Общая потребность белка, грамм
Белок пищевых продуктов, % от общего количества
Белок специализированных смесей, % от общего количества
Специализированная белковая смесь «Нутринор», грамм
Введение смеси рекомендуется в два приема:
— на завтрак в составе каши (омлета),
— на ужин в составе диетических блюд или коктейля.
5.2. Вариант диеты с механическим и химическим щажением
В таблице 7 приведена физиологически полноценная диета, с механическим и химическим щажением. Увеличение суточной потребности легкоусвояемого белка специализированной белковой смеси Нутринор зависит от тяжести состояния больного, состояния функционирования органов пищеварения. Введение в диетические блюда специализированных продуктов диетического питания полностью отвечает технологическим требованиям механически и химически щадящей диеты. При разработке данной диеты проводится замена традиционных блюд на специализированные белковые смеси «Дисо» (Приложение 1).
Коррекция варианта диеты с механическим и химическим щажением
Тяжесть состояния больного
Общая потребность белка, грамм
Белок пищевых продуктов, % от общего количества
Белок специализированных смесей, % от общего количества
Специализированная белковая смесь Нутринор, грамм
Введение смеси рекомендуется в два приема:
— на завтрак в составе каши (омлета),
— на ужин в составе диетических блюд или коктейля.
Введение смеси рекомендуется в три приема:
— на завтрак в составе каши (омлета),
— на обед в составе супа,
— на ужин в составе диетических блюд или коктейля.
Введение смеси рекомендуется в четыре приема:
— на завтрак в составе каши (омлета),
— на обед в составе супа,
— на полдник в виде коктейля,
— на ужин в составе диетических блюд.
5.3. Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)
Основным условием назначения является необходимость проведения коррекции биологической ценности белка. Это является наиболее актуальным у больных с нарушенным иммунным статусом при тяжелых инфекционных процессах, ожогах, травмах, в пред- и послеоперационных периодах. Данная диета используется и в стадии реконвалесценции при заболеваниях органов пищеварения. сердечно-сосудистой системе. Большое значение увеличения суточной потребности белка имеет у больных туберкулезом, после перенесенных острых инфекционных и воспалительных заболеваний.
Специализированная белковая смесь Нутринор восполняет дефицит в белке (легкоусвояемом, как животном, так и растительном), микро- и макронутриентах (таблица 8).
Коррекция высокобелковой диеты
Общая потребность белка, грамм
Белок пищевых продуктов, % от общего количества
Белок специализированных смесей, % от общего количества
Специализированная белковая смесь «Нутринор», грамм
Введение смеси рекомендуется в три приема:
— на завтрак в составе каши (омлета),
— на обед в составе супа,
— на ужин в составе диетических блюд или коктейля.
5.4. Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)
Обеспечение полноценного питания больного с патологией почек является основным условием выполнения диеты. Лечебный рацион должен быть строго дозирован по объемам поступления легкоусвояемого (в основном растительного) белка, диетические блюда должны быть приготовлены с использованием механического и химического щажения. Традиционные суточные наборы ЛПУ в полной мере выполнить данное требование не могут. Специализированная смесь белковая сухая Нутринор представляет возможность индивидуализации диеты по белковой составляющей. (таблица 9).
Коррекция низкобелковой диеты
Общая потребность белка, грамм
Белок пищевых продуктов, % от общего количества
Белок специализированных смесей, % от общего количества
Специализированная белковая смесь «Нутринор», грамм
Введение смеси рекомендуется в составе диетических блюд каждого приема пищи не более 20 грамм на один прием.
5.5. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)
Низкокалорийная, но физиологическая полноценная диета. Проводится ограничение в жирах, углеводах легкоусвояемых, с лечебной дозой пищевых волокон (30-60 грамм). Специализированные смеси белковые композитные сухие «ДИСО» решают задачу коррекции рациона по белку и пищевым волокнам лучше и проще, чем традиционные блюда. Это может быть как полная, так и частичная замена традиционных блюд на диетические блюда из смесей «Дисо», а также обогащение традиционных блюд рекомендуемым количеством пищевых волокон (таблица 10).
Коррекция низкокалорийной диеты
Общая потребность белка, грамм
Белок пищевых продуктов, % от общего количества
Белок специализированных смесей, % от общего количества
Специализированная белковая смесь Нутринор, грамм
Введение смеси рекомендуется в два приема:
— на завтрак в составе каши (омлета),
— на ужин в составе диетических блюд или коктейля.
Разгрузочная диета (белковая)
Вводится на фоне стандартных диет для повышения эффективности основного рациона. Специализированные смеси белковые композитные сухие «ДИСО» в разгрузочной диете оказывают заметное лечебное действие почти при всех хронических заболеваниях внутренних органов. (таблица 11).
