Глава 7 средства, стимулирующие окончания афферентных нервов
B медицинской практике используют вещества, возбуждающие окончания чувствительных нервных волокон (чувствительные рецеп- торы) кожи и слизистых оболочек и не повреждающие расположенные рядом ткани.
Некоторые вещества избирательно стимулируют определенные группы чувствительных рецепторов. К ним относят горечи(избира-
тельно возбуждают вкусовые рецепторы), рвотные и отхаркивающие средства рефлекторного действия (избирательно возбуждают рецепторы желудка), слабительные средства (избирательно возбуждают рецепторы кишечника). (Подробнее об этих препаратах см. разделы «Средства, влияющие на функции органов пищеварения» и «Средства, влияющие на функции органов дыхания»).
B медицинской практике используют также вещества, не избирательно стимулирующие чувствительные рецепторы кожи и слизистых оболочек. Такие вещества называют раздражающими средствами.
7.1. Раздражающие средства
Раздражающие средства стимулируют окончания чувствительных нервов кожи и слизистых оболочек.
В качестве раздражающих средств используют горчичное эфирное масло, спирт этиловый * (этанол) (20-40%), скипидар живичный, перцовый пластырь * , раствор аммиака 10% * (аммиак), ментол * (рацементол) и др.
Раздражающие вещества используют при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, мышечных и суставных болях (миозитах, невритах, артритах и т.д.).
В этом случае при воздействии на здоровые участки кожи, имеющие сопряженную иннервацию с пораженными органами или тка- нями, раздражающие вещества оказывают отвлекающее действие, в результате чего уменьшаются болевые ощущения. Отвлекающий эффект объясняют взаимодействием возбуждения, поступающего в ЦНС с пораженных органов, и возбуждения, поступающего с чувствительных рецепторов кожи, расположенных над этими органами (сегментарное строение тела), при действии на них раздражающих веществ. При этом снижается восприятие афферентной импульсации с патологически измененных органов и тканей.
При применении раздражающих препаратов происходит также улучшение трофики органов и тканей, вовлеченных в патологи- ческий процесс. Трофическое действие раздражающих веществ объясняют тем, что при возбуждении чувствительных рецепторов кожи активируется симпатическая иннервация пораженных органов и тканей. Полагают, что возбуждение распространяется от рецепторов кожи к пораженным органам через разветвления постганглионарных симпатических волокон по типу аксон-реф-
лекса (минуя ЦНС). Трофическое действие может осуществляться и путем обычного кожно-висцерального рефлекса (через ЦНС). При раздражении кожи положительное влияние может оказывать высвобождение биологически активных веществ (гистамина, брадикинина и др.).
Отвлекающее и трофическое действие оказывает горчичное эфирное масло, которое выделяется при применении горчичников.
Горчичники — горчичная бумага, покрытая тонким слоем порошка из семян горчицы, содержащих гликозид синигрин и фермент мирозин. Перед употреблением горчичники помещают на короткое время в теплую воду (примерно 38 ?С). Эта температура является оптимальной для ферментативной реакции, в результате которой под влиянием мирозина происходит расщепление синигрина с образованием действующего раздражающего вещества горчицы — эфирного горчичного масла (аллилизотиоцианата). Применяют горчичники при заболеваниях органов дыхания, стенокардии, невралгиях, миалгиях. В результате уменьшаются болевые ощущения, улучшается трофика соответствующих органов и тканей.
Для получения отвлекающего эффекта используют и другие раздражающие средства.
С п и р т о в ы е к о м п р е с с ы . Для компрессов применяют спирт этиловый 40% * (этанол), так как именно в этой концентрации спирт оказывает выраженное раздражающее действие (в детской практике используют спирт этиловый 20% * ).
П лоды перца стручкового, содержащие основной раздражающий гликозид капсаицин, используют для приготовления препаратов: настойки перца стручкового, пластыря перцового * , кремов и мазей («Никофлекс» * , «Эфкамон» * ).
Скипидар живичный (масло терпентинное очищен- ное*) — продукт перегонки живицы из сосны обыкновенной. Содержит липофильное вещество терпеновой структуры — а-пинен — проникающее через эпидермис и раздражающее чувствительные нервные окончания. Оказывает отвлекающее и антисептическое действие. Входит в состав мази скипидарной. Отвлекающим действием обладает мазь «Финалгон»*.
Применяют эти препараты в основном как отвлекающие средства при радикулитах, миозитах, артритах.
