Местные анестетики лекарственные взаимодействия

1.4 Взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами

Добавление к местным анестетикам вазоконстрикторов:

1)ускоряет, усиливает и удлиняет анестезию;

2)ослабляет резорбтивное и возможное токсическое действие анестетика в результате уменьшения скорости всасывания из области введения;

3)уменьшает кровотечение из тканей из-за местного сужения сосудов.

Вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин) увеличивают эффективность и продолжительность действия анестетика в 2-3 раза. Обычно используют офи­циальные или приготовленные растворы. Необходимую концентрацию 1:200000 достигают добавлением 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида к 20 мл раствора местного анестетика. Во избежание возможных осложнений, связан­ных с передозировкой вазоконстрикторов, следует применять готовые формы анестетиков с вазоконстрикторами в карпулах или ампулах.

Максимальная доза адреналина для детей составляет 10 мкг/кг, для взрос­лых — 200-250 мкг.

Не следует применять растворы анестетиков с адреналином для блокады периферических нервов, а также для в/в регионарной анестезии в некоторых анатомических областях (пальцы, нос), т.к. при выраженном сужении сосу­дов может прекратиться регионарный кровоток, что приведет к повреждению органа либо к его утрате.

Осторожно следует использовать эти препараты у больных ишемической бо­лезнью сердца (ИБС), аритмиями, артериальной гипертензией, гипертирсозом.

Добавление натрия бикарбоната к растворам мест­ных анестетиков повышает рН и концентрацию неионизированных свобод­ных оснований, что приводит к возрастанию скорости диффузии и ускоряет развитие блокады периферических нервов.

Усиливают действие местных анестетиков препараты калия, эфирных препаратов — ингибиторы эстераз (прозерин, физостигмин), амидных препа­ратов — ЛС, угнетающие микросомальное окисление в печени (индометацин, циметидин, аминазин, левомицетин и др.).

Уменьшают продолжительность действия амидных местных анесте­тиков ЛС, ускоряющие процессы биотрансформации в печени (фенобарби­тал, дифенин, теофиллин и др.).

Кардиодепрессивное действие местных анестетиков усиливают бета-адреноблокаторы, кордарон, симпатолитики, верапамил, хинидин.

Одновременное применение местных анестетиков (лидокаин или триме-каин в/в) и новокаинамида может вызвать галлюцинации.

Совместное применение с полимиксином и аминогликозидами оказывает угнетающее действие на нервно-мышечную передачу.

Не рекомендуют использовать одновременно новокаин и сульфанил­амиды, т.к. продуктом распада новокаина является парааминобензойная кис­лота (ПАБК), которая входит в состав фолиевой кислоты. Для некоторых бактерий ПАБК необходима для синтеза собственной фолиевой кислоты. По химическому строению ПАБК сходна с частью молекулы сульфанилами­дов. Вступая с последними в конкурентные отношения, ПАБК ослабляет их антибактериальное действие.

Клиническая фармакология адреномиметиков

Препараты этой группы подразделяются на природные — адреналин (эпи-нефрин) и норадреалин (норэпинефрин, левартеренол) и синтетические — левонордэрфин, фенилэфрин (мезатон), фелипрессин (октаирессин).

Адреномиметики оказывают действие непосредственно на адренорецепторы.

Альфа-адренорецепторы отвечают за воздействие на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов (например, вазоконстрикция).

Бета-адренорецепторы отвечают за воздействие на гладкую мускулатуру бронхов (например, бронходилатация), сердечно-сосудистую систему (на­пример, ЧСС, сократительная способность миокарда).

Адреналина гидротартрат(Adrenalini hydrotartras, Эпинефрин)

Действует на а- и б-адренорецепторы (в соотношении 1:1), оказывает кардиостимулирующее и сосудосуживающее действие, стимулирует а — и б-адренорецепторы. При дозах 0,04-0,1 мкг/кг/мин преобладает стимуляция

б-адренорецепторов, повышается ЧСС, минутный и ударный объемы серд­ца.

При дозах выше 0,2 мкг/кг/мин начинает преобладать а-адреномимети-ческий эффект, повышается общее периферическое сопротивление сосудов. Дозы выше 0,3 мкг/кг/мин понижают почечный кровоток, кровоснабжение внутренних органов. В очень низких дозах (меньше 0,01 мкг/кг/мин) адрена­лин может понижать АД, вплоть до коллапса, за счет снижения периферического сопротивления сосудов.

Коронарный кровоток под влиянием адреналина повышается, особенно у больных с патологией коронарных артерий, однако соотношение доставки и потребления 02 в сердце изменяется неблагоприятно, поскольку потребле­ние миокардом кислорода из-за тахикардии и повышения постнагрузки воз­растает в большей степени, чем миокардиальный кровоток.

