Лекарственные средства при лечении стенокардии

Лекарственные средства при лечении стенокардии

К антиангинальным средствам относятся три группы препаратов, фармакологические свойства которых уже подробно обсуждались: нитраты, антагонисты кальция и β-блокаторы.

а) Нитраты повышают кровоток, а следовательно, и снабжение кислородом (O₂), т. к. из-за уменьшения венозного возврата к сердцу диастолическое напряжение стенки (преднагрузка) снижается. Таким образом, нитраты позволяют уменьшить сопротивление току крови в миокарде даже на фоне склероза коронарных сосудов при стенокардии.

При стенокардии вследствие спазма коронарных артерий расширение артерий преобладает над спазмом и восстанавливается нормальная перфузия в миокарде. Потребность в O₂ снижается в результате последующего уменьшения двух переменных, определяющих систолическое напряжение стенки (постнагрузку): объема наполнения желудочков и давления в аорте.

б) Антагонисты кальция уменьшают потребность в O₂ за счет снижения давления в аорте (один из факторов, участвующих в формировании постнагрузки). Препарат нифедипин из группы дигидропиридинов лишен кардиодепрессивного эффекта, но может вызывать рефлекторную тахикардию и связанное с ней повышение потребности в O₂. Катамфифильные лекарственные средства верапамил и дилтиазем являются кардиодепрессантами.

Снижение ЧСС и сократимости вызываетуменьшение потребности в O₂; однако АВ-блокада и недостаточная эффективность сократимости могут ухудшать работу сердца. При спазме коронарных сосудов антагонисты кальция снимают спазм и улучшают ток крови.

в) β-блокаторы препятствуют развитию кислородного истощения, обусловленного действием симпатической нервной системы,за счет подавления повышения ЧСС и скорости сокращений, опосредованного β₁-рецепторами.

г) Применение антиангинальных препаратов. Для облегчения приступа стенокардии предпочтительны быстро всасывающиеся препараты. Препаратом выбора является глицерина тринитрат (нитроглицерин) в дозе 0,8-2,4 мг под язык; эффект наступает в течение 1-2 мин и длится 30 мин. Также назначается изосорбида динитрат (5-10 мг под язык); по сравнению с нитроглицерином эффект его развивается позже, но сохраняется дольше.

Указанные лекарственные формы нитратов имеют ограниченную терапевтическую ценность для поддерживающей ежедневной профилактики стенокардии, т. к. между приемами необходимо выдерживать «нитратную паузу» длительностью примерно 12 ч, чтобы не развилась толерантность к препарату; если приступы стенокардии регистрируются в течение дня, изосорбида динитрат можно принимать утром и днем (в дозе 40 мг в капсулах длительного действия).

По причине разрушения при первом прохождении через печень капли нитроглицерина не подходят для приема внутрь. Продолжительное высвобождение препарата в форме накожного пластыря тоже не рекомендуется, т. к. возможно развитие устойчивости. При приеме молсидомина риск устойчивости ниже, однако его применение ограничивается возможными канцерогенными эффектами.

При выборе антагонистов кальция необходимо удостовериться, что назначаются препараты длительного действия (амлодипин, никардипин) или формы длительного действия быстродействующих препаратов (нифедипин-ретард), это позволяет избежать рефлекторной тахикардии. Назначая β-блокаторы, следует иметь в виду возможные последствия уменьшения сократительной способности сердца (снижение симпатического тонуса).

Поскольку блокируются сосудорасширяющие β₂-адренорецепторы, существует повышенный риск спазма сосудов. Таким образом, монотерапия β-блокаторами рекомендуется только при стенокардии в результате склероза коронарных сосудов, но не при вазоспастической стенокардии. Если β-блокаторы противопоказаны, можно назначить ивабрадин. Препарат снижает ЧСС в покое и при нагрузке за счет блокады пейсмекерных каналов.