Разгрузочная диета (белковая)
Общая потребность белка, грамм
Белок специализированных смесей, % от общего количества
Специализированная белковая смесь «Нутринор», грамм
Прием смеси рекомендуется в виде коктейля, киселя, чая не более 20 грамм на 1 прием.
В соответствии со степенью ограничения пищи вегетарианские диеты представлены следующими вариантами:
— полностью исключены продукты животного происхождения;
— допустимо введение продуктов, содержащих молочный и растительный белок;
— допустимо введение продуктов, содержащих молочный, растительный и яичный белок.
В перечисленных вегетарианских диетах специализированные смеси белковые композитные сухие «ДИСО» могут на 60% обеспечить белковую составляющую рационов (таблица 12).
Общая потребность белка, грамм
Белок пищевых продуктов, % от общего количества
Белок специализированных смесей, % от общего количества
Специализированная белковая смесь «Нутринор», грамм
Введение смеси рекомендуется в составе диетических блюд каждого приема пищи не более 20 грамм на один прием.
6. Коррекция содержания пищевых волокон в стандартных диетах специализированной белковой смесью Нутрифиб
Коррекция содержания пищевых волокон необходима при проведении комплексного лечебного питания. Суточная потребность в пищевых волокнах варьирует от 20,0 до 60,0 грамм в сутки. Доза приема пищевых волокон зависит от показаний для их применения (таблица 13).
Введение смеси «Нутрифиб» в базисные диеты проводится путем ее включения в состав диетических блюд (Приложение 2).
Критерии назначения пищевых волокон
Суточная физиологичная потребность в пищевых волокнах
20,0 грамм в сутки.
Формирование ежедневного акта дефекации при синдроме толстокишечного стаза
Первая доза 20,0 грамм после опорожнения кишечника с помощью клизмы с последующим увеличением до 60,0 грамм (разделить на три приема).
Тяжелое или среднетяжелое состояние больного с целью формирования ежедневного акта дефекации
20,0-30,0 грамм в сутки
Профилактика синдрома толстокишечного стаза у госпитализированных больных
20,0 — 30,0 грамм в сутки, разделить на два приема
Предоперационная подготовка больного
20,0 — 40,0 грамм в сутки, разделить на два-три приема
Послеоперационная коррекция акта дефекации
20,0 — 30,0 грамм в сутки, разделить на два приема
Большую роль в организации лечебного питания играет позиция диетврача при назначении индивидуальных диет. В функциональные обязанности врача-диетолога входит:
— консультации врачей отделений по вопросам организации лечебного питания;
— консультации больных по вопросам лечебного и рационального питания;
— проведение выборочных проверок историй болезней по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии;
— проведение анализа эффективности лечебного питания.
Врач должен обсудить диету с больным как часть общего плана лечения. Согласие на диетпитание больной дает самостоятельно, это решение зависит от убедительности врачебных разъяснений. Привязанности больного к соблюдению определенного пищевого уклада — это не только характерологическая особенность, но и причина ряда заболеваний, имеющихся у данного пациента. Смена сложившихся привычек больного — задача трудная, но в ряде случаев необходимая.
Первым шагом для оценки состояния питания больного является знакомство с историей его заболевания для выявления факторов риска, которые могут вызвать нарушение питания:
— нарушение или неспособность приема пищи;
— снижение активности ферментов желудочно-кишечного тракта;
— нарушение или неспособность освобождать организма от шлаков;
— нарушение или неспособность утилизировать питательные вещества;
— повышенная потребность в легкоусвояемом белке при хронических заболеваниях, травматической и ожоговой болезни, реконвалесценции, сепсисе, пред- и послеоперационном периоде.
Это дает возможность ранней коррекции нутритивного статуса у пациентов c высокой степенью риска развития белково-энергетической недостаточности.
Осмотр больного может оказать ценную помощь в диагностике нарушений питания. Диетолог должен обратить внимание на лекарственные препараты, которые получает больной, учитывая влияние некоторых из них на энергетические возможности пищи, возможное токсическое воздействие. Большое значение имеет беседа с самим больным, в которой уточняется характер и длительность заболевания, динамика веса больного, привычки в питании, прием лекарств, пищевых добавок и алкоголя. Дополнительную информацию дают антропометрические методики, особенно ценные для определения белкового голодания. Измерение роста и веса больного при поступлении, а также веса через регулярные интервалы имеет значение, поскольку позволяет выявить запасы или дефицит массы тела и запасов жира, особенно при сравнении полученных данных с нормами.
