Лекарственный препарат при шизофрения
Терапия в этих случаях, как и при других формах заболевания, проводится главным образом психотропными средствами. У большинства больных, особенно при преобладании в клинической картине неврозоподобных и истерических расстройств, психофармакотерапия должна сочетаться с психотерапией. Методика лечения при вялотекущей шизофрении определяется в основном активностью болезненного процесса, поскольку чувствительность больных к психотропным средствам в активном периоде и периоде стабилизации болезни различна.
Выбор терапии в активном периоде болезни определяется тяжестью процессуальной симптоматики, лекарственные средства подбирают в зависимости от структуры психических расстройств (осевые симптомы). В случаях резистентности к психотропным средствам прибегают к интенсивной терапии, в частности к парентеральному (внутримышечному, внутривенному капельному) введению препаратов.
Возможности терапии в период стабилизации болезненного процесса, особенно при наличии выраженных психопатических изменений, весьма ограничены. Как указывает G . Huber (1983), нажитые болезненные проявления, закрепленные в структуре личности, нечувствительны к психофармакотерапии. Эффект от применения лекарственных средств в этих случаях исчерпывается снижением эмоционального напряжения и интенсивности резидуальных невротических расстройств, уменьшением вегетативной симптоматики, мнительности, сенситивности, чувства недостаточности восприятия окружающего, истерических стигм и реакций. В этих случаях обычно ограничиваются малыми дозами нейролептиков или транквилизаторов, которые при необходимости сочетаются с антидепрессантами и препаратами других психофармакологических групп. Ожидать при использовании лекарств быстрого успеха, который проявился бы полной редукцией остаточных симптомов болезни, в этих случаях не приходится; соответственно нет смысла с этой целью интенсифицировать терапию. Нельзя забывать, что регресс психопатологических проявлений периода стабилизации, если и происходит, то очень медленно, а их полное исчезновение возможно лишь спустя много лет [Смулевич А. Б., 1996].
При вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами выбор терапии во многом сходен с таковым при лечении невротических состояний и зависит от выраженности тревожных проявлений и структуры навязчивостей. В тех случаях, когда клиническая картина определяется многообразием тревожно-фобических проявлений (персистирующими паническими атаками, полиморфными ипохондрическими фобиями, явлениями генерализованной тревоги, тревожными опасениями с картиной «помешательства сомнений», признаками стойкого фобического избегания, формирующегося по типу панагорафобии, показаны препараты, обладающие выраженным серотонинергическим действием. Наилучший эффект наблюдается при использовании производных трициклического ряда — кломипрамина, амитриптилина, а также селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — флуоксетина, флувоксамина, сертралина [Смулевич А. Б., Колюцкая Е. В., 1998].
Показания к использованию нейролептических средств при вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами шире, чем при неврозах. Именно эти вещества, нередко используемые в комбинации с антидепрессантами, транквилизаторами и психотропными средствами других групп, обеспечивают в большинстве случаев шизофрении устойчивый терапевтический эффект [ Sasson I . et al ., 1997]. Нейролептики используются при обсессивно-фобических расстройствах без выраженных соматовегетативных проявлений. В первую очередь при отвлеченных навязчивостях [Снежневский А. В., 1983] — бесплодном мудрствовании, навязчивом счете, навязчивом страхе экстракорпоральной угрозы — фобиях проникновения в организм вредных химических веществ, осколков стекла, иголок; мизофобии. Нейролептические средства назначают также при усложнении клинической картины вследствие присоединения явлений сверхценной и сенсоипохондрии (сенестопатии, сенестезии), а также в случаях коморбидности навязчивостей со стойкими сенситивными идеями отношения, идеями физической или психической неполноценности, неприятной для окружающих, ипохондрическим бредом, бредом ущерба и преследования. Нейролептические препараты (стелазин, флуанксол, галоперидол, триседил, рисполепт), используемые в небольших дозах, показаны при сочетании обсессивно-фобических расстройств с негативными изменениями (психопатоподобные, астенического типа — аутохтонная астения и др.).
Транквилизаторы эффективны при преобладании в структуре обсессивно-фобических расстройств соматовегетативных проявлений. Для купирования панических атак используют алпразолам (ксанакс) и клоназепам (ривотрил) (см. раздел «Лечение невротических расстройств»). Препараты этого класса показаны также в период стабилизации процесса (длительные ремиссии, резидуальные состояния), когда клиническая картина определяется специфическими изолированными фобиями (страх домашних животных, темноты, высоты), ограниченной ( circumscripta ) агорафобией с избеганием узкого круга строго фиксированных ситуаций, моносимптоматическими двигательными навязчивостями (охранительные ритуалы, тики).
