Лекарственные средства после инфаркта

Жизнь после инфаркта

В настоящее время коронарная недостаточность и инфаркт миокарда являются одной из главных причин смерти и инвалидности среди населения большинства индустриально развитых стран. По мнению экспертов ВОЗ, в ближайшие десятилетия смертность от сердечно-сосудистых заболеваний будет неуклонно увеличиваться. В Беларуси ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в целом, и инфарктом миокарда, в частности, также вызывает тревогу.

Ежегодно только в городе Минске регистрируется более 4000 случаев этого заболевания, из них до 25% — люди трудоспособного возраста. По данным городского кардиологического Центра, 90% пациентов трудоспособного возраста, как правило, возвращаются к трудовой деятельности, из них в полном объёме и в прежней профессии – 35%.

Это значит, что инфаркт сам по себе – не приговор, и жизнь после него продолжается, но она вносит коррективы в мышление пациента, его образ жизни, отношение к себе и к окружающим.

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА,

КАКИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЗНИКАЮТ У ПАЦИЕНТА

И КАК ИХ ПРЕОДОЛЕВАТЬ

Инфаркт миокарда – острая и наиболее тяжёлая форма ишемической болезни сердца, при которой происходит гибель участка сердечной мышцы в результате закупорки коронарной артерии, снабжающей его кровью.

Сам по себе инфаркт миокарда является тяжелейшим стрессом для пациента. В него вселяется постоянный страх перед возможным повторением сердечного приступа.

Больного постоянно преследуют:

Внутренняя напряжённость — беспокойство за исход заболевания, за благополучие семьи, за работу, за дальнейший прогноз. В этом случае нужно обратиться к психотерапевту, к психологу, которые помогут успокоиться и успокоить взволнованных родственников.

Страх развития повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти «от сердечного приступа». Тревога усиливается при физическом напряжении, при выходе из дома или при удалении от места, где может быть оказана медицинская помощь. Такие пациенты должны расхаживаться постепенно, ежедневно наращивая километраж, в первые дни выходить на улицу в сопровождении, при себе иметь нитроглицерин.

Неоправданное беспокойство за своё здоровье. Пациенты часто и без оснований подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление, посещают различных специалистов. В такой ситуации необходимо побеседовать со своим лечащим врачом, психологом, психотерапевтом, переключить внимание на другие события в жизни, чтобы отвлечь внимание от необоснованных страхов.

Синдром психастении — человека одолевает общая слабость, ощущение постоянной усталости, раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности. Может быть подавленное настроение, апатия, чувство безнадёжности, плаксивость – синдром депрессии. В этих случаях необходимо обратиться к психотерапевту. Пациенту необходимо объяснить, что инфаркт – это не приговор.

Нечасто, но бывают и случаи «отрицания болезни», когда пациент отказывается верить, что у него серьёзное заболевание, игнорирует рекомендации врача. Следует помнить, что для пациента, перенесшего инфаркт миокарда, одинаково опасны как переоценка тяжести своего состояния, так и его недооценка.

МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО

Имеющиеся в настоящее время методы реабилитации (восстановительного лечения) пациентов после инфаркта миокарда можно объединить в две группы: немедикаментозные и медикаментозные.

Немедикоментозные методы лечения – подразумевают, прежде всего, изменение образа и стиля жизни. Сюда входит:

Отказ от курения. Прекращение курения в течение двух лет приводит к снижению риска коронарной смерти на 36%.

Нормализация массы тела. Для оценки соответствия веса и роста используют показатель индекса массы тела. Для того чтобы рассчитать свой индекс массы тела (ИМТ), надо вес в килограммах разделить на рост в метрах, возведённый в квадрат, в соответствии с формулой:

ИМТ= вес (кг)/рост (м²)

Нормальные значения индекса – 20-25 кг/м². Увеличение индекса до 25-30кг/м² указывает на наличие избыточной массы тела, более 30 кг/м² — на ожирение.

Изменение характера питания. Основной целью диеты является снижение уровня холестерина и других атерогенных липидов крови при сохранении физиологической полноценности пищевого рациона.

