Лекарственные препараты для профилактики цистита

Неантибактериальная терапия и профилактика острого и рецидивирующего цистита: существующие варианты и перспективы

С.С. Красняк

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Инфекции мочевыводящих путей были впервые задокументирована в Египте в 1550 г. до н.э. и до сих пор рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (рИМП) у взрослых женщин является одной из наиболее распространенных бактериальных инфекций на планете [1]. Бактерии из влагалища или фекалий заселяют периуретральную область, затем мочевой пузырь, вызывая симптомы цистита. Риск инфицирования мочевыводящих путей (ИМП) в течение жизни у взрослых женщин составляет около 40%, а заболеваемость достигает пика на третьем и девятом десятилетиях. Ежегодная заболеваемость однократным эпизодом ИМП составляет 3%, причем до 44% из этих женщин переносят рецидив в течение 1 года [2,3].

Хотя рецидивирующие ИМП, как правило, не угрожают жизни, высокая заболеваемость значительно увеличивает расходы на медицинское обслуживание и оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов [4].

Диагностика и лечение ИМП в мире обходятся в несколько миллиардов долларов в год, из них только в Соединенных Штатах — около 2 миллиардов долларов в год [5].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Текущая обзорная статья была нацелена на описание перспективных терапевтических стратегий для лечения и профилактики ИМП. С этой целью были исследованы различные базы данных, в том числе Google Scholar, база данных Cochrane, PubMed и т. д. Поиск проводился по ключевым словам «профилактика», «рецидивирующие инфекции мочевых путей», «D-манноза», «проантоцианидины», «арбутин». Было проанализировано более 50 наиболее интересных и значимых статей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Этиология и патогенез

Основным возбудителем неосложненных инфекций мочевыводящих путей (НИМП) является уропатогенная E. coli, выявляемая у 65-90% пациентов. Реже возбудителями ИМП могут быть S. saprophyticus, P. mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae.

Важным фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других представителей семейства Enterobacteriaceae является способность к адгезии уроэпителию с помощью особых биомолекул – адгезинов – фимбрий типа S, L, пили 1 типа, О- и К, антигены полисахаридной капсулы микроба, а также РАР-пили (pyelonephritis-associated P pili) и адгезина FimH (рис. 1). Проникновение уропатогенов в мочевыводящие пути происходит восходящим, реже – нисходящим (гематогенным) путем. Спектр возбудителей гематогенных ИМП ограничен и представлен обычно относительно редкими микроорганизмами, такими как S. aureus, Candida, Mycobacterium tuberculosis.

Рис. 1. E.coli: слева – сканирующая электронная микроскопия; справа – трансмисионная электронная мироскопия, видны нитевидные фимбрии (F – пили, P – жгутики)
Fig. 1. E.coli: on the left — scanning electron microscopy; on the right — transmission electron microscopy, filamentous fimbriae visible. (F — pili, P — flagella)

Факторы риска рецидифирующей ИМП

Факторы риска рецидивирующей ИМП различаются у женщин в репродуктивном возрасте и в постменопаузе. У женщин репродуктивного возраста преобладают поведенческие факторы риска, такие как частота половых актов, смена полового партнера, использование спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции [6– 9]. Было обнаружено, что все эти факторы риска усиливают вагинальную и уретральную колонизацию кишечной палочкой [9]. В одном из хорошо обоснованных исследований типа «случай-контроль» женщин в возрасте 18–30 лет с рецидивирующими ИМП сравнивали с женщинами, у которых не было ИМП в анамнезе [10].

Первые в десять раз чаще имели сексуальные контакты более девяти раз в месяц в предыдущем году, почти в два раза чаще использовали спермициды в предыдущем году и сообщали о большем количестве сексуальных партнеров. Не поведенческие факторы риска, такие как материнская история ИМП, предыдущий случай ИМП в возрасте младше 15 лет и более короткое расстояние между уретрой и анусом, позволяют предположить, что генетика и анатомия таза также играют важную роль [8,11]. Кроме того, недавнее ретроспективное исследование показало, что у женщин в пременопаузе с рецидивирующими ИМП также значительно ниже уровень 25-гидроксивитамина D, что свидетельствует о его дефиците [12].

