Приложение. Стандарт скорой медицинской помощи при менингитах
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. N 462н
Стандарт
скорой медицинской помощи при менингитах
Категория возрастная: взрослые
Фаза: острое состояние
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках
Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления*(2)
Усредненный показатель кратности применения
Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный
Осмотр врачом скорой медицинской помощи
Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи
1.2. Лабораторные методы исследования
1.3. Инструментальные методы исследования
1.4. Иные методы исследования
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием
2.3. Лабораторные методы исследования
2.4. Инструментальные методы исследования
2.5. Иные методы исследования
2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
2.7. Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Внутримышечное введение лекарственных препаратов
Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода
Катетеризация кубитальной и других периферических вен
Внутривенное введение лекарственных препаратов
Искусственная вентиляция легких
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Наименование лекарственного препарата*(3)
Усредненный показатель частоты предоставления
Адренергические и дофаминергические средства
Производные уксусной кислоты и родственные соединения
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(4) — средняя суточная доза
*(5) — средняя курсовая доза
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2015, N 10, ст. 1425)).
Источник
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ EMERGENCY CARE
| Воспаление мягких мозговых оболочек может быть вызвано бактериальной, вирусной, спирохетозной, протозойной или грибковой инфекцией. Вирусные менингиты встречаются чаще других. Гнойный менингит в отсутствии немедленного интенсивного лечения может быстро привести к летальному исходу. Сифилитическая, туберкулезная, грибковая и протозойная инфекции наблюдаются редко, однако их частота растет в связи с распространением СПИДа. |
Основные возбудители острого бактериального менингита :
Пневмококк (30 — 50 % случаев у взрослых, 10 — 20 % — у детей и около 5 % — у новорожденных). Повышают риск развития пневмококкового менингита : средний отит, пневмония, ликворея, серповидно-клеточная анемия, лимфогранулематоз, миелома, алкоголизм.
Менингококк — наиболее частая причина менингита у детей и подростков (25 — 40 %). У взрослых отмечается в 10 — 35 % случаев. Реже встречается у новорожденных. Характерны эпидемии.
Haemophilus influenzae тип В — наиболее частая менингеальная инфекция в возрасте от 2 месяцев до 3 лет (40 — 60 %). У взрослых встречается редко, за исключением лиц с подавленным иммунитетом, сахарным диабетом, алкоголизмом или с анатомическими нарушениями черепа (переломом, дермальным синусом).
Золотистый стафилококк чаще осложняет нейрохирургические операции и проникающие ранения черепа. Эпидермальный стафилококк — в 75 % случаев основная причина шунт-менингитов.
Грамотрицательные бактерии чаще являются возбудителями абсцесса мозга, эпидурального абсцесса. Сопутствуют нейрохирургическим вмешательствам и тромбофлебитам мозговых синусов и вен.
Listeria monocytogenes вызывает менингиты у пожилых лиц, иммуносупрессированных, алкоголиков и при диабете.
Основные возбудители асептического менингита: энтеровирусы (Коксаки и ECHO), арбовирусы, вирусы эпидемического паротита, вирусы лимфоцитарного хориоменингита, вирус простого герпеса 2 типа и 1 типа, вирус ВИЧ. Реже причиной асептического менингита могут стать : аденовирусы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барра, вирусы гриппа, ветряной оспы, кори, парагриппа.
Клинические признаки. Симптомы заболевания развиваются быстро (в 25 % случаев гнойных менингитов — молниеносное течение в течение 24 часов) или, как в случае туберкулезной или грибковой инфекции, в течение недель. Клиника заболевания складывается из симптомов раздражения мозговых оболочек, повышенного внутричерепного давления, а также септических симптомов. Могут развиться судороги и поведенческие нарушения.
Менингеальные симптомы : головная боль, усиливающаяся при движениях; светобоязнь, ригидность мышц шеи, симптом Кернига — Брудзинского (могут быть слабо выражены у пожилых, маленьких детей); опистотонус.
Симптомы повышенного внутричерепного давления : интенсивная головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги, нарушения дыхания, позже застойные диски зрительных нервов.
Септические симптомы : лихорадка, артралгии, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, ДВС-синдром.
Кожная сыпь может сопутствовать менингитам, вызванным различными микроорганизмами (пневмококковым, гемофилюсным, стафилококковым и ECHO-вирусным), но геморрагическая пурпура характерна для менингококкового менингита (встречается примерно в 50% случаев).
Дополнительные методы исследования. Абсолютным показанием является люмбальная пункция с исследованием ликвора. При наличии очаговых симптомов ей должна предшествовать компьютерная томография. Ликвор собирают в три пробирки (по 4 капли в каждую) для : срочного мазка по Граму, окрашивания на кислотоустойчивые бактерии, бактериологического и вирусологического анализа, определения уровня глюкозы. К специальным методам исследования ликвора относятся: латекс-агглютинация и коагуляционные пробы, выявляющие бактериальные антигены менингококков, пневмококков и гемофилюса; серологические реакции на сифилис; иммунологические пробы для выявления грибковых антигенов.
Анализ крови: клеточный состав, СОЭ, глюкоза, электролиты, мочевина. Посев крови (положителен в 40 — 60 % случаев при H. infl., meningococcus, pneumococcus). Серологическое исследование крови на боррелиоз, сифилис и риккетсиозы. Туберкулиновый тест. Толстый мазок крови на плазмодий малярии.
