Лекарственные средства противокашлевого действия

Как выбрать лекарство при кашле для детей и взрослых?

Что купить от кашля? Приходилось ли вам с таким вопросом обращаться к работникам аптеки? Знаете ли вы, что подобные вопросы ставят их в тупик?

Дело в том, что ассортимент препаратов, направленных на борьбу с кашлем, очень разнообразен. В арсенале фармацевтов есть средства в разных лекарственных формах, отличающиеся по принципу действия. Кашель кашлю – рознь, ведь данный симптом сопровождает множество заболеваний, имеющих разное происхождение. Поэтому перед заказом лекарства важно выяснить, как правильно лечить кашель конкретно в вашем случае.

Рисунок 1 — Как правильно лечить кашель?

Что такое кашель?

Знакомый всем симптом является защитной реакцией организма на различные раздражители – кашляя, мы очищаем дыхательные пути. Кашель может быть симптомом болезни (воспалительной, аллергической) или реакцией на раздражение:

• механическое (пыль);
• химическое (сигаретный дым);
• термическое (холодный или горячий воздух).

Механизм откашливания достаточно сложен. Такая реакция организма наступает в ответ на раздражение нервных окончаний, и она может быть связана не только с заболеваниями дыхательных путей, но и с другими проблемами.

Рисунок 2 — Дыхательная система

Болезни слуховых проходов, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы и головного мозга, патологии пищевода, желудка – в этих и других случаях также может появиться кашель. Поэтому чтобы ответить на вопрос, как правильно лечить кашель у ребенка или у взрослого, врачу нужно установить источник проблемы.

Что еще нужно знать, чтобы понять, какие таблетки от кашля помогают лучше?

Перед тем, как выписать больному Лазолван или АЦЦ, врач изучает особенности кашля. А он может быть сухим, лающим, надрывным, беззвучным и т.д. – и все это говорит о разных заболеваниях. В одном случае имеет место травма голосовых связок (беззвучный или сиплый кашель), в другом – об обструктивном бронхите (глухой кашель), в третьем – о воспалении («лающий» кашель).

Кратко перечислим наиболее выраженные характеристики, которые может различить обычный человек, не имеющий специального образования:

Кашель сухой и влажный (сухой может перейти в влажный).

Сухой кашель не сопровождается отхаркиванием и выходом мокрот.

Этот симптом проявляется при воспалительных заболеваниях бронхов, гортани и трахеи, при плеврите, а также на начальных стадиях острых вирусных инфекций и при аллергии.

На сухой кашель также жалуются люди, страдающие от сердечных заболеваний (включая порок сердца), а также пациенты, у которых диагностированы нервные болезни (психогенный кашель, возникающий после стресса и т.п.).

Лекарства назначаются в зависимости от особенностей болезни (обычно это противокашлевые успокаивающие средства).

При таком кашле наблюдается отхождение мокроты (секрета, слизи). Она может отличаться по цвету (это помогает установить правильный диагноз).

При влажном кашле не используются противокашлевые средства. Больным рекомендованы отхаркивающие, муколитические, антигистаминные и комбинированные препараты.

Влажный кашель характерен для заболеваний дыхательной системы.

По продолжительности различают кашель острый и хронический. Иногда у пациента наблюдаются единичные периодические приступы, иногда они носят постоянный характер (постоянный кашель требует незамедлительного лечения, поскольку он представляет реальную угрозу для жизни).

Обычно бывает у пациентов с острыми вирусными и респираторными заболеваниями.

Продолжительность – в пределах 3 месяцев (при условии лечения).

Хронический кашель беспокоит пациента постоянно.

Длится более 3 месяцев и обычно является симптомом хронических заболеваний дыхательных путей или признаком сердечных, нервных и онкологических болезней.

Что помогает от влалжного и сухого кашля?

Итак, при выборе лекарства важно точно определить, сухой у вас кашель или влажный. Правильное назначение сможет сделать врач: взрослым поможет терапевт, а ребенка нужно показать педиатру. В сложных случаях может понадобиться помощь пульмонолога, инфекциониста, аллерголога.

