Бронхолитические препараты в терапии болезней органов дыхания
В структуре болезней органов дыхания хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются ведущими причинами заболеваемости и смертности. Патофизиологическую основу обеих нозологических форм составляет бронхиальная обструк
В структуре болезней органов дыхания хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются ведущими причинами заболеваемости и смертности.
Патофизиологическую основу обеих нозологических форм составляет бронхиальная обструкция, для купирования или коррекции которой требуется назначение бронхолитической терапии. Это положение закреплено в международных и национальных руководствах по диагностике и лечению БА и ХОБЛ [1–6].
Необходимо отметить, что БА и ХОБЛ представляют собой два самостоятельных заболевания, которые имеют различные этиологию, патогенез, прогноз, а также требуют разных подходов к лечению. Так, в частности, вентиляционные нарушения при БА характеризуются обратимой бронхиальной обструкцией и бронхиальной гиперреактивностью, что обусловливает целесообразность применения бронхолитиков, использующихся при этом заболевании. Напротив, бронхиальная обструкция при ХОБЛ неуклонно прогрессирует и обратима лишь частично. Последнее обстоятельство аргументирует целесообразность клинического применения бронхолитиков и при этом заболевании.
Естественно, что указанные различия между БА и ХОБЛ требуют дифференцированного подхода как к выбору конкретных бронхолитиков, так и к тактике их назначения. Так, если больным ХОБЛ бронхолитики назначаются преимущественно на постоянной основе, то пациентам с БА — чаще «по требованию» и/или в сочетании с базисной противовоспалительной терапией (глюкокортикостероидами или кромонами).
Современные бронхолитические препараты можно разделить на три группы, перечисленные ниже в том порядке, в котором они внедрялись в клиническую практику.
- Антихолинергические (холинолитические) препараты. По продолжительности действия: короткодействующие (ипратропия бромид, окситропия бромид) и пролонгированные (тиотропия бромид); по способу введения: только ингаляционно.
- Метилксантины. По продолжительности действия: короткодействующие (аминофиллин, диафиллин, эуфиллин) и пролонгированные (теопэк, теотард и др.); по способу введения: преимущественно инъекционные формы — внутривенно, внутримышечно (аминофиллин, диафиллин) и таблетированные формы, пролонгированные теофиллины (микронизированные формы).
- β2-агонисты. По продолжительности действия: короткодействующие (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) и пролонгированные (сальбутамол, формотерол); по способу введения: ингаляционно (короткодействующие и пролонгированные β2-агонисты), парентерально-инъекционные формы, пероральные таблетированные формы.
Антихолинергические препараты. На протяжении многих тысячелетий при необходимости лечения болезней органов дыхания применялись средства народной медицины. Упоминания об использовании растений семейства пасленовых были найдены еще в древнеегипетских папирусах. Гиппократ рекомендовал людям с болезнями легких применение курений и дымов порошков, приготовленных из высушенных корней и листьев белладонны (Atropa belladonna), дурмана (Datura stramonium), белены (Hyoscyamus niger). Недавними исследованиями было установлено, что эффект от курения антиастматических сигарет, содержащих листья Datura stramonium, сопоставим с таковым при применении современных бронхолитических средств [7].
К началу XIX в. уже было известно антихолинергическое действие алкалоидов белладонны, несколько позже ученые установили роль парасимпатической нервной системы в развитии бронхоспазма, а с середины 19-го столетия холиноблокаторы — атропин и синтезированный вскоре платифиллин — становятся «золотым стандартом» в лечении БА. Широкое использование холинолитиков по этому показанию продолжалось до 70-х гг. XX в. Лишь с появлением мощных селективных β2-агонистов, а также метилксантинов атропин утратил свое значение в лечении больных БА. Этому в немалой степени способствовало и наличие большого количества нежелательных явлений, сопутствующих введению препарата: сухость во рту, нарушения мукоцилиарного клиренса, мидриаз и др. [8].
В 70-х гг. XX в. были выделены и классифицированы мускариновые рецепторы в дыхательных путях человека (М1-, М2-, М3-рецепторы). Установление важной роли парасимпатической нервной системы в контроле бронхиальной проходимости при БА дало толчок к дальнейшим разработкам антихолинергических лекарственных средств, что привело к созданию принципиально нового препарата — ипратропия бромида [8, 9]. Однако при проведении клинических исследований у больных БА его эффективность оказалась невелика. Напротив, препарат продемонстрировал отчетливый клинический и в ряде случаев бронхолитический эффект у больных ХОБЛ. Таким образом, удалось доказать частичную обратимость бронхиальной обструкции при ХОБЛ и впоследствии установить две ее патофизиологические составляющие — обратимую и необратимую.