Для женщин в постменопаузе факторы риска заметно различаются и включают дефицит эстрогена, цистоцеле, урогенитальные операции в анамнезе, большой объем остаточной мочи и предшествующую ИМП [9]. Эти женщины также имеют относительное истощение уровня лактобацилл во влагалище и увеличение доли кишечной палочки по сравнению с женщинами в репродуктивном возрасте. Это возрастное изменение нормальной микрофлоры влагалища, особенно потеря лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, может предрасполагать женщин к колонизации кишечной палочкой во время полового акт, а также к ИМП [13,14].

Профилактика ИМП

Антибактериальная профилактика

Профилактическое лечение рИПМ длительными курсами антимикробной терапии с низкими дозами является стандартной практикой, и крупнейший мета-анализ, проведенный Кокрановским сотрудничеством, показывает, что это снижает частоту рецидивов до 80% [15]. Это исследование, посвященное изучению эффективности профилактического применения антибиотиков, выявил снижение симптоматической ИМП на 85% по сравнению с плацебо (ОР 0,15, 95% ДИ от 0,08 до 0,28). Данный мета-анализ включал 19 исследований с информацией об исходах у 1120 женщин. Авторы пришли к выводу, что непрерывная антибиотикопрофилактика в течение 6–12 месяцев снижает частоту ИМП во время профилактики по сравнению с плацебо. Однако в группе, получавшей антибиотики, было выявлено больше побочных эффектов, включая вагинальный и оральный кандидоз и желудочно-кишечные симптомы. Только два исследования показали, что при последующем наблюдении частота симптоматических ИМП после применения антибиотиков для лечения была такого же уровня, как у женщин, получавших плацебо. Это, однако, предполагает, что преимущества антибиотиков не сохраняются после прекращения лечения.

Вместе с тем, широкое и неадекватное применение антибиотиков являются основной движущей силой в развитии устойчивости к антибиотикам и могут привести к устойчивости не только микроорганизмов-возбудителей рИПМ, но и комменсальной флоры [16]. Предыдущие рандомизированные исследования продемонстрировали трехкратное увеличение частоты резистентности к противомикробным препаратам по сравнению с плацебо. Несколько исследований подтвердили появление резистентных организмов в фекальном резервуаре и моче у женщин, которые принимают пролонгированные антибиотики [17,18]. Наблюдаемая картина резистентности ограничивалась не только назначенным антибиотиком, но и целым рядом других антибиотиков, обычно используемых для лечения симптоматической ИМП. Кроме того, обнаружение резистентных микроорганизмов может произойти уже после нескольких недель профилактической антибиотикотерапии [18].

Использование эффективных стратегий профилактики ИМП без антибиотиков снизит риск появления у пациентов резистентных микроорганизмов и последующей трудно поддающейся лечению клинической инфекции, вызванных этими бактериями. Частота мультимикробной резистентности к противомикробным препаратам у женщин в постменопаузе, страдающих от рИПМ, составляет около 25%, и было показано, что она увеличивается до более чем 80% после пролонгированных антибиотиков [5].

Целесообразность использования профилактических методов лечения рИМП без антибиотиков была подчеркнута в недавних руководствах Великобритании, Европы и США по сокращению «побочного ущерба» от использования антибиотиков путем минимизации риска развития резистентности [19]. Лидеры мнений на страновом и на международном уровне включают это в рекомендации по предотвращению избыточного применения антибиотиков и разумном назначение антибиотиков в качестве ключевых компонентов планов действий и стратегий по снижению устойчивости к противомикробным препаратам [20]. Безусловно необходимы тщательно спланированные научные исследования, обеспечивающие надежные доказательства, по крайней мере, эквивалентной эффективности неантибиотического лечения, для того, чтобы дополнительно информировать авторов рекомендаций и политиков и обосновывать рекомендации по альтернативным методам лечения, избегая длительного применения антибиотиков.