Необходимо отдать предпочтение диете с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина, достаточным количеством овощей, фруктов, зерновых продуктов, которые обеспечат организм необходимыми витаминами, минеральными веществами, волокнами (клетчаткой) и сложными углеводами. Сюда входит:

Регулярное потребление разнообразных овощей и фруктов – не менее 400 г.

Умеренное потребление молочных продуктов — (0,5-1%-ой жирности) молоко, сыры с низким (20%) содержанием жира, обезжиренные творог, йогурты, пахта.

Отдавать предпочтение рыбе, в том числе жирной (треска, пикша, камбала, сельдь, сардина, тунец, лосось). Рыба должна присутствовать в пищевом рационе не менее 2-3-х раз в неделю.

Из мясных продуктов выбирать мясо без прожилок жира: индейка, курица, телятина, дичь, кролик, молодая баранина.

Употреблять не более 2-3-х яиц в неделю. Ограничивать потребление желтков.

Рекомендуемые напитки: чай, чёрный кофе, вода, безалкогольные напитки без сахара.

Сахар употреблять только в умеренных количествах, поваренной соли — менее 5 граммов в сутки.

Ограничить (лучше совсем отказаться) употребление алкогольных напитков — менее 30 граммов чистого алкоголя для мужчин и 20 граммов для женщин в сутки.

Рациональное питание должно сочетаться с систематическими физическими тренировками. Под воздействием физических тренировок умеренной интенсивности отмечается снижение общей смертности на 23% и внезапной смерти на 37% у больных, перенесших в прошлом инфаркт миокарда.

К физической активности относятся и бытовые нагрузки: ведение домашнего хозяйства, сезонная работа в саду или на огороде, подъём по лестнице пешком вместо того, чтобы пользоваться лифтом, путь на службу и домой пешком и т.п.

Перед началом физических занятий следует поговорить с врачом! Надо всегда помнить, что наряду с положительным влиянием, неадекватные физические нагрузки могут привести к развитию тяжёлых осложнений в течении заболевания.

Невозможно дать единую рекомендацию для всех пациентов по срокам возобновления половой жизни. В подавляющем большинстве случаев это один-полтора месяца от даты инфаркта. Но лучше все-таки проконсультироваться по этому вопросу с лечащим врачом.

Знать и контролировать артериальное давление. У перенесшего инфаркт миокарда, оно должно быть 120/80 мм. рт. ст.

Медикаментозное лечениеишемической болезни сердца и инфаркта миокарда включает:

Первое и основное правило – это постоянный приём лекарственных средств. «И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принимать». Сервантес (1547 – 1616г.г.).

Второе правило – это правило комбинированной терапии.

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, одновременно назначают несколько лекарств различного механизма действия. Как минимум, они должны принимать пять лекарственных средств, четыре из которых (кроме второго – пожизненно):

Ацетилсалициловая кислота способствует уменьшению образования сгустков крови в сердце и сосудах и является основой профилактики артериального тромбоза. Регулярный приём препаратов ацетилсалициловой кислоты снижает риск развития повторного инфаркта миокарда в среднем на 23%.

Клопидогрель – оказывает антитромбоцитарный эффект, как и аспирин, требует обязательного приема не менее 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.

Статины — препараты, снижающие уровень холестерина в крови, безопасны при длительном применении, хорошо переносятся большинством больных, уменьшают риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений.

Бета-блокаторы прерывают сигналы, которые организм посылает сердцу при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, уменьшают риск внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт миокарда

Ингибиторы АПФ – препараты, препятствующие развитию сердечной недостаточности, увеличивающие продолжительность и улучшающие качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда.

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНЫМ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ

Изменение образа жизни подразумевает изменение своих, ранее установившихся, правил и привычек.

Начинайте утро так, чтобы у Вас было время позавтракать в спокойной обстановке и принять лекарства. Некоторые из лекарств (например, нитраты) должны приниматься за 20-30 минут до выхода из дома.

Выходите из дома заранее, чтобы Вы могли постоять несколько минут у подъезда, особенно в холодное время года.

Избавьтесь от привычки начинать ходьбу с быстрого темпа. Дайте сердцу время привыкнуть, адаптироваться к заданному ритму.