При продолжительном введении адреналина нередко наблюдается уменьшение содержания К+ в плазме, сопровождающееся снижением зубца Т и уд­линением интервала Q-T на ЭКГ.

Является наиболее распространенным вазоконстриктором, используемым при местном обезболивании в стоматологии. Малый риск побочных эффектов.

Адреналина гидротатрат (Noradrenalini hydrotartras, Норэпинефрин)

Оказывает кардиотоническое и сосудосуживающее действие. Стимулирующий эффект на а- и б -адренорецепторы (в соотношении 9:1, соответ­ственно) находится в зависимости от вводимой дозы. При более низких дозах (меньше 2 мкг/мин) стимуляция (б — адренорецепторов вызывает положительный инотропный и хронотропный эффекты. При дозах выше 4 мкг/мин преобладает а — адренергическое действие, вызывающее повышение периферического сопротивления сосудов, постнагрузки на сердце, которое само по себе приводит к увеличению сократимости миокарда (эф­фект Анрепа), работы сердца и ударного объема. Однако при пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением сердечно­го выброса, несмотря на положительное инотропное действие норадреналина.

Повышение диастолического АД увеличивает коронарный кровоток и улучшает кровоснабжение миокарда.

Норадреналин вызывает вазоконстрикцию в системе малого круга кровооб­ращения, сужение сосудов кожи, слизистых оболочек и мышц, мезентериальных и почечных сосудов.

При длительном применении норадреналина в больших дозах возможно развитие гиповолемии из-за посткапиллярной веноконстрикции и переме­щения жидкости из сосудистого русла в ткани.

Риск развития ишемии в зоне инъекции и возникновение побочных эф­фектов в 9 раз чаще по сравнению с адреналином ограничивает его примене­ние в стоматологической практике.

Показания для Адреналина

В качестве кардиотоника — прекращение сердечной деятельности (асис­толия или фибрилляция желудочков). В этих случаях вводится в/в 1 мл 0,1% раствора, затем при необходимости доза препарата увеличивается в 2 раза каждые 3-4 мин. Одновременно проводятся другие реанимационные мероп­риятия.

При анафилактическом, шоке вводится 1 мл 0,1% раствора в/в струйно, или интратрахсально, или в корень языка.

В стоматологии при местной анестезии адреналин добавляют к анестетику в следующих случаях:

1)При хирургических вмешательствах — амбулаторные операции, атипич­ное удаление зуба, обезболивание при воспалительных процессах (пери­остите, остеомиелите и др.).

2)При препарировании твердых тканей, при лечении (депульпировании) зубов. У пациентов с сопутствующей патологией легкой формы (сердечно-сосу­дистой, эндокринной и пр.) их используют после премедикации, с предуп­реждением внутрисосудистого введения и в минимальных концентрациях (1:200000 и меньше), после всестороннего обследования больного и в при­сутствии анестезиолога.

Показания для Норадреналина

1)Острая гипотензия (профилактика и лечение), шок, низкий минутный объем сердца, застойная сердечная недостаточность. Начальная доза для в/в инфузии составляет 0,5-1 мкг/кг/м ин. Дозу корректи­руют для достижения желаемого эффекта. В 1 ампуле содержится 2мг прeпарата.

2)В амбулаторной стоматологической практике для обычных клинических манипуляций вполне достаточно использование местных анестетиков амидного ряда с адреналином в соотношении 1:200000.

Концентрация адреналина и норадреналина в современных карпульных анестетиках представлена.

Показания для Мезатона.

Ограничены случаями острого сосудистого коллапса, или вазодилатации различного генеза, сопровождающейся гипотензией и низким сосудистым сопротивлением. Обычная доза для взрослых: в/м или п/к 2 5 мг повторно не чаще чем каждые 10-15 мин; в/в 0,2 мг повторно. При тяжелой гипотензии и шоке — проводится в/в инфузия 10 мг в 500 мл 5% раствори декстрозы или натрия хлорида для инъекций, вначале со скоростью 0,1-0,18 мг/мин.

Абсолютные: асимметричная гипертрофия перегородки (гипертрофичес­кая кардиомиопатия), фсохромоцитома, тахиаритмии.

Относительные: гиповолемия, стеноз устья аорты, метаболический аци­доз, гиперкапния, гипоксия, узкоугольпая глаукома, легочная гипертензия, окклюзионные заболевания сосудов в анамнезе, сахарный диабет.

