Лекарственный препарат от энуреза

Применение ноотропов в комплексной терапии энуреза у детей

Опубликовано в журнале:
Медицинский вестник, № 3-4 (430-431), 1 февраля 2008 г.

Л.М. КУЗЕНКОВА, заведующая отделением психоневрологии Института педиатрии, доктор медицинских наук
О.И. МАСЛОВА, консультант Консультативно-диагностического центра, профессор, доктор медицинских наук
А.Г. ТИМОФЕЕВА, ученый секретарь, кандидат медицинских наук
О.В. БЫКОВА, старший научный сотрудник отделения психоневрологии Института педиатрии, кандидат медицинских наук ГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (Москва)
А.С. АРТЮХИНА, доктор медицинских наук. Центр лечения детей с нарушениями мочеиспускания (Волгоград)

Энурез — расстройство, проявляющееся стойким, непроизвольным мочеиспусканием днем или ночью (без связи с временем суток). У детей 1,5-2 лет недержание мочи является физиологическим явлением, связанным с незрелостью соматовегетативной регуляции. В возрасте 3-4 лет начинают устанавливаться навыки задержки мочи при наполнении мочевого пузыря, к 5 годам жизни контроль за тазовыми функциями достигается в преобладающем большинстве случаев. По разным данным, ночным энурезом страдают от 10 до 20% детей в возрасте 5 лет, 5% — десятилетних и 2% — больных от 12 до 14 лет. По мере взросления распространенность энуреза снижается, и к 18 годам он сохраняется лишь у 1% подростков. У мальчиков ночное недержание мочи наблюдается чаще, чем у девочек (2:1 до 3:2), дневное недержание мочи чаще отмечается у девочек.

Этиология

Этиология расстройств мочеиспускания мультифакториальная и основными причинами являются:
— инфекции мочевыводящей системы;
— пороки развития и нарушения функции почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей;
— органические поражения нервной системы, неврозы; расстройства психики (редко) и психологические стрессы;
— нарушения циркадного ритма секреции гормонов, регулирующих экскрецию воды и солей (вазопрессин, натрийуретический гормон, система ренин-ангиотензин-альдостерон);
— врожденное нарушение формирования условного «сторожевого» рефлекса;
— задержка становления навыков регуляции мочеиспускания;
— нарушение приобретенного рефлекса мочеиспускания вследствие воздействия неблагоприятных факторов;
— наследственная отягощенность.

Основа регулирования функции мочевого пузыря представляется сложной и не до конца изученной. Местные внутристеночные нервные узлы, спинальные, подкорковые (зрительный бугор и гипоталамус) и корковые (парацентральная долька, передняя центральная извилина) центры регуляции мочеиспускания объединены проводящими путями в единую функциональную систему. Взаимодействие различных элементов этой системы реализуется в 12 интегральных пузырных рефлексах. Недостаточность или избыточная активность хотя бы одного из пузырных рефлексов может вызвать серьезные нарушения функции мочевого пузыря.

Профилактика развития энуреза связана со своевременным формированием навыков опрятности, выявлением и лечением урологической патологии, комфортной психологической обстановкой в семье и коллективе.

Классификация

Выделяют дневной энурез — недержание мочи в течение дня и ночной — мочеиспускание во время сна. Кроме того, различают первичный (персистирующий) и вторичный, или психогенный (приобретенный) энурез. При первичном энурезе у пациента контроль над функциями мочевого пузыря не сформирован с рождения. При вторичном энурезе условный рефлекс, вызывающий пробуждение, уже был выработан, но оказался утрачен или резко ослаблен по ряду причин (психическая травма, тяжелые инфекционные заболевания, интоксикации).

Клиническая картина и диагностика

Клиническую картину смотрите в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая картина первичного и вторичного энуреза

Первичный (персистирующий)

Вторичный (психогенный)

чаще энурез «регулярный», каждую ночь или почти каждую ночь у многих детей глубокий сон (не видит, не помнит снов, мокрый не просыпается) энурез учащается при утомлении часто отсутствие психоневрологической патологии или симптомы неврастении часто изменения на электроэнцефалограмме часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря отсутствие нефроурологической патологии возможно наличие энуреза у родственников в детстве возможна никтурия

бывает нечасто, непостоянно, нерегулярно может быть ночью, реже днем проявляется после «сухого» периода в спокойной обстановке может проходить дети переживают, огорчаются из-за своего состояния чаще сон поверхностный (много сновидений, часто тревожных)

Диагностика и дифференциальная диагностика энуреза основывается на адекватной оценке анамнестических, клинических и параклинических данных (табл. 2).

