Лекарственные препараты при нефрите

Достижения и проблемы лечения гломерулонефрита

Последняя четверть прошедшего века принесла с собой ряд важных достижений в лечении прогрессирующих почечных заболеваний, в том числе гломерулонефрита, остающегося одной из главных причин хронической почечной недостаточности (ХПН). Это касается

Последняя четверть прошедшего века принесла с собой ряд важных достижений в лечении прогрессирующих почечных заболеваний, в том числе гломерулонефрита, остающегося одной из главных причин хронической почечной недостаточности (ХПН). Это касается методов воздействия на начальные иммунно-воспалительные механизмы повреждения почечной ткани и еще в большей степени — на механизмы дальнейшего прогрессирования (развития склероза), так называемые неиммунные, часто уже не связанные с начальными путями повреждения. В связи с этим было создано новое направление в нефрологии, получившее название ренопротективной терапии.

Особенность этого периода — внедрение новых требований к качеству результатов исследований, касающихся разработки и оценки новых направлений и методов лечения (это характерно и для других областей медицины — кардиологии, гепатологии, онкологии, гематологии и т. д.), создание так называемой доказательной медицины (evidence-based medicine) — медицины, основанной на доказательствах. Суть этого подхода — организация исследований в соответствии с принципами клинической эпидемиологии. В ходе таких исследований, проводимых с использованием методов математической статистики, планируются и осуществляются клинические и экспериментальные работы, в первую очередь — контролируемые клинические исследования, посвященные роли этиологических и патогенетических факторов или эффективности лекарственной терапии.

Этот подход позволил отобрать и обобщить наиболее убедительные данные, касающиеся иммунодепрессивной и «неиммунной» (ренопротективной) терапии различных клинико-морфологических вариантов гломерулонефрита, а также дать научно обоснованные рекомендации.

Сегодня уже частично выявлены клинические и морфологические признаки, определяющие неблагоприятный прогноз, среди них быстрое развитие ХПН или тяжелые осложнения основных проявлений гломерулонефрита — нефротический синдром и артериальная гипертензия. Это позволило определить, каким пациентам в первую очередь следует проводить иммунодепрессивную терапию активными (агрессивными) методами.

Хотя арсенал иммунодепрессивных препаратов, применяемых для лечения гломерулонефрита, с начала 70-х годов практически не изменился (это по-прежнему глюкокортикоиды и две группы цитостатических препаратов: алкилирующие соединения — циклофосфамид и хлорбутин — и антиметаболиты — азатиоприн), появились новые методы и схемы их применения — так называемая ударная или пульс-терапия (pulse-therapy) — периодическое внутривенное введение сверхвысоких доз глюкокортикоидов или циклофосфамида. Одно из преимуществ этих методов — снижение частоты тяжелых осложнений, характерных для длительной пероральной терапии этими препаратами (гиперкортицизм, инфекции, токсическое повреждение гонад и т. д.).

Новые возможности лечения резистентных к иммунодепрессантам или стероидозависимых форм гломерулонефрита появились благодаря созданию циклоспорина — первого препарата из нового поколения так называемых селективных иммунодепрессантов, действующих в отличие от традиционных неселективных только на строго ограниченные звенья (точки) и молекулярные механизмы в сложных многоэтапных процессах клеточной активации, формирования и реализации иммунного ответа и воспаления. Основная область применения циклоспорина — лечение трех морфологических вариантов гломерулонефрита — «минимальных изменений» (липоидный нефроз), фокально-сегментарного гломерулосклероза и мембранозной нефропатии.

Минимальные изменения. Это заболевание исключительно редко приводит к развитию ХПН, тем не менее пациенты с таким диагнозом подвержены высокому риску тяжелых осложнений нефротического синдрома, которые могут стать причиной смерти. Это — гипергидратация (с анасаркой, водянкой полостей, отеком мозга и легких), тромбозы, белковая дистрофия, инфекции

(в том числе пневмококковый перитонит), от которых больные в прошлом нередко погибали, и, наконец, особое осложнение тяжелого нефротического синдрома — так называемый нефротический (или кининовый) криз у больных с выраженной гипоальбуминемией (с альбумином сыворотки менее 1,9 — 1,5 г%). Нефротический криз заканчивается быстронарастающей гиповолемией, приводящей к коллапсу (часто летальному) и развитию острой почечной недостаточности. Последняя также может быть следствием отека интерстиция почек, нередкого при любом тяжелом нефротическом (отечном) синдроме. Именно тяжестью и опасностью этих осложнений и обусловлена необходимость быстрой ликвидации (достижения ремиссии) нефротического синдрома.