Рисунок 3 — Быстрая помощь при кашле

При влажном, или продуктивом кашле эффективны муколитические и отхаркивающие средства.

Муколитические препараты. Муколитики способствуют разжижению мокроты (секрета), благодаря чему она легче выводится. Лекарства данной группы назначают при лечении бронхита, пневмонии, трахеита и ряда других заболеваний дыхательных путей. Различают муколитики прямого и непрямого действия.

Муколитические средства прямого действия действуют непосредственно на бронхиальные железы. Мукорегуляторы (муколитики рефлекторного действия) вызывают раздражение нервных окончаний слизистой оболочки желудка.

В эту группу лекарств входят Ацетилцистеин, Амброксол, АЦЦ, Бромгексин, Карбоцистеин, Колдрекс, Лазолван, Мукалтин, Собрерод и др. Муколитики могут использоваться и у пациентов с сухим кашлем, но в составе комбинированной терапии (вместе с другими вспомогательными препаратами) и под контролем врача.

Отхаркивающие средства. Прием данных препаратов показан в случаях, когда необходимо активизировать процесс очищения дыхательных путей. При приеме лекарства происходит раздражение слизистых оболочек бронхов, и как следствие возникает кашель, позволяющий выводить мокроту (запоминаем: муколитики разжижают мокроту, отхаркивающие способствуют ее лучшему выведению). Список наиболее известных отхаркивающих средств включает Гвайфенезин, Стоптуссин, Колдрекс Бронхо. Основными действующими компонентами многих отхаркивающих средств являются растительные экстракты, например, формула многим известного препарата Алтейка включает корни алтея.

Для лечения влажного кашля в составе комплексной терапии могут быть рекомендованы противовоспалительные средства с бронхолитическим и/или отхаркивающим эффектом. К этой категории относятся Аскорил, Проспан, Синупрет, Геделикс и др. Особенность этой группы лекарств: они помогают снять спазм в дыхательных путях, что также может быть причиной кашля.

При лечении сухого кашля обычно используют препараты, угнетающие кашлевые рецепторы, – средства, которые воздействуют на центры головного мозга, нервные окончания или слизистые оболочки. Главная задача препаратов центрального действия – подавить (заблокировать) рефлекс кашля, который изматывает больного. Обычно назначают при хронических формах болезней дыхательных путей, а также при коклюше. Пациенту могут выписать средства, содержащие опиоиды (Коделак), или препараты без наркотического эффекта (Синекод, Глаувент, Либексин). Вышеперечисленные средства не назначают при влажном кашле, поскольку вместо того, чтобы помочь, они загоняют болезнь «вглубь». При сухой форме кашля могут использоваться средства, способствующие разжижению и выведению мокроты (Лазолван, Амброгексал, Стоптуссин и др.).

Рисунок 4 — Спросите у своего лечащего врача, что лучше от сухого кашля

Многие противокашлевые средства оказывают сразу несколько положительных эффектов. Так, сироп подорожника Гербион обладает противокашлевым, отхаркивающим, противовоспалительным и противомикробным действием. Синекод помогает снять спазмы в бронхах и уменьшить воспаление, Либексин расширяет бронхи и обезболивает и т.д.

В отдельную группу вынесены препараты комплексного действия – они назначаются строго врачом (обычно их применяют при терапии обструктивного синдрома). Эти лекарства оказывают отхаркивающее, бронхолитическое, противовоспалительное действие, а также помогают уменьшить кашлевой рефлекс. К ним относятся Стоптуссин и Бронхолитин, Туссин плюс и Лорейн, Протиазин, Гексапневмин, Бутамират и др.

Что лучше?