Откажитесь от привычки спешить, бежать за уходящим транспортом так, как будто это последний в Вашей жизни автобус (троллейбус).

Где бы Вы ни находились (дома, на работе, в гостях, в лесу, на даче и т.д.), необходимо иметь при себе нитроглицерин (таблетки, капсулы, спрей).

Если Вы уезжаете из дома на любой, даже непродолжительный срок, надо иметь при себе необходимый запас принимаемых Вами лекарств, для того, чтобы чувствовать себя в безопасности и не создавать ненужных проблем окружающим.

Желательно, чтобы в Вашем портмоне (сумочке, в «бардачке» автомобиля и т.д.) была последняя электрокардиограмма, которую Вам сделали на приёме у врача. Никто не знает, где Вам может понадобиться медицинская помощь, и тогда старая «плёнка» окажет хорошую услугу Вашему сердцу.

Помните! Самое важное правило успешного лечения и восстановления после инфаркта – сотрудничество врача и пациента.

Знайте! Следуя изложенным рекомендациям, Вы можете после инфаркта жить долго и качественно!

Автор: Евтух О.В. – заведующая амбулаторно-

поликлиническим отделом ГКЦ

Редактор: Арский Ю.М.

Компьютерная верстка и оформление: Згирская И.А.

Ответственный за выпуск: Тарашкевич И.И.

Комитет по здравоохранению Мингорисполкома

УЗ «2-я городская клиническая больница»

Городской Центр здоровья

Минск-2012

Круглосуточный «телефон доверия» в режиме автоответчика для приема информации о коррупционных правонарушениях в УЗ “9-я городская поликлиника” +375 17 378 24 99 (круглосуточно)

Телефон горячей линии УЗ «9-я городская поликлиника» +375 17 258 88 59 в будние дни с 09.00-17.00, перерыв с 13.00-14.00

Круглосуточный «телефон доверия» в режиме автоответчика для приема информации о коррупционных правонарушениях в системе комитета по здравоохранению – +375 17 357-45-65

Справочная линия комитета по здравоохранению Мингорисполкома по актуальным и проблемным вопросам оказания медицинской помощи работает по телефону +375 17 350-41-39 в будние дни с 09.00-17.30, перерыв с 13.00-14.00, звонок бесплатный

Мы на карте

г. Минск ул. Щербакова, д.1

Стол справок:
+375 17 272-32-20
+375 17 348-54-33
+375 44 599-52-20 (Velcom)
+375 25 549-27-29 (Life)
+375 33 630-07-64 (MTC)
с 07:00 до 20:00 с пн-пт
По субботам стол справок — выходной
Звонить по телефону +375 17 272-28-60 с 8:30 до 17.30″

Телефон стоматологического кабинета:
+375 17 325-89-65

Вызов врача на дом:
+375 17 272-28-60
+375-44-599-18-24 (A1)
с 07:00 до 19:30 с пн-пт
в субботу:
с 8:30 до 14.30 в летний период
с 8:30 до 17:30 в зимний период

Телефон «горячей линии»:
+375 17 258-88-59

Источник

Лечение и реабилитация после инфаркта миокарда

Среди заболеваний, которые могут внезапно обостряться и приводить к чрезвычайно негативным последствиям, особенно опасен инфаркт миокарда. Лечение необходимо начинать как можно раньше. На начальном этапе оно может заключаться в оказании первой помощи, а этап реабилитации может растянуться на несколько месяцев. Пациенту оказывают комплексную помощь, включающую медикаментозное лечение, оперативные и безоперационные методы, реабилитационную терапию, направленную на устранение симптомов заболевания. При профессионально составленной программе восстановления жизнь после инфаркта может вернуться в нормальное русло с учетом определенных ограничений.

Этапы лечения инфаркта миокарда

На догоспитальном этапе при симптомах заболевания пациенту оказывают первую помощь и транспортируют в клинику.

Госпитальный этап подразумевает проведение медицинских мероприятий, направленных на поддержание функций организма и борьбу с негативными последствиями.

Реабилитационный этап проводится в санаториях, где созданы специальные условия.