Одна из главных проблем лечения «минимальных изменений» — единственной формы нефрита, высокочувствительной к глюкокортикоидам и столь же склонной к рецидивированию и стероидной зависимости (до 2/3 случаев у детей) — достижение длительной стойкой ремиссии нефротического синдрома. Стероидная зависимость (развитие рецидива при всякой попытке отмены, а иногда даже снижения дозы глюкокортикоидов) ведет к тяжелым проявлениям стероидной токсичности: у взрослых — к ожирению, остеопорозу, тромбозам, диабету, инфекциям, стероидной гипертонии, а у детей помимо того — к инфантилизму, задержке роста и полового созревания.

У детей «минимальные изменения» представляют собой самый распространенный вариант гломерулонефрита (до 80 — 85% случаев), что явилось основанием для проведения ряда крупных контролируемых клинических испытаний, в ходе которых были получены данные, позволяющие сформулировать четкие лечебные рекомендации. Накопленный опыт и клинические испытания позволили предложить, что существует несколько путей достижения стойкой ремиссии у этих больных. При частом рецидивировании снизить частоту обострений позволяет лечение алкилирующими препаратами в течение 8 недель. При стероидной зависимости стойкая ремиссия может быть получена после 8 — 12 недель лечения циклофосфамидом. При истинной стероидной резистентности вызвать ремиссию и восстановить чувствительность к стероидам позволяет терапия циклоспорином.

Фокально-сегментарный гломеруло-склероз (ФСГС). Разработке методов лечения этой формы нефрита в последнее 10-летие уделялось особое внимание, что позволило несколько изменить традиционное представление о неизбежно плохом прогнозе у этих больных.

ФСГС встречается не так уж редко — 7 — 20% случаев, в половине из них проявляется нефротическим синдромом (в том числе в сочетании с артериальной гипертензией и гематурией), который при отсутствии лечения у 2/3 больных приводит к развитию ХПН. Такой же исход ожидает больных, не ответивших на лечение. Отличительная особенность ФСГС — высокая частота (до 50%) рецидивов болезни в пересаженной, донорской почке, что еще раз подчеркивает необходимость достижения ремиссии уже в самом начале заболевания.

В прошлом (в 70-е годы) в результате первых попыток оценить возможности лечения ФСГС это заболевание стали классифицировать как форму нефрита, плохо поддающуюся терапии. И даже сейчас, несмотря на определенные достижения, ФСГС по-прежнему рассматривается как один из наиболее резистентных к лечению и прогностически неблагоприятных вариантов гломерулонефрита.

Результаты большого числа клинических исследований 1980 — 1990-х годов, которые включают и контролируемые клинические испытания, позволили сформулировать ряд требований к лечению больных ФСГС.

• Длительное лечение большими дозами иммунодепрессантов — более длительное, чем при «минимальных изменениях» и многих других формах гломерулонефрита. В начале заболевания основным препаратом выбора является преднизолон, который в больших дозах (60 мг в сутки) применяется в течение 4 — 6 месяцев. Только после этого больной ФСГС может быть признан резистентным к стероидной терапии. У ответивших на лечение прогноз становится благоприятным (10-летняя почечная выживаемость возрастает с 58 до 86%). У части ответивших на терапию больных, как и при «минимальных изменениях», наблюдаются рецидивы нефротического синдрома и кортикостероидная зависимость.
• Резистентным к стероидам больным назначают циклоспорин (5 мг/кг), вызывающий ремиссию у 30 — 40% из них. Еще более эффективен циклоспорин у стероидозависимых больных. Однако вероятность рецидива после отмены препарата или развития циклоспориновой зависимости (напоминающей стероидную зависимость) при снижении дозы очень высока. Ремиссия может поддерживаться длительным приемом циклоспорина, но продолжительность лечения оказывается ограничена из-за нефротоксичности препарата — способности вызывать интерстициальный фиброз с прогрессирующим ухудшением функции почек.
• Альтернативой циклоспорину являются алкилирующие препараты (циклофосфамид и хлорбутин), вызывающие у больных ФСГС (30% стероидорезистентных и 70% стероидозависимых) длительную стойкую ремиссию.