Возбудители инфекций ЦНС и изменения в ликворе
| Менингит | Микроскопия | Биохимия | ||
| Гнойный | Полиморфно-ядерные лейкоциты > 1000/мм 3 Микроорганизмы в мазке и культуре | Низкий уровень глюкозы ( | ||
| Асептический | Лимфоциты 50 — 1500 / мм 3 Микроорганизмов нет | Нормальный уровень глюкозы (или > 2/3 уровня плазмы). Умеренное повышение уровня белка ( Туберкулезный | Лимфоциты >100/мм 3 (вначале могут быть полиморфно-ядерные лейкоциты) Микобактерии чаще отсутствуют, но могут быть выявлены при окрашивании на кислотоустойчивые бактерии (мазок лучше готовить из пленки) | Низкий уровень глюкозы (в 20 % случаев нормальный) Высокий уровень белка (1 — 5 г/л) |
Острый бактериальный менингит.
Специфическая антибактериальная терапия зависит от идентифицированного возбудителя :
1. При менингококковом и пневмококковом менингите — в/в 18 — 24 млн ЕД/сут бензилпенициллина за 4-6 введений; цефотаксим 2 г в/в каждые 4 часа, цефтриаксон 2 г/сут в/в или хлорамфеникол 4 — 6 г в день в/в при аллергии к пенициллину.
2. При менингите, вызванном H. influenzae, у взрослых — цефотаксим или цефтриаксон, как при пневмококковом менингите, или ампициллин 12 — 18 г/сут за 4 — 6 приемов. Либо — ампициллин + хлорамфеникол 4 — 6 г/сут. У детей — цефотаксим 200 мг/кг/сут в/в за 4-6 введений или цефтриаксон 100 мг/кг/сут в/в (максимум 2 г/сут). Если выявлены ампициллинчувствительные бактерии — ампициллин 300 — 400 мг/кг/сут в/в за 4 — 6 введений. Дексаметазон 0,15 мг/кг в/в каждые 6 часов в первые 4 дня для снижения риска глухоты.
3. При менингите, вызванном грамотрицательными бактериями : цефотаксим 2 г в/в каждые 4 часа. При менингите, вызванным синегнойной палочкой или ацинетобактером, — добавить тобрамицин 5 мг/кг/сут в/в и 8-10 мг интратекально.
4. При менингите, вызванным золотистым стафилококком, — нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа.
При бактериальном менингите неизвестной этиологии : взрослые — ампициллин 12 — 18 г/сут в/в или пенициллин 18 — 24 млн ЕД/сут в/в + цефотаксим или цефтриаксон; у детей — цефотаксим или цефтриаксон, как при H. Influenza. При аллергии к пенициллинам — хлорамфеникол. Новорожденные — ампициллин 100 — 200 мг/кг/сут в/в + гентамицин 5 мг/кг/сут в/в.
При туберкулезном менингите — рифампицин, изониазид, стрептомицин, пиразинамид.
При грибковом (криптококковом) менигите — в/в амфотерицин и перорально фторцитозин.
Лечение вирусных менингитов обычно симптоматическое, за исключением герпетической инфекции, которая лечится ацикловиром (см. Энцефалит), и цитомегаловирусной инфекции, которая лечится ганцикловиром.
Прогноз зависит от причины менингита. Выживаемость хуже при пневмококковом менингите и выше при менингококковом и гемофильном. При бактериальном менингите отсрочка начала лечения сказывается на выживаемости.
| Большинство вирусов, вызывающих менингит, могут привести к развитию энцефалита. Одна из наиболее частых причин вирусного энцефалита — герпетическая инфекция (вирус простого герпеса 1 и 2 типа). Другие причины : корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, бешенство, полиомиелит, инфекция вирусом Эпштейна — Барра, цитомегаловирусом, арбовирусами. Растет число энцефалитов обусловленных ВИЧ-инфекцией. |
Клинические признаки. Часто имеет место продромальное состояние, сопровождающееся головной болью, сонливостью, недомоганием. Постхинфекционный энцефалит (при кори, ветряной оспе, паратите, гриппе) развивается в течение 14 дней после начала инфекции.
Лихорадка 38 — 40 ° С.
Менингеальный синдром : головная боль, усиливающаяся при движениях головы, боли в пояснице, светобоязнь, ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского; опистотонус.
Синдром повышенного внутричерепного давления : интенсивная головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги, нарушения дыхания, позже застойные диски зрительных нервов.
Очаговые неврологические симптомы : афазия, гемипарезы, поражения черепно-мозговых нервов, мозжечковая атаксия, подкорковые автоматизмы.
Судороги. Психические нарушения.
Дифференциальный диагноз проводят с энцефалопатией, абсцессом и опухолью мозга.
Дополнительные методы обследования. Люмбальная пункция (ЛП) производится после компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии. Результаты ЛП : содержание белка в ликворе повышено; лимфоцитарный плеоцитоз 10 — 1000/мм 3 .
Данные КТ : при герпетическом энцефалите может быть выявлен отек мозга в области височной и лобной долей. Для герпетического энцефалита характерны изменения электроэнцефалограммы : периодическая островолновая активность в височной доли на фоне локального или диффузного замедления ритма.
Вирусологические и иммунологические исследования ликовра и крови могут быть использованы для подтверждения диагноза.
| Лечение. Вирусные энцефалиты, кроме герпетического, лечат симптоматически. Цель лечения — коррекция водно-электролитного баланса, адекватная оксигенация и терапия отека мозга. Основа противоотечной терапии — осмотические диуретики. Возможен следующий режим назначения 20 % маннитола : 1 г/кг внутривенно в течение 15 мин, повторяя (если нужно) через 4 ч. Могут быть использованы также фуросемид и дексаметазон (кроме герпетического энцефалита) по 4 мг через 8 часов внутривенно. При герпетическом поражении показано внутривенное капельное введение ацикловира по 5 — 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней. |
Прогноз у большинства пациентов хороший, хотя неврологические нарушения могут сохраняться. Наиболее плохой исход наблюдается у больных с герпесным энцефалитом, уровень смертности при котором достигает 15 — 20 %.
Источник