Изменения образа жизни

Пациенток следует обучать и информировать о поведенческих факторах риска рецидивирующих ИМП, таких как сексуальная активность [21]. Аналогично, женщинам в пременопаузе, применяющим спермициды или вагинальные диафрагмы, должны быть предложены альтернативные формы контрацепции [22]. Следует отметить, что в ряде исследований не удалось выявить какуюлибо связь между рецидивирующими ИМП и особенностями мочеиспускания до или после полового акта, частотой мочеиспускания, привычками отсроченного мочеиспускания, схемами интимной гиигены, спринцеванием, использованием гидромассажных ванн, жемчужных ванн, индексом массы тела (ИМТ), использования плотной одежды, типа нижнего белья, ездой на велосипеде и объемом потребляемой жидкости [8,10]. Следовательно, пациенты должны быть проинформированы о таких мифах.

Пищевые привычки

Исследователи обнаружили, что некоторые диетические факторы также связаны с пониженным риском ИМП, включая количество потребляемого свежего сока, особенно ягодного сока. В одном из интервенционных исследований было показано, что частое употребление свежих соков, особенно ягодных соков, и кисломолочных продуктов, содержащих пробиотические бактерии, было связано со сниженным риском рецидива ИМП: отношение рисков (ОР) возникновения ИМП составляло 0,66 (95% ДИ: 0,48 — 0,92) для 0,2 л свежего сока. При этом употребление ягодного сока по сравнению с другими соками дает ОР 0,28 (95% ДИ: 0,14 — 0,56). Употребление кисломолочных продуктов 3 раза в неделю и более дало ОР 0,21 (95% ДИ: 0,06 — 0,66) относительно потребления

Источник

Профилактика цистита

Коротко о причинах, симптомах и видах цистита

Цистит — одно из наиболее частых урологических заболеваний. Как свидетельствуют результаты клинических наблюдений, в России каждый год до 36 млн женщин переживают его обострения, а это значит, что циститом страдает хотя бы раз в жизни около половины жительниц нашей страны.

Полностью обезопасить себя от заболевания, к сожалению, невозможно: причины появления цистита у женщин многообразны, к тому же, он может возникать на фоне других болезней. Тем не менее, существуют меры профилактики, способные заметно снизить риск заболевания циститом.

Цистит бывает разным: острым и рецидивирующим, инфекционным и неинфекционным, — но это всегда воспаление слизистой мочевого пузыря. Проявляются они сходными симптомами, независимо от причин: частое и болезненное мочеиспускание, мутный осадок или кровь в моче, отсутствие облегчения при походе в туалет, боли в животе и промежности.

У мужчин цистит из-за особенностей анатомического строения урогенитального тракта встречается гораздо реже и обычно появляется при других заболеваниях. Цистит может развиваться сам по себе и носить инфекционный характер.

Факторы риска

Было замечено, что некоторые группы людей более склонны к развитию циститов. Среди провоцирующих факторов:

• женский пол – короткая уретра располагает к развитию инфекции;
• сексуальная активность: существует даже термин «посткоитальный цистит» — доказано, что он часто развивается после полового акта;
• переохлаждение ног и/или всего организма;
• использование презервативов, диафрагм и других мембран, пропитанных спермицидным гелем;
• беременность и менопауза (провоцируют гормональные изменения и увеличивают риск цистита);
• сопутствующие заболевания почек, особенно препятствующие оттоку мочи (камни в мочевом пузыре, аденома простаты и др.);
• иммуносупрессивные состояния: сахарный диабет, рак и ВИЧ-инфекция (происходит подавление работы иммунной системы, увеличивается риск бактериального, грибкового и вирусного цистита);
• использование мочевых катетеров у лежачих пациентов [1] .