Наши собственные исследования подтверждают необходимость длительной терапии большими дозами иммунодепрессантов у пациентов с ФСГС: назначение высоких кумулятивных доз различных иммунодепрессантов (кортикостероидов, циклофосфамида, азатиоприна) сопровождалось увеличением частоты ремиссий (Шилов Е. М., Тареева И. Е. и др. // Терапевтический архив, 2000, № 6, в печати). Важно подчеркнуть, что высокие кумулятивные дозы иммунодепрессантов позволяли достичь ремиссии даже у больных с факторами резистентности к лечению (выраженной гематурией, высокой морфологической активностью почечного воспалительного процесса и склеротическими изменениями). В ходе ретроспективного исследования, в котором приняли участие 72 пациента с первичным ФСГС, было получено еще одно подтверждение преимуществ применения с самого начала болезни комбинированной терапии кортикостероидами и цитостатическими препаратами. Положительный ответ (полные или частичные ремиссии) при лечении только кортикостероидами наблюдался у 32% больных, а при комбинированном лечении — у 72% пациентов. Еще более впечатляющими оказались отдаленные результаты лечения: «почечная выживаемость» больных (креатинин

Источник

Пиелонефрит: симптомы и лечение

Пиелонефрит — это воспаление почек, вызванное инфекцией. Развитию инфекционного процесса способствуют нарушение оттока мочи, предыдущие заболевания почек, беременность, гормональный дисбаланс, сахарный диабет, анатомические особенности и прием некоторых лекарств.

Причины возникновения и развития пиелонефрита

Воспаление почек возникает, когда инфекция нижних отделов мочевыводящих путей распространяется вверх и, двигаясь через уретру, доходит до мочевого пузыря, а оттуда – по мочеточникам в почки.

Главная причина пиелонефрита – инфекция в сочетании с нарушенным оттоком мочи. Любая проблема, которая нарушает нормальный отток мочи, увеличивает риск острого пиелонефрита. Например, мочевыводящие пути необычного размера или формы с большей вероятностью могут привести к острому пиелонефриту.

Также локальное переохлаждение поясничной области может вызвать развитие пиелонефрита, даже в отсутствие анатомических особенностей и при нормальном оттоке мочи.

Симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Пациенты с хронической формой заболевания могут испытывать только легкие симптомы или вовсе не испытывать признаков недуга.

Хронический пиелонефрит чаще встречаются у людей с непроходимостью мочевыводящих путей. Она может быть вызвана инфекциями, пузырно-мочеточниковым рефлюксом или анатомическими аномалиями. Хронический пиелонефрит чаще встречается у детей, чем у взрослых.

Гендерные особенности

Кто в группе риска

К группе повышенного риска относятся:

• пациенты с камнями в почках или другими заболеваниями почек или мочевого пузыря;
• пожилые люди;
• люди с подавленной иммунной системой, (например — диабетом, ВИЧ/СПИДом или онкологическими заболеваниями, приемом гормональных препаратов);
• пациенты с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (состояние, при котором небольшое количество мочи возвращается из мочевого пузыря в мочеточники и почки);
• мужчины с заболеваниями простаты;
• люди, которые склонны долго терпеть до похода в туалет в силу психологических особенностей или профессии;
• люди с недержанием мочи – когда по разным причинам ослабевают мышцы, удерживающие содержимое мочевого пузыря внутри, и при кашле, чихании, смехе может непроизвольно выделяться небольшое количество мочи.

Есть ряд факторов, которые делают организм более уязвимым перед инфекцией, например, использование катетера или хирургические вмешательства в области мочевыводящих путей.

Несмотря на то, что с заболеванием могут столкнуться люди любой половозрастной группы, чаще всего от нее страдают:

• Дети до семи лет – из-за особенностей анатомического развития.
• Молодые женщины. Сразу несколько факторов может спровоцировать патологию: начало половой жизни, беременность, роды.
• Мужчины с аденомой предстательной железы.

Диагностика пиелонефрита

1. Первичная консультация врача и общий осмотр. Врач проверит температуру, болезненность в области живота и поясницы, другие общие симптомы.
2. Анализы. Первый и самый важный – общий анализ мочи. Обычно необходим общий анализ крови. Также часто целесообразен посев мочи для определения вида возбудителя и его чувствительности к препаратам.
3. Врач также может назначить УЗИ для поиска кист, опухолей или других препятствий в мочевыводящих путях, анализ крови на креатинин и мочевину, мочевую кислоту, биохимический анализ мочи.