Раздражающие вещества, возбуждая чувствительные рецепторы слизистых оболочек, оказывают рефлекторное действие (возбуждение
с чувствительных рецепторов передается по афферентным волокнам в ЦНС, в результате чего изменяется состояние соответствующих нервных центров и иннервируемых ими органов). Рефлекторное действие раздражающих веществ используют при применении раствора аммиака * (аммиак), ментола * (рацементол).
Раствор аммиака* (нашатырный спирт, NH4OH) используют для рефлекторной стимуляции дыхательного центра при обморочных состояниях. Для этого вату, смоченную раствором аммиака, подносят к носу больного. Вдыхание паров аммиака приводит к возбуждению окончаний чувствительных нервов верхних дыхательных путей. В результате рефлекторно возбуждается дыхательный центр и больной приходит в сознание. Однако вдыхание больших количеств паров аммиака может вызвать резкое снижение частоты сердечных сокращений, остановку дыхания.
Ментол* (рацементол) — основной компонент эфирного масла мяты перечной (спирт терпенового ряда). Оказывает избирательное возбуждающее влияние на холодовые рецепторы, вызывает ощущение холода, сменяемое местной анестезией. Раздражение ментолом холодовых рецепторов полости рта сопровождается рефлекторным расширением спазмированных коронарных сосудов. На основе ментола выпускают препарат в а л и д о л * (25% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты).
Применяют ментол* (рацементол) при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей в виде капель, ингаляций и т.д.
Ментол * (рацементол), как отвлекающее средство, входит в состав многих комбинированных препаратов для наружного применения (меновазин * , бороментол * , эфкамон * и др.).
СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ
Эфферентная иннервация органов и тканей осуществляется из ЦНС и представлена двигательными нервными волокнами, иннерви- рующими скелетные мышцы (соматическая иннервация) и вегетативными нервными волокнами, иннервирующими внутренние органы, кровеносные сосуды, железы и др. (вегетативная иннервация).
Соматическая нервная система включает центральную часть — двигательные нервные клетки (мотонейроны), тела которых расположены в головном и спинном мозге, и периферическую — длинные отростки мотонейронов (аксоны), которые представляют собой двигательные
нервные волокна, образующие контакты (синапсы) со скелетными мышцами (нервно-мышечные синапсы).
В отличие от соматической вегетативная иннервация обеспечивается двумя последовательно расположенными нейронами. Тела первых нейронов находятся в ЦНС. Аксоны этих нейронов выходят из ЦНС и заканчиваются в вегетативных ганглиях, поэтому их называют преганглионарными волокнами. В ганглиях эти волокна образуют синаптические контакты со вторыми, ганглионарными, нейронами. Аксоны ганглионарных нейронов, называемые постганглионарными волокнами, оканчиваются на клетках иннервируемых органов (эффекторных органов). Исключение составляет вегетативная иннервация хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников, эмбриогенетически родственных нейронам симпатических ганглиев. Эти клетки иннервируются только преганглионарными нервными волокнами (рис. 7-1).
Рис. 7-1. Схема эфферентной иннервации: АЦХ — ацетилхолин; Адр — адреналин; НА — норадреналин; М-ХР — М-холинорецепторы; Н-ХР — Н-холинорецепторы; А, Б, В, Г, Д — холинергические синапсы; Г — нервно-мышечный синапс; Е — адренергический синапс; 1 — ганглий парасимпатической системы; 2 — ганглий симпатической системы
Вегетативная нервная система состоит из симпатического и парасимпатического отделов, которые имеют как анатомические, так и физиологические различия (рис. 7-2). В симпатической системе тела преганглионарных нейронов находятся в боковых рогах торако-люмбального (грудного и поясничного) отдела спинного мозга, а в парасимпатической системе — в среднем и продолговатом мозге и сакральном отделе (крестцовой части) спинного мозга. Ганглии симпатической нервной системы локализованы вне иннервируемых органов — в двух симпатических стволах, расположенных по обе стороны позвоночника (вертебральные ганглии), а также в симпатических узлах (верхний и средний шейные узлы, чревное сплетение, верхний и нижний брыжеечные узлы). Парасимпатические ганглии в основном локализованы в непосредственной близости или внутри эффекторных органов (интрамуральные ганглии).