Для улучшения долгосрочного прогноза при ИБС терапия дополняется следующими препаратами: АСК в низкой дозе, статины (если в крови повышен уровень ЛПНП), ингибиторы АПФ и p-блокаторы (если имеется сердечная недостаточность или инфаркт миокарда).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Стабильная стенокардия: оптимальная медикаментозная терапия

Опубликовано в журнале:
«Справочник поликлинического врача», 2014, №11, с. 60-65 Ю.А.Карпов
ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва

Российский национальный конгресс кардиологов, прошедший 24-26 сентября в Казани, стал крупным событием, собравшим ведущих специалистов России и авторитетных международных экспертов. Его мероприятия посетили около 4 тыс. зарегистрированных участников. Насыщенная программа включала симпозиумы, пленарные и секционные заседания, клинические разборы, научно-практические семинары, мастер-классы, продемонстрировавшие современные достижения в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердца и сосудов. В рамках конгресса прошел симпозиум «Проблема оптимизации лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца», на котором с докладом выступил первый заместитель генерального директора ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» профессор Ю.А.Карпов.

В интервью, которое дала «Российской газете» министр здравоохранения Российской Федерации В.И.Скворцова в начале сентября 2014 г., были затронуты очень важные вопросы здравоохранения, в том числе приведены самые последние данные в сегменте сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Из приведенных цифр четко прослеживаются две тенденции: в 2013 г. рост числа больных, у которых впервые установлен диагноз сердечно-сосудистого заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца — ИБС и др., что, по-видимому, связано с проводимой диспансеризацией), и снижение смертности от этих болезней. Анализ данных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями показывает, что основной прирост происходит за счет пациентов с ИБС. Почти вдвое выросли годовые показатели впервые выявляемых случаев ИБС (с 470 тыс. в 2000 г. до 738 тыс. в 2011 г.), что свидетельствует об улучшении диагностики, а с другой стороны — о наличии огромной проблемы, связанной с постоянно увеличивающимся числом пациентов с этим заболеванием. В настоящее время под наблюдением находятся 7 млн 411 тыс. больных с установленным диагнозом ИБС. Встает вопрос: каким образом решать проблему? Как при других нозологиях, для правильного ведения пациентов с ИБС существуют клинические рекомендации. В 2013 г. вышли европейские рекомендации, годом раньше — американские. В нашей стране несколько документов определяют стратегию ведения больного с ИБС:

1. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н).
2. В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвержден стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при хронической ИБС.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российское кардиологическое общество (Всероссийское научное общество кардиологов), 2008 г.
4. Клинические рекомендации (протокол ведения больных) по диагностике и лечению хронической ИБС. Подготовлены по распоряжению Министерства здравоохранения Российской Федерации специалистами ФГБУ РКНПК Минздрава России, 2014 г. (проект на сайте www.cardioweb).

Существующая в настоящее время схема лечения больного с ИБС включает 2 блока: профилактика осложнений, предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности и профилактики развития стенокардии (ишемии миокарда) или антиангинальная терапия (рис. 1). По сравнению с предыдущей схемой часть, относящаяся к антиангинальной терапии, увеличилась, появилось больше препаратов для лечения стенокардии.

Рис. 1. Медикаментозная терапия больных стабильной ИБС.

a Данные для пациентов с СД.
b Если непереносимость, обсудить клопидогрел.
Примечание. КАГ — коронарная ангиография.
ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

К препаратам, улучшающим прогноз при хронической ИБС, относятся:

• антитромбоцитарные средства;
• статины;
• блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина — БРА).

В кратком варианте схема лечения пациента с ИБС, так называемая оптимальная медикаментозная терапия, выглядит следующим образом: прием по крайней мере одного препарата для лечения стенокардии/ишемии + препараты для предотвращения неблагоприятных исходов при ИБС. Эта схема была внедрена в клиническую практику после проведенного исследования, показавшего ее конкурентоспособность по сравнению с инвазивными методами (коронарная ангиопластика) терапии больных с ИБС в плане прогноза. Рекомендуется обучение пациентов: сведения о хронической ИБС, факторах риска и стратегии лечения. Важными моментами являются не только назначение лечения, но и контроль его эффективности.

С целью профилактики осложнений назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах: 75-100 мг/сут. При непереносимости АСК применяют клопидогрел. Прием статинов рекомендован всем больным с хронической ИБС, если они не противопоказаны, с достижением целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л. Прием ИАПФ (или БРА) наиболее эффективен при сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет — СД).

Как уже отмечалось, перечень антиангинальных препаратов значительно расширился и включает 2 группы. К 1-й относятся препараты, оказывающие влияние на развитие ишемии через показатели гемодинамики: b-адреноблокаторы (b-АБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы If-каналов (ивабрадин), нитраты и нитратоподобные. Три- метазидин, активаторы калиевых каналов, ранолазин относятся к антиангинальным препаратам 2-й группы, не оказывающим влияния на гемодинамические показатели.

