- Лекарственные препараты для неотложной помощи при гипергликемической коме
- Клиника гипогликемической комы
- Диагностика гипогликемической комы
- Неотложная помощь при гипогликемической коме.
- Диабетические комы
- Общая информация
- Краткое описание
- Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
- Классификация
- Диагностика
- Дифференциальный диагноз
- Лечение (амбулатория)
- Лечение (стационар)
- Госпитализация
- Информация
- Источники и литература
- Информация
Лекарственные препараты для неотложной помощи при гипергликемической коме
Под гипогликемией понимаются те или иные клинические симптомы, проявляющиеся у больных при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л; однако у больных сахарным диабетом (СД), находящихся на инсулинотерапии, симптомы гипогликемии могут появиться и при резких колебаниях (перепадах) уровня гликемии — когда сахар крови быстро снижается с высоких цифр, но не достигая при этом низкого уровня; гипогликемия может развиться и на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами (группа глибенкламида — манинил и его аналоги) больных диабетом пожилого возраста. Глубокая гипогликемическая кома наступает обычно при снижении гликемии до 1-2 ммоль/л.
В основе патогенеза гипогликемии лежит резкое снижение поступления глюкозы в клетки (нейроны) головного мозга (углеводное и кислородное голодание головного мозга), что ведет к нарушению психики, сознания — вплоть до развития глубокой комы.
Клиника гипогликемической комы
Гипогликемическая кома (на фоне инсулинотерапии) развивается быстро, внезапно, в течение 15-30 минут, тем не менее, в клинике можно выделить начальную стадию, стадию психических нарушений с возбуждением или без него и стадию собственно (полной) гипогликемической комы.
Начальная стадия гипогликемической комы характеризуется внезапной общей слабостью, профузной потливостью, дрожью всего тела, чувством голода; может быть головная боль, сердцебиение, онемение губ, языка, парестезии, диплопия. У детей нередко наблюдаются тошнота, рвота, подавленное настроение, иногда возбуждение, агрессивность. При отсутствии помощи, через несколько минут развивается состояние психоза: поведение больного может напоминать алкогольное опьянение, нередко наблюдаются агрессивность, негативизм, немотивированные поступки; у больных могут быть слуховые, зрительные галлюцинации. Больной в этой стадии комы невменяем.
Затем присоединяются клонико-тонические судороги, наступает оглушенность, сопорозное состояние и полная потеря сознания — кома.
При осмотре характерны следующие симптомы гипогликемической комы: дыхание ровное, кожные покровы влажные, гипертонус мышц, умеренная тахикардия, иногда брадикардия, АД нормальное или незначительно повышено. Гипогликемическая кома может осложниться развитием отёка мозга, что наблюдается или при запоздалой диагностике, и соответственно, поздно начатом лечении, или в результате проведения неадекватной терапии.
Диагностика гипогликемической комы
В случае развития гипогликемии вне дома, отсутствие медицинских документов может сильно затруднить постановку диагноза. При подозрении у больного развития гипогликемии с лечебно-диагностической целью на догоспитальном этапе можно ввести внутривенно 40-60 мл 40% глюкозы. Если с момента развития гипогликемической комы прошло не более 1 часа, то обычно после введения 40-60 мл глюкозы наступает улучшение состояния больного до восстановления сознания. Диагноз гипогликемической комы окончательно может быть подтверждён исследованием глюкозы крови, когда обнаруживается низкий уровень гликемии.
Напоминаем, что клиника гипогликемии может развиться и при быстром падении уровня гликемии с высоких цифр до нормальных значений из-за введения высоких доз инсулина.
Неотложная помощь при гипогликемической коме.
В начальной стадии гипогликемия может купироваться приёмом внутрь легкоусвояемых углеводов — сладкий чай, варенье, сахар, конфеты — у больных сохраняется глоточный рефлекс. На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путём струйного вливания в вену 40% раствора глюкозы. Количество вливаемой глюкозы зависит от степени скорости восстановления сознания, в тяжёлых случаях гипогликемической комы может потребоваться введение до 100-150 мл 40% раствора глюкозы. В случае затянувшейся тяжёлой гипогликемии, несмотря на вливание больших доз глюкозы, если не происходит восстановления сознания, это может свидетельствовать о развитии осложнения — отёка мозга. При этом желательно ведение больного совместно с невропатологом.
Источник
Диабетические комы
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2019
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» апреля 2020 года
Протокол №92
Диабетический кетоацидоз – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза [1].
