Новый подход в лечении воспаления аппендикса
Воспаление аппендикса может застать врасплох каждого в неожиданный момент. Интересное наблюдение, — аппендицит обычно проявляется у людей в возрасте до 40 лет.
Удаление воспаленного аппендикса держит позиции одной из самых массовых хирургических операций в мире на протяжении многих лет, решающим фактором благополучного исхода которой является время, так как часто заболевание протекает молниеносно. Однако смертность от него по статистике невысокая, так как серьезные послеоперационные осложнения происходят редко и зависят от запущенности состояния самим пациентом.
Что это за заболевание
Причины возникновения острого аппендицита пока науке не до конца понятны. Однако существует несколько научных версий, в которых мы попробуем разобраться.
Но для начала давайте обратимся к физиологии данного заболевания.
Аппендикс — короткий и тонкий червеобразный придаток слепой кишки, толщиной до 1 см и длиной до 10 см. Этот орган рудиментарный, то есть свою основную пищеварительную роль он утратил в ходе эволюции. Аппендицит — это уже непосредственно сам воспалительный процесс этого самого придатка.
В клинической практике выделяют две формы аппендицита — острую и хроническую.
Хронический аппендицит возникает редко и после перенесенного острого аппендицита. К этому приводит то, что воспалённый отросток отделяется сам от брюшной полости собственными тканями пациента, образуя плотный инфильтрат, что приводит к атрофическим изменениям тканей аппендикса. То есть, это результат осложнения острого аппендицита, которое наступает после 3-5 дней запущенности воспалительного процесса. А хроническим оно становится, так как воспаление плотно спаянных друг с другом тканей аппендикса, слепой кишки и тонкой кишки, на фоне консервативной терапии иногда рассасывается. Именно это подтолкнуло ученых задаться вопросом, всегда ли есть необходимость оперировать данное заболевание.
Однако никогда не возникает этот вопрос при возникновении уже острой стадии, так как для избежания летального исхода необходимо неотложное хирургическое вмешательство. Запущенный аппендицит может вызвать перитонит (воспаление брюшины) и даже заражение крови.
Не так давно в аппендиксе были обнаружены лимфоидные клетки, играющие важную роль в иммунитете человека и защищающие организм от инфекций. Получается, что аппендикс — это тоже часть иммунной системы. Однако количество защитных клеток в нем весьма незначительно и сильного влияния на иммунитет он оказать не может, но поспособствовать поддержанию защитной функции организма — вполне.
Одна из основных версий роли аппендикса — защищать тонкий кишечник от бактерий, населяющих слепую кишку. Именно в аппендиксе находится своеобразный инкубатор микрофлоры толстой кишки: там размножаются полезные для организма штаммы кишечной палочки. Поэтому людям с удаленным придатком сложнее восстанавливать микрофлору кишечника после лечения антибиотиками.
Что может вызвать воспаление
Существует много мифов вокруг такого маленького отростка в нашем организме. Например, что семечки и проглоченная жвачка вызывают аппендицит. Конечно, это не так, есть более существенные источники начала воспаления. И если врачам удалось выявить основные возможные причины, запускающие процесс, то гарантированно избежать воспаления так и не получилось. Аппендицит по сей день остается одним из самых загадочных заболеваний организма и существует множество теорий его развития.
Основными причинами являются — механическая (закупоривание просвета отростка каловым камнем либо гельминтами), эндокринная (ослабленная иммунная система) и инфекционная первопричины (попадание бактерий из кишечника в отросток).
Чаще обычного называют причиной воспаления у большинства пациентов — нарушение моторики кишечника в области илеоцекального угла (часть кишки и аппендикс) вызывает два процесса в нашем организме: нарушение кровоснабжения и активацию процессов брожения и гниения. Как следствие — происходит активный рост негативной кишечной флоры. В результате и возникает воспаление, которое распространяется со слизистой на весь отросток.
Существует также стрессовая теория. Она основана на том, что в результате волнения у человека происходит резкое сужение кровеносных сосудов и это приводит к внезапному обескровлению червеобразного отростка и развитию его воспаления.
Иногда считается, что к воспалению приводит перегиб отростка из-за травмы или аномалии в развитии, а также резкая смена системы питания.
Люди, страдающие такими болезнями, как хроническая ангина, воспаление легких, затяжные простуды, заболевания желудочно-кишечного тракта, кариес чаще повержены воспалению аппендикса.
Но чаще всего возникновение аппендицита объясняют засорением соединения толстой кишки и червеобразного отростка, что часто случается при запорах и хронических колитах.