Большинство лекарственных средств от кашля реализуются в аптеке без рецепта (за исключением некоторых препаратов центрального действия, которые оказывают наркотический эффект). Не секрет, что заболевания дыхательных путей мы зачастую лечим самостоятельно, не обращаясь за профессиональной помощью. Поэтому часто возникает ситуация, когда больной человек пытается разобраться:

• Как выбрать средство от влажного кашля для детей?
• Что лучше – Амброксол или АЦЦ?
• Можно ли принимать Пертуссин и Мукалтин вместе?
• Что лучше от кашля — сироп или таблетки? и т.д.

Рисунок 5 — Можно ли использовать Амброксол при сухом или влажном кашле?

Проблема в том, что одного-единственного препарата, который будет одинаково эффективным и безопасным для всех без исключения пациентов, не существует. Единственная возможность определить лучшее отхаркивающее или муколитическое средство от кашля для конкретного человека – это пройти обследование у врача. Специалист назначает фармацевтические препараты, ориентируясь на:

Диагноз (изучаются симптоматика и жалобы, проводятся обследования – анализы, рентген). Если это сухой кашель, схема терапии одна, если мокрый – другая, если нервный – третья.

Возраст пациента и общее состояние здоровья. У каждого лекарства есть ограничения по возрасту и рекомендации по применению той или иной лекарственной формы препарата. Для детей оптимальным вариантом может быть сироп или пастилки. Пациентам с диагнозом «гастрит» придется отказаться от шипучих форм фармсредства и т.д.

Например, отвечая на вопрос, что лучше АЦЦ или Амбробене для ребенка, врач обязательно уточнит возраст (грудничкам подойдет раствор или сироп Амбробене, тогда как АЦЦ назначают детям от двух лет).

Наличие противопоказаний. Лекарств, которые можно принимать всем без исключения, практически не существует. Много ограничений – для беременных женщин и детей, а также людей, имеющих аллергию на те или иные компоненты, а также тяжелые заболевания внутренних органов.

Наличие осложнений. Лекарства из одной и той же группы могут иметь одинаковый эффект, но разный состав и принцип действия. Это важный момент, который учитывают при лечении разных состояний. Например, если терапия требует дополнительного применения антибактериальных средств, то, выбирая между Лазолваном и Амброксолом, врачи зачастую отдают предпочтение последнему, поскольку этот препарат позволяет уменьшить дозу антибиотика.

Для более наглядного примера можно сравнить назначение таких хорошо известных препаратов, как Лазолван и Аскорил (многих пациентов интересует, что лучше и можно ли принимать их одновременно).

Выше мы уже выяснили, что Аскорил – это противовоспалительный препарат с отхаркивающим эффектом, а Лазолван – муколитик непрямого действия. Оба средства применяются при лечении влажного кашля, возникающего в результате различных патологий респираторного тракта.

Список показаний для обоих препаратов схож (у Аскорила он шире, поскольку это комбинированная формула). Однако в силу того, что составы лекарств заметно отличаются, перечень противопоказаний и побочных эффектов у них разный. Например, Аскорил не назначают при гипертонии, глазных патологиях и язве желудка, а также при сахарном диабете и гормональных нарушениях, тогда как у Лазолвана таких противопоказаний нет. Если Аскорил можно принимать детям только от 6 лет, то уколы и сироп Лазолван могут порекомендовать самым маленьким пациентам.

Еще один важный момент – форма выпуска лекарства. Лазолван представлен в более широком ассортименте: помимо сиропа и таблеток, как в случае с Аскорилом, можно купить Лазолван в капсулах, в виде раствора для инъекций и спрея.

Одновременное использование обоих средств допускается, но только под контролем врача, поскольку увеличиваются риски развития побочных реакций. Следует также упомянуть, что при комбинированной терапии Лазолван предпочтительнее, поскольку допускается его сочетание со многими фармацевтическими средствами (в том числе с кортикостероидами, мочегонными средствами и т.д.).

Делаем вывод: перед тем, как отдать предпочтение какому-то средству, нужно учесть множество факторов. Поэтому самое правильное решение – не рисковать, занимаясь самолечением, а уточнить, что купить от кашля, у своего лечащего врача, согласовав со специалистом возможность применения и сочетание разных препаратов.