Стенокардия, бради- и тахикардия, гипо- и гипертензия, аритмии, голов­ная боль, тошнота, рвота, возбуждение, гипокалиемия.

Признаки токсических проявлений. Вероятность интоксикации значи­тельно возрастает при соматической патологии и у лиц пожилого возраста. В легких случаях — бледность, потливость, сердцебиение, чувство сдавления в груди, одышка, головная боль, страх, онемение пальцев. В тяжелых случаях -тахикардия, аритмия, загрудинная боль, резкое повышение АД, коллапс, отек легких, фибрилляция желудочков, смерть.

При низком и нормальном уровне АД придать пациенту горизонтальное положение, при высоком АД и отеке легких — положение ортопное (сидя с опущенными ногами); Дроперидол 2 мл + Реланиум (Сибазон) 2 мл в/в, если пет возможности для в/в введения препаратов — 1 таб. Реланиума под язык; Анаприлин (Обзидан) 20-40 мг под язык или 1-2 мл в/в медленно в 10 мл изотонического р-ра Натрия хлорида при нормальном и повышенном АД; Нитроглицерин 1 таб. под язык или 1 дозу аэрозоля в ротовую полость при загрудинной боли; при отеке легких — Морфин (Промедол) 1 мл + Дропе­ридол 2 мл + Пипольфен (Супрастии) 2 мл в/в, Лазикс 40-120 мг в/в (при отсутствии инъекционной формы — 40-80 мг под язык), Нитроглицерин повторно (через 15-20 мин) под язык; при коллапсе — Мезатон 1-2 мл в/в или в корень языка; при фибрилляции желудочков. Между дефибрилляциями использовать Орнид и Новокаинамид.

Бета-адреноблокаторы ослабляют эффекты адреномиметиков. Препараты наперстянки усиливают вероятность аритмий. Средства для ингаляционного наркоза (фторотан) повышают риск тяжелых предсердных или желудочко­вых аритмий. Эрготамин и окситоцин усиливают прессорный эффект. Инги­биторы МАО усиливают и пролонгируют кардиостимулирующий и прессор­ный эффекты, могут вызвать развитие гипертонического и гиперпиретического криза. Возможно ослабление аптиангинального эффекта нитратов. Ад­реналин несовместим с солями железа, щелочами и окисляющими средствами. Дофамин может усиливать мочегонный эффект диуретиков, т.к. оказывает прямое натрийуретическое действие.

Потенцирование местного обезболивания.

В условиях поликлиники для потенцирования местного обезболивания применяют:

Мепротан (андаксин, мепробамат), успокаивая и снимая чувство страха и раздражительность, усиливает обезболивающий эффект местных анестетиков и анальгезируюших препаратов. Выпускается в таблетках по 3,2 г. Назначают 2-3 таблетки этого препарата за 2 ч до хирургического вмешательства. Мепротан нельзя назначать водителям транспорта и лицам, чья профессия требует хорошей двигательной и психической реакции.

Хлордиазепоксид (элениум) выпускают в драже по 0,005-0,01-0,025 г (5-10-25 мг). В поликлинике его можно применять в дозах 0,005-0,02 г. Препарат противопоказан при острых заболеваниях печени и почек, при миастении, женщинам в первые 3 месяца беременности. Нельзя назначать его лицам, чья работа требует быстрой умственной и физической реакции.

Диазепам (седуксен) выпускают в таблетках по 0,005 г и в ам­пулах по 2 мл 0,5% раствора. Диазепам лучше усиливает действие анальгетиков и местных анестетиков, чем другие препараты. Кроме того, по большинству фармакологических показателей он в 3-5 раз активнее хлордиазепоксида. Поликлиническим больным диазепам назначают в дозе 0,01-0,005 г. Кроме того его можно вводить внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл 0,5% раствора (10-20 мг). Диазепам имеет те же противопоказания, что и хлордиазепоксид. Кроме того, его нельзя назначать больным глаукомой.

Триоксазин обладает выраженным седативным эффектом, усиливает действие анальгетиков, местных анестетиков, не расслабляет скелетную мускулатуру. Выпускается в таблетках по 0,3 г. За 30-40 мин до вмешательства больному дают внутрь 2-3 таблетки препарата.

Источник

Местная анестезия

Местная (инфильтрационная) анестезия – это способ обезболивания, при котором с помощью специальных препаратов нарушается проведение нервных импульсов от раны. Этот способ уменьшения неприятных ощущений применяется в хирургической практике и для проведения некоторых болезненных диагностических процедур.

Достоинства и недостатки

Для проведения несложных хирургических вмешательств местное обезболивание незаменимо, оно имеет преимущества перед другими видами подавления чувствительности. Препарат, который применяется, раствор анестетика, воздействует строго в месте введения, что помогает избежать тяжелых осложнений и побочных реакций.