Симптоматика аппендицита: что важно знать
Самостоятельно определить, что у вас воспалился аппендикс, достаточно сложно. Даже опытный врач иногда не может поставить этот диагноз со стопроцентной уверенностью. Признаки можно спутать с очень многими заболеваниями. Чаще всего его принимают за отравление, печеночные и почечные колики, острое воспаление желчного пузыря, воспаление придатков, и даже за воспаление лимфатических узлов в кишечнике. Обычно аппендицит проходит без ярко выраженного интоксикационного синдрома: многократной рвоты и диареи, сухости во рту.
Начинается все с ноющей боли, которая внезапно охватывает весь живот, иногда немного сильнее болит в области солнечного сплетения и желудка. Боль может отступать, то есть возникать периодически. Часто такую боль воспринимают как проблемы с желудочно-кишечным трактом.
Через 6–7 часов боль усиливается и постепенно локализуется в районе пупка, иногда она остается и в области желудка. Это сопровождается общей слабостью и отсутствием аппетита, повышением температуры тела, вздутием живота.
Основные признаки аппендицита выражают себя в положении тела: больной чувствует себя лучше, когда лежит в позе эмбриона на правом боку. Если перелечь на левый бок с выпрямленными ногами, боль усиливается, а в положении лежа на спине больному тяжело поднять или распрямить правую ногу. Невозможно нормально ходить: только в полусогнутом состоянии.
Если вы успели принять обезболивающее, как правило, при таких болях они либо не помогают, либо лишь ненадолго купируют боль. Если вы приняли несколько таблеток с некоторым временным интервалом, а боль все никак не утихает, стоит незамедлительно вызывать врача.
Симптомы тяжелой формы воспалительного процесса — перитонита: не только тошнота, но и рвота, сонливость, заторможенность реакций, нарастающая боль по всему животу, пульс до 120-140 ударов в минуту, температура тела до 39-40 С,
В больнице точный анализ смогут поставить через УЗИ брюшной полости и анализ крови.
Не употребляйте перед вызовом врача никаких лекарственных препаратов, особенно спазмолитики (ношпа, ниспазм-форте, дротаверин, спазмалгон, спазмонет, юниспаз и др.), обезболивающие и противовоспалительные (парацетамол и его аналоги, ибупрофен, нурофен, максиколд, миг 400, некст, нимесулид, найз и проч.). Они могут усложнить диагностику.
Профилактика и безоперационное лечение
С 2012-го года врачи активно занялись изучением вопроса о том, можно ли лечить этот недуг без хирургического вмешательства. И ответ пришел внезапно после ряда наблюдений. Исследования в нескольких странах привели ученых к однозначному заключению — аппендицит можно успешно лечить антибиотиками.
Эффективность этого метода была замечена после того, как поступившим с жалобами больным назначали курс антибиотиков внутривенно до начала операции. При значительном улучшении состояния, когда температура становилась нормальной, а боль в животе и тошнота проходили, больного выписывали без операции. Из-за чего предположили, что антибиотиков может быть достаточно для лечения неосложненного аппендицита.
Результаты исследования ученых показывают большой потенциал безоперационного лечения аппендицита, особенно оно подходитдля детей. Следует уточнить, что все наблюдаемые учеными случаи аппендицита не имели таких осложнений, как абсцессы и брюшной перитонит.
Есть версия, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе.
Поэтому в профилактических мерах достаточно постоянно употреблять в пищу свежие фрукты (малина, яблоки с кожурой, клубника — источник растительной клетчатки), овощи (тушеная репа, зеленый горошек), цельные зерна (пшеничные или ржаные отруби, пророщенные зерна пшеницы, хлеб из цельного зерна гораздо полезнее простого белого), крупы (гречка, овсянка, коричневый рис, который не шлифуется и не полируется, на нем остаётся отрубная оболочка), рисовые отруби, бобовые (особенно фасоль), орехи (миндаль, фисташки, грецкие орехи), семена льна.
Несмотря на новые исследования, лечение антибиотиками малоактивно практикуется в России. И если раньше аппендицит лечили с помощью открытой (полостной) операции, после которой всегда следовала тяжелая реабилитация и ухудшение качества жизни пациента в послеоперационный период, то сейчас используется современный метод хирургии — лапароскопия. С помощью специального аппарата без разреза можно осмотреть и прооперировать внутренние органы через небольшие отверстия. Современная лапароскопия позволяет оперировать даже пятидневный аппендицит, что существенно облегчает жизнь пациенту. В хирургическом лечении аппендицита тоже есть огромный плюс: заболев единожды, вы забудете об этом недуге навсегда.
Если же вы не избежали полостной операции, около месяца нельзя принимать ванну и ходить в баню: водные и температурные нагрузки на неокрепшую рубцовую ткань делают шов более грубым, широким и некрасивым. До трех месяцев, а пожилым людям почти полгода не стоит поднимать тяжести. Никаких спортивных нагрузок, вызывающих напряжение мышц живота. И важно весь реабилитационный период оберегать себя от простуд, так как кашель вредит заживлению.