Зная эти факторы риска, можно сформулировать основные правила профилактики цистита.

1 правило: соблюдение гигиены

Одним из самых частых возбудителей цистита являются постоянные обитатели кишечного тракта: E.coli (ее выявляют у 75 % пациентов), реже Klebsiella spp. и Staphylococcus saprophyticus, еще реже — другие энтеробактерии [2] .

Из этого следует первое правило профилактики цистита: все гигиенические процедуры необходимо выполнять движениями спереди-назад, чтобы не заносить в уретру бактерии с области заднего прохода.

Соблюдение основных правил личной гигиены — крайне важный аспект в профилактике цистита. В частности, простая регулярная замена нижнего белья и обмывание зоны промежности теплой водой хотя бы раз в день (при этом не стоит увлекаться мылом и гелями с сильными отдушками или большим содержанием активных моющих веществ: все это может оказывать раздражающий эффект) могут значительно снизить вероятность рецидива инфекции нижних мочевых путей.

Вдвойне серьезно стоит подходить к вопросам чистоплотности в периоды менструации: не забывать менять гигиенические принадлежности и регулярно принимать душ.

2 правило: исключить аллергены и раздражающие вещества

Но и помимо инфекции существует великое множество факторов риска, способствующих развитию цистита: чувствительность к химическим компонентам (например, в моющих и чистящих средствах), аллергия, воздействие радиации, токсических веществ и побочные действия некоторых препаратов.

Полезно знать, к чему у вас повышена чувствительность, а обнаружив у себя признаки цистита, вспомнить, чем вы пользовались или что принимали накануне.

3 правило: укрепление местного иммунитета

После острого цистита около 30% женщин жаловались на рецидив заболевания в течение года, а у каждой десятой болезнь переходила в хроническую форму [2] . Причина этого в повышенной вирулентности микроорганизма, его возможности размножаться в моче и прикрепляться к клеткам слизистой. А также в особенностях местной неспецифической реакции слизистой мочевого пузыря, особенностях реакции местного иммунитета [3] .

В настоящее время существует медикаментозный вид профилактики — иммунопрофилактика, которая стимулирует образование активных иммунных комплексов, повышает местный иммунитет в слизистой оболочке мочевого пузыря. Эти препараты могут применяться даже в качестве лечения уже возникшего цистита, на фоне основной терапии.

В качестве препаратов, усиливающих сопротивляемость инфекциям, рассматривают смеси лизатов бактерий и фитопрепаратов, а также их комбинации с антибактериальными средствами и антибиотиками [4] . Также применяются инстилляции раствора гиалуроновой кислоты в мочевой пузырь вне стадии обострения [1] .

4 правило: особое внимание в периоды гормональных изменений

Риск возникновения болезни усиливается на фоне гормональных сбоев. Женщины сталкиваются с циститом чаще во время беременности и после наступления менопаузы.

В первом случае причиной является изменение гормонального фона и препятствие оттоку мочи растущей маткой. Часто присутствие бактерий в моче у беременных происходит без симптомов, однако, это приводит к формированию хронического очага инфекции и последующим инфекциям мочеполовых путей [5] .

Поэтому в качестве профилактической меры рекомендуется регулярно сдавать анализы мочи и контролировать состояние диуреза, а также проводить посткоитальную профилактику [1] .

Во время климакса происходит угасание репродуктивной функции и снижение концентрации женских половых гормонов. На поздней стадии это приводит к сухости слизистых, зуду и жжению, болям во время полового контакта, снижению тонуса органов малого таза, вплоть до выпадения.

Меры профилактики циститов в период климакса назначает гинеколог. Они могут включать заместительную гормонотерапию, применение растительных препаратов, инъекций гиалуроновой кислоты, употребление витамина Е и др [6] .

5 правило: лечение хронических инфекций

Иногда причина частых рецидивов цистита лежит далеко от мочевого пузыря. Инфекции органов малого таза могут стать причиной цистита. В таком случае рекомендуется вовремя и полно проходить курсы антибиотикотерапии под контролем врача [5] .

