Хронический ринит
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Общая информация
Краткое описание
Хронический ринит — хронический неспецифический и специфический воспалительный процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Хронический ринит.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
J 31.0 Хронический ринит
J 30.0 Вазомоторный ринит
Сокращения, используемые в проколе:
ВР — Вазомоторный ринит
ППН – придаточные пазухи носа
ХР — Хронический ринит
Дата разработки протокола: май 2013.
Категория пациентов: дети и взрослые с диагнозом «Хронический ринит».
Пользователи протокола: врачи оториноларингологи, врачи общей практики.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация по Солдатову И .Б. (1990):
1. Катаральный ринит.
2. Гипертрофический ринит:
— ограниченный;
— диффузный.
3. Атрофический ринит:
— простой — ограниченный, диффузный;
— зловонный насморк или озена.
4. Вазомоторный ринит:
— аллергическая форма;
— нейровегетативная форма.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
1. Сбор жалоб, анамнеза.
2. Передняя, задняя риноскопия.
3. Общий анализ крови (исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование времени свёртываемости).
4. Рентгенография носа и ППН.
Дополнительные:
1. Исследования функции носа.
2. Эндоскопическое исследование полости носа.
3. Ринопневмометрия.
4. Цитологическое исследование слизистой полости носа по показаниям.
5. Бактериологическое исследование отделяемого из полости носа на флору и чувствительность к антибиотикам.
6. КТ по показаниям.
7. Биохимический анализ крови по показаниям.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
— длительное затрудненное носовое дыхание.
Физикальное обследование:
— затруднение носового дыхания (проба с ваткой);
— наличие выделений из носа (характер отделяемого, количество, запах и др.);
— состояние слизистой оболочки носа при передней риноскопии (гиперемия, цианоз, бледность, отёчность, гипертрофия и др.);
— наличие корок, их характер, локализацию и распространённость;
— наличие неприятного запаха;
— изменения слизистой оболочки полости носа (проба с анемизацией деконгестантами);
— исключение сопутствующих острых и хронических патологий ЛОР-органов (наличие синуситов, аденоидов, искривление перегородки носа и др.)
Лабораторные исследования:
— общий анализ крови возможна анемия, эозинофилия.
Инструментальные исследования:
— при передней риноскопии возможны истинная или ложная гипертрофия раковин, их гиперемия, патологическое отделяемое, корки, истончение костных структур полости носа, полипозные иземенения слизистой, бледность или синюшность, стекловидный отек.
— R-графия околоносовых пазух (по показаниям — КТ) – для исключения патологий ППН- гипертрофия нижних раковин, сужение общего носового хода, признаки этмоидита.
Консультации специалистов по показаниям:
— аллерголога;
— пульмонолога;
— невролога.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Хроничекий ринит дифференцируют:
— с острым ринитом, при этом учитывается анамнез заболевания, травматизация слизистой полости носа, специфичность заболевания (гонорейный, гриппозный, вирусный риниты);
— с синуситами;
— туберкулезом, сифилисом, склеромой, гранулематозом Вегенера.
Хронический ринит необходимо также дифференцировать по формам. Катаральный ринит дифференцируют с гипертрофическим – проба с ваткой, пропитанной деконгенстантом. Гипертрофический с вазомоторным, для последнего характерна триада симптомов: пароксизмальное чихание, ринорея с отделяемым водянистого характера и затрудненное носовое дыхание. Субатрофический ринит характеризуется истончением слизистой, инъекцией сосудов в передних отделах носовой перегородки, наличием корок. Атрофический ринит – наблюдается диффузное истончение слизистой, сухость в носу, глотке, кровотечения, широкие носовые ходы, уменьшение объема раковин.
Лечение
Цели лечения:
— восстановление носового дыхания;
— повышение качества жизни.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
— диета с ограничением приема острых блюд, сладкого, чрезмерной горячей пищи;
— дыхательная гимнастика.
Медикаментозное лечение
Хронический катаральный ринит: антибактериальные капли мази (2% сульфаниламидная и 2 % салициловая мази), вяжущие средства (препараты серебра).
Хронический гипертрофический ринит: При небольшой гипертрофии назначают склерозирующую терапию – введение в передний конец нижней носовой раковины суспензии гидрокортизона (по 1 мл с каждой стороны один раз в 4 дня, всего 8-10 процедур) и спленина, начиная с 0,5 мл до 1 мл через день. Показаны также прижигания химическими веществами (серебра нитрат, трихлоруксусная и хромовая кислота). При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое пособие.
