Лекарственные вещества с пищей

Лекарственные вещества с пищей

При изучении вопросов безопасности применения лекарственных средств основное внимание обычно уделяется взаимодействию нескольких лекарственных препаратов, индивидуальной непереносимости лекарственных средств и особенностям их распределения/выведения, связанным с основным и сопутствующими заболеваниями, имеющимися у пациента, или их осложнениями. Между тем, исследования последних лет свидетельствуют, что лекарственные препараты могут также взаимодействовать с пищей, в частности, с растительными компонентами, которые входят в состав пищи или используются в качестве биологически активных добавок или средств народной медицины [1].

На этапе всасывания лекарств в желудочно-кишечном тракте влияние пищи может быть связано: с образованием комплексов с лекарственными препаратами, изменением рН в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, перераспределением лекарственных препаратов между химусом и просветом желудочно-кишечного тракта, конкуренцией за транспортные системы, обеспечивающие поступление лекарственных и пищевых веществ в системный кровоток из просвета кишечника. Такие взаимодействия влияют на скорость и степень абсорбции лекарственных препаратов, что приводит к изменению их максимальной концентрации в плазме крови или времени ее достижения.

Если бы взаимодействие наблюдалось только на этапе всасывания лекарственных веществ в желудочно-кишечном тракте, его можно было бы избежать за счет назначения лекарственных препаратов в интервалы между приемами пищи или использования парентеральных путей введения. Однако многие пищевые продукты влияют не только на биодоступность и скорость всасывания лекарств из желудочно-кишечного тракта, но и могут выступать в качестве индукторов/ингибиторов ферментов, участвующих в их метаболизме. Так, например, своеобразной сенсацией стало открытие влияния грейпфруктового сока на активность системы цитохрома Р450 [2]. Пища может содержать витамины (А, Е, В₆ и др.) и микроэлементы (Se, Cu, Zn и др.), представляющие собой кофакторы ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты. Углеводы, липиды, этанол являются индукторами или конкурентными ингибиторами ферментов первой фазы метаболизма.

К сожалению, большинство практикующих врачей не учитывают взаимодействия лекарственных препаратов с пищей даже в тех случаях, когда оно происходит на уровне всасывания. При этом пища может как увеличивать, так и уменьшать скорость абсорбции и биодоступность лекарственного вещества из желудочно-кишечного тракта. Взаимодействие медикаментов с пищей может снизить эффективность проводимой терапии и повысить вероятность развития побочных эффектов, особенно у пациентов из групп риска (табл. 1) и при применении препаратов с узким терапевтическим диапазоном (табл. 2) [3]. Ниже в обобщенной форме представлены литературные данные по проблеме взаимодействий лекарственных и пищевых веществ.

Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей чаще всего наблюдается при их пероральном введении. Основные взаимодействия такого рода представлены в таблице 3 [4]. В тех случаях, когда пища изменяет биодоступность лекарственного препарата, он должен назначаться натощак (не менее, чем за 30 мин до приема пищи) или через 2-3 часа после приема пищи.

Интересно отметить, что взаимодействие лекарственных препаратов и пищи зависит не только от химического состава последней, но и от дозировки и длительности приема лекарственного средства. Так, одновременное применение кетоконазола и кока-колы приводит к повышению концентрации препарата в крови. Однократное повышение концентрации лекарства не имеет существенного клинического значения, однако длительное повышение концентрации требует контроля дозировок кетоконазола для предупреждения развития его побочных эффектов.

Влияние пищи не ограничивается изменением биодоступности лекарственных средств. Особенно опасно одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и продуктов, богатых тирамином (табл. 4). В норме тирамин метаболизируется с участием МАО, поэтому при приеме продуктов с его высоким содержанием на фоне лечения ингибиторами МАО возможно повышение артериального давления [5].

Употребление продуктов, содержащих гистамин или являющихся гистаминолибераторами (табл. 5), способно привести к развитию псевдоаллергической реакции, которая может быть ошибочно трактована как побочный эффект лекарственной терапии [6] и стать причиной отмены медикаментов или неоправданного назначения противоаллергических средств.