Видео 1 — Что такое кашель и как с ним бороться?

Источник

Фармакологические подходы к противокашлевой терапии

С.В. Оковитый, Н.А. Анисимова
СПбХФА

Кашель — рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета.

Одним из патогенетических механизмов развития кашля является образование вязкой трудноотделяемой мокроты. Ликвидации этой патологии способствует рациональное применение средств, улучшающих бронхиальную проходимость.

В слизистой оболочке бронхов выделяют поверхностный эпителий, базальную мембрану, собственную пластинку, мышечный и подслизистый слой. Поверхностный эпителий состоит из четырех основных типов клеток (реснитчатых, бокаловидных, промежуточных и базальных) и продуцирует бронхиальный секрет (слизь), выполняющий защитную функцию. Слизь на 90-95% состоит из воды с растворенными в ней ионами и макромолекулярных соединений (рис. 1), к которым относятся:

• высоко- и низкомолекулярные нейтральные и кислые гликопротеины (муцины), обусловливающие вязкий характер секрета (2-3%);
• сложные белки плазмы — альбумины, глобулины, плазматические гликопротеины (молекулы которых связаны между собой дисульфидными и водородными связями), иммуноглобулины (Ig) классов A, G, Е (2-3%);
• антипротеолитические ферменты — альфа-1-антихимотрипсин, альфа-1-антитрипсин (1-2%);
• фосфолипиды сурфактанта, небольшое количество глицеридов, холестеролов и свободных жирных кислот (0,3-0,5%).

Рис. 1. Структура мокроты [1]

По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из 2 фаз — золя и геля, определяющих реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность, текучесть) (рис. 2). Суточный объем бронхиального секрета в норме составляет 10-150 мл, в среднем — около 0,1-0,75 мл на 1 кг массы тела.

Рис. 2. Строение бронхиальной слизи

При воспалительном процессе в бронхах (например, ОРВИ, бактериальные инфекции и т.д.) происходит перестройка слизистой оболочки, в том числе эпителия. Значительно возрастает количество бокаловидных клеток, изменяется физико-химический характер слизи, повышается ее вязкость, что приводит к нарушению дренажной функции бронхов. Нарушается мукоцилиарный клиренс, обусловленный функционированием ресничек мерцательного эпителия и оптимальным количеством, качеством и транспортабельностью слизи. В этом случае возникает кашель как экстренный механизм усиления очищающей функции бронхов. В физиологических условиях кашель играет лишь вспомогательную роль в процессах очищения дыхательных путей, т.к. основными механизмами санации являются мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов. Основные клинические варианты кашля представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Основные варианты кашля [8,11]

Скопление бронхиального секрета не только влияет на дренажную функцию бронхов, но и снижает местные иммунные процессы. Формирование симптома кашля при воспалительной патологии бронхолегочного дерева обусловлено раздражением кашлевых рецепторов трахеи и бронхов. Возбуждаются как ирритантные рецепторы, быстро реагирующие на механические раздражители (измененная мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей и т.д.), так и С-рецепторы, преимущественно активирующиеся под влиянием медиаторов воспаления (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.).

Возникающий при этом импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в «кашлевой» центр продолговатого мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, сокращение которых приводит к закрытию голосовой щели с последующим ее открытием и выталкиванием с большой скоростью воздуха, что сопровождается кашлем.

При выборе противокашлевой терапии учитываются этиология, особенности патогенеза (воспаление, бронхоспазм и др.) и характер кашля (продуктивный или непродуктивный). Основные цели терапии при проведении противокашлевой терапии включают:

• ликвидацию (уменьшение) кашля;
• облегчение состояния больного;
• восстановление трудоспособности.

