Оксалатный нефролитиаз. Варианты ведения пациентов
М.Ю. Просянников
К.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦр МЗ РФ (г. Москва)
В программе «Час с ведущим урологом» гостем студии стал к.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Михаил Юрьевич Просянников. Он подробно рассказал о механизмах оксалатно-кальциевого уролитиаза и доступных методах консервативного влияния на этот процесс.
Большая часть всех камней, наблюдаемых у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), относится к оксалатно-кальциевым. При этом, как заметил Михаил Юрьевич, сейчас появляются новые лекарственные средства, способные помочь в лечении именно такого уролитиаза, однако они могут быть полезными только при хорошем понимании того, как образуются камни и на какие механизмы нужно воздействовать для предотвращения камнеобразования.
Согласно предпринятому НИИ урологии анализу 12 992 исследований, проведенных с 1990 по 2015 год, в структуре мочекаменной болезни оксалатный уролитиаз занимает порядка 64% у мужчин и 55,1% у женщин. В мировой статистике наблюдаются примерно такие же показатели: 50–70% от общей частоты встречаемости камней [1].
Механизм образования оксалатов
Как напомнил Михаил Юрьевич, в зависимости от химической структуры выделяются две формы кальциево-оксалатных камней: ведделлиты и вевеллиты (кальция оксалат дигидрат и моногидрат соответственно). С клинической точки зрения это не имеет большого значения, поскольку оба соединения на сегодня невозможно растворить никакими средствами. Как только кальций соединяется с щавелевой кислотой, происходит выпадение осадка. При соединении, скажем, с лимонной кислотой осадка не образуется. На этом основан один из перспективных методов профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза: при повышении доли цитратов в моче снижается вероятность образования кальциевооксалатных камней.
В виде кристаллов оксалаты кальция могут присутствовать в моче и у пациентов без камней. Они видны на микроскопии осадка.
Для адекватной работы почки должна присутствовать разница pН мочи в лоханке и в петле Генле примерно на 2 единицы. Основным фактором риска оксалатного нефролитиаза является снижение pН мочи. На определенном этапе происходит пролабирование кальциево-фосфатной основы в полость чашечно лоханочной системы. Таким образом, кальциево-оксалатный камень растет на кальциево-фосфатном фундаменте.
Рис.1. Современные представления о патогенезе камнеобразования при МКБ, образование бляшки Рэндалла [6]
До 57% людей, не страдающих МКБ, все же могут иметь бляшки Рэндалла — белесые точки, свидетельствующие об идущем процессе камнеобразования [2]. Важно помнить, что МКБ — это полиэтиологическое заболевание, и для образования камня нужно стечение нескольких факторов. Не в каждом случае все необходимые факторы присутствуют сразу, но все же процессы камнеобразования наблюдаются у многих людей
Воздействовать на бляшки Рэндалла крайне сложно — в первую очередь, изза отсутствия критериев эффективности. Вместе с тем, сегодня возможно влиять на концентрацию тех элементов, из которых образуются камни.
«Качели» рН и камнеобразование
В моче человека со склонностью к камнеобразованию плохо растворяются кристаллы соли, в частности, из-за влияния pН на экскрецию основных камнеобразующих веществ. Величина экскреции кальция, мочевой кислоты, фосфатов и магния максимальна на уровне pН 5,6–5,8. В здоровом организме баланс ингибиторов и промоторов не позволяет камням откладываться, несмотря на экскрецию, однако максимально эффективно препятствовать камнеобразованию позволяет корректировка уровня pН.
Смещение pН мочи в кислую сторону (ниже 5,9–6) ведет к повышению доли вевеллита и оксалатного компонента в мочевых камнях. В щелочную сторону (от 5,1–5,3 до 6,1–6,9) — к накоплению доли ведделлита в камнях. В целом, в усилении оксалатного литогенеза снижение pН мочи (менее 5,4) играет, по-видимому, более значительную роль, чем экскреция кальция.
Факторы, влияющие на кальций-оксалатный уролитиаз
Сотрудники НИИ урологии на основании выборки данных 708 человек проанализировали, какие факторы влияют на кальций-оксалатный уролитиаз. Удалось выявить 6 компонентов:
урикурия (повышение уровня выделения мочевой кислоты с мочой) > 4,6 мМ/сут;
магнийурия > 5,7 мМ/сут;
кальцийурия > 6,2 мМ/сут;
фосфатурия 30,9–36,9 мМ/сут;
pH мочи в районе 5,5;
ИМТ 24,9–27,1 кг/м2.