Блокада болевой чувствительности развивается в среднем за 10-15 минут. Эффект сохраняется в течение часа и больше, поэтому местная анестезия позволяет уменьшить боль в области послеоперационной раны. От действия местного анестетика не страдает сознание пациента, поэтому после манипуляции он может покинуть клинику и не находиться в палате.

Но у местной анестезии есть свои недостатки. Еще несколько лет назад его широко использовали для операций на поверхностных тканях, конечностях, были разработаны методы внутривенного введения препаратов с одновременным наложением жгута. Широко применялась внутрикостная анестезия. Но из-за большого количества побочных реакций и осложнений эти методы стали использовать реже. А после получения качественных препаратов для наркоза, от опасных способов обезболивания практически отказались.

Недостаток местного способа в ограниченной сфере применения. Она эффективна для обезболивания слизистых оболочек, кожи и поверхностных тканей, но не применятся при операциях на органах брюшной полости и малого таза, области шеи и головы.

Инфильтрационный тип местной анестезии нельзя применять при оперировании злокачественных опухолей из-за возможности попадания опухолевых клеток за пределы раны в другие ткани. Это увеличивает риск развития метастазов.

Виды местной анестезии

В хирургической практике применяется несколько видов местной анестезии, но некоторые из них имеют уже историческое значение. Основными способами обезболивания являются следующие:

поверхностная анестезия – подавляется болевая чувствительность после соприкосновения анестетика с поверхностью тканей, чаще всего применяется для обезболивания слизистых оболочек. Раствор обезболивающего средства наносят путем смазывания или орошения, эффекта хватает на 10 минут;

инфильтрационная анестезия – обезболивание путем пропитывания, или инфильтрации слоев тканей местным анестетиком. Методика позволяет контролировать глубину и ширину введения препарата, в зависимости от предполагаемого разреза. Лекарство вводят осторожно сначала в подкожную область до появления эффекта лимонной корки, потом постепенно продвигают иглу внутрь и впрыскивают дополнительные доза препарата;

анестезия по Вишневскому – усовершенствованный вариант инфильтрационного метода. Слабый раствор анестетика вводится послойно под большим давлением. В тканях формируется тугой ползучий инфильтрат. Он распространяется по межфасциальным пространствам и нарушает проведение импульсов по проходящим в них нервам. После рассечения раны жидкость постепенно вытекает из раны, поэтому нет риска ее всасывания в системный кровоток и развития токсических реакций;

проводниковая анестезия – суть метода в обезболивании определенного участка тела, иннервируемого нервным стволом. Обезболивающий препарат вводят в ткани вокруг нерва, методика применяется при операциях на конечностях;

спинномозговая анестезия – обезболивающий эффект достигается при введении препарата анестетика под сосудистую оболочку спинного мозга, основное место введения лекарственного средства – поясничная область, при этом пропадает болевая чувствительность в органах малого таза и нижних конечностях. Но тактильная чувствительность не страдает;

эпидуральная анестезия – вид обезболивания, при котором местный анестетик вводят в пространство, поверх твердой оболочки спинного мозга, прокол также выполняют в области поясничного отдела. Чувствительность теряется через 15-20 минут, а хватает эффекта на 3-4 часа. Использование этого вида анестезии позволяет после операции рано возобновлять активность;

костная анестезия – тип обезболивания, когда раствор анестетика вводят в губчатую кость. В настоящее время практически не используется, ранее применяли при операциях на конечностях.

Препараты для местной анестезии

Местные анестетики – это лекарства из группы нейротропных средств, которые полностью или частично перекрыть поток сигналов по нервным волокнам от места болезненной манипуляции или операции в центральные отделы нервной системы.

Особенность действия препаратов связана с их спектром действия. Они подавляют передачу сигналов по миелинизированным нервным волокнам А типа, которые распространяют чувство боли, запахи, температуру. Тактильные ощущения проводятся по волокнам типа В, а на них анестетики не влияют. Поэтому при использовании местного обезболивания пациент не чувствует боли, но ощущает прикосновения врача и хирургического инструмента.

Препараты для местной анестезии делятся на 3 группы в зависимости от продолжительности действия:

короткого действия – эффект сохраняется 30-50 минут, к ним относится Новокаин;

средней продолжительности – до 90 минут, это препараты Лидокаин, Тримекаин, Ультракаин;

длительного действия – эффект больше 90 минут, характерен для Бупивакаина.