Применение специализированных диетических продуктов дает возможность индивидуализировать диеты при следующих состояниях:
— в предоперационном и послеоперационном периодах проводится коррекция биологической ценности пищевого рациона легко усвояемым белком;
— первичная и вторичная лактазная недостаточность;
— тяжелое и среднетяжелое состояние больного, требующее снижение энергетических затрат и функциональной активности органов пищеварения;
— при проведении контрастных дней в стандартной диете с пониженной калорийностью;
— в вегетарианских диетах.
Адекватное назначение специализированных диетических продуктов и смесей, разработанных с использованием современных технологий, является составной частью комплексной терапии различных категорий больных и проведения профилактического лечения.
7. Картотека специализированных диетических блюд и технологиях их приготовления
Картотека блюд составляется из карточек-раскладок, которые могут быть взяты из методических рекомендаций, писем, а также разработаны врачом-диетологом ЛПУ самостоятельно согласно нормативным документам МЗ РФ. Возможно использование разработанных карточек-раскладок профессиональными Ассоциациями, специалистами диетологами, институтами и другими образовательными организациями (Приложение 2).
Картотеки блюд в различных ЛПУ могут отличаться друг от друга, но они должны быть разработаны на основании принятого приказами МЗ РФ среднесуточного набора продуктов питания. Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 разрешено внесение дополнений в состав диетических блюд стандартных меню специализированных смесей, биологически активных добавок в рамках действующей инструкции по лечебному питанию.
Нормативным документом, на основании которого проводится контроль за реализацией закупленных на пищеблок продуктов традиционного питания, является таблица среднесуточного набора продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях. Для стационаров общего профиля (взрослый контингент больных и для больных, находящихся на лечении в санаториях) среднесуточный набор регламентирован Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330. Для детей, находящихся на лечении в стационаре — Приказом от 10.03.1986 г. N 333 «Об улучшении организации питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях). Для больных, находящихся на лечении в госпиталях (отделениях многопрофильных больниц), для ветеранов войн — Приказом от 06.05.1995 г. N 122.
| — Составляются на основании Приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 ( Таблица 1, 2). — Замена традиционных продуктов питания на основании Приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 (таблица 7), письмо МЗ СР РФ. — Замена традиционных продуктов питания на диетические продукты, специализированные диетические смеси на основании документов, утвержденных главным врачом ЛПУ, предварительно рекомендованным на Совете по лечебному питанию согласно Приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, Приложения 4 «Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях». |
Схема 4. Система формирования меню-раскладки
Картотека блюд, представленная в настоящих методических рекомендациях (Приложение 2) рекомендована Межведомственным Научным Советом по медицинским проблемам питания Минздрава России и РАМН для применения в лечебно-профилактических учреждениях на основании:
— Приложения N 4 к приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330 «Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях»;
— Таблицы 1 «Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ» к «Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях»;
— Таблицы 2 «Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях» к «Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях»;
— Приложения 1 настоящего документа «Таблица замены традиционных продуктов питания на специализированные диетические смеси с учетом химического состава стандартных диет».
Ежедневное меню составляется согласно сводного семидневного меню, в свою очередь, меню состоит из карточек-раскладок, введенных согласно среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В карточке-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда (Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330).
8. Построение лечебных рационов
Принцип построения каждой диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью организма в пищевых веществах и энергии. С другой, фазой и стадией заболевания, степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов. При построении лечебного питания необходимо принимать во внимание ряд факторов:
— ритм приема пищи;
— степень химической обработки продуктов питания, степень измельчения;
— выбор продуктов и их химический состав.
Питание больного человека, построенное без учета этих факторов, может отрицательно повлиять на функционирование основных регулирующих систем организма, межуточный обмен, снизить положительное влияние лечебных факторов, применяемых в комплексном лечении. Выбранная диетотерапия должна войти в комплексное лечение больного согласно патогенезу заболевания, стадии патологического процесса.
Применение новой системы диет дает возможность быстрого реагирования на изменение состояния больного. В основу дифференцированного подхода к варьированию диет проложены следующие принципы:
— модификация пищевой ценности диет специализированными диетическими продуктами и смесями;
— модификация биологической ценности диет специализированными диетическими продуктами и смесями;
— коррекция дефицита микронутриентов нутрицевтиками.
Патогенетические принципы коррекции лечебных рационов заложены в возможности влияния на метаболические процессы нутрицевтиками (лецитин, глютамин), обеспечении необходимой потребности в полноценном белке (аминокислотах), энергетической коррекции пищевого рациона согласно тяжести состояния больного и технической обработкой натуральных продуктов питания с включением в состав блюд пищевых волокон.
Основные принципы построения пищевого рациона (В.А. Тутельян, М.А. Самсонов, 2002):
1. Соблюдение диетического режима, обеспечение достаточного введения белков, жиров, углеводов, витаминов, микронутриентов, минеральных солей и воды.