Обратимый («бронхолитический») компонент бронхиальной обструкции представлен воспалительным отеком слизистой дыхательных путей, аккумуляцией клеток воспаления, слизи и плазмы в просвете бронхов, спазмом гладкой мускулатуры, которые в основном контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, тонус которой при ХОБЛ закономерно повышен [10].
Необратимый («эмфизематозный») компонент бронхиальной обструкции обусловлен развитием и прогрессированием эмфиземы легких и так называемой болезни мелких бронхов (снижение эластической тяги легочной ткани вследствие неравномерной преимущественно центриацинарной эмфиземы, ранний экспираторный коллапс, деформация и сужение мелких бронхов). Предполагалось, что данные структурные изменения не могут служить точкой приложения бронхолитических и/или противовоспалительных лекарственных средств. Однако в дальнейшем удалось установить, что именно эти изменения в паренхиме легких обусловливают формирование гиперинфляции легких с развитием «воздушной ловушки», приводящей к нарушению опорожнения альвеол во время выдоха (наиболее наглядно этот патофизиологический феномен можно продемонстрировать при выполнении физических нагрузок). Именно этот механизм и объясняет развитие таких кардиальных симптомов ХОБЛ, как выраженная одышка и снижение толерантности к физической нагрузке, заметно ухудшающих качество жизни данной категории пациентов [11].
Наиболее известным и широко распространенным лекарственным средством из числа ингаляционных антихолинергических препаратов в настоящее время является ипратропия бромид. Препарат хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии, лишен кардиотоксического действия. При этом важно отметить, что чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Вот почему в рекомендациях по ведению больных ХОБЛ подходы к назначению этого препарата определяют следующим образом: лечить «так долго, как долго симптомы заболевания будут продолжать причинять неудобства пациенту» [2].
Продолжительность действия ипратропия бромида — 4–6 ч, в результате чего возникает необходимость повторных ингаляций (4 раза в сутки), поэтому иногда проблематично контролировать возможные ухудшения бронхиальной проходимости в ночные или предутренние часы. Подобно атропину, ипратропия бромид не является селективным холиноблокатором и одинаково быстро блокирует все три типа мускариновых рецепторов, поэтому следует бдительно наблюдать за пациентом, так как блокада М2-рецепторов иногда может приводить к парадоксальной бронхоконстрикции [9].
Представителем новой генерации антихолинергических препаратов является тиотропия бромид, зарегистрированный в России в 2003 г. Особенности химической структуры препарата объясняют своеобразие его взаимодействия с мускариновыми рецепторами, а именно уникальную кинетическую селективность, т. е. различия в скорости блокирования, соответствующих подтипов мускариновых рецепторов, а также увеличение продолжительности действия [12, 13].
В ходе проведенных исследований, в частности, было показано, что длительная бронходилатация (
24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции тиотропия бромида, сохраняется и при длительном его приеме (на протяжении 12 мес) [14, 15]. Уже через 30 мин после первой ингаляции увеличивались показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), в дальнейшем не снижавшиеся в течение последующих 24 ч. Наибольший бронхолитический эффект отмечался ко второй неделе лечения тиотропия бромидом.
Продолжительная терапия тиотропия бромидом (в течение 12 мес) сопровождается оптимизацией показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни пациентов [16]. При этом отчетливо уменьшалась выраженность одышки. Известный пульмонолог P. Jones высоко оценил возможности симптоматического контроля с помощью ингаляций тиотропия бромида, отметив его саногенетический эффект: больные, длительно принимавшие препарат, более не испытывали одышки при физической нагрузке и передвигались в темпе, характерном для их возраста [17]. Регресс одышки объясняется уменьшением гиперинфляции легких и размера «воздушной ловушки». При этом в рамках длительного лечения больных ХОБЛ удалось продемонстрировать терапевтическое превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом [18].
Важное преимущество ингаляционных антихолинергических препаратов — минимальная частота и выраженность нежелательных явлений. Самое распространенное из них — сухость во рту, как правило, не приводит к прекращению приема лекарственных средств [16, 18].
Метилксантины. В течение многих десятилетий метилксантины (теофиллин и др.) применяются при лечении больных БА, хотя механизм их действия длительное время оставался неясным. В 1859 г. появилось сообщение доктора Hyde Salter о том, что чашка крепкого кофе способна купировать приступ БА. В 1888 г. был выделен теофиллин из листьев чая. Длительное время подход к использованию теофиллина был чисто эмпирическим и только после уточнения механизма его действия в конце 1930-х гг. препарат получил широкое распространение. Бронхолитический эффект теофиллина осуществляется посредством ингибирования изоформ фосфодиэстеразы с последующим увеличением внутриклеточного содержания цАМФ и релаксацией гладких мышц дыхательных путей. Кроме того, установлены иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты теофиллина, что позволяет назначать данное средство в рамках монотерапии при невозможности применения ингаляционных противовоспалительных и/или бронхолитических препаратов. Кратковременный прием пролонгированных теофиллинов в течение 6–12 нед сопровождается улучшением показателей симптоматического контроля над заболеванием, увеличением ОФВ1 [19, 20].