Так что регулярные профилактические осмотры и внимание к своему здоровью в целом снизят для вас риск и этого заболевания тоже.

6 правило: следить за режимом диуреза и питья

Еще одно простое правило профилактики: никогда не нужно подолгу «терпеть» с посещением туалета. Моча, застоявшаяся в пузыре, — прекрасная среда для развития микроорганизмов, провоцирующих воспаление. Необходимо помнить, что застой мочи может вызываться еще и медицинскими факторами: к примеру, нарушениями ее оттока при наличии других заболеваний. И здесь мы возвращаемся к предыдущему правилу профилактики: выявить проблему помогут врачебные осмотры.

Также не допустить застоя мочи поможет простое питьё жидкости, лучше всего — чистой воды. Она стимулирует диурез, следовательно, вероятность воспаления уменьшается.

7 правило: избегать переохлаждений

Всем известен фактор, провоцирующий цистит, особенно актуальный в холодное время года, — переохлаждение. Здесь вступают в силу правила, с детства известные всем от мам и бабушек: утепляться, выходя зимой из дома, не сидеть на холодных поверхностях, не купаться в прохладной или холодной воде, а выйдя из воды вытираться полотенцем и надевать сухое белье. Это действительно важно.

8 правило: носить удобную одежду

Другая проблема, связанная с одеждой, — сдавливание области малого таза при ношении чересчур облегающих и тесных вещей. В таких случаях может нарушаться кровообращение в этой зоне, что является неблагоприятным фоном для развития воспалительного процесса. Из-за этого же необходимо разминаться хотя бы по 5 минут в час при сидячей работе.

9 правило: посткоитальная профилактика

Установлено, что половая жизнь сама по себе, особенно с использованием методов барьерной контрацепции, ведет к развитию рецидивов цистита [7] . Существует прямая зависимость между числом половых актов и частотой заболеваний циститом. Если же рецидивы сопровождаются неконтролируемым приемом антибактериальных препаратов, это приводит к дисбактериозу мочеполовых путей и повышает риск развития цистита [8] .

Формируется порочный круг: половой акт провоцирует рецидив цистита, а самолечение ослабляет иммунитет и облегчает повторное проникновение инфекции.

Мерами посткоитальной профилактики называют мочеиспускание после полового акта, тщательную гигиену половых органов, ограничение использования спермицидов и методов барьерной контрацепции, которые травмируют слизистые.

При хроническом рецидивирующем посткоитальном цистите лечение и профилактику должен проводить врач: назначается посев мочи, определение чувствительности к антибиотикам и лечение обоих партнеров сочетанием антибиотиков, иммуностимуляторов и растительных препаратов [9] .

10 правило: прием растительных препаратов

В некоторых случаях пациентам с частыми эпизодами цистита рекомендуют прием сока клюквы, травы золототысячника, корня любистока и листьев розмарина [5] .

Выводы

Даже соблюдая все меры профилактики, предотвратить цистит не всегда удается. Его причинами могут быть также гормональные изменения или изменения состава микрофлоры влагалища.

Обнаружив у себя симптомы цистита, не нужно пытаться вылечить его самостоятельно или ждать, пока болезнь пройдет сама. Мало того, что цистит может перейти в рецидивирующую форму, поднявшись по мочеточникам в почки, инфекция способна стать причиной более тяжелого заболевания — пиелонефрита. Поэтому единственно правильный вариант поведения — обратиться к врачу и выработать правильную схему лечения цистита.

Вас также может заинтересовать

Причины возникновения цистита

Цистит по праву считается самым распространённым урологическим заболеванием у женщин разного возраста. Женщины болеют циститом в 30 раз чаще, чем мужчины.

Посткоитальный цистит у женщин симптомы и лечение

Посткоитальный цистит – воспаление мочевого пузыря, которое развивается после полового акта. Мочеиспускание становится болезненным, слишком частым, иногда в моче появляется кровь. В основном болезни подвержены женщины из-за анатомических особенностей.