В случаях появления признаков резистентности к психотропным средствам даже при парентеральном — внутривенном капельном их введении (такая ситуация может возникнуть при стойких многолетних обсессиях с реакцией повторного контроля — мизофобия, канцерофобия, сопровождающиеся ритуальными перепроверками и повторными действиями, а также при некоторых других навязчивостях и фобиях) может быть предпринята попытка проведения ЭСТ.
Для лечения тяжелых форм обсессивно-компульсивных расстройств, резистентных к традиционным видам биологической терапии, предлагаются также методы хирургической коррекции [Шустин В. А., Бовин Р. Я., Корзенев А. В., 1997], однако в связи с дискуссионностью ряда положений психохирургии и ограниченностью клинических наблюдений этот метод терапии в настоящее время не может быть рекомендован для клинической практики.
В лечении больных вялотекущей шизофренией с истерическими проявлениями эффективны препараты двух классов — нейролептики и транквилизаторы. Наиболее резистентны к воздействию психотропных средств истерические расстройства сложной структуры, протекающие с диссоциативными проявлениями и нарушениями сознания и включающие наряду с этими симптомами сенестопатическую, галлюцинаторную и субкататоническую симптоматику. Таким больным необходима нейролептическая терапия (галоперидол, азалептин, терален, хлорпротиксен и др.), нередко проводимая в сочетании с транквилизаторами (реланиум, элениум, феназепам и др.).
При стойких истероформных психопатических проявлениях (гипертрофированная демонстративность, авантюризм, грубые истерические стигмы), наблюдаемых в период стабилизации процесса, показаны Нейролептические средства (неулептил, хлорпротиксен, стелазин) в небольших дозах. При преобладании в клинической картине конверсионных расстройств назначают транквилизаторы.
В случаях преобладания в клинической картине признаков психической дефицитарности, т. е. при вялотекущей простой шизофрении, показаны нейролептики с активирующим, энергизирующим [Авруцкий Г. Я., 1981] эффектом (стелазин, флуанксол, карпипрамин, празинил). Обратному развитию негативных изменений способствуют также атипичные нейролептики: рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса). Иногда положительные результаты наблюдаются при сочетании одного из вышеуказанных нейролептиков с ноотропами (пирацетам, энцефабол) и стимуляторами (сиднокарб, модафинил, модиодал).
Формирование симптомокомплекса дефектной деперсонализации [ Haug К., 1939], наблюдающееся в наиболее завершенном виде в период стабилизации шизофренического процесса (чувство «неполноты» эмоциональной жизни и интеллектуальной деятельности, утрированная рефлексия с жалобами на бедность ассоциаций, расплывчатость представлений и образов, отсутствие непосредственности и полноты ощущений), является показанием к проведению комбинированной терапии. В этих случаях чаще всего используется сочетание транквилизаторов (ксанакс, лоразепам, лексотан) с нейролептиками (стелазин, флуанксол, эглонил, терален). При преобладании в клинической картине изменений анергического полюса (ослабление умственной деятельности, расстройства концентрации, бедность эмоциональных реакций) оправдано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), а также избирательных ингибиторов МАО-А (Моклобемид, или аурорикс).
Источник
Лекарственный препарат при шизофрения
Н. Б. Жаркова, Г. И. Копейко, А. А. Мухин
НЦПЗ РАМН, Москва
Психиатрия и психофармакотерапия :: N1/1999
Клопиксол (зуклопентиксол), по праву ставший для зарубежных специалистов классическим нейролептиком первого ряда, для большинства отечественных психиатров является одним из наиболее новых и малоизученных препаратов. При этом вызывает большой интерес как своеобразный спектр психотропной активности Клопиксола, в котором сочетается выраженное антипсихотическое действие с преходящим седативным и специфическим затормаживающим, так и существование различных лекарственных форм препарата, среди которых наряду с уже ставшими привычными таблетками и депо — инъекциями имеется уникальная, не имеющая аналогов инъекционная форма с трехдневным действием (Клопиксол-Акуфаз).
Зуклопентиксол — мощное нейролептическое средство из группы тиоксантенов, содержащее пиперазиновую боковую цепь. Зуклопентиксол является цис-изомером клопентиксола и как активная молекула входит в состав всех лекарственных форм препарата Клопиксол.