Для достижения этой цели могут быть использованы как фармакологические, так и нефармакологические методы. Немедикаментозная терапия включает прекращение курения (устраняет кашель в 70%, облегчает — в 17% случаев); обеспечение достаточной влажности воздуха (обязателен тщательный клининг увлажнителей); ежедневное потребление жидкости не менее 1,5 л; отмену провоцирующих кашель препаратов.

В том случае, если немедикаментозная терапия не приносит успеха, может быть добавлена фармакотерапия. Для рационального выбора противокашлевого препарата необходимо:

• установить диагноз заболевания, определить основные звенья патогенеза заболевания, вызвавшего кашель у больного;
• оценить продуктивность кашля, давность и интенсивность, степень влияния на состояние пациента;
• на основании анамнестических, физикальных, а при необходимости — дополнительных лабораторных и инструментальных данных оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, «подвижность», количество и т.д.);
• определить наличие или отсутствие бронхоспазма.

Противокашлевые препараты включают две группы: это собственно противокашлевые средства, т.е. лекарственные средства, подавляющие кашель в центральном или периферическом звене (рис. 4), и мукоактивные средства.

Рис. 4. Классификация противокашлевых средств центрального и периферического действия [6]

Назначение собственно противокашлевых препаратов является показанным и оправданным при наличии сухого кашля, значительно снижающего качество жизни пациента, к примеру, у больных с опухолями бронхов, при патологии плевры, при некоторых инфекционных заболеваниях (грипп, коклюш).

Опиоидные противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга или связанные с ним другие нервные центры мозга за счет агонистического взаимодействия с µ-опиатными рецепторами. Наиболее известным препаратом этой группы является кодеин. Он обладает противокашлевым, обезболивающим и успокаивающим действием и особенно эффективен в случаях болезненного кашля. При этом он вызывает сухость дыхательных путей, что может быть и полезным (при бронхорее), и вредным (при загустевшем бронхиальном секрете).

Продолжительность блокады кодеином кашлевого рефлекса — 4-6 ч. В настоящее время к кодеину прибегают нечасто и применяют короткими курсами, что связано с его способностью угнетать дыхательный центр и уменьшать дыхательный объем (что в ряде случаев, особенно при эмфиземе легких, может ухудшить состояние больных). Кроме того, кодеин вызывает привыкание и зависимость (кодеинизм). Сходные с кодеином эффекты вызывают этилморфин и морфолинилэтилморфин.

Димеморфан — противокашлевое средство центрального действия, не обладающее каким-либо наркотическим действием. Препарат эффективен при лечении кашля различного происхождения, в том числе при раке легких, а также оказывает умеренно сильный эффект при кашле вследствие воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Не оказывает воздействия на бронхиальные рецепторы. После приема внутрь препарат хорошо всасывается из ЖКТ, максимальное всасывание происходит между 30 и 50 мин. после приема. Терапевтическая концентрация в плазме поддерживается в течение 3 ч.

Декстрометорфан — синтетическое противокашлевое средство, по химической структуре и активности близкое к опиатам. Предполагают, что механизм его противокашлевого действия в основном связан с подавлением кашлевого центра и блокадой NMDA-рецепторов в ЦНС.

Сила его действия сравнима с равноценной дозой кодеина. В отличие от метил- и этилморфина он не оказывает обезболивающего или успокаивающего эффекта. В то же время он не вызывает побочных действий, типичных для опиатов, таких как нарушение дыхания, отек легких, запоры, сухость во рту, головные боли. Не вызывает лекарственной зависимости и толерантности при длительном применении. В терапевтических дозах не угнетает функцию реснитчатого эпителия бронхов, но в больших дозах может вызывать угнетение дыхательного центра подобно опиатам.

Декстрометорфан быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и проявляет свое действие через 15-30 мин. от момента введения. Терапевтическое действие сохраняется на протяжении 3-6 ч после введения. У детей оно наполовину дольше.

В целом наиболее общим показанием к применению противокашлевых опиатов является упорный, «истощающий» непродуктивный кашель, не купирующийся при использовании других противокашлевых средств.