Первая помощь при цистите

Цистит — это воспаление мочевого пузыря. Оно обычно бывает инфекционной (бактериальной) природы. Но существуют и другие разновидности болезни. О них мы коротко поговорим отдельно.

Как лечить цистит?

Жить с циститом тяжело, ни в коем случае не стоит пытаться вылечить его самостоятельно, и, тем более, надеяться, что он пройдёт сам.

Хронический цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря, которое проявляет себя периодами обострения и ремиссии. Большинство пациентов, которые сталкиваются с ним, – женщины.

Цистит у женщин

Что такое цистит у женщин, не понаслышке знают многие: это одна из наиболее распространенных болезней мочевыводящих путей. По некоторым данным, в течение жизни с ним сталкивается до 25 % женщин, у части из них заболевание переходит в хроническую (рецидивирующую) форму.

Геморрагический цистит: симптомы и лечение

Появление крови в любых биологических жидкостях совершенно оправданно вызывает тревогу. Это знак, что ситуацию нельзя игнорировать и следуют немедленно обратиться к лечащему врачу.

Рекомендации по изменению образа жизни

Тренировка мочевого пузыря

Комплекс упражнений для тренировки мочевого пузыря.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна

Тренировки на каждый день для вашего здоровья.

Читать комментарии (0)

1. МЗ РФ, Клинические рекомендации по лечению и профилактике цистита бактериального у взрослых. МКБ 10: N30.0/N30.1/N30.2/N30.8, 2019 год. Составлены Российским обществом урологов, согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

2. Урология. Российские клинические рекомендации / Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 496 с.

3. Перепанова Т.С., Хазан П.Л., Волкова Е.М., и др. Проблемы лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей [Медицинский портал для врачей] // Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. — 2011. — № 3. — С. 38-43.

4. Кульчавеня Е.В. Возможности иммунопрофилактики рецидивов инфекций урогенитального тракта // Journal of Siberian Medical Sciences. 2013. №5.

5. Клинические рекомендации Цистит, рекомендованы российским обществом урологов, согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации 2016г.

6. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Бреусов А.А. Результаты длительного применения растительно- витаминного комплекса в комплексной терапии перименопаузальных женщин, больных хроническим циститом // МС. 2016. №9.

7. Профилактика рецидивов цистита у женщин репродуктивного возраста / Е.В. Кульчавеня [и др.] // Восточно-Сибирская Межрегиональная научно-практическая конф. урологов и нефрологов «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» : сб. материалов. — Красноярск, 2014 — С. 59-62.

8. Antecedent antimicrobial use increases the risk of uncomplicated cystitis in young women / H. S. Smith [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 1997. — Vol. 25. — Р. 63-68.

9. Кульчавеня Е.В., Шевченко С.Ю. Особенности лечения больных посткоитальным циститом (предварительные результаты) // Journal of Siberian Medical Sciences. 2015. №2.

Сайт URO-INFO.RU является собственностью Частной компании с ограниченной ответственностью «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» (Нидерланды). Адрес: почтовый ящик 3444, 2300АН, Лейден, Королевство Нидерланды, местонахождение: Сильвиусвег, 62, 2333ВЕ, Лейден, Королевство Нидерланды. Также, все вопросы вы можете адресовать через московское представительство Астеллас по адресу: 109147, Россия, г. Москва, Марксистская, 16. Информация на сайте носит информационный характер и не содержит персональных данных. Частная компания с ограниченной ответственностью «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» не обрабатывает персональные данные посредством сайта (URO-INFO.RU). Запрещается любое копирование без разрешения собственника, Частной компании с ограниченной ответственностью «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» (Нидерланды).

Информация на сайте разработана при поддержке Частной компании с ограниченной ответственностью «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» (Нидерланды) в целях повышения осведомленности пациентов о своем заболевании.

Источник