На этапе диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения пациент периодически посещает кардиологическую клинику и врача по месту жительства.

Крайне важен высокий профессионализм врачей и техническое оснащение клиники, где вы проходите лечение после инфаркта миокарда. При квалифицированных действиях специалистов и качественной реабилитации вы избежите осложнений и продолжите жить полноценной жизнью.

Первая помощь при инфаркте миокарда

Уметь оказывать неотложную помощь при инфаркте миокарда должен каждый человек, ведь от сердечно-сосудистых заболеваний страдает большая часть людей, и риск развития данной патологии крайне велик.

При первых симптомах необходимо не теряя времени вызвать скорую помощь, а желательно специализированную кардиобригаду, оснащенную дефибриллятором, кардиостимулятором, медикаментами.

Пока вы ждете врачей, дайте больному нитроглицерин под язык, анальгетики, аспирин, корвалол или валокордин. Если больной страдает аритмией, понадобятся антиаритмические препараты.

Если острый инфаркт миокарда сопровождается сердечной катастрофой, исчезновением дыхания, нужно немедленно начинать реанимационные действия. Уложите больного, приоткройте ему рот и накройте платком. Сделайте глубокий выдох через платок в легкие больного. Зажмите ему нос, чтобы не допустить выхода воздуха.

Пока грудная клетка больного самопроизвольно опускается, выпрямитесь, сделайте вдох и повторите манипуляцию несколько раз. При отсутствии пульса на сонной артерии необходим непрямой массаж сердца. Классическая формула включает 15 компрессий груди на 2 подряд вдувания воздуха. Действия нужно продолжать, пока кожа больного не приобретет розовый оттенок, зрачки сузятся, проявится пульс.

Медикаментозные методы лечения инфаркта миокарда

Цель применения медикаментов на госпитальном этапе – возобновить и поддержать функции кровообращения, а также снять нестерпимую боль.

• Устранить болезненные ощущения можно с помощью анальгетиков, а чувство страха – транквилизаторами.
• Для предотвращения образования тромба применяется ацетилсалициловая кислота и антикоагулянты.
• Если тромб уже образовался, используются мощные тромболитики, растворяющие его.

При лечении острого инфаркта миокарда особое место отводится тромболитической терапии для устранения риска образования новых тромбов. Частым явлением при данном заболевании является аритмия, поэтому пациенту предлагаются антиаритмические препараты, адреноблокаторы, нитраты, витамин Е.

Реабилитация после острого инфаркта миокарда предусматривает прием препаратов для поддержания нормального артериального давления и профилактики тромбообразования.

Ангиопластика и стентирование коронарной артерии

К одним из эффективных и распространенных во всем мире методов лечения острого инфаркта миокарда относится коронарная ангиопластика с возможностью установки стента. Преимущество операции – чрезвычайно малая травматичность: для ее проведения достаточно небольшого прокола для введения катетера в периферийный сосуд (обычно транспортным сосудом служит бедренная артерия). Цель высокоточных манипуляций – расширить коронарную артерию в том месте, где произошла ее закупорка.

Катетер под контролем рентген-оборудования проводят по сосудистой системе к месту сужения коронарной артерии. На конце катетера расположен миниатюрный баллончик, находящийся в сжатом состоянии. В сосуды вводится рентгенконтрастное вещество, и врач получает возможность наблюдать за манипуляциями на мониторах в операционной. Кардиохирург устанавливает баллончик в пораженный участок сосуда и надувает его специальным оборудованием, тем самым восстанавливая кровоток.

Для того чтобы стенки артерии снова не сузились, в нее таким же способом вводят цилиндрический стент и закрепляют его. Таким образом, он заменяет собой пораженный участок сосуда.

Аортокоронарное шунтирование

Также очень эффективный метод лечения инфаркта миокарда. Цель данной операции – создать для крови новый путь, в обход пораженного атеросклерозом сосуда. Для этого используется специальный шунт – часть собственного сосуда пациента, взятая из грудной артерии или лучевой артерии руки. Он вшивается в суженную или закупоренную артерию выше и ниже места поражения. Таким образом, нормализуется объем крови, необходимый для работы сердца. Врачам удается за короткий период времени восстановить кровообращение в пораженной области сердечной мышцы.