Хронический атрофический ринит: Лечение симптоматическое – орошение носовой полости 0,9% раствором натрия хлорида+йод, препаратами морской воды; ирригационная терапия, раздражающая терапия (смазывания слизистой оболочки носа 0,5% раствором йод-глицерола и др.).
Вазомотроный ринит: системные антигистаминные препараты, противоаллергические препараты местного действия в форме капель, спрея или геля, эндоназальные блокады с прокаином и др. Внутрислизистое введение глюкокортикоидов.
Другие виды лечения
Показана физиотерапия (тепловые процедуры на нос), включающая воздействие токами УВЧ или микроволнами эндоназально, проводят также эндоназальное ультрафиолетовое облучение через тубус, гелий-неоновый лазер; эндоназальный электрофорез 0,5-0,25% раствора цинка сульфата, 2 % раствор кальция хлорида. Инсуфляция ринофлуимуцином в нос по 2 введения фюзафунжина, сока чистотела, настоя зверобоя, сока чеснока, инсуфляция октенисепта в разведении 1:6, иммуномодуляторы.
Хирургическое лечение:
Хронический гипертрофический ринит .
Подслизистая ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, вазотомия, щадящая нижняя конхотомия, остеоконхотомия с применением эндоскопов или микроскопов, латероконхопексия.
Вазомоторный ринит
Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, ультразвуковая или микроволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, подслизистая лазеродеструкция нижних носовых раковин, щадящая нижняя конхотомия при неэффектимости указанных методов.
Профилактические мероприятия
— Профилактика сводится к устранению возможных эндо — и экзогенных факторов вызывающих и поддерживающих насморк; санация гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух, носоглотки, нёбных миндалин; активная терапия общих заболеваний (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, и др.); улучшение гигиенических условий в быту и на работе (исключение или уменьшение запылённости и загазованности воздуха и т.д.).
— Курортолечение (Анапа, Боровое, Геленджикская группа курортов, Нальчик, Пятигорск и др.).
— Активный образ жизни, закаливание, применение в осенне-весенний сезон иммуностимуляторов, дыхательная гимнастика.
Дальнейшее ведение: периодический осмотр в поликлинике у оториноларинголога по месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— полное восстановление дыхательной функции;
— улучшение качества жизни.
Источник
Медикаментозный ринит
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Лечение воспаления слизистой оболочки полости носа (ринита) остается актуальным вопросом как для оториноларинголога, так и для врача общей практики. Острый ринит (ОС) возникает как следствие воздействия на слизистую оболочку полости носа вирусной или бактериальной инфекции [2]. Он может сопутствовать острым инфекционным болезням (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, гонорея). Хронический ринит (ХС) может быть исходом ОС или длительного воздействия неблагоприятных экзогенных факторов [4]. Хроническое поражение слизистой оболочки полости носа встречается у 40% взрослого населения [2]. Полиэтиологичность заболевания с одинаковой симптоматикой и некорректное применение лекарственных препаратов, временно облегчающих состояние, в перспективе приводят пациента на операционный стол.
Медикаментозный ринит (МР) характеризуется химическим повреждением слизистой оболочки полости носа. Длительное применение деконгестантов (свыше 10–15 дней) вызывает плоскоклеточную метаплазию, железистую гиперплазию и расширение кровеносных сосудов в слизистой оболочке полости носа. Реактивная гиперемия, развивающаяся через несколько часов после местного применения α-адреномиметиков, заставляет больного все чаще применять данные препараты. Это способствует развитию реактивной гиперплазии слизистой оболочки и вазомоторной дисфункции. Длительное нарушение носового дыхания отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и вызывает комплекс неврологических расстройств [1, 3]. В постановке диагноза МР оториноларингологу необходимо ориентироваться на данные анамнеза, при этом инструментальные и дополнительные методы исследования объективно оценивают глубину поражения.
Лечение МР – максимально сложная задача ввиду того, что самостоятельная регенерация слизистой оболочки занимает длительный период времени, попытки отказа от использования сосудосуживающих препаратов, как правило, не приводят к желаемому результату. С целью облегчения «синдрома отмены» предлагается в течение 1 мес. использовать назальные кортикостероиды, а при неэффективности – хирургическое лечение [1, 5].
Целью нашей работы было повышение эффективности консервативного лечения МР с помощью местного применения комбинированного препарата, обладающего противовоспалительным действием, уменьшающего отек слизистой оболочки и стимулирующего регенерацию поврежденного реснитчатого эпителия полости носа.
Под нашим наблюдением было 112 больных с МР (среди них женщин – 48, мужчин – 64), в возрасте от 16 до 52 лет. Критериями включения пациентов в исследование были жалобы на затруднение носового дыхания и длительное использование деконгестантов, при этом время начала применения топических сосудосуживающих препаратов связано с перенесенной респираторной вирусной инфекцией.