Для профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза необходимо воздействовать по возможности на все эти факторы [3].
Одним из подтверждений влияния pH мочи на формирование оксалатнокальциевых камней является также то, что pH утренней мочи у больных мочекислым уролитиазом носит устойчивый характер и находится в интервале значений 5,0–6,0 (в подавляющем большинстве случаев — 5,0–5,5) [4]. При нормализации уровня pH мочи, к примеру, с помощью цитратных смесей, в 89,4% случаев наблюдается исчезновение кристаллурии оксалатов.
Эффективные и неэффективные методы профилактики
Михаил Юрьевич также подчеркнул неэффективность подхода, при котором для лечения МКБ пациентам рекомендуется снизить потребление кальция с пищей, — в таком случае кальций начинает вымываться из костей [5]. Нормальный уровень кальция в крови — 2,2–2,5 мМ/л.
Что касается метаболизма щавелевой кислоты, согласно различным клиническим рекомендациям, суточная норма потребления для пациентов с МКБ — от 50 до 150 мг оксалатов. Большая их часть выводится с калом, остается порядка 20%. Еще небольшая часть синтезируется в печени. В итоге с мочой выделяется порядка 35 мг[6]
Оксалаты в организме синтезируются из аминокислот — в частности, глицина, — глюкозы и аскорбиновой кислоты. Гипероксалурия делится на первичную (1 и 2 типа) и вторичную (абсорбтивную). Первичная может наблюдаться в случае мутации гена AGXT, приводящей к системному поражению организма оксалатами. По этому поводу уже проводятся пересадки печени с нормальными ферментами AGXT.
Кроме того, фермент AGXT активируется при употреблении витамина B6. Следовательно, пациентам с оксалатным уролитиазом можно его назначать для снижения концентрации оксалатов в моче. При подозрении на первичную гипероксалурию проводится генетический анализ: определяется мутация гена AGXT. Также определяется полиморфизм генов ORAI1 (rs7135617), CASR (rs2202127), VDR и KL.
Риск вторичной гипероксалурии повышается при воспалительных заболеваниях ЖКТ, после резекции больших участков кишечника, панкреатите, камнях желчного пузыря. Большой вклад вносят также микроорганизмы: уреазапродуцирующие (Proteus, Pseudomonas и Klebsiella) и оксалатдеградирующие бактерии (Oxalobacter formigenes, Lactobacter). Для противостояния им требуется коррекция микрофлоры кишечника с эрадикацией уреазопродуцирующих бактерий.
Оценка питания пациента
При любом типе камней вначале следует оценить питание пациента и понять, что из съеденного им оказывается в крови. Затем отслеживается момент перехода веществ из крови в мочу и определяется тип камня. Оценка диеты производится при помощи Анкеты стереотипа питания (АСП). Также проводятся мониторинг pH мочи, биохимический анализ крови и мочи на предмет литогенных нарушений и определение химического состава камня. Есть свидетельства, что 2 последовательных сбора 24-часовой мочи с интервалом в 4–7 дней позволяют выявить метаболические нарушения в 80% случаев [7].
Диетические предпосылки для оксалатно-кальциевого уролитиаза — избыточное потребление кальция, оксалатов, пуринов и мочевой кислоты, плюс недостаточное — калия, магния и витамина В6. Таким образом, для предотвращения камнеобразования нужно нормализовать потребление кальция до уровня 1000–1200 мг, снизить потребление соли и восстановить количество витамина В6. Для нормализации уровня оксалатов в моче нужно ограничить употребление картофеля, шпината и шоколада, а также включить в диету больше полиненасыщенных жирных кислот (лосось, тунец, скумбрия, сардины, орехи, рыбий жир). Регулировка уровня pH мочи может достигаться путем подщелачивания либо подкисления диеты [8].
Для нормализации уровня цитратов в моче необходимо ограничение в диете объема искусственных газированных напитков. Кроме того, цитратами богаты натуральные, непакетированные соки лимона/лайма, апельсина и дыни.
Согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при уровне кальция мочи 5–8 мМоль/сут назначаются цитратные смеси по 9–12 г/сут, натрия бикарбонат 1,5 г в день. При уровне кальция выше 8 мМоль/сут назначается гипотиазид 25–50 мг/сут, хлорталидон 25 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут.
При первичной гипероксалурии (экскреция оксалатов > 1 мМоль/сут) необходима прежде всего сдача генетического анализа, чтобы точно выявить причину. Может назначаться пироксидин по 5 мг/кг в сутки (максимально до 20 мг/кг в сутки). При вторичной, кишечной (экскреция оксалатов 0,5–1 мМоль/сут) возможно избыточное потребление оксалатов или присутствуют заболевания ЖКТ: синдром мальабсорбции, колиты, состояния после кишечных анастомозов и хроническая диарея. Назначается употребление кальция и магния, также проводится нормализация микробиоты кишечника.
При гиперурикурии (мочевая кислота > 4 мМоль/сут) назначаются цитратные смеси 9–12 г/сут или натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза/сут. Помимо этого, может назначаться аллопуринол по 100 мг, 1 таб/сут и до 300 мг/сут при значительном повышении уровня мочевой кислоты. Важно следить за преобладанием в диете пациента растительного белка.
Препараты для коррекции оксалатурии
Для коррекции оксалатурии может применяться препарат Оксалит. В его состав входят экстракты Фукуса везикулозуса, Филлантуса нирури и Десмодиума стираксолистного. В НИИ урологии на протяжении 3 месяцев проводилось исследование его эффективности с участием 30 пациентов. Оценивались биохимия крови и суточной мочи больных на предмет литогенных нарушений с подключением дистанционного мониторинга.
Пациенты в возрасте 18–66 лет были разделены на две равных группы по 15 человек. Первая получила только диетические рекомендации. Второй, кроме них, был назначен прием Оксалита сроком на 3 месяца.
На первом приеме пациентов оценивалась биохимия суточной мочи: кальций, магний, оксалаты, цитраты, диурез. На 4 неделе также оценивалась биохимия крови.
В группе диеты значительных изменений не наблюдалось.
В группе диеты с дополнительным приемом Оксалита отмечено снижение среднего уровня оксалатов с 0,23 до 0,11, а также увеличение количества магния с 2,21 до 4,44.
Суммарно 30 пациентов выполнили более 2400 анализов мочи с применением прибора для дистанционного мониторинга — портативного анализатора «ЭТТА АМП-01». Анализы, выполненные при помощи такого «домашнего» анализатора мочи, сопоставимы с анализами, выполненными на стационарном оборудовании, так как оба устройства работают на одних и тех же индикаторных полосках [9].
Относительная плотность мочи оказалась незначительно повышена в обеих группах. Помимо этого, за время наблюдения в обеих группах незначительно снизился pH. Как важный фактор Михаил Юрьевич отметил то, что назначение Оксалита статически значимо снижало количество эритроцитов в моче пациентов.
По итогам исследования авторы пришли к выводам, что при приеме Оксалита в 2,1 раза (р
Источник
15 трав от камней в почках
Испытываете боли в спине и проблемы с мочеиспусканием? Причиной может быть крохотный камешек, образовавшийся в почке. Если вовремя от него не избавиться, он постепенно увеличится в размерах, а боли станут гораздо сильнее. Но так страшно ложиться на операцию! Можно ли избавиться от камня без радикальных мер? Такая возможность есть, если принимать травы от камней в почках.
Из лекарственных растений готовят эффективные народные средства, которые помогут избавиться от конкрементов различного происхождения. Хотите узнать, какие травы растворяют камни? Тогда читайте дальше!
Содержание
Камни в почках: лечение фитотерапией
Даже небольшой камешек в почке может доставить серьёзные проблемы. , камни вызывают почечную колику. , они могут мигрировать в мочеточник, задерживать мочу и причинять адскую боль. В третьих, конкременты могут опуститься в мочевой пузырь, что приведёт к мочекаменной болезни. Как справиться с этой проблемой?
Купить календулу (цветки) на нашем сайте
Нефрологи зачастую назначают комплексное лечение, включающее медицинские препараты совместно с травами, выводящими камни из почек. В результате конкременты дробятся на более мелкие части и растворяются под воздействием эфирных масел и жирных кислот. Многие растения содержат вещества, снимающие воспаление и расширяющие просвет каналов мочеиспускательной системы. Благодаря этому песок, образовавшийся после дробления камня, покидает организм.