Рис. 7-2. Схема вегетативной нервной системы
Передача возбуждения с преганглионарных волокон на постганглионарные нейроны как в симпатических, так и в парасимпатичес-
ких ганглиях осуществляется с помощью медиатора ацетилхолина. Ацетилхолин выделяется также из окончаний нервных волокон, которые иннервируют хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников (эмбриогенетически родственные нейронам симпатических ганглиев), в результате чего эти клетки выделяют адреналин и норадреналин. Кроме того, ацетилхолин является медиатором, передающим возбуждение с постганглионарных парасимпатических нервных волокон на эффекторные органы (рис. 7-1). Передача возбуждения, осуществляемая посредством ацетилхолина, называется х о л и н е р — гической. Холинергическими называют также и нервные волокна, выделяющие ацетилхолин.
Передача возбуждения с постганглионарных симпатических нервных волокон на эффекторные органы осуществляется другим медиатором — норадреналином и называется адренергической. Нервные волокна, выделяющие норадреналин, также называются адренергическими. Исключение составляют постганглионарные сим- патические волокна, иннервирующие большинство потовых желез и пилоэректоры (эти симпатические волокна выделяют ацетилхолин и поэтому относятся к холинергическим).
Основные эффекты возбуждения симпатической иннервации:
• расширение зрачков (мидриаз) вследствие сокращения радиальной мышцы радужки;
• увеличение силы и частоты сердечных сокращений (увеличение сердечного выброса);
• увеличение скорости проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (облегчение атриовентрикулярной проводимости);
• повышение автоматизма проводящей системы сердца;
• сужение кровеносных сосудов;
• повышение АД вследствие увеличения сердечного выброса и сужения сосудов.
Основные эффекты возбуждения парасимпатической иннервации:
• сужение зрачков (миоз) вследствие сокращения круговой мышцы радужки;
• спазм аккомодации (зрение устанавливается на ближнюю точку видения) вследствие сокращения цилиарной (ресничной) мышцы;
• уменьшение частоты сокращений сердца;
• уменьшение скорости проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (ухудшение атриовентрикулярной проводимости);
• повышение тонуса бронхов;
• повышение тонуса гладких мышц ЖКТ, мочевого пузыря (тонус сфинктеров снижается), миометрия;
• увеличение секреции бронхиальных желез, пищеварительных желез (слюнных желез, желез ЖКТ), слезных и носоглоточных желез.
ЛВ, влияющие на эфферентную иннервацию, действуют в области синапсов, т.е. контактов между окончаниями нервных волокон и ганглионарными клетками или клетками эффекторных органов. Синапсы (от греч. sinapsis — соединение, связь) состоят из трех основных элементов: пресинаптической мембраны (мембраны нервного окончания), синаптической щели и постсинаптической мембраны (часть мембраны иннервируемой клетки, которая непосредственно граничит с нервным окончанием). В нервных окончаниях происходит синтез медиатора и его депонирование в синаптических пузырьках (везикулах). При деполяризации пресинаптической мембраны, вызы- ваемой нервными импульсами, происходит выделение (экзоцитоз) содержимого везикул и высвобождение медиатора в синаптическую щель. Медиатор диффундирует через синаптическую щель и возбуждает специфические рецепторы, находящиеся на постсинаптической мембране. Возбуждение рецепторов на постсинаптической мембране клеток эффекторных органов приводит к усилению или угнетению их функции. Синапсы, в которых передача возбуждения осуществляется медиатором ацетилхолином, называют х о л и н е р г и ч е с к и м и , а синапсы, медиатором которых является норадреналин, — а д р е — нергическими.
Выделяют две основные группы веществ, действующих на эфферентную иннервацию:
• средства, действующие на холинергические синапсы;
• средства, действующие на адренергические синапсы.
Источник
Современные препараты для лечения язвы
Поделиться:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается одной из самых частых проблем ЖКТ. В последние годы подходы к лечению язвы постепенно изменяются в связи с выдающимися достижениями микробиологии, физиологии и анатомии.
Что такое язва
Морфологический субстрат — язва — представляет собой дефект слизистой оболочки, который образуется под агрессивным воздействием желудочного содержимого на фоне сниженной способности слизистой к восстановлению и защите самой себя. Все направления терапии сводятся к устранению этих факторов агрессии и повышению защитных свойств слизистой.
Ингибиторы протонной помпы и их действие
В лечении язвы на первом месте стоит проблема повышенной кислотности, и пути решения этой проблемы были разработаны десятки лет назад, после открытия в 1973 году особого белкового «насоса» — протонной помпы, поставляющей протоны водорода для образования соляной кислоты в желудке.