Неопиоидные противокашлевые препараты центрального действия, как и агонисты опиоидных рецепторов, подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетения кашлевого центра через неопиоидэргические пути. Отличи тельной особенностью данных препаратов является то, что они не вызывают привыкания и лекарственной зависимости, а потому могут чаще использоваться.

Бутамират действует преимущественно на периферические звенья кашлевого рефлекса, угнетает рецепторы напряжения слизистой оболочки дыхательных путей и частично действует на ЦНС, не оказывая при этом выраженного влияния на дыхательный центр. Оказывает также умеренное бронхорасширяющее, отхаркивающее и противовоспалительное действие.

Глауцин — алкалоид из растения мачок желтый семейства маковых. Избирательно угнетает кашлевой центр продолговатого мозга. В отличие от опиоидных препаратов не вызывает угнетения дыхания, привыкания, лекарственной зависимости и обстипации. Обладает слабыми адреноблокирующими свойствами. Хорошо всасывается из ЖКТ. Эффект развивается через 30 мин. и длится около 8 ч.

Окселадин оказывает избирательное влияние на кашлевой центр. В терапевтических дозах не подавляет дыхательный центр, способствует нормализации дыхания. Не вызывает сонливости. Не влияет на моторику кишечника.

Пентоксиверин подавляет кашлевой рефлекс и нормализует деятельность кашлевого центра путем снижения его чрезмерной стимуляции. Оказывает небольшое бронхолитическое действие, обладает слабой местно-анестезирующей активностью. Не уменьшает дыхательный объем. В высоких дозах оказывает холинолитическое действие.

Ледин — сексвитерпеновый спирт, выделенный из эфирного масла, содержащегося в побегах багульника болотного, и являющийся 8-оксиаромадендраном. Оказывает противокашлевое действие, связанное с угнетением центральных механизмов кашлевого рефлекса. Обладает также бронхорасширяющим эффектом.

Противокашлевые препараты периферического действия угнетают кашлевой рефлекс за счет снижения чувствительности рецепторов нервных окончаний блуждающего нерва, расположенных в органах дыхания. Некоторые из этих препаратов обладают местноанестезирующим действием и, выделяясь слизистой бронхов, способны уменьшать раздражение кашлевых рецепторов и ингибировать проведение нервных импульсов по С-волокнам. Это приводит к уменьшению частоты и интенсивности кашля. Следует отметить, что по выраженности терапевтического эффекта данные лекарственные средства значительно уступают препаратам центрального действия.

Преноксдиазин оказывает анестезирующее влияние на слизистую оболочку дыхательных путей и некоторое бронхолитическое действие. Не угнетает дыхания, не вызывает привыкания и лекарственной зависимости. При хронических бронхитах отмечено противовоспалительное действие преноксдиазина.

Леводропропизин оказывает преимущественно периферическое действие, по-видимому, уменьшая чувствительность рецепторов дыхательных путей.

Типепидин реализует противокашлевой эффект, главным образом влияя на рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей, частично воздействуя на неопиоидные пути регуляции центров продолговатого мозга.

Перспективным подходом к созданию противокашлевых препаратов является создание препаратов — блокаторов TRPV1-рецепторов (холодовые рецепторы). Комбинированные противокашлевые препараты для подавления кашля обычно содержат не менее 2 компонентов, один из которых — противокашлевой препарат центрального или периферического действия в комбинации с антигистаминным (фенилтолоксамин, трипролидин), мукокинетическим (гвайфенезин, терпингидрат), бронхолитическим (сальбутамол), спазмолитическим (левоментол), жаропонижающим (парацетамол) или антибактериальным (биклотимол) средствами.

Противокашлевые препараты (независимо от их механизма действия) противопоказаны при легочных кровотечениях, бронхообструктивных состояниях и во всех случаях гиперпродукции трахеобронхиального секрета. Необходимо также отметить, что очень осторожно следует относиться к одновременному применению противокашлевых и мукоактивных препаратов, в том числе в фиксированных комбинациях, из-за возможного развития синдрома «заболоченных бронхов».