Травы, выводящие камни из почек
Во время обследования обнаружились небольшие конкременты? Советуем вам начать бороться с ними как можно раньше, пока они не увеличились в размерах. Если у вас камни в почках, лечение травами следует проводить в два этапа:
дробление и растворение конкрементов;
выведение образовавшегося песка.
Растения, дробящие камни
Первый этап лечения — это дробление и растворение камней. Мы составили для вас список наиболее эффективных растений:
Корни подсолнечника богаты щелочными соединениями, растворяющими конкременты оксалатной и уратной природы. Это растение применяют не только при почечнокаменной болезни, но и при камнях в желчном пузыре.
Листья одуванчика способствуют растворению уратных камней и не дают им образовываться вновь.
Корень кубышки содержит вещества, растворяющие конкременты. Растение снижает воспаление, вызванное движением камней в почках, облегчает боль. Настойки из корня часто рекомендуют при почечнокаменной болезни.
Цветки календулы очищают почки от солей, способствуют растворению мелких конкрементов.
Шиповник эффективен при оксалатных камнях. Органические кислоты и флавоноиды дробят мелкие камешки до состояния песка. Благодаря мочегонному действию остатки камней быстро выводятся из организма.
Панцерия шерстистая богата флавоноидами, яблочной и аскорбиновой кислотой, которые способны растворять оксалатные камни. Средства на основе этой травы также обладают сосудорасширяющим действием, позволяющим быстро избавиться от образовавшегося песка.
Корень лопуха содержит жирные кислоты, которые дробят конкременты. Настои помогают не только растворять камни, но и выводить их из организма.
Растения, помогающие вывести песок
Второй этап лечения заключается в удалении из организма образовавшегося песка. Для этого вам понадобятся средства с мочегонным эффектом. Какие травы им обладают? Вот список самых лучших:
Берёзовые почки обладают мочегонным и противоотёчным эффектом. Они также снимают воспаление в выделительных органах, вызванное движением камней.
Красный корень стимулирует работу почек, помогает вместе с мочой удалять камни. Настойки и чаи на основе этого корня делают процесс выведения конкрементов максимально безболезненным.
Цветки календулы широко применяют при почечнокаменной и мочекаменной болезнях. Народные средства на их основе обладают противовоспалительным и мочегонным действием.
Спорыш помогает безболезненно вывести мелкие конкременты из почек и мочевого пузыря. Эту траву следует принимать и после лечения, чтобы предупредить образование новых камней.
Буквица обладает противовоспалительным воздействием, а также снижает боль при почечной колике. Мочегонное действие травы помогает быстро избавиться от песка в почках и мелких камней.
Вереск увеличивает диурез, выводит камни из почек и мочевого пузыря. Из цветков этого растения готовят мочегонные чаи, которые можно пить также при пиелонефрите, почечной колике для снятия воспаления.
Кукурузные рыльца издавна используют в качестве мочегонного средства. Они помогают вывести песок и избавиться от лишней жидкости в организме.
Рецепты для лечения почечнокаменной болезни травами
Не знаете, как использовать травы от камней в почках? Предлагаем вашему вниманию два эффективных средства.
Настойка кубышки для дробления камней
Для того чтобы растворить конкременты, приготовьте настойку из корней кубышки:
40 г сушёных корней залейте водкой (200 мл);
уберите в тёмное место;
настаивайте 1 неделю.
Курс лечения такой настойкой составляет 1–2 месяца, в день следует принимать по 3–4 ст. л.
Мочегонный чай из красного корня
Хотите избавиться от застоя мочи, остатков камней и отёков? Тогда заварите чай по следующему рецепту:
1 ч. л. корня копеечника измельчите и положите в термос;
залейте стаканом горячей воды;
настаивайте 20 минут.
Мочегонный чай лучше пить в тёплом виде. Дневная норма — 2 стакана напитка.
Помните, что удалить конкременты без оперативного вмешательства можно только на ранней стадии почечнокаменной болезни! Выполняйте рекомендации врачей, пейте умягчённую воду и травяные чаи, это поможет вам избавиться от камней.