Препараты для местной анестезии влияют на электрохимические процессы обмена ионами в нервных окончаниях. Лекарственные средства эффективно работают в щелочной среде и тканях, богатых липидами, к которым и относятся нервы. Но обезболивающий эффект снижается при выраженном воспалении тканей, что связано с переходом рН в кислую сторону.

Усиливают эффект местных анестетиков препараты, влияющие на тонус сосудов. Поэтому их часто сочетают с адреналином, чтобы продлить действие. Это позволяет снизить дозу обезболивающего и избежать токсичных реакций.

Что оперируют под местной анестезией в маммологии

Молочные железы расположены поверхностно, в них нет мышц и крупных нервных стволов. Ткани груди расположены рыхло, у молодых женщин преобладает железистая, которая с возрастом заменяется жировой. Поэтому при многочисленных манипуляциях и операциях можно применять местную анестезию.

В маммологии обезболивание используют для выполнения инвазивной диагностики, к которой относится биопсия тканей груди. Для этого местный анестетик вводят тонкой иглой в область предполагаемой пункции. Через 10-15 минут врач может брать ткани молочной железы на исследование без страха причинить боль пациентке.

Местная инфильтрационная анестезия в маммологии применяется при небольших малоинвазивных операциях. Женщине можно провести пункцию кисты молочной железы после предварительной инфильтрационной анестезии. Аналогичный подход может использоваться при удалении небольших доброкачественных новообразований в груди.

У мужчин анестезия используется при проведении операции на гинекомастии 1 типа, когда размер железы еще небольшой. Инфильтрация тканей повышает в них гидростатическое давление, благодаря чему врач легко отделит патологические ткани от здоровых.

Больно ли делать местную инфильтрационную анестезию

При проведении обезболивания используется стандартный одноразовый шприц с тонкой иглой. Больно ли делать местную анестезию, зависит от общего порога болевой чувствительности. Пациент ощущает момент первого прокола кожи и небольшое чувство распирания при введении препарата. После начала действия лекарства чувствительность исчезает. Врач проверяет, насколько эффективен укол, постукивая по коже. В ответ появляется ощущение, что место инъекции стало дервенистым.

После окончания анестезии постепенно усиливается чувствительность, может появиться небольшое покалывание. Если обезболивание проводилось для хирургической операции, начинает беспокоить боль в области раны, которую можно уменьшить при помощи нестероидных противовоспалительных средств.

Противопоказания для местной анестезии

Местная инфильтрационная анестезия – относительно безопасный способ обезболивания. Но для уменьшения рисков во время операции и после нее, необходимо учитывать противопоказания к использованию метода. Основными из них являются следующие:

аллергия на анестетик – если ранее при лечении зубов под местной анестезией появилась аллергия на обезболивающее, то при операции на грудной железе эффект повторится, а может быть более выраженным, вплоть до анафилактического шока;

психомоторное возбуждение и психические заболевания, реакция на введение анестетика и само проведение хирургического вмешательства может вызвать непредсказуемое поведение пациента;

при операциях на злокачественных опухолях – когда инфильтрационная анестезия не позволяет соблюсти правило абластики;

при продолжительных операциях, которые требуют использования микрохирургической техники;

при вмешательствах на участках тела с выраженной кровеносной сетью, например, на шее.

Если местная анестезия противопоказана, предпочтение отдают общему обезболиванию.

Осложнения местной инфильтрационной анестезии

Использование обезболивания тканей в маммологии редко сопровождается осложнениями или негативными реакциями. Чаще это связано с недостаточной подготовкой пациентки к манипуляции.

После обезболивания может возникнуть аллергическая реакция, поэтому врач перед введением препарата обязательно интересуется, были ли реакции непереносимости ранее на Лидокаин, Ультракаин или аналогичные средства.

В редких случаях анестетик может проникнуть в сосудистое русло. Тогда появляются системные токсические эффекты. Наиболее опасным является угнетение сократительной способности миокарда, выражено это побочное действие у Лидокаина.

Препараты Новокаин и Тримекаин обладают фетотоксическим действием, поэтому запрещены для использования у беременных женщин. Если возникает необходимость операции на молочной железе или инвазивной диагностики, предпочтение отдают Артикаину.

После введения лекарственного препарата в месте инъекции может возникнуть гематома. Но обычно она не опасна и проходит самостоятельно через несколько дней.

В Клинике Маммологии при проведении пункции кист молочной железы, взятии тканей для биопсии применяется местная анестезия современными препаратами с минимальными побочными эффектами. Мастерство наших враче позволяет избежать нежелательных реакций и добиться быстрого восстановления после операций. Записывайтесь на прием по телефонам, указанным на сайте.

Источник