Другим подходом к фармакотерапии кашля является использование мукоактивных препаратов (муколитиков, мукокинетиков, мукорегуляторов). Их применение основано на способности мукоактивных препаратов влиять на толщину золь-слоя бронхиального секрета, изменять вязкость и уменьшать адгезивность гель-слоя за счет повышения активности ресничек:

• препараты, влияющие преимущественно на гель-слой (муколитики и мукорегуляторы);
• препараты, увеличивающие преимущественно толщину золь-слоя (мукокинетики);
• стимуляторы мукоцилиарного клиренса: ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) и метилксантины (аминофиллин, теофиллин).

Основными целями проводимой муколитической терапии являются уменьшение образования мокроты, ее разжижение, стимуляция выведения и регидратация.

Муколитические средства

1. Тиолсодержащие препараты (ацетилцистеин, месна).
2. Вазициноиды (бромгексин, амброксол).
3. Ферментные препараты (трипсин кристаллический, рибонуклеаза, дорназа-α).
4. Препараты других групп (натрия гидрокарбонат, эрдостеин, гвайфенезин).

Тиолсодержащие препараты оказывают выраженное муколитическое действие за счет наличия в их молекулах тиоловых (-SH) групп, разрушающих дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. Это сопровождается деполимеризацией макромолекул, мокрота становится менее вязкой и адгезивной, что приводит к улучшению дренажной функции бронхов. Помимо этого, у ацетилцистеина предполагается наличие антиоксидантного эффекта, обусловленного прямым (за счет сульфгидрильных групп) и непрямым (за счет активации синтеза глутатиона) действием.

Ацетилцистеин может использоваться перорально, ингаляционно, интратрахеально, внутривенно, внутримышечно. Действие препарата начинается через 30-90 мин. и продолжается 2-4 ч. Имеются формы пролонгированного действия. При длительном назначении препарата следует учитывать, что в этом случае он может подавлять мукоцилиарный транспорт и продукцию IgА. Действие месны начинается быстрее (через 30-60 мин.) и более выражено, чем у ацетилцистеина.

Препараты, как правило, хорошо переносятся, однако возможно развитие диспепсических явлений и аллергических реакций, болей за грудиной (для месны). При ингаляционном или парентеральном введении могут провоцировать бронхоспазм, предупреждающийся предварительным введением ß₂-адреномиметика (например, сальбутамолом).

Вазициноиды. Бромгексин является синтетическим производным алкалоида вазицина. При приеме внутрь препарат превращается в активный метаболитамброксол, который повышает активность лизосом бокаловидных клеток эпителия дыхательных путей. В результате происходит высвобождение лизосомальных ферментов, гидролизующих мукопротеиды и мукополисахариды. Помимо этого, бромгексин стимулирует выработку нейтральных полисахаридов и сурфактанта, восстанавливает мукоцилиарный клиренс. Таким образом, разжижается вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспечивается его продвижение по дыхательным путям. Отличительной особенностью бромгексина является его небольшое самостоятельное противокашлевое действие. Эффект препарата развивается примерно через 20-30 мин. и продолжается до 6-12 ч.

Побочные эффекты редки: желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диспепсии, возможно обострение язвенной болезни), кожные реакции (ангионевротический отек), повышение активности аминотрансфераз; для некоторых препаратов показана возможность увеличивать интервал PQ. При парентеральном применении у больных с бронхообструктивными болезнями легких могут спровоцировать бронхоспазм (предупреждается введением ß₂-адреномиметика).

Эрдостеин и гвайфенезин обладают одновременно свойствами муколитиков и мукокинетиков. Наибольшее применение нашел гвайфенезин (в США среди безрецептурных препаратов от кашля он является лидирующим препаратом-муколитиком, деля рынок с представителем центральных противокашлевых средств — декстрометорфаном).