Таблица 2. Анамнестические, клинические и параклинические данные энуреза

Анамнестические	Клинические	Параклинические
характер воспитания ребенка частота эпизодов недержания мочи наследственная отягощенность по энурезу и эндокринным заболеваниям тип энуреза особенности уродинамики инфекции мочевыводящих путей и изменения в анализах мочи наличие энкопреза или запоров и абдоминалгий «беспричинные»лихорадки травмы и заболевания центральной нервной системы эпилептические и пароксизмальные состояния психические заболевания и нарушения психомоторного развития прием транквилизаторов и антиконвульсантов количество жидкости, выпиваемой ребенком за сутки	оценка антропометрических данных оценка соматического статуса оценка неврологического статуса, интеллектуального уровня и состояния психоэмоциональной сферы	общий анализ крови общий и суточные анализы мочи анализ мочи на бактериурию ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с микцией биохимическое исследование крови (электролиты, мочевина, креатинин, протеинограмма) при необходимости проводятся: цистометрия, цистоскопия, цистоуретрография, экскреторная урография ренгенологическое исследование позвоночника компьютерная томография, магнитно-резонансная томография электромиография

Лечение

Немедикаментозное лечение: использование мочевых будильников, ночные пробуждения по расписанию, обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном, жесткая постель, комфортный температурный и световой режим, благоприятная психоэмоциональная обстановка, психотерапия (только при лечении детей с нормальным интеллектом), диетотерапия, ограничение потребления любой жидкости после ужина, исключение из рациона продуктов, обладающих мочегонным действием, физиотерапия.

Хирургическое лечение назначают при пороках развития мочевыводящей системы или при стойком отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Лекарственная терапия:
1. При энурезе вследствие инфекции мочевых путей назначаются антибиотики и уросептики (с учетом чувствительности выделенной патогенной микрофлоры к антибиотикам).
2. При первичном ночном энурезе — десмопрессин в дозе 0,2 мг 1 раз на ночь, при недостаточном эффекте — увеличение дозы до 0,4 мг. Курс лечения — от 6 недель до 3 месяцев с последующей отменой препарата в течение одной недели и возобновлением терапии при необходимости.
3. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — м-холинолитики.
4. При вторичном (психогенном) ночном энурезе — препараты ноотропного, тимолептического действия, транквилизаторы.

Поскольку в патогенезе энуреза значительная роль принадлежит нарушению интегративных функций центральной нервной системы, то не вызывает сомнения необходимость воздействия на высшие центры регуляции актов мочеиспускания с помощью нейротропных средств. При вторичном энурезе рекомендуются препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга, — ноотропы.

Одним из таких препаратов является Пантогам® — кальциевая соль Б(+)-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты. Положительный терапевтический эффект Пантогама® у детей с вторичным энурезом обусловлен его вегетотропной активностью, транквилизирующим действием, способностью повышать контроль подкорковых областей, стимулировать корковую деятельность и формирование условно-рефлекторных связей, а также воздействовать непосредственно на функции сфинктера, т.к. метаботропные ГАМК-рецепторы найдены не только в центральной нервной системе, но и во многих внутренних органах, в т.ч. и в мочевом пузыре.

Многочисленные исследования показали эффективность препарата Пантогам® для коррекции невротических состояний, часто сопровождающих энурез у детей. Прием Пантогама® расширяет адаптационные возможности ребенка путем нормализации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных компонентов психической деятельности детей.

При первом назначении Пантогама® рекомендуется титрование дозы в начале курса лечения и по его окончании, по трапеции (постепенное наращивание дозы в течение 10- 20 дней, прием препарата в максимальной дозе на протяжении 20-30 дней и затем снижение дозы в течение следующих 10-20 дней до полной отмены). Возможно повторение курса 2- 3 раза в год. В схему лечения «большими» ноотропами, к которым мы относим Пантогам®, не рекомендуется одновременное назначение других ноотропов. Однако показано назначение сосудистых средств, поливитаминов и антиоксидантов.

Источник

Уж мочи нет!

уролог Алексей Палий о современных подходах к терапии недержания мочи у женщин

Международный комитет по недержанию мочи (НМ) определяет обозначенную патологию как непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого ­мочеиспускания.Недержание мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной ­урогинекологии.