Источник
Консервативное лечение острого аппендицита (перевод)
Резюме
Острый аппендицит – наиболее распространённое заболевание в неотложной хирургии. Первичное лечение состоит традиционно в аппендэктомии. Антибиотики вводят до операции и продолжат после неё, по мере необходимости.
Методы. Исследование выполнено в медицинском институте, Сринагар, Кашмир, Индия для определения роли антибиотиков, как единственного метода лечения острого аппендицита (ОА) в сочетании с аналгетиками, по необходимости. Всего обследовано 80 пациентов с абдоминальной болью продолжительностью менее 72 часов. Из них 40 больных лечили в/в введением антибиотиков в течении двух дней с последующим пероральным их продолжением на протяжении 7 дней. Остальные 40 больных, группа контроля, перенесли аппендэктомию.
Результаты. Больные после консервативной терапии выписаны через 3 дня, исключая двух, которым выполнена операция через 12 и 24 часа после поступления, соответственно, из-за признаков перитонита на фоне перфоративного аппендицита. Диагностическая точность в прооперированной группе составила 90%. Двое больных имели перфоративный аппендицит на операции.
Заключение. Наше мнение состоит в том, что консервативное лечение ОА антибиотиками весьма эффективно, в основном, они могут обойтись без операции. Больные, лечённые исключительно антибиотиками, меньше страдают от боли, требуют меньше обезболивающих, но имеют высокую частоту рецидивов – 10%.
Введение
McBurney первым сообщил о 8 пациентах с острым аппендицитом, лечённых ранней аппендэктомией в 1889г [1]. Coldrey в 1959 лечил 471 специально не отобранных больных консервативно с низкой летальностью и малым числом осложнений [2], но идея спорна и сегодня. Anonymous из 500 больных с подозрением на острый аппендицит, 425 лечил консервативно с использованием традиционной китайской медицины и антибиотиков [3]. Однако, у 7 из 100 обследованных позже наблюдали рецидив ОА. Во всех случаях оценивали клинику заболевания и его историю. Лечение оценивали без стандартизации и последующего осмотра. Предоперационное назначение антибиотиков использовали, как средство задержки операции в ночные часы. В то же время, частота перфораций, осложнений и продолжительности госпитализации у больных, оперированных до 6 часов, сходна с теми, кто оперирован в промежутке от 6 до 18 часов после поступления [4].
Консервативное лечение ОА защищали успешно многие авторы 10. Хотя некоторые рекомендовали «отсроченную» аппендэктомию 9 при подозрении на опухоль слепой кишки или рецидив аппендицита. Консервативное лечение рекомендовали на американских подводных лодках [12] и советских кораблях в море – 247 больных [13]. Было выполнено лишь несколько проспективных рандоминизированных исследований.
Материалы и методы
Больные
80 человек было обследовано между августом 2003 и июлем 2005 с последующим наблюдением в течении года. Наблюдали 56 мужчин и 24 женщины в возрасте 17-64 лет. Подробная информация о представлена в табл.1,2. Больные были оценены по системе подсчёта очков Alvarado, которая включала различные данные, симптомы, лабораторные результаты, связанные с острым аппендицитом [15].
Таблица 1. Симптомы и их значимость при остром аппендиците
Источник
Аппендицит
Авторы: Cristopher F. Carpenter, MD, Nick Gilpin, DO
Возбудители:
- Полимикробная гастроинтестинальная флора
- Семейство Enterobacteriaceae (Esherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp)
- Анаэробы (например, Bacteroudes spp.)
- Грамположительные кокки (например, Enterococcusspp.,St.viridans)
- Грибы (Candida spp)
- Аппендицит, как и большинство острых интраабоминальных инфекций, лечится хирургическим методом.
Клиника:
- Диагностика аппендицита у молодых людей обычно не вызывает затруднений.
- Распространенность заболеваний 5 – 10%, выше у мужчин, чаще в возрасте 15 – 25 лет, но встречается в разных возрастных группах.
- Более 250000 аппендэктомий производится в США ежегодно, в 15 – 20% случаев имелся нормальный аппендикулярный отросток (в основном у женщин в пременопаузе, маленьких детей и пожилых людей)
- Смертность 1/600 (выше у пожилых людей)
- Диагностическая точность зависит от гендерной принадлежности, у мужчин 78 – 92%, у женщин 58 – 95%
- Дифференциальная диагностика включает гинекологические заболевания (воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, эктопическая беременность и т.д.), гастроэнтерит, инфекции мочевыводящих путей, болезнь Крона, почечная колика, абдоминальные боли неизвестного происхождения, мезаденит (н-р, Yersiniaspp)
Диагностика:
- Не смотря на успехи в визуализации и лабораторных исследованиях в последние годы, сбор анамнеза и физикальные методы исследования остаются основными в установке правильного диагноза.