Читайте также:
Как лечить язву желудка
Читайте также: Ингибиторы протонной помпы (ИПП) впервые заявили о себе в 1974 году, когда был синтезирован первый представитель этого ряда. А уже через 5 лет он появился на рынке в виде широко известного сегодня омепразола.
В настоящее время существует уже 5 поколений ИПП, а в России зарегистрированы 6 таких препаратов: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, декслансопразол.
Лекарства различаются в основном по их фармакокинетике — т. е. «пути» по организму к органу-мишени. Традиционно используемый омепразол прочно занимает лидирующие позиции, но фармацевтическое производство не стоит на месте, и другие препараты из этой же группы на данный момент представляют большой интерес.
К примеру, у лансопразола минимальная действующая доза особенно мала. Он начинает действовать быстрее, чем всем известный омепразол, но и стоит дороже. Декслансопразол имеет модифицированное высвобождение и длительное действие, которое продолжается даже ночью, что позволяет избежать так называемого «ночного кислотного прорыва» (повышения кислотности ночью).
Еще одной проблемой, которую позволяют решить современные ингибиторы, является устойчивость к ним — например, рабепразол не зависит от действия ферментов, вызывающих эту самую устойчивость. Он также не влияет на метаболизм других лекарственных средств, что нередко бывает проблемой при использовании омепразола. В отношении безопасности взаимодействия с другими препаратами хорошие результаты также дает пантопразол.
Для подбора наиболее подходящего препарата используют 24-часовую pH-метрию. Она нужна, чтобы отследить состояние среды в ЖКТ и ее изменение под действием лекарства. Обычно лекарства применяют месяцами для того, чтобы язва «зажила» — т. е. образовался рубец. Но, по данным некоторых исследований, эпителизация язвы под действием омепразола в 95 % случаев происходит уже через 8 недель.
Для того чтобы отследить процесс рубцевания, целесообразно провести ФГДС через 1–1,5 месяца после начала лечения, поскольку, во-первых, ИПП, как и все лекарства, имеют свои побочные эффекты, и длительное бесконтрольное их применение нежелательно, а во-вторых, это позволит оценить эффективность терапии вообще и снять с повестки вопрос о необходимости замены препарата или, наоборот, искать замену.
Последние рекомендации и вовсе рекомендуют принимать ИПП в пределах эрадикационной схемы (7–14 дней в зависимости от ее эффективности). Но если язва образовалась вне связи с Helicobacter рilori, имеет смысл поддерживать кислотность ингибиторами протонной помпы до заживления язвы.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Другая группа препаратов, которая снижает кислотность желудка, действует опосредованно, блокируя рецепторы гистамина. Гистамин повышает образование соляной кислоты, пепсина. За открытие эффектов этого вещества в 1936 году была присуждена Нобелевская премия по медицине.
Препараты, соответственно, называются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Кроме основного эффекта — уменьшения кислотообразования — они также усиливают защитные свойства слизистой, повышая образование бикарбонатов и простагландинов, которые являются ее естественными защитниками.
Основными представителями этой группы являются ранитидин, фамотидин, циметидин. До появления ИПП эти препараты были лидерами в кислотоподавлении, но с приходом омепразола им пришлось потесниться. В настоящее время данная группа препаратов применяется как альтернатива или дополнение к терапии ИПП. Особенно эффективны внутривенные формы препаратов, которые позволяют быстро купировать болевой синдром при обострении язвенной болезни.
Борьба с бактериями
Роль Helicobacter рilori в развитии язвенной болезни была доказана в 1990-х годах американскими учеными Робином Уорреном и Барри Маршаллом, которые в 2005-м получили за это Нобелевскую премию по медицине. Эта бактерия обладает прямым повреждающим действием на эпителий желудка, поселяясь на нем и фактически его и разрушая.
Однако, по мнению некоторых ученых, колонизация Helicobacter рilori не всегда означает развитие язвы, а в случае, если это все же произошло, говорит скорее о сбоях в иммунной системе. Тем не менее бактерию необходимо ликвидировать.
Сообществом гастроэнтерологов выработаны схемы по эрадикации, которые основаны на международных соглашения экспертов Маастрихтской согласительной конференции. Поскольку эти схемы включают в себя антибиотики, которые применяются уже достаточно длительное время, необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к препаратам первой линии и желательно контролировать эффективность терапии на всем ее протяжении. Для этого можно использовать большой арсенал современных методов — как ФГДС с прямой биопсией и микроскопией, так и дыхательный тест.