Обсуждая возможности применения теофиллина у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями, важно учитывать и его внелегочные эффекты: улучшение периферической вентиляции, уменьшение развития «воздушных ловушек», улучшение функции диафрагмы, особенно при гиперинфляции легкого, улучшение (восстановление) мукоцилиарного клиренса, дилатацию артерий малого круга кровообращения, снижение давления в легочной артерии и гемодинамическую «разгрузку» правых отделов сердца, повышение физической работоспособности.
В то же время известно, что метаболизм теофиллина подвержен значительным изменениям. Так, у курильщиков, лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, больных, принимающих рифампицин или противосудорожные препараты, клиренс теофиллина ускорен, а значит, при использовании стандартного режима дозирования плазменная концентрация препарата может не достигать терапевтических показателей. Напротив, с возрастом, при наличии артериальной гипоксемии (РаО2
И. Л. Клячкина, кандидат медицинских наук, доцент
ГИУВ МО РФ, Москва
Источник
ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
Заболевания дыхательных путей: Препараты выбора
Преферанская Нина Германовна
Ст. преподаватель кафедры фармакологии ММА им. И.М. Сеченова, к.ф.н.
Бронходилататоры лекарственные вещества, расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов, расширяющие просвет бронхов и устраняющие бронхоспазм.
Тонус бронхов регулируется под влиянием симпатической и парасимпатической нервных систем. При повышении возбудимости парасимпатической нервной системы, возникает спазм бронхиальной мускулатуры и повышается секреция бронхиальных желез. Повышение чувствительности трахеи и бронхов могут вызвать различные стимулы (БАВ-гистамин, лейкотриены; аллергены-пыльца растений, шерсть животных, сухой корм для аквариумных рыбок; вдыхание холодного воздуха, инфекция и др), которые приводят к сужению дыхательных путей, от¨ку их слизистой и повышению проницаемости сосудов. Тонус бронхов повышается и резко возрастает готовность к острому спазму. Гиперреактивность бронхов может быть обусловлена дефицитом цАМФ в миоцитах или снижением рецепторов обеспечивающих релаксацию гладких мышц бронхов. Приступ бронхоспазма может быть обусловлен хроническим воспалительным заболеванием бронхов и л¨гких (например, на почве туберкул¨за), но чаще всего эти приступы аллергической природы. Приступы характеризуются удушьем, при которых затрудняется, главным образом, выдох.
Для предупреждения возникновения приступов и для их купирования применяют лекарственные средства, относящиеся к разным фармакологическим группам, но обладающих бронхолитическим эффектом.
1. М-холиноблокаторы: атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, ипротропия бромид (атровент), тровентол которые блокируют м-холинорецепторы в бронхах, нарушают передачу нервных импульсов с конца центробежного парасимпатического нерва. Они способствуют повышению симпатического влияния на органы, при этом расслабляется гладкая мускулатура трахеобронхиального дерева, расширяются в основном крупные и средние бронхи, снижается секреция бронхиальной слизи. Из перечисленных препаратов применяется в основном атровент, который вводится ингаляционно, фармакологическийй эффект развивается через 10минут и сохраняется в течение 5-6 часов. Наступление эффекта возникает медленнее, чем при применении адреностимуляторов, поэтому не используется для купирования спастических приступов. Из нежелательных побочных эффектов чаще возникает сухость во рту, кашель и головная боль. Системных побочных эффектов аэрозольные препараты не вызывают, т.к. плохо всасывается со слизистой оболочки бронхов.
2. b2 Адреномиметики: изопреналин (изадрин), эфедрин, эпинефрин (адреналин), орципрепарлина сульфат (астмопент), фенотерол (беротекН), сальбутамол (вентолин), салметерол (серевент), тербуталин (айронил седико), формотерол (форадил). Они усиливают передачу нервных импульсов с конца центробежных симпатических нервов, при этом расслабляется мускулатура бронхов, повышается дренажная функция мерцательного эпителия и увеличивается образование сурфактанта в альвеолах легких.. Препараты этой группы нормализуют проницаемость микрососудов легких, повышают работоспособность гладкой мускулатуры и препятствуют выделению медиаторов аллергии. При ингаляционном введении эффект развивается в течение 5 минут, продолжительность бронхорасширяющего действия составляет от 3 до 7 часов. Пролонгированные препараты салметерол и формотерол проявляют начало действия через 10-20 минут, а продолжительность эффекта составляет более 12 часов. Побочные эффекты обусловлены влиянием на ЦНС и ССС: повышают кислородный запрос сердца, создают опасность развития аритмий, стенокардии, вызывают тремор, беспокойство и медленное привыкание при длительном применении (снижение ФЭ).