Операция устраняет саму причину инфаркта и зачастую проводится в плановом режиме, чтобы пациент смог избежать инфарктного состояния. Риск развития инфаркта после операции значительно уменьшается, а пациент восстанавливает трудоспособность с нормальным объемом физических нагрузок.

Аортокоронарное шунтирование – это один из видов открытого вмешательства при работающем сердце. То есть для его проведения необходимо вскрытие грудной клетки. Возможны варианты операции с искусственным кровообращением и без него.

Инфаркт миокарда: реабилитация и жизнь после перенесенного приступа

На реабилитационном этапе важно постепенно расширять активность пациента. Для этого в профессиональных клиниках и санаториях кардиологического профиля применяют современные программы, направленные на профилактику и лечение мышечной атрофии, застоя в легких. Они включают лечебную физкультуру, физиопроцедуры.

Жизнь после инфаркта миокарда вовсе не заканчивается, если пациенту предложена грамотная и эффективная программа реабилитации. В ряде случаев больному придется поменять работу, если она подразумевает физические, эмоциональные нагрузки.

Диета после инфаркта миокарда

Жизнь после инфаркта предполагает соблюдение диеты с употреблением продуктов, не несущих нагрузки на сосудистую систему. Питание после инфаркта миокарда должно включать в себя легко усваиваемую пищу, а принимать ее нужно 5-6 раз в сутки небольшими порциями. В рацион должны входить каши, нежирные молокопродукты, соки, овощи, сухофрукты.

Наиболее строгой является диета в госпитальный период. Она включает несоленые жидкие каши, овощные супы из перетертых продуктов. В дальнейшем питание нормализуется. Под строжайший запрет попадают кофе, табак, алкоголь!

Лечение инфаркта миокарда в CBCP

Состояние вашего здоровья свидетельствует о значительном риске развития инфаркта миокарда? Вы уже пережили это заболевание? Центр патологии органов кровообращения предлагает эффективные нетравматичные методы лечения и реабилитации, основанные на инновациях мировой медицины и принятые в ряде ведущих клиник Европы, Израиля, США.

Лечение и реабилитация после инфаркта миокарда с помощью ударно-волновой терапии

Один из действенных методов лечения ишемической болезни сердца, позволяющий избежать инфаркта или восстановить организм уже после заболевания. Он применяется в случаях, когда традиционные методы аортокоронарного шунтирования, стентирования противопоказаны или не приносят эффекта.

Специализированное оборудование посредством ультразвукового сканера фокусирует акустические волны на участок ишемии миокарда. При бесконтактном воздействии происходит образование новых сосудов, в результате чего возникает эффект шунтирования – улучшается кровоснабжение сердца, снижается количество приступов стенокардии.

Метод привлекателен абсолютной безболезненностью. В ходе процедуры не изменяется артериальное давление, не нарушается сердечный ритм. Побочные эффекты не зафиксированы. После курса процедур вы сможете увеличить физические и эмоциональные нагрузки, снизить количество потребляемых лекарств.

На тему «Ударно-волновой терапии ишемической болезни сердца» смотрите запись программы «О самом главном» на канале Россия 1, съёмки которой прошли с участием нашего врача-кардиолога Елены Писанко. В съемке есть наглядный пример самой процедуры, которая проходила в нашей клинике.

Лечение и реабилитация после инфаркта миокарда с помощью усиленной наружной контрпульсации

УНК – эффективная альтернатива аортокоронарному шунтированию, современная и безопасная процедура. Этот безоперационный метод лечения широко применяется в современной медицине, профессиональном спорте. Его цель – улучшить кровоснабжение сердца без нанесения пациенту какой-либо хирургической травмы. Для этого применяются специальные манжеты, которые надеваются на конечности пациента. В манжеты в определенном ритме (согласованном с сокращениями сердечной мышцы) нагнетается воздух, а затем удаляется.