По данным диссертационного исследования Дмитрия Пушкаря — главного уролога Минздрава России, — лишь незначительная часть женщин, страдающих этим заболеванием, обращается за помощью к врачу. Зачастую это связано не только с интимностью данной проблемы, но и с некомпетентностью гинекологов и урологов в этом вопросе, а также с общеизвестным ложным суждением о том, что недержание мочи является естественным процессом ­старения.

В России стрессовое недержание мочи отмечают примерно 24 % женщин в возрасте от 30 до 60 лет и более 50 % женщин в возрасте после 60 лет. ГАМП распространен у 16 % женщин, при этом среди городских женщин этот показатель достигает 38 %.

Борисов В. В. и др. Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы у больных ГАМП, 2010, uroweb.ru

Социальная проблема

При появлении недержания мочи у женщины может возникнуть желание избежать социальных контактов, что, в свою очередь, может привести к замкнутости и ­депрессии.

Естественно, что чем выраженнее недержание мочи, тем ниже качество жизни. По данным французских исследователей, которые опросили 556 женщин с недержанием мочи (2006 год), у таких пациенток наблюдается более низкое чувство собственного достоинства и ослабленное ­самочувствие.Учитывая вышеизложенное, становится понятна необходимость скорейшего решения этой ­проблемы.

Лечение ГАМП

Медикаментозное лечение недержания мочи у женщин

На сегодняшний день существуют весьма эффективные лекарственные препараты для лечения ГАМП-недержания. Это блокаторы мускариновых холинергических рецепторов. Такие препараты применяются до нескольких месяцев и в большинстве случаев дают положительный ­эффект.Кроме того, свою эффективность доказал агонист β3-адренорецепторов ­(мирабегрон).

Полезный токсин

При отсутствии результата медикаментозного лечения ГАМП можно рекомендовать применение ботулотоксина А, который на сегодняшний день используют не только в косметологии, но и в терапии широкого профиля. Так, последние данные исследований (Италия, 2009 год, Великобритания, 2013 год, общее количество пролеченных — 288) показали, что данный токсин является безопасным методом лечения ГАМП и связанным с ним недержанием мочи. Причем эффективность такой терапии приближается к 100 %.

Рисунок 1. ТVТ-secur методики. Различные положения петли слинга. (A) U положение; (B) положение «гамак»Источник: ecuro.ru

Данный метод предполагает введение ботулотоксина в мышцы детрузора при помощи цистоскопа, вследствие чего происходит блокировка гиперактивных нервных импульсов, вызывающих чрезмерные сокращения мышц мочевого пузыря. По словам исследователей, локальный эффект сохраняется до десяти месяцев. Данная процедура малоинвазивна, и на нее уходит не более 15 минут. Метод практикуется в основном в Европе, в России его пока применяют только в Москве и Санкт-­Петербурге.

Электрофорез

Для увеличения цистометрической емкости мочевого пузыря и снижения числа непроизвольных сокращений детрузора при ГАМП применяется внутрипузырный электрофорез оксибутинина. Это М-холиноблокатор из группы третичных аминов. Наряду с умеренной м-холиноблокирующей активностью обладает способностью непосредственно влиять на гладкую мускулатуру внутренних органов (миотропное спазмолитическое действие). Имеют место единичные применения на практике, уменьшение симптомов отмечают от 50 до 70 % ­пациенток.

Лечение стрессового недержания мочи у женщин

Оперативный подход

При стрессовом недержании мочи у женщин нередко прибегают к операциям — это несколько видов слинговых операций (TVT-операции), когда различными способами устанавливают полипропиленовую петлю, поддерживающую уретру. Наименее травматична операция TVT-secur (проводят при повышенной подвижности уретры и/или недостаточности внутреннего сфинктера), когда женщине устанавливают мини-слинг в форме петли под уретрой. Технология не предполагает выведения слинга на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что помогает минимизировать вмешательство (рис. 1).Но, как и все хирургические методы, он имеет ряд противопоказаний, хотя и дает эффективность порядка 80–90 %.

Следующий метод можно отнести к малым операциям при стрессовом НМ, но вмешательство проводится амбулаторно и без применения общей анестезии. Это метод введения объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала. Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек». В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается и создаются предпосылки для лучшего удержания ­мочи.

Процедура обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп. Недостаток — нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях (в 30 % случаев приходится вводить гели повторно). Процедуру выполняют во многих городах РФ. Эффективность, по данным коллег, составляет 60–70 %, и даже после повторного введения отмечаются случаи рецидива по причине частичного рассасывания геля и уменьшения его в объеме. Однако существует ряд клинических ситуаций — невозможность проведения операции, непереносимость наркоза, отсутствие других вариантов — когда введение гелей действительно ­предпочтительно.А вот медикаментозная терапия при стрессовом НМ — не лучший выбор. При данном типе НМ гинекологи иногда назначают гормоны для улучшения коллагеногенеза. К сожалению, и эта тактика далека от 100 % положительного ­результата.