3. Спазмолитики миотропного действия: эуфиллин, теофиллин, папаверин, дротаверин (но-шпа), бендазол (дибазол), сульфат магния. Эти вещества повышают уровень концентрации внутриклеточного цАМФ, являются антагонистами поверхностных аденозиновых рецепторов клеток и избирательно воздействуют на гладкую мускулатуру органов и сосудов. Они уменьшают сократительную активность гладкой мускулатуры и расширяют бронхи, угнетают индуцированное антигенами высвобождение гистамина из тканей легких. Наиболее часто используют теофиллин. При его применении могут наблюдаться: возбуждение, бесспокойство, тремор, головная боль и диспептические расстройства.
4. Комбинированные препараты: беродуал (беротек + атровент), дитек (кромолин-натрий + фенотерол), препараты, содержащие эфедрин (теофедрин, эфатин, солутан, бронхолитин), серетид (салметерол+флютиказон), сембикорт (формотерол+будесонид) — используют при бронхиальной астме, бронхитах с астматическим компонентом и при других бронхол¨гочных заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом.
5. Противоаллергические. Для предупреждения приступов бронхиальной астмы используют препараты кислоты кромоглициевой (интал, кромолин-натрия, кропоз), недокромил (тайлед) стабилизирующие мембраны клеток (тучных клеток, макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов) и тормозящие высвобождение БАВ (гистамин, брадикинин, лейкотриены, цитокинов и др.) оказывая, таким образом, антиаллергическое действие. Уменьшают повышенную проницаемость сосудов, оказывают местное противовоспалительное действие на слизистую оболочку бронхов. Непрерывное длительное применение уменьшает гиперреактивность дыхательных путей, уменьшая интенсивность и частоту возникновения приступов удушья и выраженность кашля. Улучшение клинического состояния больных наблюдается спустя 2-х недельного курса применения. После лечения препаратами снижается потребность в частоте применения бронходилатирующих средств. Побочные эффекты возникают со стороны кожных покровов, органов ЖКТ, нарушении ритма сердца, при ингаляции нередко возникает кашель, рвота, отек гортани и др..
6. Гормональные препараты ГКС
В тяж¨лых случаях бронхиальной астмы, когда другие препараты не эффективны, применяют гормональные препараты, в частности раствор преднизолона для инъекций, которые повышает уровень глюкокортикоидов в крови, оказывая, таким образом, антиаллергическое и противошоковое действие. Для местной ингаляционной терапии используют: беклометазон (бекотид), флунизолид (ингакорт), будесонид (прульмикорт).
Препараты уменьшают хроническое воспаление в астматических дыхательных путях, тормозят высвобождение медиаторов аллергии и секрецию бронхиальной слизи. При их применении возникает сухость во рту, раздражение слизистых оболочек глотки, охриплость голоса, кашель.
7.Блокаторы лейкотриеновых рецепторов зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Блокируя лейкотриеновые рецепторы препараты предупреждают сокращение гладкой мускулатуры бронхов под влиянием лейкотриенов. Лейкотриены (ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4) — наиболее мощные медиаторы хронического персистирующего воспаления, поддерживающие гиперактивность бронхов. Препараты препятствуют действию медиаторов воспаления, снижают проницаемость сосудов и секрецию слизи, улучшают мукоцилиарный транспорт, снимают от¨к, улучшают функцию легких. Используют для профилактики приступов и поддерживающей терапии при бронхиальной астме. Нежелательные побочные эффекты проявляются аллергическими реакциями, нарушениями со стороны ЖКТ, артралгии, миалгии.
У больных с хроническим обструктивным бронхитом хороший эффект наблюдается при сочетании бронхолитических препаратов с муколитиками или друг с другом.
?2-симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол и др.) и теофиллин потенцируют мукоцилиарный клиренс; теофиллин и м-холинолитики (ипратропия бромид) его уменьшают.
В зависимости от способов введения в организм, бронхолитики могут оказывать сильное, быстрое или умеренное действие, эффективны как в дневное так ночное время.
При тяж¨лых приступах можно использовать ингаляции изадрина, таблетки изадрина под язык или таблетки теофедрина, которые следует измельчить и запить достаточным количеством воды.
Для купирования острого приступа обычно назначают вещества подкожно: атропина сульфат, эпинефрина гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид.
Если вещества не снимают приступ, внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина, который оказывает сильное бронхорасширяющее действие.
При лечении бронхиальной астмы и с целью предупреждения приступов обычно назначают теофедрин, эфедрин и эуфиллин.
Кашель сложный рефлекторный акт, возникающий в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний слизистой оболочки дыхательных путей (бронхов, трахеи, гортани, глотки). Физиологическое значение кашля способствует процессу самоочищения дыхательных путей от слизи, мокроты, пыли.
Кашель различают: внезапный, приступообразный, влажный, сухой, ночной, утренний. Частый, мучительный, сильный кашель как правило бывает болезненным. Воспаление ВДП, пневмония, бронхит, трахеит, бронхопневмония, бронхиальная астма, туберкул¨з вот далеко неполный перечень заболеваний которые могут сопровождаться кашлем. Кашель нарушает сон и изнуряет больных. Повышение давления в л¨гких при кашле в течение длительного периода может привести к растяжению л¨гочной ткани (эмфиземе) и нарушению кровообращения. Кашлевой рефлекс осуществляется при участии кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозге и тесно связан с дыхательным центром.
Противокашлевые средства используют при сухом, изнуряющем непродуктивном кашле, при одышке и затрудненном вдохе.
Противокашлевые средства делятся на лекарственные средства центрального действия: кодеин, кодеин фосфат и периферического действия: преноксдиазин (либексин), глаувент (глауцин), бутамират (синекод, стоптуссин), окселадин (тусупрекс),. леводропропизин (левопронт).
Лекарственные средства центрального действия.
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,05 г, суточная 0,2 г
Форма выпуска: порошок, таблетки по 15мг (0,015). Список «Б».
Кодеин имеет сходство с морфином и обладает многими его фармакологическими свойствами. Наиболее выражено у него противокашлевое действие. Кодеин уменьшает возбудимость кашлевого центра. Продолжительность противокашлевого действия составляет 4 6 часов. У препарата менее выражен синдром отмены и лекарственная зависимость. У кодеина отсутствует отхаркивающий эффект, поэтому при применении возникает застой мокроты и механическая закупорка воздухоносных путей, что опасно при обильной секреции в дыхательных путях. Противопоказан при дыхательной недостаточности, детям до 2-х лет.
Как противокашлевое средство используется в чистом виде и в комбинации с отхаркивающими средствами. В сочетании с бромидами и снотворными входит в состав микстуры Бехтерева, а также в состав комбинированных препаратов «Кодтерпин», «Кодипронт», «Коделак», «Нео-кодион», «Пенталгин», «Седальгин», «Солпадеин», «Терпинкод», «таблетки от кашля» и других.
Кодеина фосфат (Codeini phosphas)
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,1 г, суточная 0,3 г.
Кодеина фосфат по действию аналогичен кодеину. При применении этих препаратов возникают побочные эффекты: заторможенность, формирование лекарственной зависимости, колики, запоры, снижение либидо, угнетение дыхания и др.
Лекарственные средства периферического действия.
К противокашлевым средствам периферического типа действия относится бутамират (синекод, стоптуссин), глауцин (глаувент), леводропропизин (левопронт), окселадин (тусупрекс), преноксдиазин (либексин). Однако, некоторые из этих препаратов проявляют смешанное действие, одновременно влияя на центральное звено кашлевого рефлекса, не угнетая при этом дыхательного центра и снижают чувствительность периферических нервных окончаний дыхательных путей.
Периферическое противокашлевое действие препаратов связано с угнетением чувствительных рецепторов и рецепторов напряжения на слизистой оболочке дыхательных путей. При этом они оказывают местноанестезирующее действие, умеренное бронхорасширяющее, противовоспалительное и спазмолитический эффект. Эти препараты назначают при острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхиальной астме, эмфиземе л¨гких, бронхитах. Эти препараты разрешены к применению в качестве лекарственных средств безрецептурного отпуска.
Форма выпуска: таблетки по 0,1 г.
Преноксдиазин обладает местноанестезирующим действием, поэтому таблетки не рекомендуется разж¨вывать. В сочетании с атропином его используют для бронхоскопии и бронхографии. Противокашлевой эффект при приеме препарата сохраняется в течение 3-4 часов.
Форма выпуска: таблетки по 0,05 г.
Глауцин избирательно действуют на ЦНС, не оказывая выраженного угнетения дыхательного центра. Глауцин входит в состав комбинированного бронхорасширяющего противокашлевого препарата «Бронхолитина».
Бутамирата цитрат (Butamirate citrate)
Формы выпуска: драже по 0,005; драже пролонгированного действия по 0,02; капли 10 мл с содержанием препарата 0,01 и 0,02 г; сироп 100 мл с содержанием препарата 0,04 г.