Эффект заключается в 4-кратном увеличении кровоснабжения пораженных участков сердца и образовании в нем новых сосудов. Высоких показателей удается добиться у 90% пациентов, у которых снижается риск инфаркта или уменьшаются его последствия. В вашем организме нормализуется обмен веществ, уровень холестерина и артериальное давление, вы сможете повысить объем физических нагрузок.

На тему «Усиленная наружная контрпульсация» смотрите запись программы «О самом главном» на телеканале Россия 1, съёмки которой прошли с участием нашего врача-кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга Алексея Утина. Также, в съемке есть наглядный пример самой процедуры, которая проходила в нашей клинике.

Гипокситерапия — эффективное восстановление после инфаркта миокарда

Это эффективный безоперационный способ восстановить функциональность организма, улучшить качество жизни после перенесенного острого инфаркта миокарда, а также возможность предотвратить его. Процедура проходит в специальном кабинете. Аппарат-гипоксикатор уменьшает количество кислорода в воздухе на несколько процентов, сохраняя нормальное атмосферное давление. Система доставки кислорода в организме пациента начинает работать активнее, в результате чего увеличивается уровень гемоглобина, а в миокарде образуются новые кровеносные сосуды.

Гипокситерапия позволяет частично «оживить» ткани сердечной мышцы, омертвевшие в процессе инфаркта. А у пациентов с опасностью возникновения этого заболевания улучшается насыщаемость сердца кислородом. Тем самым устраняется сама причина инфаркта.

Ваш организм получит возможность на 70-80% легче переносить физические нагрузки при сердечной недостаточности и ИБС. В 75% случаев после курса лечения фиксируются положительные изменения.

Ультрафиолетовое облучение крови

Этот метод лечения последствий инфаркта миокарда, используемый в CBCP, также позволяет улучшить качество жизни после данного заболевания. Не требует какого-либо хирургического вмешательства в организм пациента. При этом никакого забора крови не проводится: в сосуд пациента вводится специальная игла, подключенная к УФ-излучателю. Аппарат воздействует на небольшой объем крови излучением малой мощности, что совершенно не ощущается пациентом.

Под воздействием УФ-излучения в крови и плазме происходит фотохимическая реакция, в результате чего улучшается их состав и функциональность. Удается добиться значительного снижения вязкости крови (устранить риск образования тромбов), активизировать обмен веществ, улучшить доставку кислорода в ткани сердца, расширить сосуды.

УФО крови привлекает, прежде всего, восстановительным эффектом. Если вы хотите «омолодить» свое сердце, не прибегая к операциям, этот метод открывает перед вами широкие возможности.

Инфузионная терапия

Капельницы с лекарственными препаратами являются неотъемлемой частью лечения при симптомах инфаркта миокарда. В частности, при данном заболевании может возникнуть желудочковая тахикардия, при которой показаны инфузионные растворы. В ряде случаев в миокарде возникает рефлекс Бецольда—Яриша, который также подавляется лекарственными средствами, введенными через капельницы. Также вводятся антикоагулянты, антиаритмические средства. Метод позволяет в кратчайшие сроки распространить лекарства по сосудистой системе.

Лечебная гимнастика — необходимый элемент в комплексе реабилитации после инфаркта миокарда

Физические нагрузки после инфаркта миокарда, наряду с правильной диетой необходимы для полноценного восстановления функций и работы сердца, организма в целом. При отсутствии осложнений врач составляет для каждого пациента индивидуальный комплекс упражнений. Лечебная физкультура проводится даже при постельном режиме – начиная с движений кистями рук и стоп и заканчивая поворотами на разные бока, переходом в положение сидя. После выписки из стационара среди рекомендаций по реабилитации и образу жизни после приступа обязательно фигурирует ежедневная ходьба на определенное расстояние.

Вас убережет своевременная диагностика

Если вы обнаружили у себя симптомы ишемической болезни сердца, атеросклероза и других болезней, способных вызвать инфаркт, не мешкая обратитесь в CBCP. Мы предложим пройти диагностику на новейшем оборудовании, используемом в большинстве европейских кардиологических клиник. Также в нашем центре действуют эффективные программы восстановления после инфаркта миокарда с применением современного терапевтического оборудования и безоперационных методик.

Источник