Гипогликемия (биохимическое определение) — снижение концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявлениями или менее 2,2 ммоль/л независимо от симптоматики. Если гипогликемия сопровождается потерей сознания, то такое состояние называется гипогликемической комой [2].
Лактатацидоз (молочно-кислый ацидоз) — метаболический ацидоз с большой анионной разницей (больше 10) и концентрацией молочной кислоты в крови больше 4 ммоль/л (по некоторым данным — более 2 ммоль/л) [2].
Название протокола: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
| Е10.0 | Инсулинзависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 1 типа с комой) |
| Е11.0 | Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 2 типа с комой) |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| СД | – | Сахарный диабет |
| ДКА | – | Диабетический кетоацидоз |
| ГГС | – | Гипергликемическое гиперосмолярное состояние |
Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация[2]:
- диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома;
- гиперосмолярное гипергликемическое состояние;
- гипогликемия и гипогликемическая кома;
- лактатацидоз.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Классификация [2]:
| Показатели | Степени тяжести ДКА | ||
| легкая | умеренная | тяжелая | |
| Глюкоза плазмы (ммоль/л) | >13 | >13 | >13 |
| pH артериальной крови | 7,25-7,30 | 7,0-7,24 | |
| Бикарбонат сыворотки (ммоль/л) | 15-18 | 10-15 | |
| Кетоновые тела в моче | + | ++ | +++ |
| Кетоновые тела в сыворотке | ↑↑ | ↑↑ | ↑↑↑↑↑↑ |
| Осмолярность плазмы (мосмоль/л)* | Варьирует | Варьирует | Варьирует |
| Анионная разница ** | >10 | >12 | >14 |
| Нарушение сознания | нет | Нет или сонливость | Сопор/кома |
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Классификация:
- легкая — пациент способен к оказанию самопомощи;
- тяжелая — сопровождается нарушением сознания, нуждается в помощи окружающих.
- подтвержденная (измерением гликемии глюкометром);
- неподтвержденная.
ЛАКТАТАЦИДОЗ
Классификация:
| Тип А | Тип В | ||
| Связанный с тканевой гипоксией | Не связанный с тканевой гипоксией | ||
| Тип А | Тип В1 | Тип В2 | Тип В3 |
| Кардиогенный шок | Сахарный диабет | Бигуаниды | 1-ый тип гликогеноза (Болезнь Гирке, дефект глюкозо-6-фосфатазы) |
| Эндотоксический, гиповолемический шок. Отравление одноокисью углерода | Нарушение функции почек и печени | Парентеральное питание, включающее фруктозу, сорбитол, ксилитол | Метималоноваяацидемия |
| Анемия | Злокачественные новообразования | Салицилаты | |
| Феохромоцитома | Инфекцонные заболевания | Метанол, этанол | |
| Эпилепсия | Лейкоз | Цианиды | |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Жалобы на:
- жажду, полиурию, плохое самочувствие, слабость, боли в животе, тошноту, рвоту, снижение веса.
Анамнез:
Постепенное начало, часто на фоне интеркуррентных заболеваний, у пациентов с ранее диагностированным диабетом — прекращение/пропуск инъекций инсулина, погрешности в питании.
Физикальное обследование:
- при СД1 — дефицит массы тела, признаки обезвоживания и интоксикации, адинамия/гиподинамия, снижение АД, тахикардия, увеличение печени.
- при СД2 — на фоне, как правило, избыточной массы тела: признаки обезвоживания, адинамия/гиподинамия, сниженное/нормальное/повышенное АД, тахикардия, увеличение печени.
- могут быть клинические признаки специфических осложнений и сопутствующих заболеваний.
Лабораторные исследования:
- гликемия более 13,0 ммоль/л;
- рН менее 7,3;
- гиперкетонемия/кетонурия;
- бикарбонат сыворотки менее 15 ммоль/л;
Инструментальные исследования:
- ЭКГ — синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков; при гипокалиемии — снижение вольтажа всех зубцов, возможен отрицательный интервал S-T
- УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени, при СД 2 — возможны признаки панкреатита
- флюорография — для исключения специфического процесса;
- при наличии сопутствующих заболеваний — по показаниямдругие инструментальные исследования
Показания для консультации специалистов:
- офтальмолог — при подозрении на диабетическое поражение органа зрения;
- нефролог — для пациентов с выявленной диабетической нефропатией;
- другие специалисты — по показаниям.