Приоритетными в лечении стенокардии становятся препараты, контролирующие частоту сердечных сокращений (ЧСС), что является новацией в рекомендациях 2013 г. (рис. 2). Препараты 2-й линии назначаются тогда, когда неэффективны препараты 1-й линии, либо в случае, когда 1-я линия неприменима. У больных с вазоспастической стенокардией иной алгоритм лечения — приоритет отдается АК или нитратам, а b-АБ следует избегать.

Рис. 2. Медикаментозное лечение больных хронической ИБС (2).

ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

Препараты для лечения стенокардии

b-АБ. Класс препаратов, сохраняющий свое значение препаратов 1-й линии для лечения пациентов с ИБС.

Основное действие — снижение потребности в кислороде. Ахиллесовой пятой этой группы препаратов является отсутствие данных о влиянии на прогноз у больных без ИМ и хронической сердечной недостаточности. В американских рекомендациях указано: в случае отсутствия у пациента, перенесшего ИМ, в течение 3 лет сердечной недостаточности и низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка b-АБ как средство профилактики осложнений заболевания можно отменить, однако продолжать лечение без ограничения по времени при низкой ФВ.

АК, особенно ритмурежающие (верапамил, дилтиазем), переживают своеобразный «ренессанс» — подъем интереса к препаратам этой группы. В настоящее время много примеров прекрасного эффекта их применения, поскольку спазм коронарных артерий (КА) в той или иной степени присутствует у большой части больных с ИБС. Что касается влияния на прогноз, то в исследованиях DAVID-1, DAVID-2 был продемонстрирован благоприятный эффект. Если пациент перенес ИМ и у него нет сердечной недостаточности, то верапамил может быть альтернативой b-АБ.

Ингибиторы If-клеток синусового узла (ивабрадин). Механизм действия — селективное ингибирование If-каналов клеток синусового узла, может применяться совместно с b-АБ, в том числе у пациентов с низкой ФВ левого желудочка.

Нитраты также находятся в арсенале антиангинальных препаратов. Проблемой при их назначении являются непереносимость и развитие толерантности, также нет данных об эффективности этой группы при длительном применении.

Ранолазин. Не влияет на гемодинамику, применяется в комбинации с другими препаратами. Селективный ингибитор позднего натриевого тока, ослабляющий нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, ассоциированные с ишемией. Есть данные, что он обладает лучшим антиангинальным эффектом при СД.

Метаболические (триметазидин). Не подтвердились данные, что длительное применение препарата может вызывать двигательные нарушения у пожилых больных, и Европейское регистрационное агентство продлило возможность его применения. Изучается эффективность препарата у пациентов после коронарной ангиопластики.

Никорандил. Обладает двояким действием: имеет свойства органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат зависимые (АТФ-зависимые) калиевые каналы клеточных и митохондриальных мембран. Единственный препарат, кроме нитратов, используемый для купирования приступа стенокардии. Не оказывает влияния на артериальное давление (АД), ЧСС и проводимость миокарда и обладает хорошей переносимостью при длительном применении. Основное действие при ишемии: расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования.

Прекондиционирование — метаболическая адаптация миокарда на фоне коротких повторных приступов ишемии, с повышением устойчивости сердца к более длительным эпизодам ишемии. Никорандил обладает кардиопротективным действием, так как, открывая АТФ-зависимые калиевые каналы внутренней мембраны митохондрии, полностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, подготавливает сердце к ишемии — содействует энергосбережению сердечной мышцы, предотвращает происходящие в ней необратимые клеточные изменения.

В крупном исследовании с ретроспективным анализом развития рисков смертности от ИБС в первые 7 дней после острого ИМ (ОИМ) обследовались около 10 тыс. пациентов без предшествующих ишемических симптомов; с предшествующими ишемическими симптомами — за 90 дней до ОИМ и диагнозом ИБС. Оказалось, что смертность в первые 7 дней после ИМ была ниже в группе, у которой ОИМ предшествовало несколько эпизодов ишемии миокарда, фактически это некое естественное кондиционирование, и последующий удар — ИМ — оказался более мягким. Прогноз в этой группе пациентов был лучше. Ишемическое прекондиционирование амортизирует последующую ишемию, что в свою очередь сказывается на снижении смертности.