2. При определении калорийности рациона, помимо учета возраста, пола, общего состояния больного, патогенетических особенностей болезни, необходимо принимать во внимание общий режим, предписанный больному (постельный, палатный, общий).
3. В пищевом рационе должно быть достаточное количество белка и витаминов, так как дефицит этих нутриентов особенно отрицательно влияет на репаративные процессы.
4. В рацион больного необходимо включать продукты, богатые пищевыми волокнами, минеральными веществами.
При назначении диеты необходим строгий учет и выбор продуктов по их химическому составу и биологической ценности, способу кулинарной обработки.
При ряде заболеваний имеет место дефицит основных макронутриентов (ожоговая болезнь, нефротический синдром — значительная потеря белка; синдром мальабсорбции). Необходима своевременная коррекция недостающих компонентов пищи.
9. Оформление первичной медицинской документации
Наиболее важным моментов в организации учета и контроля за организацией лечебного питания является оформление первичной документации. Перечень документации пищеблока представлен в инструкциях к приказу МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330. Но, наравне с правильностью ведения документов пищеблока и бухгалтерского учета, необходимо правильное и своевременное оформление первичной медицинской документации:
— истории болезни пациента;
— сестринского листа назначений;
— рекомендаций при выписке больного.
История болезни является основным документом для анализа правильности назначения диетотерапии больному. В ней должны быть указаны следующие позиции:
1. Стандартная диета (специализированная, индивидуальная) при поступлении, сроки ее назначения, показания для назначения специализированных или индивидуальных диет. В дневнике должны быть отмечены основные пункты, на основании которых назначается тот или иной вид лечебного рациона: тяжесть состояния, наличие или отсутствие нарушений функции пищеварения, необходимость ограничения рациона или коррекции по основным макронутриентам, режим больного.
2. При назначении больному парентерального, энтерального питания в истории болезни должна быть соответствующая отметка о назначении и листы наблюдения согласно инструкции по энтеральному питанию (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330).
3. При появлении симптомов диспепсии: отрыжки, рвоты, изжоги, метеоризма, запора, поноса или абдоминального болевого синдрома необходимо выяснить с чем связано данное состояние больного (Схема 6).
4. При изменении вида стандартной диеты или вида нутритивной терапии лечащий врач обязан сделать запись в истории болезни с обоснованием своих действий.
5. Записи в истории болезни должны соответствовать листу назначения и документации переданной в пищеблок старшей медицинской сестрой.
Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.
Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие — заместитель по лечебной работе.
Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.
В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330.
На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд — врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.
Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.
10. Система коррекции стандартных меню специализированными продуктами диетического питания
Замена натуральных продуктов питания в меню на специализированные белковые смеси «Нутринор», «Нутримун» проводится на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 3237-ВС от 11.07.2005 г. «О применении приказа Минздрава России N 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (Приложение 1).
Система коррекции стандартных меню специализированными белковыми смесями
Соотношение белка традиционных продуктов питания и специализированных белковых смесей (%)*
Диета ОБД (суточная норма белка 85-90,0 грамм)
Белок пищевых продуктов
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)
Диета ЩД (суточная норма белка 80-90,0 грамм)
Белок пищевых продуктов
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)
Диета ВБД (суточная норма белка 110-120,0 грамм)
Белок пищевых продуктов
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)
Диета НБД (суточная норма белка 20- 60,0 грамм)
Белок пищевых продуктов
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)
Диета НКД (суточная норма белка 70- 80,0 грамм)
Белок пищевых продуктов
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)
Приложение к приказу N 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» письмо МЗ СР РФ N 3237- ВС от 11.07.2005 г.
* Коррекция стандартных диет проводится включением полноценного белка от 8,0 до 16,0 грамм в сутки в состав меню карточек-раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков в виде специализированной белковой смеси.
** Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного: удовлетворительное — 80% белок пищевых продуктов — 20% белок диетических продуктов; средней тяжести — 70-75% белок пищевых продуктов — 30%-25% белок диетических продуктов; состояние тяжелое — 50% белок пищевых продуктов — 50% белок диетических продуктов.
Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, Таблица 2 к Инструкции «Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях» (Приказ N 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»), Таблица 3 «Система коррекции стандартных меню специализированными белковыми смесями» (письмо МЗ СР РФ N 3237-ВС от 11.07.2005 г.) являются основными документами отчетности для бухгалтерии ЛПУ и ревизионных органов проверки деятельности ЛПУ.
11. Выбор лечебного рациона (базисных, специализированных, индивидуальных) диет
Принцип дифференцированного подхода к выбору лечебного рациона
Источник