Диагностический алгоритм: 
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Жалобы на:
- постепеное ухудшение состояния — в течение нескольких дней или недель с усилением жажды, полиурии, слабости, снижением массы тела, ухудшением самочувствия, иногда рвоты. Полиурия сменяется олиго- и анурией. У пациентов пожилого и старческого возраста жажда часто отсутствует.
Анамнез:
Часто имеются указания на состояния, могущие быть пусковым фактором в развитии обезвоживания: прием диуретиков, понос, рвота, ожоги, лихорадка, применение глюкокортикоидов в больших дозах и др.
Физикальное обследование:
- Признаки выраженной дегидратации: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, артериальная гипотензия, нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока.
- У всех — нарушение сознания: спутанность его исонливость у 40-50%, сопор у 27-54%, собственно кома — у 10%.
- Полиморфная неврологическая симптоматика
Лабораторные исследования:
| Общий клинический анализ крови | Лейкоцитоз: 15000 — инфекция |
| Общий анализ мочи | Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно), кетонурии нет. |
| Биохимический анализ крови | Крайне высокая гипергликемия — до 30 ммоль/л и более, Отсутствие кетонемии Высокая осмолярность плазмы: >320 мосм/л Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Уровень Na + повышен* Уровень К + нормальный, реже — снижен, при ХБП ≥С3 может быть повышен |
| КЩС | Ацидоза нет: рН>7,3; бикарбонат>15 ммоль/л, анионная разница |
Дифференциальный диагноз
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние/кома — ГГС | Острая декомпенсация СД с гипергликемией | Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии | При ГГС: уровень глюкозы плазмы более 35 ммоль/л, осмолярность плазмы более 320 мосм/л, резко выраженная дегидратация, отсутствие кетоза и ацидоза, полиморфная неврологическая симптоматика, рН>7,3; бикарбонат>15 ммоль/л, анионная разница |
| Гипогликемическая кома | Указания на наличие СД в анамнезе | Определение глюкозы плазмы, ацетонурии/кетонемии | При гипогликемической коме внезапная потеря сознания, глюкоза крови менее 2,8 ммоль/л. Отсутствие ацетонурии |
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| ДКА | Острая декомпенсация СД с гипергликемией | Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии | При ДКА: повышение уровня глюкозы плазмы умеренное — менее 30ммоль/л, наличиеацидоза — рН |
| Гипогликемическая кома | Указания на наличие СД в анамнезе | Определение глюкозы плазмы, ацетонурии/кетонемии | При гипогликемической коме внезапная потеря сознания, глюкоза крови менее 2,8 ммоль/л. Отсутствие ацетонурии |
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| ДКА | Острая декомпенсация СД с гипергликемией | Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии | При ДКА: повышение уровня глюкозы плазмы умеренное — менее 30 ммоль/л, наличие ацидоза — рН |
| ГГС | Указания на наличие СД в анамнезе | Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии | При ГГС: Очень высокий уровень гликемии, отсутствие ацетонурии |
ЛАКТАТАЦИДОЗ
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| ДКА | Острая декомпенсация СД с гипергликемией | Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии | При ДКА: повышение уровня глюкозы плазмы умеренное — менее 30 ммоль/л, наличие ацидоза — рН |
| ГГС | Указания на наличие СД в анамнезе | Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии | При ГГС: Очень высокий уровень гликемии, отсутствие ацетонурии |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Немедикаментозное лечение:
- режим:1
- диета: №9, обильное питье
Медикаментозное лечение:
Цели лечения:
- восстановление ОЦК
- Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,9% раствор хлорида натрия | в/в инфузия | А |
- Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Немедикаментозное лечение:
- режим: 1;
- диета: №9, обильное питье.
Медикаментозное лечение:
Цели лечения:
- восстановление ОЦК.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,9% раствор хлорида натрия | в/в инфузия | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Немедикаментозное лечение:
- режим: 1;
- диета: 9. При сохранении сознания — сладкое питье
Медикаментозное лечение
Цели лечения:
- восстановление уровня гликемии до нормальных цифр
- Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Глюкагон его аналоги | Глюкагон | в/м | В |
| Средства для энтерального и парентерального питания | 40% раствор глюкозы | в/в струйно | А |
- Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация при тяжелой гипогликемии.
Немедикаментозное лечение:
- режим 1;
- диета 9.
Медикаментозное лечение: отменить метформин.
Цели лечения:
- ликвидация лактатацидоза
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,9% раствор хлорида натрия | в/в капельно | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация в ОРИТ.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.