Пищевые продукты, содержащие витамин К (табл. 6), являются антагонистами варфарина и других антикоагулянтов [7], так как на основе этого витамина печенью синтезируются некоторые из плазменных факторов свертываемости крови.

Многие из витаминов, в частности, витамин В₆, являются кофакторами ферментов, метаболизирующих лекарственные средства. Поэтому содержащие их продукты повышают интенсивность метаболизма соответствующих лекарственных препаратов. Например, продукты, богатые витамином В₆ (табл. 7), увеличивают скорость расщепления леводопы, снижают концентрацию дофамина в крови и уменьшают противопраркисонические эффекты препарата. С другой стороны, дефицит витамина В₆ может снизить интенсивность метаболизма таких препаратов, как терфенадин, изониазид, мадопар и др. [8].

В желудочно-кишечном тракте жирная пища вызывает перераспределение липофильных и гидрофильных лекарственных препаратов между просветом кишечника и химусом, что изменяет скорость и степень их абсорбции. Так, жирная пища повышает абсорбцию альбендазола, гризеофульвина, итраконазола, мебеназола и др. Напротив, всасывание диданозина, индинавира, зидовудина и др. под влиянием жиров замедляется [9].

Молоко снижает рН желудочного сока и тем самым уменьшает биодоступность ряда лекарственных препаратов. К их числу относятся тетрациклины, фторхинолоны, препараты железа и некоторые ингибиторы вирусных протеиназ (например, нельфинавир) [10]. C другой стороны, продемонстрировано отсутствие воздействия молока на абсорбцию нового цефалоспоринового антибиотика AS-924, биодоступность которого снижается под влиянием воды (в сравнении с использованием препарата без запивания) [11].

Мед и сахара, входящие в его состав (фруктоза, глюкоза, сукроза) могут существенно снижать интенсивность метаболизма нарингина, не влияя на его распределение [12].

Таким образом, пища и ее отдельные компоненты могут оказывать существенное влияние на фармакокинетику лекарственных средств. В первую очередь это касается абсорбции пероральных препаратов в желудочно-кишечном тракте, но некоторые пищевые продукты воздействуют также на распределение и/или метаболизм лекарственных веществ. К сожалению, приходится констатировать, что эта проблема все еще не нашла достаточного освещения в специальной литературе.

Проблема взаимодействия лекарственных препаратов и пищи является комплексной. Поэтому к ее изучению должны привлекаться исследовательские группы, включающие фармакологов, нутрицеологов, терапевтов и врачей других специальностей. При этом следует учитывать, что пищевые продукты с трудом поддаются стандартизации. Полученные в разных регионах, они могут значительно отличаться по микроэлементному составу, что связано с эндемическими особенностями. Различия в географических и климатических условиях предполагают выращивание разных сортов овощных культур, плодово-ягодных деревьев и кустарников, разведение разных пород домашнего скота и птицы. Все эти факторы способны повлиять на химический состав пищи и в той или иной мере модифицировать ее воздействие на фармакокинетику лекарственных веществ.