Исследование IONA (The Impact Of Nicorandil in Angina) — единственное исследование, где было показано, что антиангинальный препарат никорандил улучшает прогноз у пациентов с ИБС: снижение на 17% риска смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпитализации в связи с сердечной болью у пациентов со стабильной стенокардией.

Применение никорандила показано при лечении пациентов с микрососудистой стенокардией — впервые эта форма стенокардии упоминается в новых рекомендациях 2013 г. (рис. 3)

Рис. 3. Лечение пациентов с микрососудистой стенокардией.

ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

Клиническое наблюдение

Пациентка 58 лет, жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках, с частотой до 3,5 раза в неделю. Продолжительность заболевания около 6 лет, менопауза — около 7 лет. По результатам проведенного обследования выявлены интактные КА, ишемия миокарда верифицирована по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в сочетании с велоэргометрической пробой.

Поставлен диагноз: ИБС при неизмененных КА; стенокардия напряжения II функционального класса — ФК (микрососудистая стенокардия).

Больной был назначен никорандил (Кординик) 30 мг/сут в течение 3 мес. По данным опросников, значительно улучшились самочувствие, толерантность к физической нагрузке: спустя 3 мес на фоне проводимого лечения пациентка смогла выполнить большой объем физических нагрузок (рис. 4), что позволило квалифицировать стенокардию I ФК только при экстраординарных обстоятельствах. Таким образом, был продемонстрирован эффект применения препарата в довольно сложной ситуации.

Рис. 4. Динамика толерантности к физическим нагрузкам на фоне терапии Кордиником 30 мг/сут в течение 3 мес.

Каким образом следует поступать в случае неэффективности антиангинальной терапии и сохраняющейся ишемии миокарда? На недавно прошедшем конгрессе кардиологов были представлены новые рекомендации по миокардиальной реваскуляризации, где отражена позиция по переводу больных на инвазивное лечение (рис. 5). Выбор метода (аортокоронарное шунтирование — АКШ, чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ) зависит от целого ряда обстоятельств, представленных на рис. 6.

Рис. 5. Показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией или немой ишемией.

ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014.

Рис. 6. Выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих методов и предполагаемой низкой хирургической смертностью.

ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014.

Заключение

ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеваниям; является основной причиной высокой сердечно-сосудистой смертности в России.

Схема лечения, получившая название «оптимальная медикаментозная терапия» (антиагреганты, статины, блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы + антиангинальные препараты), должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.

В настоящее время имеются хорошие возможности не только применения доказанной терапии, направленной на снижение риска осложнений, в том числе развития смертельного исхода, но и более эффективного медикаментозного лечения стенокардии (ишемии), улучшающей качество жизни.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ КОРДИНИК Внутрь. Запивая водой, принимать независимо от приема пищи. Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести и продолжительности заболевания. Купирование приступа стенокардии Препарат следует принять сразу при первых же признаках приступа стенокардии: препарат в дозе 20 мг кладут под язык и держат до полного растворения, не проглатывая. Профилактика приступов стабильной стенокардии (длительная терапия стабильной стенокардии) Препарат обычно назначается в дозе от 10 до 20 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 80 мг. При появлении головной боли начальная доза может быть уменьшена. Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию. Источник Читайте также:  Первая помощь при ранах ржавым гвоздем Оцените статью Вам также может понравиться Скованность в шее. Симптомы, причины, народные средства и полезные советы От скованности в шее можно легко избавиться. Целебные свойства язвенника обыкновенного и народные средства от волдырей Язвенник обыкновенный Язвенник обыкновенный – это двулетнее Зубная боль. Лечение, последствия, народные средства 1. Лечение зубов Нет людей, которые не боятся стоматолога. Ящики для хранения лекарственных препаратов Контейнеры для лекарств Сбросить все фильтры ул. Ящик для аптечки первой медицинской помощи Аптечки первой помощи Правила поведения Современные Ячмень чем лечить народная медицина Бабушкины рецепты при лечении ячменя Избавиться от Ячмень отек народные средства Ячмень — симптомы и лечение Что такое ячмень? Ячмень народные средства яйцо Ячмень на глазу: причины, симптомы и лечение Веки выполняют Правообладателям Политика конфиденциальности