Немедикаментозное лечение: акетогенная диета, обильное питье
Медикаментозное лечение:
Цели лечения: ликвидация кетоацидоза.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия* | инфузия | А |
| Инсулины | Инсулин короткого действия** | Непрерывная инфузия по дозатору | А |
| Средства для энтерального и парентерального питания | Раствор глюкозы 2%, 5-10%*** | инфузия | В |
| Препарат, восполняющий дефицит калия в организме | Раствор калия хлорида | Непрерывная инфузия по дозатору | А |
*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
** под ежечасным контролем гликемии. Целевая гликемия 10-13 ммоль/л.
*** применяется в случае снижения гликемии ниже 10,0 ммоль/л в виде инфузии 5-10% раствора глюкозы (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).
Выбор стартового раствора определяется следующими исходными показателями: скорректированный натрий, уровень гликемии и АД.
Формула для расчета скорректированного Na = Na пациента + [1.6 х (глюкоза пациента -5.5)/ 5.5]
- При уровне скорректированного Na + плазмы
- При скорректированном Na + 145-165 ммоль/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl
- При скорректированном Na + >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы
- При уровне глюкозы плазмы
- При гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. или ЦВД ниже 4 мм водн.ст. начинают с коллоидных плазмозаменителей.
Скорость регидратации: 1-й час – 1000 мл жидкости, 2 и 3-й час – по 500 мл, затем по 300 мл (под контролем ЦВД; диуреза).
Особенности инсулинотерапии
Инсулинотерапию проводят путем инфузии. Стартуют через 1-2 часа! от начала регидратации с дозы 0,05-0,1 Ед/кг/час. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина необходимо снизить вдвое.
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
| К + плазмы (ммоль/л) | Скорость введения KCl (г в ч) | ||
| При рН | При рН>7,1 | Без учета рН, округленно | |
| 3 | 1,8 | 3 | |
| 3 — 3,9 | 1,8 | 1,2 | 2 |
| 4 — 4,9 | 1,2 | 1,0 | 1,5 |
| 5 — 5,9 | 1,0 | 0,5 | 1,0 |
| >6 | Препараты калия не вводить | ||
Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препарат для коррекции ацидоза для парентерального применения | Раствор гидрокарбоната натрия | в/в капельно | В |
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови
- перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
- назначение базис/болюсной инсулинотерапии;
- обучение навыкам управления диабетом.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- ликвидация клинико-лабораторного синдрома кетоацидоза;
- ликвидация синдрома дефицита инсулина;
- снижение уровней пре- и постпрандиальной гликемии до целевых.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.
Немедикаментозное лечение:
· режим: 1;
· диета: 9, обильное питье.
· Обильное питье
Медикаментозное лечение
Цели лечения:
Регидратация, снижение гиперосмолярности плазмы путем уменьшения гипернатриемии и гипергликемии, устранение гиповолемической недостаточности кровообращения и гипоксии.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия* | инфузия | А |
| Инсулины | Инсулин короткого действия** | Непрерывная инфузия по дозатору | А |
| Средства для энтерального и парентерального питания | 2 и 5% раствор глюкозы*** | инфузия | А |
| Препарат, восполняющий дефицит калия в организме | Раствор калия хлорида | Непрерывная инфузия по дозатору | А |
*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
**целевая гликемия 10-13 ммоль/л. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина снизить вдвое.
*** применяется в виде капельного вливания 5-10% раствора глюкозы при снижении гликемии ниже 10,0 ммоль/л (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).
Выбор стартового раствора определяется следующими исходными показателями:
скорректированный натрий, уровень гликемии и АД.
Формула для расчета скорректированного Na = Na пациента + [1.6 х (глюкоза пациента -5.5)/ 5.5]
ü При скорректированном Na + 145-165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl
ü При скорректированном Na + >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2%-го раствора глюкозы
ü При снижении скорректированного Na + до + сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
NB! Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥6-8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
NB! Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а с осмолярность сыворотки – не более, чем на 3-5 мосмоль/л/ч.
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
| К + плазмы (ммоль/л) | Скорость введения KCl (г в ч) | ||
| При рН | При рН>7,1 | Без учета рН, округленно | |
| 3 | 1,8 | 3 | |
| 3 — 3,9 | 1,8 | 1,2 | 2 |
| 4 — 4,9 | 1,2 | 1,0 | 1,5 |
| 5 — 5,9 | 1,0 | 0,5 | 1,0 |
| >6 | Препараты калия не вводить | ||
Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
· назначение сахароснижающей терапии;
· обучение навыкам управления диабетом.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· ликвидация клинико-лабораторного ГГС;
· снижение уровней пре- и постпрандиальной гликемии до целевых.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.