Лазер

Еще одним методом лечения стрессового недержания мочи в сочетании с пролапсом гениталий является лазерная ­технология.Для лечения используется эрбиевый твердотельный лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Yttrium Aluminum Garnet, YAG-лазер) с длиной волны 2940 нм. Проводится лазерная обработка передней стенки влагалища и преддверия в области выхода мочеиспускательного канала в неабляционном тепловом режиме специальным пакетным импульсом. То есть импульс подается не непрерывным потоком, а разделен на группы: несколько импульсов — перерыв — несколько импульсов — перерыв и так далее. Благодаря этим перерывам в несколько наносекунд удается избежать перегрева тканей, и разрушения слизистой не ­происходит.

Цель процедуры — селективная денатурация субмукозного коллагена. Мгновенная реакция сокращения коллагеновых волокон и ускорение неоколлагеногенеза приводят к подтяжке тканей и повышению их эластичности. Обработанная зона постепенно сокращается и сжимается, улучшая поддержку мочевого пузыря, тем самым уменьшая симптомы ­НМ.Данная процедура может проводиться амбулаторно и занимает около 30 минут. Для максимального эффекта она повторяется через ­месяц.

Технология хорошо переносится пациентами, практически не имеет осложнений. Восстановительный период протекает без нарушения трудоспособности. Данная методика распространена в Европе, Москве, Санкт-Петербурге и некоторых частных клиниках по России. Лазерная обработка передней стенки влагалища является методом выбора у пациенток с противопоказаниями к хирургическому ­вмешательству.

Лечебная гимнастика и упражнения при недержании мочи у женщин

При стрессовом НМ, пролапсе гениталий применяются определенные упражнения для укрепления мышц тазового дна. Эти упражнения были разработаны американским гинекологом Кегелем в 40‑х годах двадцатого века, и актуальны до сих пор. При тренировке данных мышц у пациентки развивается способность удерживать мочу при напряжении. Этот метод эффективен на начальных стадиях ­заболевания.

Недостаток данного метода — невозможность самостоятельно контролировать правильность выполнения упражнений. То есть пациент не знает, напрягает ли он мышцы тазового дна или какие‑то другие. По этой причине иногда пациентки ошибочно тренируют мышцы брюшного пресса, что приводит к повышению внутрибрюшного давления и усилению симптомов недержания ­мочи.

БОС поможет

Для лучшей тренировки мышц тазового дна разработан метод с применением биологической обратной связи (БОС), который помогает дифференцировать мышечные усилия. Во влагалище вводится специальный чувствительный датчик, который во время тренировок регистрирует биоэлектрические сигналы с мышц тазового дна. Компьютер анализирует эти сигналы, информируя пациента о правильности работы ­мышц.

Для максимальной эффективности процедуры используется технология мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное движение (усилие) сопровождается показом интересного ролика. Если мышцы начинают работать недостаточно активно, экран гаснет. Если напряжение мышц расценивается прибором как удовлетворительное, экран вновь загорается и пациент опять может смотреть фильм. Это создает сильную позитивную мотивацию к правильному выполнению задания. В результате лечения повышается тонус мышц, формирующих урогенитальную диафрагму. Такие аппараты есть в Москве, Санкт-Петербурге и в медицинских центрах европейской части ­РФ.

Резюме

Подводя итог, хочется коснуться экономического аспекта проблемы ­НМ.При НМ у женщины значительно увеличиваются сроки ее нахождения на больничном по сопутствующим заболеваниям. Также государство тратит огромные суммы на гигиенические средства (урологические прокладки, памперсы) для людей с инвалидностью. Выделяются квоты на оперативное лечение при НМ, а операции при этом заболевании стоят довольно ­дорого.

Вместе с этим консервативные методы лечения обладают высокой эффективностью, их применение возможно амбулаторно (без затрат на анестезию, койко-место, без оплаты работы операционной бригады и расходных материалов), практически отсутствуют противопоказания, для них характерно малое количество осложнений. Учитывая все эти преимущества, консервативные методы необходимо внедрять в широкую практику и уделять им больше внимания. Ведь если выявлять максимум пациентов на начальных стадиях заболевания, то в большинстве случаев можно будет избежать операции и значительно снизить распространенность ­проблемы.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник