Лекарственные средства костного мозга

Применение препарата Лейкостим® для мобилизации и сбора гемопоэтических стволовых клеток

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стволовые клетки, иммунодефицит, химиотерапия, Лейкостим

Создание рекомбинантных препаратов Г-КСФ позволило активно использовать их для коррекции иммунодефицитных состояний, обусловленных недостаточной продукцией гранулоцитов. Применение препаратов Г-КСФ для профилактики инфекционных осложнений у онкологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов позволяет уменьшать выраженность нейтропении после применения цитостатиков или противовирусных препаратов (3). Кроме того Г-КСФ способствует миграции кроветворных клеток из костного мозга в периферическую кровь. Это позволяет выделять кроветворные клетки из крови, не прибегая к эксфузии костного мозга, что сокращает риск осложнений. Почти 15 лет Г-КСФ является одним из наиболее распространенных ростовых факторов, используемых в трансплантологии для мобилизации клеток-предшественников гемопоэза (CD34+ клеток) (4,5).

Целью нашего исследования была оценка эффективности использования препарата Лейкостим® (филграстим) для мобилизации КПГ.

1. Определение эффективности препарата, назначаемого в стандартной рекомендуемой дозе.
2. Сравнение полученных результатов с данными о применении оригинального препарата Г-КСФ Нейпоген (группа исторического контроля).

В настоящее исследование было включено 10 пациентов с солидными и гематологическими новообразованиями, которым на данном этапе лечения планировалось проведение высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных КПГ. Средний возраст больных составил 32,9 года (от 18 до 55 лет). Среди этих больных было 2 женщины (20%) и 8 мужчин (80%). Распределение пациентов по нозологиям представлено в таблице 1.

С целью мобилизации и сбора CD34+ клеток периферической крови все пациенты получали подкожно Лейкостим®. Девяти пациентам Лейкостим® назначался после проведения миелосупрессивной химиотерапии. Введение препарата в дозе 5 мкг/кг в сутки начиналось на пятые сутки после последнего введения цитостатиков (рисунок 1).

Использовавшиеся режимы химиотерапии представлены в таблице 2.

При восстановлении гемопоэза после прохождения точки максимального падения содержания лейкоцитов (надира) и достижения уровня лейкоцитов более 3х10 9 /л мониторировался уровень CD34+ клеток в периферической крови, отражающий содержание КПГ. Сбор КПГ начинался в случае наличия одного из ниже перечисленных условий:

• содержание CD34+ клеток более 10 в 1 мкл периферической крови;
• содержание CD34+ клеток в периферической крови менее 10, но более 5 в 1 мкл на протяжении двух и более дней на фоне продолжающейся стимуляции и роста уровня лейкоцитов.

Сбор проводился ежедневно на фоне продолжающейся стимуляции до получения количества гемопоэтического материала, необходимого для быстрого восстановления кроветворения после проведения высокодозной химиотерапии (не менее 2х10 6 /кг CD34+ клеток на каждую планируемую трансплантацию). Перед каждой процедурой сбора у пациентов, имевших накануне содержание CD34+ клеток в периферической крови менее 5 в мкл, осуществлялось повторное их определение в крови. В случае снижения их уровня стимуляция и сбор прекращались досрочно.

У одного пациента Лейкостим® использовался в фазе стабильного кроветворения (вне периода индуцированной химиотерапией миелосупрессии). Препарат вводился в дозе 10 мкг/кг в сутки (рисунок 2). Этому пациенту стимуляция проводилась после неудачной первой попытки стимуляции и сбора КПГ препаратом Нейпоген.

На 7 день стимуляция была досрочно остановлена в связи с крайне низкой ее результативностью (количество СD34+ клеток в 1 мкл крови менее 1).

Процедура сбора клеток – предшественников гемопоэза

Перед началом сбора осуществлялась катетеризация центральной вены (подключичная, внутренняя яремная или бедренная вена). Катетеризация осуществлялась по методу Сельдингера под местной анестезией. Использовался двухпросветный катетер, обеспечивающий скорость потока крови не менее 50 мл/минуту. Процедура сбора осуществлялась с использованием сепараторов клеток крови фирмы Baxter (CS 3000 Plus или Amicus) (6).

При использовании сепаратора CS 3000 Plus обработке подвергалось 8-12 литров крови пациента, в зависимости от скорости расхода антикоагулянта из штатной системы сепаратора. Поддерживалось соотношение цитрат/кровь 1:10 – 1:11. Для сбора использовались стандартные программы сбора КПГ Special-1 или Special-2. Скорость потока крови составляла от 50 до 60 мл/мин., в зависимости от пропускной способности венозного доступа.

При использовании сепаратора крови Amicus объем обрабатываемой крови также зависел от скорости расхода антикоагулянта из штатной системы, и составлял от 12 до 15 литров. Скорость потока зависела от максимально допустимой скорости инфузии цитрата, автоматически определяемой аппаратом исходя из массы тела пациента.

В период процедуры сепарации пациент находился под наблюдением врача. Регистрировались побочные явления, при необходимости проводились лечебные мероприятия для их купирования.

После окончания процедуры из полученного материала в асептических условиях забирались пробы для анализа на содержание ядросодержащих клеток и CD34+ клеток.

Определение содержания CD34+ клеток в периферической крови и гемопоэтическом материале

Определение содержания КПГ в периферической крови и продукте сепарации осуществлялось методом проточной цитометрии (7). Подсчет клеток, несущих на мембране антиген CD34, проводился на цитометре FACScan (Becton Dickinson, USA).

Введение Лейкостима® у пациентов после цитостатической терапии (n=9) позволило начать сбор КПГ у всех пациентов в сроки от 4 до 10 дней от начала стимуляции, в среднем на 6-й день. Уровень лейкоцитов в периферической крови колебался от 6,7 до 42 тысяч в микролитре (в среднем 18,2 тысячи в микролитре). Процент CD34+ клеток в периферической крови колебался от 0,03% до 0,47% (в среднем 0,09%). Абсолютное число CD34+ клеток в микролитре варьировало от 5 до 31 (в среднем 12,1 в микролитре) (таблицы 2, 3).

Пациентам этой группы было проведено от 2 до 3 сепараций. У 6 пациентов процедуры по сбору КПГ были прекращены в связи с получением достаточного количества гемопоэтического материала (от 2 до 7×10 6 /кг CD34+ клеток), у 3 пациентов – в связи с отсутствием дальнейшего повышения уровня CD34+ клеток в периферической крови.

У пациента, которому проводилась повторная стимуляция после неудачной стимуляции Нейпогеном, введение Лейкостима® в течение 7 дней не привело к достаточному выбросу CD34+ клеток в кровь. Процент CD34+ клеток в периферической крови не повышался более 0,01%. В связи с этим дальнейшая стимуляция была признана нецелесообразной, и введение Лейкостима® было прекращено.

Таким образом, запланированное количество КПГ получено у 60% больных. По нашим данным, применение других препаратов Г-КСФ (Нейпоген, Граноцит) в аналогичной группе пациентов позволяет добиться успеха у 56,6% пациентов, что сопоставимо с результатами, полученными при применении Лейкостима®, хотя и в ограниченном по объему исследовании.

В процессе применения препарата не было выявлено каких-либо серьезных побочных эффектов. Трое пациентов отметили неприятные ощущения (покалывания) в области подкожных инъекций Лейкостима®, продолжавшиеся 15-20 минут после введения. Изменений биохимических параметров крови не отмечено.

Из вышесказанного можно сделать следующие выводы:

• Лейкостим® является эффективным препаратом для мобилизации и сбора клеток – предшественников гемопоэза у онкологических больных;
• отмечена хорошая переносимость препарата Лейкостим®.

Источник

Пресс-центр

Терапия множественной миеломы: новые вызовы и пути их преодоления

Множественная миелома (ММ), хотя и относится к редким болезням, однако является вторым по распространенности гемобластозом.

До середины XX века не было разработано ни одного эффективного метода лечения, а средняя продолжительность жизни больных составляла 17 месяцев. Настоящий прорыв в лечении множественной миеломы произошел в начале 2000-х годов после внедрения в практику трансплантации стволовых клеток костного мозга и лекарственных средств нового поколения — иммуномодулирующих препаратов и ингибиторов протеасом.

В рамках III Конгресса гематологов России (14—16 апреля 2016 года, Москва) корреспондент «МВ» Елена Воронина встретилась с ведущими международными и российскими экспертами в области гематологии и обсудила инновации, протоколы терапии, проблемы и достижения в лечении множественной миеломы.

В России последнее десятилетие ознаменовалось успехами в терапии онкогематологических заболеваний: благодаря государственным программам лекарственного возмещения пациенты получают жизненно важные лекарства бесплатно и в полном объеме.

Сегодня больные, страдающие миеломой, лечатся в рамках федеральной программы «Семь нозологий» инновационными препаратами 1-й и 2-й линий терапии, зарекомендовавшими себя как эффективные и безопасные лекарственные средства.

В ближайшие годы на рынок выходят сразу нескольких новых противоопухолевых средств для терапии рефрактерной миеломы с различными механизмами действия (иммуномодуляторы, ингибиторы протеасом и гистондеацетилазы, моноклональные антитела). Очевидно, что, прежде чем новые разработки будут широко применяться, требуется тщательная оценка их эффективности и безопасности, получение отечественного опыта. Какому из них суждено стать стандартом терапии 3-й линии?

Перед российским медицинским сообществом стоят важные задачи: с одной стороны, быть на пике современных инновационных разработок, а с другой — тщательно взвешивать все риски при введении в практику новых препаратов. Цена ошибки слишком высока — это не только дорогостоящее лечение в каждом из случаев, но самое главное — здоровье пациента. Каковы будут рекомендации практикующим врачам по алгоритмам терапии, определяющим последовательность лечения с учетом новых терапевтических опций?

Т. ФЭКОН, профессор гематологии Университета Лилля (Франция)

«МВ»: — Какие изменения претерпела терапия ММ в последнее десятилетие?

Т.Ф.: — В последние несколько лет FDA и EMA одобрили 6 новых препаратов для лечения ММ, включая помалидомид (Зарегистрирован в РФ 07.05.15. — Прим. ред.). В основном препараты относятся к иммуномодулирующим агентам, ингибиторам протеасом или моноклональным антителам. Безопасность и эффективность моноклональных антител еще предстоит оценить в ходе клинических исследований. Это означает, что, с одной стороны, в будущем мы будем иметь больше терапевтических опций для лечения пациентов с ММ. С другой стороны, стоимость лечения, которая уже высока, будет еще выше.

ММ — заболевание, которое нечасто встречается. Например, во Франции каждый год выявляется приблизительно 5 тыс. новых случаев, что составляет всего 1—2% от всех случаев онкологических заболеваний. ММ считается хроническим, неизлечимым заболеванием. Новые препараты, одобренные в прошлом году, могут в корне изменить ситуацию. Вероятно, мы будем в состоянии излечить некоторых пациентов. Это очень хорошая новость для всех нас.

«МВ»: — Согласно существующим стандартам терапии ММ в странах Европы, какова оптимальная последовательность применения схем терапии?

Т.Ф.: — Говоря о терапии, мы должны разделить всех пациентов с ММ на молодых, которым показана трансплантация стволовых клеток костного мозга, и всех остальных. Пациенты на этапе подготовки к трансплантации — в индукционном режиме — получают тройную комбинацию иммуномодулирующих препаратов и ингибиторов протеасом. Это может быть сочетание таких лекарств, как бортезомиб, леналидомид, дексаметазон, циклофосфамид, иногда талидомид. После трансплантации используют консолидирующую терапию, для этой цели чаще всего применяют те же варианты терапии, которые были использованы в индукции. В дальнейшем части пациентов назначают поддерживающую терапию.

Пациентам, которым не показана трансплантация, назначают комбинации мелфалана, преднизолона, талидомида или бортезомиба либо леналидомида и дексаметазона. Я думаю, что большинство пациентов теперь получают терапию на основе бортезомиба в сочетании с леналидомидом и дексаметазоном.

«МВ»:— Какие изменения ожидают терапию ММ в будущем?

Т.Ф.: — Следующим большим шагом в терапии ММ должно стать повышение доступности для большинства пациентов современных препаратов, эффективность и безопасность которых доказана в ходе клинических испытаний. До тех же пор, пока действие новых препаратов не будет подтверждено на практике, базой в лечении ММ остаются проверенные иммуномодуляторы и ингибиторы протеасом.

С.В. СЕМОЧКИН, профессор кафедры онкологии и гематологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук

«МВ»: — Какую цель на сегодняшний день ставят при терапии ММ — излечение или контроль над заболеванием?

С.С.: — До недавнего времени считалось, что полное излечение ММ невозможно, и мы рассматривали миелому как неизлечимую болезнь, ориентируясь исключительно на максимальное продление жизни пациента. В 2015 году Bruno Paiva et al. опубликовали результаты исследования, в котором пациенты с ММ проходили терапию в конце 90-х годов. Оказалось, что молодые пациенты, получившие в полном объеме лечение, имеют 10%-ный шанс на полное выздоровление. Излечение ММ принципиально возможно (ВБП ≥ 10 лет) у 10% больных, пригодных для аутологичной трансплантации стволовых клеток.

По всей видимости, с появлением новых препаратов количество таких больных увеличится. Таким образом, наша цель меняется в сторону излечения хотя бы той части молодых пациентов, которые способны выдержать интенсивное лечение и трансплантацию.

«МВ»: — Какие новации вы можете назвать в диагностике ММ? Какую роль играет измерение минимальной остаточной болезни?

С.С.: — Поскольку теперь мы стремимся излечить пациента с ММ, крайне важно попытаться полностью убрать клон опухолевых клеток, то есть получить максимально глубокий ответ. В этой связи возрастает потребность оценки ответа на терапию на более глубоком, молекулярном уровне. Поэтому контроль минимальной остаточной болезни является важным компонентом лечения и диагностики.

На сегодняшний день существуют три принципиально разных подхода к оценке минимальной остаточной болезни. Это проточная цитометрия, когда мы с помощью соответствующих иммунологических меток отмечаем опухолевые клетки в массе костного мозга. Кроме того, развивается генетический метод секвенирования нового поколения. Наконец, совмещенный метод визуализации ПЭТ-КТ позволяет оценить глубину ответа у больных, у которых наблюдалось исходное поражение костей.

«МВ»: — Какова оптимальная последовательность применения схем терапии?

С.С.: — Это самый сложный вопрос, окончательного ответа на него пока нет. Тем не менее мы знаем, что отдельные препараты работают у пациентов, которые стали рефрактерными к ранее проведенной терапии. Существует определенная последовательность схем, которые можно применять, ориентируясь на этот факт. Адекватно используя этот подход, можно максимально долго продлевать жизнь пациенту в рамках хронической модели течения болезни.

«МВ»: — Каков алгоритм терапии рецидивирующей и рефрактерной ММ (РРММ)?

С.С.: — Пациенты с рефрактерной миеломой — это самая тяжелая категория больных — это пациенты, которые не отвечают на последнюю линию терапии. Благодаря появлению новых терапевтических агентов ситуация меняется.

В 2015 году был сформирован термин «пациенты с двойной рефрактерностью». Речь идет о больных, у которых отмечается рефрактерность к двум ключевым классам противомиеломных препаратов: ингибиторам протеасом (бортезомибу) и иммуномодулятору второго поколения (леналидомиду). Было установлено, что продолжительность жизни таких пациентов была крайне ограничена, несмотря на любые предпринимаемые попытки лечения. Общая выживаемость такой категории пациентов составляет порядка 9 месяцев.

В течение последних двух лет зарегистрированы несколько новых препаратов, которые работают у пациентов, утративших чувствительность к предыдущей линии терапии. В частности, в России был зарегистрирован иммуномодулятор третьего поколения помалидомид, который эффективен у пациентов, получавших бортезомиб и леналидомид. Продолжающиеся в настоящее время исследования дают основания считать, что терапия трехкомпонентными схемами на основе помалидомида позволит преодолеть «двойную рефрактерность» у пациентов с ММ.

Что касается лечения рецидивирующей миеломы, то при использовании помалидомида в составе трехкомпонентной схемы в 3-й линии терапии ответ достигается у 80% пациентов.

Таким образом, ориентируясь на ответ на предыдущие линии терапии, остаточные ресурсы костного мозга, общее состояние пациента и побочные эффекты на предыдущих этапах терапии, мы можем подобрать оптимальный профиль лечения для пациента.

«МВ»: — Какие изменения, по вашему мнению, ожидаются в терапии ММ в будущем?

С.С.: — Я думаю, будущее за трехкомпонентными схемами, когда наиболее активные терапевтические агенты будут применяться в комбинации. Появился новый класс препаратов для лечения ММ — моноклональные антитела (МКАТ) — иммунологическая терапия, нацеленная на определенные молекулярные мишени. Возможно, комбинируя МКАТ с хорошо зарекомендовавшими себя противомиеломными препаратами, нам удастся получить более глубокий ответ и существенно повлиять на продолжительность жизни.

В.А. ЛАПИН, главный внештатный гематолог Ярославской области

«МВ»: — Что изменилось за последние 10 лет в терапии ММ, как изменился доступ пациентов к лекарственным препаратам применительно к Ярославской области?

В.Л.: — Самые главные изменения, благодаря государственным программам лекарственного возмещения, касаются возможности пациентов с миеломой лечиться современными лекарствами. Доступность бесплатных лекарственных препаратов стимулирует рост обращаемости пациентов, развитие методов диагностики миеломы в регионе, повышение осведомленности о болезни как в среде врачей, так и в обществе, что в конечном счете увеличивает продолжительность жизни пациентов и ее качество.

«МВ»: — Какую роль в диагностике болезни играют генетические и иммунохимические обследования? Зачем они нужны?

В.Л.: — Для постановки диагноза ММ необходимо провести комплекс довольно сложных и дорогостоящих диагностических мероприятий — генетических и иммунохимических. От того, как быстро и точно будет поставлен диагноз, зависит тактика и стратегия лечения, включение пациента в Федеральный регистр и, как результат, начало терапии инновационными препаратами. Для чего они нужны? Как и при любом гематологическом заболевании, в основе возникновения ММ лежит генетическая мутация, которая происходит в клетках крови. Соответственно выживаемость больных зависит от характера мутации: есть прогностически благоприятные генетические варианты, есть заведомо неблагоприятные. Лечение пациентов в этих случаях отличается. Так же обстоят дела с иммунохимическими исследованиями, определением минимальной остаточной болезни, которая влияет на принятие решения о начале и окончании терапии.

Не все лаборатории могут проводить такие исследования на необходимом уровне, особенно в регионах, вдали от крупных гематологических центров. Даже там, где есть техническая возможность сделать все необходимые исследования, они не всегда доступны для пациентов, так как на большинстве территорий фонд обязательного медицинского страхования не компенсирует затраты на эти тесты. Чтобы проблема была решена, надо дополнить нормативные документы (стандарты терапии, клинико-статистические группы).

«МВ»: — Какой комплекс мероприятий, по вашему мнению, необходимо провести, чтобы медицинскую помощь для пациентов с ММ сделать стандартной во всех регионах проживания?

В.Л.: — Я практикую в Ярославской областной клинической больнице и по долгу службы занимаюсь организационными вопросами в гематологии. Как я уже сказал, основная проблема, которая мешает осуществлять терапию больных ММ в регионах, это недоступность каче-

ственной диагностики. Недостаточная техническая оснащенность большинства медицинских лабораторий не позволяет проводить иммунохимические и генетические исследования на необходимом уровне. Но даже там, где проводятся сложные диагностические процедуры, они также остаются недоступными для большинства пациентов из-за их стоимости.

Решить данную проблему помогут национальные клинические рекомендации, которые будут дополнены протоколами терапии и четко описывать действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике гематологических заболеваний, тем самым помогут ему принимать решения по выбору метода лечения в определенной ситуации и будут включать в себя критерии качества медицинской помощи. Также важно наличие пероральных форм лекарств, образовательных программ для пациентов и терапевтов, рекомендаций по профилактике нежелательных явлений. Все вместе это делает медицинскую помощь стандартной независимо от региона проживания — Москва или Хабаровский край, Санкт-Петербург или Ярославская область.

Источник