Первичная антипсихотическая активность зуклопентиксола, как и у большинства нейролептических препаратов, может объясняться высокой степенью сродства к допаминовым D2 рецепторам. Кроме того, выявлена относительно высокая степень аффинитета зуклопентиксола к допаминовым D1 рецепторам что, вероятно, обусловливает малую выраженность экстрапирамидных нарушений. Обнаружено также сродство зуклопентиксола к серотониновым 5-НТ2 рецепторам и a1 — адренорецепторам.
На наш взгляд, наличие широкого спектра различных лекарственных форм нейролептика зуклопентиксола, является важным преимуществом, поскольку открывает новые терапевтические возможности, позволяя сочетать различные дозы, интервалы и методы введения лекарства у одного и того же больного. В дополнение к этому метод монотерапии значительно повышает эффективность и безопасность лечения за счет устранения возможности взаимного ингибирования или потенцирования лекарственных веществ и их метаболитов.
Общеизвестно, что на различных стадиях психического заболевания требования к подбору терапии определяются особенностями конкретного состояния. Как показывает клинический опыт, оптимальным методом терапии острых психотических состояний может являться назначение внутримышечных инъекций водных растворов высокопотентных нейролептиков. Этот метод обеспечивает достижение быстрого терапевтического эффекта за счет исключения фазы печеночного метаболизма, а также создает оптимальный режим контроля доз препарата. К сожалению, назначение частых внутримышечных инъекций в первые дни пребывания больного в психиатрической клинике нередко приводит к серьезным затруднениям во взаимоотношениях больного с медицинским персоналом, а также вызывает образование болезненных инфильтратов в месте введения. В этой ситуации несомненны преимущества лекарственной формы препарата (Клопиксол — Акуфаз) с достаточно быстрым развитием седативного и антипсихотического действия, но допускающей менее частое назначение.
Исследования показывают, что около 50% больных шизофренией, не принимают предписанного лечения, что приводит к снижению его эффективности и возрастанию риска рецидивов. В одной из последних работ по этой проблеме приводятся более пессимистические цифры: около 80% больных шизофренией реально не принимают препаратов. В связи с этим преимущество применения депо-нейролептиков, в частности Клопиксола Депо, очевидно и связано с удобством назначения (один раз в 2-4 недели), гарантированным поступлением нейролептика в организм больного, снижением риска передозировки препарата при самостоятельном применении его больным, а также снижением общей дозы препарата, поскольку при применении депо-нейролептиков отсутствует фаза печеночного метаболизма. Последнее обстоятельство, т.е. снижение общей дозы препарата приводит к меньшей выраженности побочных эффектов.
Применение депо-препаратов обеспечивает наиболее стабильный уровень действующего средства в сыворотке крови и более предсказуемый антипсихотический эффект. Кроме того, применение депо-нейролептиков способствует лучшей социализации больных, т.к. устраняет необходимость регулярного приема лекарства в рабочее время, что может быть нежелательным или неудобным для пациентов.
Представляется достаточно логичным изложение литературных данных о применении различных лекарственных форм Клопиксола в распределении по “длиннику” болезни, начиная от наиболее острых и тяжелых состояний (манифестация, экзацербация психоза), требующих активного терапевтического вмешательства, до более легких (становление ремиссии, ремиссия, мягко протекающие процессы), где необходима поддерживающая терапия.
Клопиксол Акуфаз (зуклопентиксола ацетат) — инъекция с длительностью действия 48-72 часа для внутримышечного введения.
Данная лекарственная форма Клопиксола была специально разработана по просьбе скандинавских психиатров для купирования острых психозов. Ацетат, являющийся эфиром зуклопентиксола, растворен в кокосовом масле. После внутримышечного введения ацетат подвергается гидролизу с постепенным высвобождением активной молекулы зуклопентиксола. Концентрация зуклопентиксола в плазме нарастает достаточно быстро, ее максимум приходится на период 24 — 48 часов (в среднем 36 часов) после инъекции с последующим постепенным снижением к 3 — 4 дню.
Биологические исследования показали, что максимальная концентрация препарата в сыворотке отмечалась в интервале от 28 до 56 часов. Авторы пришли к выводу о том, что введение клинических доз (50 -150 мг) Клопиксола Акуфаз должно привести к еще более быстрому внедрению препарата в дофаминовые структуры, стойкому сохранению требуемых показателей в установленном интервале введения дозы и, возможно, удлинению этого периода.
Опыт применения Клопиксола Акуфаз в клинических условиях подтвердил вышеизложенные теоретические и доклинические данные об особенностях его терапевтического действия при острых психотических состояниях при достаточно хорошей переносимости. По мнению большинства исследователей, Клопиксол Акуфаз обеспечивает надежный контроль за психическим состоянием на самых ранних этапах развития острых психических расстройств, включая их манифестацию или экзацербацию хронического психического заболевания. Динамика клинического состояния после первой внутримышечной инъекции Клопиксола Акуфаз была очень выраженной и заключалась в быстрой и стойкой редукции острых проявлений психического расстройства.