Бутамират снижает вязкость мокроты, облегчает е¨ отхождение, таким образом оказывает муколитическое, отхаркивающее действия. Препарат оказывает центральный эффект, уменьшая возбудимость кашлевого центра, проявляет умеренное бронхорасширяющее и противовоспалительное действие. При его применении может наблюдаться головокружение, сонливость, диспептические расстройства. Бутамирата цитрат входит в состав препарата сложного состава «Стоптуссин».
Формы выпуска:таблетки по 10мг и 20 мг, покрытые оболочкой розового цвета.
Препарат оказывает избирательное центральное действие, не вызывает угнетающего влияния на дыхательный центр, не вызывает седативного эффекта. Побочными эффектами могут быть сонливость, утомляемость, тошнота.
Формы выпуската: 0,6% сироп во флаконах по 60 и 120 мл и капли внутрь.
Препарат подавляет высвобождение нейропептидов (субстанция Р)и гистамина, проявляет бронхолитическое действие.
Муколитическими лекарственными средствами называются ЛС изменяющие количественные и качественные характеристики мокроты, разжижающие е¨, облегчающие отделение вязких секретов, экссудатов и нормализующие секрецию слизи.
Внутренняя поверхность бронхов выстлана реснитчатым эпителием. Между эпителиальными клетками находятся бокаловидные клетки, активно секретирующие слизь. В состав секрета трахеи и бронхов входят биологически-активные вещества (БАВ): лизоцим, иммуноглобулины, гликопротеиды, лактоферрин, a1-антитрипсин и другие, обладающие обволакивающим, антибактериальным и противовоспалительным действием.
Вязкость и эластичность секрета определяется количеством в нем гликопротеидов. Подвижность ресничек и кашлевой рефлекс обеспечивают удаление чужеродных веществ. Развитие патогенетических сдвигов при воспалительных процессах нарушает бронхиальную проходимость, снижает функцию реснитчатого эпителия, происходит скопление мокроты, что служит субстратом для размножения бактерий и рассадником многих инфекций (микробная контаминация). Патологический процесс приводит к образованию избыточного количества мокроты требующего немедленного е¨ удаления. Муколитические препараты способны разжижать гнойную мокроту, они активируют функции мукозных клеток и усиливают выделение секрета способного лизировать фибрин и кровяные сгустки. Под воздействием муколитических средств происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление е¨ структуры, снижение количества бокаловидных клеток и уменьшение количества вырабатываемого секрета. В результате применения муколитических (секретолитических) средств при воспалительном процессе, мокрота становиться менее вязкой, эластичной, снижается адгезивность и восстанавливается дренажная функция дыхательных путей, что приводит к облегчению отделения мокроты из легких.
Муколитики особенно полезны при непродуктивном кашле и воспалительных состояниях, сопровождающихся образованием вязкой, трудно отделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Применяются при заболеваниях органов дыхания: острый и хронический обструктивный бронхит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, бронхиолит, муковисцидоз, бронхиальная астма, ателектазе легкого (спадение альвеол) протекающего со сгущением мокроты и закупоркой бронхов и др. Нередко их назначают больным для профилактики осложнений возникающих после операций на органах дыхания или после интратрахеального наркоза. Применяют их в комплексной терапии при респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей: риносинуситах, острых и хронических синуситах, ринитах, фарингитах, ларингитах, трахеитах.
Муколитические средства принято классифицировать на монопрепараты и комбинированные лекарственные средства.
К монопрепаратам относят: амброксол, ацетилцисцеин, карбоцистеин, бромгексин, мистаброн.
К комбинированным лексредствам относят: аскорил экспекторант, синупрет, бронхосан.
Синонимы(торговые названия): АЦЦ, АЦЦлонг, Мукосольвин, Мукобене, Флуимуцил.
Формы выпуска: таблетки для приготовления шипучего напитка по 0,1; 0,2 и пролонгированные 0,6 г; гранулы для приготовления раствора в пакетиках по 0,2, 0,3 и 0,6 г, ампулы по 0,3 мл (0,3г) и 10% по 2 мл; 20% раствор для ингаляций по 5 и 10мл в ампулах.
Ацетилцисцеин является производным аминокислоты цистеина, в молекуле которой атом водорода замещен остатком уксусной кислоты. Эффект препарата связан с наличием в молекуле свободных сульфгидрильных групп. Свободные сульфгидрильные группы, окисляясь, разрывают дисульфидные мостики кислых мукополисахаридов (протеогликанов), содержащихся в мокроте. При этом макромолекулы деполимеризуются [лат. de (приставка) снижение, удаление] и мокрота становится менее вязкой и адгезивной. Побочными эффектами при применении препарата являются носовые кровотечения, крапивница, рефлекторный кашель, тошнота.