Критерии исключения: грубая деформация перегородки носа, влияющая на носовое дыхание; аденоидные вегетации и воспалительный процесс в околоносовых пазухах; прием лекарственных препаратов (гипотензивные средства и нейролептики), побочно вызывающих лекарственный ринит.
В зависимости от длительности применения сосудосуживающих средств больные были разделены на 4 группы (по 28 человек), сопоставимые по полу и возрасту:
I группа – срок применения деконгестантов составил до 30 дней;
II группа – от 1 до 3 мес.;
III группа – от 3 до 6 мес.;
IV группа – более 6 мес.
С целью лечения МР мы применяли топический кортикостероид (мометазона фуроат) и комбинированное лекарственное средство, в состав которого входит гипертонический раствор морской соли и декспантенол. Оба препарата выпускаются в форме назального спрея. Мометазона фуроат применяли по 400 мкг/сут., комбинированный препарат с декспантенолом – по 2 дозы 3 р./сут. Срок лечения составил 30 дней. В зависимости от применяемого средства в лечении МР и в соответствии с принципом рандомизации в каждой клинической группе больных нами было выделено по 2 подгруппы (по 14 человек). В А-подгруппе лечение больных проводили топическим кортикостероидом, в В-подгруппе – назальным спреем с декспантенолом.
В данной работе нами были применены специальные методы исследования: сахариновый тест и передняя активная риноманометрия (ПАРМ), которые проводили до лечения и на 35-е сут. наблюдения.
На начальном этапе обследования больных во всех случаях мы зафиксировали назальную обструкцию, сопровождавшуюся коллапсом активности мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин. Такие показатели ПАРМ, как суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС) были равны 319,33±15,04 см3/с и 0,53±0,02 Ра соответственно. Время мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) составило 19,04±1,73 мин.
После проведенного лечения, при контрольном обследовании больных I-А группы было зафиксировано, что в 100% случаев показатели ПАРМ достигли нормального уровня: СОП увеличился на 70,3%, СС уменьшилось на 30,2%, составив 543,86±22,16 см3/с и 0,37±0,11 Ра соответственно (р 0,05).
В II-А группе у всех больных (100%) ВМЦТ достигло сопоставимого уровня – 12,99±0,79 мин., при этом его активность увеличилась на 31,8% от исходного (р 0,05). У пациентов II-В группы в 100% случаев исследуемые показатели имели значения, сопоставимые с исходными (СОП – 322,46±12,05 см3/с; СС – 0,51±0,12 Ра, ВМЦТ – 17,96±0,63 мин.) и не имели статистически достоверного различия (р>0,05).
ВМЦТ у всех пациентов III-А группы составило 13,55±0,14 мин. с увеличением на 28,8% от исходного (р 0,05). Результаты исследования СОП, СС и ВМЦТ у пациентов III-В группы в 100% случаев были сопоставимы с исходными: 320,15±7,55 см3/с, 0,51±0,09 Ра и 18,06±0,12 мин. соответственно (р>0,05).
ВМЦТ у всех пациентов IV-А группы было равно 13,97±0,07 мин., с увеличением на 26,6% от исходного (р 0,05). Результаты исследования СОП, СС и ВМЦТ у пациентов IV-В группы в 100% случаев были сопоставимы с исходными: 320,27±9,51 см3/с, 0,51±0,03 Ра и 17,95±0,07 мин. соответственно (р>0,05).
На основе полученных нами результатов можно сделать следующие выводы:
• медикаментозное повреждение слизистой оболочки полости носа при длительном применении топических сосудосуживающих препаратов приводит к стойкому нарушению носового дыхания;
• комбинированный препарат, в состав которого входит декспантенол, показал свою эффективность в лечении химического (медикаментозного) ринита, т.к. ускорение ВМЦТ на 27–34% свидетельствует о регенерации реснитчатого эпителия полости носа;
• раннее лечение МР назальным спреем, содержащим декспантенол, предотвращает развитие стойкой вазомоторной дисфункции (от 57 до 100%) слизистой оболочки полости носа;
• при длительном применении деконгестантов и формировании стойких вазомоторных расстройств в качестве подготовки к хирургическому лечению ХР необходимо превентивное лечение медикаментозного поражения слизистой оболочки полости носа.
Таким образом, комбинированный назальный препарат, содержащий декспантенол, может быть рекомендован для лечения медикаментозного (химического) ринита в практической оториноларингологии.
Источник