Эффективность и безопасность Клопиксола Акуфаз были установлены в ходе ряда мультицентровых исследований. В большинстве из них препарат применялся для лечения 3 типов острых психотических расстройств (по критериям DSM III):
- впервые в жизни развившийся острый психотический эпизод, (расцениваемый в рамках шизофрении)
- экзацербация хронического шизофренического расстройства
- маниакальная фаза МДП
Дозы препарата составляли от 25 мг до 250 мг зуклопентиксола ацетата на одну инъекцию и варьировали в зависимости от терапевтической потребности и индивидуальной переносимости лекарства больными. Надо отметить, что в большинстве случаев применялись дозы, не превышавшие 150 мг зуклопентиксола на одну инъекцию, при рекомендованной чаще всего дозе 100 мг. В большинстве исследований применялось от 1 до 3 инъекций с интервалом введения от 24 до 96 часов. Чаще назначалось 2-3 инъекции, хотя в некоторых исследованиях значительного улучшения удавалось добиться одной инъекцией. Целесообразность применения большего количества инъекций Клопиксола Акуфаз сомнительна в силу уменьшения со временем его неспецифического седативного эффекта (см. ниже). Сопутствующая терапия во всех исследованиях ограничивалась применением антипаркинсонических средств (только в тех случаях, где такая необходимость возникала), снотворных, транквилизаторов и у отдельных больных — препаратов лития.
Седативное действие
Необходимо отметить, что первая реакция на Клопиксол Акуфаз связана с наличием мощного неспецифического преходящего седативного эффекта, развивающегося в первые часы после инъекции при практическом отсутствии гипнотического эффекта. Cедативное действие Клопиксола Акуфаз отчетливо проявлялось уже через 2 часа после инъекции, достигало максимума к 8 часу, а затем постепенно уменьшалось. По мощности седативного действия Клопиксол Акуфаз превосходит галоперидол. После второй инъекции выраженность седативного эффекта обычно меньше, чем после первой.
Антипсихотическое действие
В большинстве исследований отчетливое антипсихотическое действие препарата было зарегистрировано к 24 часу, с его последующим нарастанием к 72 часу после инъекции. В некоторых работах статистически значимый антипсихотический эффект Клопиксола Акуфаз определялся уже через 8 часов после начала лечения. У большинства пациентов наблюдавшийся терапевтический эффект, оценивавшийся с помощью шкал BPRS (краткая психиатрическая оценочная шкала) и CGI (шкала общего клинического впечатления), квалифицировался как значительный или выраженный. Так, через 72 часа после первой инъекции Клопиксола Акуфаз (50-200 мг) значительное улучшение определялось у 88% больных острыми психозами. По силе антипсихотического действия и быстроте развития терапевтического эффекта данная лекарственная форма Клопиксола сопоставима с инъекционным галоперидолом.
Заслуживает внимания тот факт, что применение Клопиксола Акуфаз приводило к достоверным изменениям не только суммарного усредненного показателя шкалы BPRS, но и отдельных показателей, характеризующих выраженность самостоятельных психопатологических симптомов. При этом по некоторым показателям, таким как “отгороженность”, “напряженность”, “подозрительность”, “галлюцинаторное поведение”, “необычное содержание мыслей”, “сниженный аффект” и “возбужденность” — статистически значимый эффект проявился уже к 8 часу после инъекции. В ряде работ было обнаружено отчетливое воздействие не только на продуктивную, но и на негативную шизофреническую симптоматику.
Описанные выше особенности изменения показателей BPRS при терапии Клопиксолом Акуфаз имеют большое значение, поскольку свидетельствуют о т. н. “равномерном” характере антипсихотического действия препарата, которое охватывает как традиционные “продуктивные” (галлюцинации, бред, возбуждение) и “негативные” (эмоциональная и социальная отгороженность, манерность и др.), так и аффективные расстройства.
Эта особенность действия препарата, а также значительная выраженность терапевтического эффекта несомненно позволяют отнести его к разряду наиболее активных антипсихотических средств.
Антиманиакальное действие
Действие Клопиксола Акуфаз изучалось у больных с острыми маниакальными состояниями. Психическое состояние больных оценивалось с помощью шкал BRMS (шкала Бека-Рафаэльсена для оценки маниакальных расстройств) и CGI. По шкале BRMS было отмечено статистически значимое (р
Источник