Лечение пиелонефрита

Антибиотики — это первое средство против острого пиелонефрита. Антибиотик подбирает только врач на основе результатов анализа на вид бактерии и ее чувствительности к препаратам. В острых случаях, если нет возможности дождаться результатов анализов, используется антибиотик широкого спектра действия.

Хотя при правильном лечении симптомы могут пройти уже в течение 2–3 дней, курс антибиотиков необходимо завершить до конца, согласно рекомендации врача (обычно лечение длится от 10 до 14 дней). Если прервать курс терапии досрочно, может выработаться резистентность возбудителя заболевания к антибиотику – это затруднит дальнейшее лечение и увеличит риск хронического пиелонефрита.

Лечение хронического пиелонефрита возможно. Оно проводится по принципам терапии острого пиелонефрита, только требует больше времени и усилий. Лечение предусматривает устранение причины, которая привела к застою мочи, восстановление почечного кровообращения, уничтожение патогенной бактерии при помощи антибиотикотерапии, укрепление общего иммунитета. Даже если удается добиться устойчивой ремиссии, может потребоваться поддерживающая прерывистая антибактериальная терапия. Лечение хронического заболевания – серьезный вызов для медиков и долгий путь для пациента, поэтому так важно своевременно обращаться к врачу при первых симптомах недомогания и не тратить драгоценное время на самолечение.

Без должного лечения острый пиелонефрит переходит в хроническую форму. Если инфекция продолжит распространяться, почки могут быть необратимо повреждены. В редких запущенных случаях инфекция может попасть в кровоток. Последствия этого могут быть крайне серьезные, вплоть до сепсиса и бактериального шока.

Пиелонефрит у беременных

Беременность вызывает множество трансформаций в организме, в том числе и физиологические изменения мочевыводящих путей. Повышенный уровень прогестерона (гормона, поддерживающего нормальное течение беременности) и усиленное давление на мочеточники увеличивают риск пиелонефрита.

Пиелонефрит у беременных может потребовать госпитализации в случае, если это состояние угрожает жизни и матери, и ребенка. Также невылеченные инфекции почек у беременных увеличивают риск преждевременных родов, отслойки плаценты, внутриутробного инфицирования плода и поражения его нервной системы. При правильном и своевременном лечении всех этих последствий можно избежать, роды проходят в срок, прогноз благоприятный и для женщины, и для ребенка.

При беременности крайне важно понимать, первый ли это случай заболевания в анамнезе женщины, или болезнь носила хронический характер, а на фоне беременности произошло обострение. Как показывает статистика, первичное воспаление почек у беременных лечится успешно и без осложнений.

Чтобы предотвратить пиелонефрит у беременных, необходимо сдавать анализ на инфекции при планировании беременности. Также проводят посев мочи в начале второго триместра. Раннее обнаружение ИМП может предотвратить инфекцию почек.

Также предотвратить проблемы помогут:

• Умеренная физическая активность, прогулки на свежем воздухе, занятие гимнастикой для беременных. Цель – укрепить мышцы и улучшить тонус внутренних органов, улучшить кровоток.
• Соблюдение питьевого режима. Беременным женщинам необходимо проконсультироваться у своего ведущего врача.
• Опорожнение мочевого пузыря не реже, чем каждые 3-4 часа, дабы не допускать застойных явлений.
• Соблюдение специальной диеты, способствующей оттоку мочи (если воспаления почек были до беременности).

Пиелонефрит у детей

Это распространенное заболевание среди детей, занимающее второе место по частоте случаев после ОРВИ.

Основная группа риска среди детей – дети дошкольного возраста. Девочек, в силу анатомических особенностей, болезнь поражает чаще, чем мальчиков.
Самый распространенный возбудитель детского пиелонефрита – кишечная палочка. Кроме нее, в мазках часто обнаруживают протей (простейших), золотистый стафилококк, энтерококки.

Вовремя замеченный острый пиелонефрит у детей полностью вылечивается в большинстве случаев. После полного восстановления в течение трех лет после болезни требуются регулярное обследование (первые три месяца – раз в 10 дней, дальше – ежемесячно) и наблюдение врача. Спустя три года требуется обследование раз в 3 месяца, чтобы не пропустить важную бессимптомную патологию.

Источник