Немедикаментозное лечение:
- режим 1;
- диета 9.
Медикаментозное лечение:
Цели лечения: восстановление уровня гликемии до нормальных цифр.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Глюкагон его аналоги | Глюкагон | в/м | В |
| Средства для энтерального и парентерального питания | 40% раствор глюкозы | в/в струйно | А |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Диуретики | Маннитол | в/в капельно | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
- перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
- назначение сахароснижающей терапии;
- обучение навыкам управления диабетом.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- ликвидация клинико-лабораторного синдрома гипогликемии
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.
Немедикаментозное лечение:
- режим 1;
- диета 9.
Прекращение терапии метформином
Медикаментозное лечение:
Цели лечения: ликвидация лактатацидоза.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | 0,9% раствор хлорида натрия | в/в капельно | А |
| Инсулины | Инсулин короткого действия | в/в инфузия | В |
| Средства для энтерального и парентерального питания | 5% раствор глюкозы | в/в инфузия | А |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | Раствор бикарбоната натрия 4%* | в/в капельно | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
- перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
- назначение сахароснижающей терапии;
- обучение навыкам управления диабетом;
- лечение сопутствующих заболеваний.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- ликвидация клинико-лабораторного синдрома лактатацидоза.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: в ОРИТ — кетоацидоз умеренной и тяжелой степени, в отделение эндокринологии/терапии — кетоацидоз легкой степени.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ГГС (в ОРИТ).
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА
Показания для экстренной госпитализации: подозрение на наличие гипогликемической комы (в ОРИТ).
ЛАКТАТАЦИДОЗ
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
- 1) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред.И.И.Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. — 9-ый выпуск. — М.: УП ПРИНТ; 2019. 2) Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельничеснко. — 2-ое изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.- 1112 с.:ил. 3) Ameiel S.A. Hypoglycemia: from the laboratory to the clinic. Diabetes Care. 2009;32:1364. 4) Wang L, Voss EA, Weaver J. Diabetic ketoacidosis in patients with type 2 diabetes treated with sodium glucose co-transporter 2 inhibitors versus other antihyperglycemic agents: An observational study of four US administrative claims databases. // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2019 Aug 27. doi: 10.1002/pds.4887. 5) Mencher SR, Frank G, FishbeinJ.Diabetic Ketoacidosis at Onset of Type 1 Diabetes: Rates and Risk Factors Today to 15 Years Ago. // Glob Pediatr Health. 2019 Aug13;6:2333794X19870394. doi: 10.1177/2333794X19870394. 6) Francisco J. Pasquel and Guillermo E. Umpierrez Hyperosmolar Hyperglycemic State: A Historic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment // Diabetes Care. 2014 Nov; 37(11): 3124–3131. 7) Kevin C Abbott, Victor J Bernet, Lawrence Y Agodoa, Christina M Yuan Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome after renal transplantation in the United States //BMC EndocrDisord. 2003; 3: 1. Published online 2003 Mar 24. doi: 10.1186/1472-6823-3-1. 8) Rupak Desai, Sandeep Singh, Muhammad Haider Syed, Hitanshu Dave Temporal Trends in the Prevalence of Diabetes Decompensation (Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State) Among Adult Patients Hospitalized with Diabetes Mellitus: A Nationwide Analysis Stratified by Age, Gender, and Race // Cureus. 2019 Apr; 11(4):4353. doi: 10.7759/cureus.4353. 9) Lalau J.D., Kajbaf F., Protti A. Metformin-associated lactic acidosis (MALA): Moving towards a new paradigm.// Diabetes ObesMetab. 2017 Nov;19(11):1502-1512. doi: 10.1111/dom.12974. 10) Suetrong B., Walley K.R. Lactic Acidosis in Sepsis: It’s Not All Anaerobic: Implications for Diagnosis and Management.//Chest. 2016 Jan;149(1):252-61. doi: 10.1378/chest.15-1703. 11) Kraut J.A., Madias N.E.Lactic acidosis.//N Engl J Med. 2014 Dec 11;371(24):2309-19. doi: 10.1056/NEJMra1309483.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
- Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»
- Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой фармакологии НАО «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
Рецензенты: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии АО «Национальный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Источник