Кроме того, особенности культуры, национальные традиции, уровень жизни, другие социально-экономические факторы оказывают влияние не только на характер используемых продуктов питания, но и на способы их хранения, приготовления и сочетания при одновременном приеме. Поэтому в настоящее время большинство исследований влияния пищи на фармакокинетику лекарств посвящены оценке эффектов отдельных ее компонентов. Однако и при таком подходе результаты этих исследований из-за сложности стандартизации поддаются скорее качественному, чем количественному описанию и анализу. Таким образом, проблема взаимодействия лекарственных препаратов с пищей далека от окончательного разрешения, но проблему эту необходимо ставить, информируя практикующих врачей о ее клиническом значении. Очевидно, что существуют взаимодействия с пищевыми продуктами, которые необходимо учитывать при применении соответствующих препаратов. Назначая лекарственную терапию, врач должен обязательно оговаривать режим питания больного с целью снижения риска таких взаимодействий. Для снижения вероятности взаимодействий на уровне абсорбции в желудочно-кишечном тракте лекарства, если это возможно, следует назначать независимо от приема пищи.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Взаимодействия компонентов фитопрепаратов с синтетическими лекарственными средствами // Фарматека. — 2002. — № 6.
2. Ушакова Е.А. Взаимодействие лекарственных средств с грейпфрутовым соком // Фарматека. — 2001. — № 8. — С. 58-62.
3. McInes GT, Brodie MJ. Drug interactions that matter: a clinical reappraisal. Drugs 1988;36:83-110.
4. Knapp HR. Drug-nutrient interactions in medical training. J Am Coll Nutr 1995;14:114-25.
5. Tardo DS. Drug interactions with natural products. Drugs Facts and Comparisons NEWS. May 1999;34-8.
6. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. — М., 1990.
7. McEvoy GK. Drug information. Bethesda, 1999.
8. Tardo DS. Drug interactions with natural products. Drugs Facts and Comparisons NEWS. February 2000;16.
9. Faraga F, Garsia DB, de Juana VP, Bermejo VMT. Influence of foods on the absorption of antimicrobial agents. Nutr Hosp 1997;12:277-88.
10. Cardona PD. Drug-food interactions. Nutr Hosp 1999;14(suppl. 2):S129-40.
11. Matsumoto F, Sakurai I, Morita M, et al. Effects of the quantity of water and milk ingested with AS-924. Int J Antimicrob Agents 2001;18:471-6.
12. Hou YC, Siu SL, Huang TY, et al. Effects of honey and sugars on the metabolism and disposition of naringin. Planta Med 2001;67:538-41.

Источник

Особенности лечебного питания при лекарственной терапии

Некоторые лекарственные препараты могут оказывать нежелательное влияние на обмен веществ и состояние различных органов и систем организма. С помощью соответствующего питания можно уменьшить вероятность побочного неблагоприятного действия на организм ряда лекарств. Кроме того, специально подобранное питание может повысить эффективность самого лекарственного лечения. Следовательно, использование некоторых лекарств требует внесения изменений в диеты, применяемые при тех или иных заболеваниях. Надо учитывать также взаимодействие с пищей некоторых лекарств при их приеме через рот, что отражается как на степени всасывания и лечебном действии лекарств, так и на всасывании из кишечника пищевых веществ.

При лечении многих заболеваний применяют глюкокортикостероиды — гормоны коры надпочечников или их синтетические производные: преднизолон, метилпреднизолон (урбазон), триамцинолон, дексаметазон и др. Побочное действие этих лекарств заключается в усилении распада белка в организме, увеличении образования в нем жиров, снижении выносливости организма к глюкозе, задержке натрия и воды, усиленном выведении калия и кальция, раздражении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта вплоть до их изъязвления.

Во избежание осложнений, обусловленных изменениями обмена веществ (атрофия мышц, ожирение, артериальная гипертензия и др.) и местным действием препаратов на желудок и кишечник, необходимы изменения характера питания. В диете увеличивают содержание белка до 100—120 г (60— 65 % — животного происхождения) за счет нежирного творога, рыбы, морепродуктов, нежирного мяса, яичного белка. Количество углеводов снижают до 250—300 г, прежде всего за счет сахара и содержащих его продуктов. Желательны блюда из овсяной и гречневой крупы. В рационе ограничены до 70—75 г жиры, из них 30—35 % — растительные. Исключают тугоплавкие жиры — говяжий, бараний, а также кулинарные жиры. Резко уменьшают в диете количество поваренной соли (до 4—5 г в день), источники щавелевой кислоты, холестерина и увеличивают содержание калия, кальция, витаминов, особенно С, А, Е, D. Потребление свободной жидкости ограничивают.

Диету строят на принципах химического и механического щажения желудка, т. е. кулинарная обработка соответствует диете № 1. При значительном увеличении массы тела питание основывается на принципах диетотерапии ожирения (диета № 8), но с указанными выше особенностями в отношении содержания белка, калия, кальция, поваренной соли, витаминов и методов кулинарной обработки пищи.

Анаболические препараты (ретаболил, феноболин, метандростенолон и др.) усиливают образование белка в мышечной, костной и других тканях, увеличивают отложение кальция в костях. Применение этих лекарств требует повышения содержания белка в рационе до 110—120 г (60—65% — животные) и кальция (1,2—1,5 г), прежде всего за счет молочных продуктов (творог, сыр и др.), а также увеличения потребления витаминов, в том числе за счет их препаратов. Без этих изменений диеты эффективность действия указанных лекарств снижается.