В случае неэффективности первой линии нужно приступать к смене антибиотика следующим же курсом. Современные диагностические центры обладают необходимой аппаратурой для проведения проб на чувствительность к антибиотику, а также определения минимальной концентрации лекарства, необходимой для подавления бактерии: возможно, доза, которую вы получаете, недостаточна для ликвидации микроба.
Пробиотики
Еще одним перспективным направлением в лечении язвы является использование пробиотиков, которые не только нормализуют микрофлору после агрессивного действия антибиотиков, но и способствуют укреплению иммунитета, как местного, так и общего.
Поскольку в желудке среда кислая, разнообразие штаммов микроорганизмов, которые могут там успешно выживать и помогать организму бороться с язвой, ограничено. Фактически таким микроорганизмам может требоваться подкрепление, которое и приходит в виде пробиотиков. Здесь имеет значение форма выпуска препарата — кислотоустойчивые капсулы будут иметь большое преимущество.
Средством, успешно сочетающим эти характеристики, является бифиформ, который был исследован в 2005 году в рамках противоязвенной терапии как дополнительный компонент к стандартной схеме. У больных, которые его принимали, удалось исправить иммунные нарушения и добиться более высокого процента ликвидации бактерии Helicobacter pilori и заживления дефекта. Препарат включал в себя 2 штамма — Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium.
В ряде исследований нашел эффективное применение другой штамм — Saccharomyces boulardii, применение пробиотика на его основе улучшило как результаты лечения, так и его переносимость. Что важно, прием пробиотиков необходимо осуществлять более длительно, чем саму эрадикационную схему, — на 2 и более недели дольше.
Препараты ближайшего будущего
Патогенез язвенной болезни довольно сложен и включает в себя также и влияние стресса, лекарственных препаратов (к примеру, НПВС достоверно ухудшают течение язвенной болезни и могут послужить причиной самостоятельной патологии — лекарственной язвы). В рамках решения этой проблемы были исследованы препараты, которые защищают слизистую от этих воздействий: мексидол, гипоксен, диосмин.
Все они относятся к разным группам по своему строению, но имеют общие свойства — антигипоксическое и антиоксидантное. Данные препараты пока не вошли в клиническую практику для лечения язвенной болезни, они еще только рекомендуются к клиническим испытаниям, но первую фазу — эксперименты на животных — эти средства уже успешно прошли.
Среди препаратов, которые в практике используются для защиты желудка, стоит упомянуть о гевисконе. В своем составе он имеет альгинат натрия (добывается из водорослей), который при взаимодействии с кислотой образует защитную пленку. В отличие от других лекарств гевискон не имеет системного действия и может использоваться длительное время без побочных эффектов.
Еще одна группа лекарств — защитников слизистой — это препараты простагландинов. Они улучшают кровоток в оболочке желудка, стимулируют образование защитной слизи и бикарбонатов.
Хорошо зарекомендовали себя синтетические аналоги простагландинов, поскольку они обладают более продолжительным эффектом: мизопростол, арбопростил, риопростил. Их терапевтическую эффективность можно сравнить с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.
Для заживления язв будут полезны другие вещества — «репаранты». Они способствуют заживлению уже образовавшихся дефектов, однако механизм действия их еще недостаточно изучен и довольно сложен. Среди репарантов выделяются метилурацил (метацил) и пентоксил. Оба лекарства стимулируют процесс заживления и регенерации. Форма выпуска — таблетки.
Современная медицина располагает большими возможностями и в диагностике, и в лечении язвенной болезни благодаря научным открытиям в практической медицине и развитию фармацевтической промышленности. Это предоставляет возможность подходить к терапии язвы индивидуально, подбирая препараты с учетом их эффективности у конкретного человека.
Наряду с традиционными схемами эрадикации исследуются способы восстановления защитных свойств желудка, ускорения заживления язв. Соответствующие препараты следует иметь в виду при назначении комплексной противоязвенной терапии.
Товары по теме: [product strict=» омепразол»]( омепразол), [product strict=» пантопразол»]( пантопразол), [product strict=» лансопразол»]( лансопразол), [product strict=» РАБЕПРАЗОЛ-СЗ»]( рабепразол) [product strict=» эзомепразол»]( эзомепразол) [product strict=» ранитидин»]( ранитидин) [product strict=» фамотидин»]( фамотидин) [product strict=» бифиформ»]( бифиформ) [product strict=» метилурацил»]( метилурацил) [product strict=» мексидол»]( мексидол) [product strict=» гипоксен»]( гипоксен) [product strict=» диосмин»]( диосмин)
Источник