- Анамнез и физикальное исследование: боль в животе прогрессирует до ригидности мышц брюшной стенки, с миграцией боли от околопупочной области в левый нижний квадрант (в точке Мак-Бурнея, расположенной на границе латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передне-верхней ости крыла подвздошной кости.)
- Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии). Псоас-симптом — боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги.
- Лабораторная диагностика: лейкоцитоз со сдвигом влево не специфичен или может отсутствовать; оценить другие потенциальные причины (УЗИ, бета-ХГЧ и т.д.)
- УЗИ и КТ могут послужить полезным дополнением к диагностике. Ультразвук демонстрирует чувствительность и специфичность около 80 – 90% как для детей, так и для взрослых. КТ с внутривенным контрастированием (но можно использовать так же пероральное или ректальное контрастирование) демонстрирует чувствительность и специфичность более 90% как у детей, так и у взрослых. Визуальная диагностика наиболее полезна в случаях не ясного диагноза или не типичной симптоматики.
- Все пациенты женского пола должны пройти визуальную диагностику; все женщины детородного возраста должны пройти тест на беременность; в случае установления беременности – пройти ультразвуковое исследование или МРТ
- В случае неясного диагноза может быть полезным, как наблюдение, так и диагностическая лапароскопия.
Лечение:
Общие положения
- Хирургическое удаление аппендикса является полным и окончательным лечением
- Дифференциация между аппендицитом без перфорации и гангренозным аппендицитом или перфоративным аппендицитом с перитонитом может повлиять на выбор антибактериальной терапии.
- Антибактериальную терапию должны получить все пациенты, которым установлен диагноз аппендицита. Острый аппендицит без перфорации, абсцесса и перитонита требует ТОЛЬКО антибиотикопрофилактики.
- Гангренозный аппендицит или перфоративный аппендицит без перитонита требует терапевтического курса антибиотиков; 4 – 7 дневного курса может быть достаточно, но более длительные курсы могут быть показаны в сложных случаях, когда не может быть достигнут адекватный контроль источника.
Хирургическое лечение:
- При остром аппендиците требуется срочное хирургическое вмешательство (с или без разрыва и вторичный перитонит), которое является основой лечения.
- Нормальный червеобразный отросток наблюдается в 15 – 20% случаев, как правило, у женщин в пременопаузе и пожилых пациентов.
- Частота перфорации остается на уровне 20%; выше у молодых (40 – 57%) и пожилых (55 – 70%)
- До сих пор нет консенсуса по оптимальной тактике: открытая или лапароскопическая аппендэктомия.
Монопрофилактика или лечение:
- Цефокситин 1 – 2 г в/в каждые 6 часов (только в легких случаях)
- Моксифлоксацин 400 мг в/в или РО каждые 24 ч
- Пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов
- Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов
- Тигециклин 100 мг в/в однократно, затем 50 мг в/в каждые 12 часов (это очень дорого в наших условиях)
- Использование пиперациллина/тазобактама или карбопенемов больше подходят для тяжелых интраабдоминальных инфекций или для пациентов с недавним использованием антибиотиков.
- Эртапенем 1000 мг в/в однократно
- Имипенем/циластин 250 мг в/в каждые 6 часов
- Дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов
- Меропенем 1 г в/в каждые 8 часов
Комбинированная профилактика или терапия:
- Комбинация метронидазола (0,5 г в/в каждые 6 – 8 часов) с одним из нижеперечисленных препаратов:
- Цефазолин 1 – 2 г в/в каждые 8 часов
- Цефтриаксон 2,0 г в/в каждые 24 часа
- Цефотаксим 2,0 г в/в каждые 6 – 8 часов
- Цефепим 2,0 в/в каждые 8 часов
- Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов
- Левофлоксацин 500 мг в/в каждые 24 часа
- Азтреонам 1 г каждые 8 часов – 2 г в/в каждые 6 часов (можно также рассмотреть возможность добавления препарата с антигрампозитивной активностью)
- Гентамицин или тобрамицин 2,0 мг/кг нагрузочная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/в; может рассматриваться так же дозировка один раз в день (5 – 6 мг/кг/сут), дополнительно рассмотреть возможность добавления препарата с антигрампозитивной активностью)
- Для пациентов с предполагаемым аппендицитом, которые не может быть сразу подтвержден или исключен, требуется тщательное наблюдение.
Заключение:
- Заболевание характеризуется низкой частотой осложнений
Дополнительная информация:
- Лапароскопия является полезным диагностическим методом, особенно у женщин в возрасте 16 – 39 лет
Литературные источники:
Источник