Препарат стимулирует секреторные клетки слизистой оболочки бронхов, вырабатывающие нейтральные полисахариды, и способствует деполимеризации кислых мукополисахаридов, улучшая реологические свойства слизи, снижая вязкость и увеличивая объем мокроты. В результате происходит уменьшение поверхностного натяжения и адгезии мокроты к слизистой бронхов.

Под влиянием гвайфенезина происходит активация цилиарного аппарата бронхов, облегчается удаление мокроты, что способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный. Тем самым препарат проявляет свойства муколитика и мукокинетика.

Помимо влияния на количество и качество мокроты, гвайфенезину присуще центральное действие, заключающееся в способности снижать тревогу, особенно невротического происхождения, он уменьшает психогенное напряжение с вегетативной симптоматикой (сердцебиение, одышка, бессонница, головные боли). В меньшей степени препарат влияет на состояние тревоги, сопровождающееся навязчивыми идеями.

Ферментные препараты в настоящее время в качестве мукоактивных препаратов практически не используются, что связано с их низкой эффективностью при неингаляционном введении, большим количеством побочных эффектов при эндобронхиальном использовании и с отрицательным влиянием на мукоцилиарный клиренс (в частности, химотрипсина и трипсина). Исключение составляет дорназа-α, нашедшая применение при муковисцидозе.

Мукорегуляторные средства

Эта группа препаратов представлена карбоцистеином. Механизм действия карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, что приводит к нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Это восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Кроме того, препарат активирует регенерацию слизистой оболочки, восстановливает ее структуру, уменьшает количество бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, и снижает количество вырабатываемой слизи. Помимо этого, восстанавливаются секреция IgА, количество сульфгидрильных групп, улучшается мукоцилиарный клиренс.

Таким образом, карбоцистеин не только улучшает реологические свойства мокроты, но и восстанавливает структуру слизистой бронхов, что позволяет отнести его по фармакологическому эффекту к так называемым мукорегуляторам. Препарат отличает достаточно низкая биодоступность ( Рис. 5. Особенности фармакодинамики Аскорила

По данным исследований эффективности и безопасности Аскорила у пациентов с различными заболеваниями органов дыхания (острым и хроническим бронхитом, БА, ХОБЛ, пневмонией), проведенных в России и за рубежом, отмечена высокая эффективность терапии этим препаратом (78-96%) (табл. 1), особенно у пациентов с хроническими бронхообструктивными заболеваниями, что выражается достоверным улучшением бронхиальной проходимости, уменьшением интенсивности кашля, облегчением отхождения мокроты. У больных с ОРВИ показана более высокая эффективность Аскорила по сравнению с монотерапией другими муколитическими препаратами (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, растительные мукокинетики) по критериям динамики дневного/ночного кашля, количества и характера мокроты [2,4].

Препарат имеет высокий профиль безопасности. Как правило, серьезных побочных эффектов не отмечалось, однако у 6-8% пациентов возникали кратковременное сердцебиение и тремор рук при приеме дозы 30 мл/сут. [9], при снижении дозы препарата эти явления проходили. Поскольку эти побочные явления встречались у пациентов с гиперсимпатикотонией, рационально снижать начальную дозу препарата у таких больных примерно в 2 раза.

У детей безопасность Аскорила была изучена в нескольких исследованиях [2,3,5]. При этом не выявлено системного побочного действия препарата, связанного с влиянием на сердечно-сосудистую систему. Число побочных эффектов обычно не превышает 3% (в основном аллергические реакции).

Таким образом, Аскорил одновременно воздействует практически на все звенья патогенеза острых и хронических бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся образованием трудноотделяемого вязкого секрета (бронхиальная астма, трахеобронхит, обструктивный бронхит, пневмония, эмфизема легких, коклюш, ОРВИ и др). Применение этого комбинированного препарата позволяет снизить длительность лечения заболевания, уменьшить количество применяемых лекарственных средств и риск побочных эффектов, повысить приверженность больного к лечению

Список использованной литературы

Источник