Близкий по действию и применению к ацетилцистеину препарат мистаброн (месна), снижающий вязкость секретов верхних дыхательных путей, слухового прохода и отделяемое из носа. Применяется в качестве муколитического средства и для местной дезинтоксикации при лечении противоопухолевыми препаратами из группы оксазафосфоринами (эндоксан,фосфамид), т.к. он в почках связывает нефротоксический метаболит акролеин.
Синоним: Бронхокод, Мукодин, Мукосол, Флуифорт,Флюдитек.
Формы выпуска: гранулят дозированный в 1 пакетике 2,7г. и 5г. действ. в-ва; сироп фл. 100 мл с содержанием действ. в-ва 2 и 5г.
В химической структуре карбоцистеина, сульфгидрильная группа связана карбоксиметильной. Препарат обладает одновременной мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин, нормализуя количественное соотношение кислых и нейтральных компонентов бронхиального секрета, восстанавливает вязкость и эластичность мокроты. При длительном применении препарат восстанавливает секрецию и уровень активного иммуноглобулинаА(IgA), повышая специфическую антиинфекционную устойчивость слизистой оболочки дыхательных путей. Улучшает мукоцилиарный клиренс, регенирирует и нормализует структуру слизистой оболочки, активирует деятельность реснитчатого эпителия. При применении препарат может вызвать аллергические реакции (кожная сыпь, отек Квинка) и диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея).
Синоним: Бронхосан, Солвин
Формы выпуска: табл. 0,004 и 0,008 г; драже 0,008 г; сироп 4 мг/5 мл и р-р д/ин.
Синтетический гомолог визицина бромгексин в организме превращается в активный метаболит амброксол уменьшает вязкость секрета бронхиальных желез, оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие. Визицин (Adhatoda vasica) издавна применялся на Востоке как отхаркивающее средство. Это связано с деполимеризацией и разрушением кислых мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, стимуляцией выработки нейтральных полисахаридов и освобождением лизосомных ферментов. Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспечивает его продвижение по дыхательным путям. При применении бромгексина могут возникать диспептические расстройства, обострение язвенной болезни.
Синоним: Амбробене, Амбросан, Лазолван, Мукоброн, Халиксол
Формы выпуска: таблетки по 0,03 г, капсулы ретард 0,075 г, сироп 300 мг в 100 мл во флаконе, 0,6% раствор 120 мл, во флаконах капельницах 0,75% по 40 и 100 мл и в ампулах по 2 мл, суппозитории 0,015 и 0,03 г.
В молекуле амброксола имеются два атома брома, циклогексанол и бензиламиновая группа. Препарат усиливает выработку и повышает активность гидролитических ферментов, расщепляющих связи между мукополисахаридами мокроты. Улучшает реологические свойства мокроты, стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, нормализуя соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Повышает двигательную активность мерцательго эпителия, увеличивая мукоцилиарный транспорт, уменьшает спастическую гиперактивность бронхов, способствует выработке естественного сурфактанта облегчающего растяжимость легкого. Пневмоциты человека в норме вырабатывают сурфактанты ПАВ, выстилающие слизистую оболочку легких в виде тонкой пленки для поддержания нормального поверхностного натяжения на границе раздела фаз «воздух-альвеола». Муколитический эффект развивается через 30 минут после перорального приема.
При воспалительных заболеваниях дыхательных путей часто применяют комбинированные препараты, это муколитические средства с антисептиками и препаратами обладающими отхаркивающим, бронхолитическими, противовоспалительным, противомикробным эффектами. Наиболее часто их сочетают с антибиотиками, т.к. наличие густого вязкого экссудата затрудняет пенетрацию антибактериальных препаратов в очаг воспаления и уменьшает эффективность антибиотикотерапии. При одновременном назначении муколитиков и антибиотиков необходимо учитывать их совместимость: ацетилцистеин при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, ввиду развития взаимной инактивации. При пероральном при¨ме ацетилцистеина, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины) следует принимать не ранее чем через 2 часа. Препарат месна несовместим с аминогликозидами. Карбоцистеин, бромгексин, амброксол, напротив, усиливают проникновение антимикробных средств в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов — в первую очередь это касается амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина, сульфаниламидов. Кроме того, карбоцистеин препятствует сгущению мокроты, провоцируемое при¨мом антибиотиков.
Аскорил экспекторант в состав этого сиропа входят бромгексин, сальбутамола сульфат, гвайфенезин и ментол. Сальбутомол оказывает бронхолитическое действие, устраняя бронхоспазм. Гвейфеназин уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, способствуя отхаркиванию. Ментол обладает спазмолитическими, антисептическими свойствами, успокаивает и снимает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей.