Противовоспалительные лекарства (бутадион, ибупрофен, вольтарен, индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.) при длительном приеме могут оказывать раздражающее действие на желудок и кишечник вплоть до их изъязвления. Для уменьшения побочного действия эти лекарства надо принимать после еды, запивая большим количеством молока или щелочной жидкости, а основная диета должна быть видоизменена с учетом необходимости умеренного химического и механического щажения желудка (см. «Питание при заболеваниях желудка»). Кроме того, в рационе не должно быть повышенного содержания калия в связи с возможным его накоплением в организме при приеме указанных лекарств, а возможный дефицит железа от микрокровотечений из желудочно-кишечного тракта следует компенсировать включением в диету дополнительных источников легкоусвояемого железа.

Диуретические (мочегонные) препараты (гипотиазид, циклометиазид, фуросемид, урегит и др.) направлены на выведение из организма натрия и жидкости, но выводят также калий и магний. Во избежание нежелательного и даже опасного обеднения организма магнием и особенно калием диету обогащают богатыми калием и магнием и разрешенными в данной диете продуктами, например сухофруктами, печеным или вареным в кожуре картофелем, овсяной и гречневой крупой, свежими овощами, фруктами, ягодами (см. «Минеральные вещества»).

Эти рекомендации не распространяются на питание при приеме калийсберегающих диуретических препаратов (триамтерен, амилорид, верошпирон и др.). Некоторые мочегонные препараты (гипотиазид, циклометиазид, гигротон) могут неблагоприятно влиять на обмен жиров, углеводов, пуринов, повышать содержание в крови глюкозы, холестерина, мочевой кислоты. Поэтому при сахарном диабете, атеросклерозе и ишемической болезни сердца, подагре в сочетании с заболеваниями, требующими приема указанных лекарств (гипертоническая болезнь и др.), надо особенно строго соблюдать диеты, рекомендуемые при сахарном диабете, атеросклерозе или подагре. Это положение распространяется и на применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан и др.), которые также способны нарушать жировой и холестериновый обмен.

При лечении сердечными гликозидами (целанид, дигоксин, дигитоксин и др.) необходимо обогащение диеты калием. Эти препараты всасываются из кишечника медленно, поэтому большое содержание в рационе «послабляющих продуктов» (см. «Питание при заболеваниях кишечника») ограничивает степень всасывания указанных лекарств. Длительное применение слабительных средств (изафенин, изаман и др.) ухудшает всасывание из кишечника всех пищевых веществ, что может вести к выраженной недостаточности в организме белка, витаминов, кальция, калия и т. д. Использование психотропного препарата ниаламида (нуредал) требует исключения из диеты сыра, печени, ветчины, копченостей, сельди, бобовых, апельсинов, бананов, арахиса, кофе.

При лечении противомикробными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды, некоторые противотуберкулезные лекарства) особое значение имеет витаминная полноценность питания, включая прием поливитаминных препаратов. Многие противомикробные препараты нарушают состав кишечной микрофлоры и вызывают дисбактериоз кишок, что ведет к различным нарушениям обмена веществ (в первую очередь витаминного) в организме больного. Обогащение диеты витаминами и включение в рацион кисломолочных напитков предупреждает гиповитаминозы и нередко задерживает развитие дисбактериозов.

Препараты железа нельзя принимать совместно с молоком и продуктами, которые содержат много щавелевой кислоты или дубильных веществ (крепкий чай и кофе, щавель, шпинат, черника и др.). Препараты кальция не рекомендуется запивать молоком, газированной водой, а также принимать одновременно с продуктами и блюдами, богатыми жиром или щавелевой кислотой, содержащими уксус. При приеме препаратов, снижающих свертываемость крови (антикоагулянтов), в рационе ограничивают листовые овощи и другие богатые витамином К продукты. Не рекомендуется прием ряда антибиотиков (тетрациклины, ампициллин, доксициллин и др.) совместно с молоком и молочными продуктами.

Источник