При острых и хронических синуситах, риносинуситах используют комбинированный препарат растительного происхождения Синупрет обладающий муколитическим., противовоспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим и противовирусным эффектами. В состав препарата синупрет входит высушенное лекарственное растительное сырье: корня горечавки, цветков первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены. Выпускается в виде драже и капель для приема внутрь.
Отхаркивающие средства облегчают отделение вязкого, мукозного секрета, за счет повышения активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов и уменьшают вязкость секрета выделяемого перибронхиальными железами, бокаловидными клетками и серозного секрета бронхиол.
По механизму отхаркивающие средства делятся на средства прямого и рефлекторного действия.
Отхаркивающие средства прямого действия. Оказывают влияние непосредственно на слизистую оболочку бронхов и способствуют уменьшению вязкости мокроты и более л¨гкому е¨ отделению.
Активным отхаркивающим средством прямого действия являются протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин. В этих же случаях применяют дезоксирибонуклеазу и рибонуклеазу оказывающую сходное с трипсином действие. Эти ферменты наиболее активны в отношении пептидных связей, образованных карбоксильными группами. В результате последовательного действия белковые вещества расщепляются до свободных аминокислот. Расщепление белковых веществ способствует уменьшению вязкости мокроты. При применении энзимов с антибактериальными средствами повышается концентрация последних в очаге воспаления и усиливается активность клеток иммунной системы. Назначают при хронических заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся образованием большого количества вязкой мокроты. Как отхаркивающие средства используют с помощью ингаляторов. Несмотря на отчетливый отхаркивающий эффект, противоспалительное и противоотечное действие энзимные препараты имеют ограниченное применение изза развития нежелательных побочных эффектов. При применении растворов трипсина и химотрипсина возникают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, наблюдается раздражение тканей, нестабильность расторов приводит к снижению их каталитической эффективности. В настоящее время создаются лекарственные средства на полимерной основе, повышающие устойчивость препаратов. Иммобилизационные протеолитические ферменты (имозимазы) проходят клинические исследования.
В связи с тем, что эти ферменты хорошо расщепляют некротизированные ткани, поэтому их применяют наружно для лечения ожогов, гнойных ран, а при внутримышечном введении трипсин оказывает противовоспалительное действие.
К отхаркивающим средствам прямого действия относят также калия йодид и натрия йодид. При назначении указанных препаратов йода внутрь (обычно в виде 2 3% раствора) они выделяются железами слизистой оболочки бронхов, способствуя отделению мокроты и уменьшению е¨ вязкости.
Способностью уменьшать вязкость мокроты обладает также натрия гидрокарбонат в связи с его щелочными свойствами (щ¨лочи разжижают вязкие секреты). Препарат эффективен при ингаляционном применении.
Отхаркивающие средства рефлекторного действия. При при¨ме внутрь раздражают рецепторы желудка и рефлекторно усиливаю секрецию бронхиальных желез, разжижают мокроту. Повышается активность ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов, что способствует выведению мокроты. В больших дозах оказывают рвотное действие.
К таким веществам относят: растительные препараты травы термопсиса (мышатника) — настой и экстракт сухой; препараты корня алтея, корня солодки (лакричного корня), препараты листа мать-и-мачехи, травы чабреца и других растений.
Синоним: Туссамаг бальзам от простуды содержащий жидкий экстракт тимьяна
Формы выпуска: капли для приема внутрь фл. 20 и 50 мл; гель наружн. бан. 20 и 40 г; сироп 175 и 200 г.
Жидкий экстракт тимьяна и настойку листьев плюща содержит препарат бронхипрет обладающий отхаркивающим, противоваспалительным, секретолитическим и бронхолитическим действием.
Формы выпуска: капли для приема внутрь фл. 30 и 50 мл; эликсир фл. 130 и 325 мл.
Комбинированный препарат Пертуссин, содержит 12 частей экстракта чабреца или тимьяна и 1 части калия бромида. Применяют как отхаркивающее и смягчающее средство.
К препаратам, обладающим одновременно прямым и рефлекторным действием относятся капли нашатырно-анисовые.
Нашатырно-анисовые капли (Liquor Ammonii anisatum)
Формы выпуска: капли для приема внутрь фл. 25 мл
Препарат содержит раствор аммиака, оказывающий рефлекторное отхаркивающее действие, и анисовое масло (состав: 80% анетола, анисальдегид и анисовая кислота и др.) оказывающее прямое отхаркивающее и противовоспалительное действие. Применяют в детской практике. Назначают до 10 лет, на при¨м применяют столько капель, сколько лет реб¨нку.
Источник
